ПРОБЛЕМА ПСИХООРГАНИЧЕСКОГО СИНДРОМА В АМБУЛАТОРНОЙ ПСИХОГЕРИАТРИИ
Н. М. Михайлова, А. Ю. Кладова
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва
Клиническое содержание понятия «психоорганический синдром» (ПОС) известно каждому клиницисту, между тем оно до сих пор не имеет четкой дефиниции. ПОС представляет собой сборную группу расстройств, которые возникают в форме церебральных органических нарушений вследствие поражения мозга. Источником ПОС может быть заболевание любого другого органа или системы органов, если оно приводит к нарушению мозговых функций. Многообразие клинических проявлений ПОС, механизмов его возникновения и динамики лежит в основе различных весьма расходящихся представлений о типологии этого расстройства, трудно поддающегося систематике. Сам термин считается малоудачным, несущим не более информации, чем «лихорадка», «нарушение функции печени» (В. Kugelgen, A. Hillemacher, 1991).
Понятие ПОС, введенное Е. Bleuler в 1916 г. для обозначения мнестических расстройств, в дальнейшем было им же расширено и включало наряду со снижением памяти расстройства аффекта и нарушения мышления в виде обеднения представлений и снижения уровня суждений, отражающие диффузное поражение мозга. Вслед за всеобщим признанием взглядов Bonhoeffer на неспецифичность ПОС, независимость его проявлений от этиологии, характера и даже массивности мозгового поражения дальнейшие клинические разработки шли в различных направлениях. Подразделение ПОС на острые и хронические Wick дополнил систематизацией по критерию обратимости и введением понятия «переходный синдром» трех степеней тяжести, подчеркнув, что глубина психических нарушений не свидетельствует о прогнозе. «Переходные синдромы» Wick включают неглубокие изменения в сфере мышления и в области изменений личности, нарушения сознания при этом неуловимы. Хронический ПОС разграничивается по степени тяжести на псевдоневрастенический, церебрально-органический (ПОС в узком смысле) и деменции.
К концу 20 века ПОС стал очень широким понятием со многими причинами возникновения, различными степенями тяжести, разным прогнозом и обратимыми и необратимыми симптомами (G. Kramer, 1996). Существенно важно, что в современных классификациях (МКБ-10, DSM-III, IV) ПОС относится и к состояниям слабоумия, и к другим психопатологическим расстройствам психотического и непсихотического уровня.
В отечественной психиатрии такая расширительная трактовка ПОС далеко не общепринята. До последнего времени термин ПОС применялся в основном в отношении непсихотических состояний со стабильными изменениями личности, дисмнестическими расстройствами, нарушениями мышления, астеническими, аффективными и другими симптомами. Таких же взглядов придерживался в свое время К. Jaspers, отграничивая состояние деменции от парциальной несостоятельности и подчеркивая, что нарушения памяти, утомляемость, замедленность психических процессов и речи при ПОС не сопровождаются заметным снижением уровня интеллекта.
Клинические границы и место в систематике
Несовпадение во взглядах имеется и в представлениях о типологии ПОС, и его основных симптомах. Практически не оказалось психиатрических симптомов, которых не бывает при ПОС, что затрудняет определенное психопатологическое обозначение синдрома. По Bostrem, их пять: эмоциональная инкогерентность, аспонтанность, раздражительность, несобранность наряду с эйфорией и нарушенным вниманием. Для Bonhoeffer важно наличие гиперестетически-эмоционального состояния. Важнейшие типы ПОС по К. Schneider — эйфорический, апатический и раздражительно-взрывчатый синдромы. А. С. Тиганов выделяет следующие варианты ПОС: астенический, эйфорический, апатический, психопатоподобный. Н. М. Жариков рассматривает эти же типы ПОС в динамическом аспекте как этапы на разных стадиях органического заболевания. Общеорганический и торпидный типы на инициальном этапе сосудистой деменции соответствуют ПОС с нерезко выраженным мнестико-интеллектуальным снижением и аффективными расстройствами (Е. Ю. Балашова, Н. П. Щербакова, 1991).
Считая необходимым установление четких клинических границ ПОС, Б. Н. Пивень (1996) группирует наиболее существенные для диагностики признаки, к которым относит нарушения памяти, расстройства эмоциональной сферы (лабильность, взрывчатость, уплощение аффекта), нарушения восприятия (гиперестезия, гипестезия), нарушения мышления (замедление ассоциативных процессов в сочетании с расстройством памяти), истощаемость психических процессов, снижение критики и соматовегетативные расстройства.
В современных зарубежных исследованиях ПОС (В. Kugelgen, A. Hillemacher, 1991) кардинальными или «осевыми» (по Wick) симптомами ПОС вне зависимости от его причин, степени тяжести и течения считаются нарушения памяти и проявления брадифрении. При легких ПОС они сочетаются с трудностями концентрации внимания, ослаблением критики и неадекватным аффектом. Наряду с расстройствами памяти и торпидностью мышления отчетливые признаки ПОС включают аффективные расстройства, иногда бредовые и галлюцинаторные. В связи с необходимостью отграничения ПОС от локального мозгового синдрома М. Bleuler считал обязательным проверку сохранности речезависимых и реченезависимых функций для предупреждения ложно-позитивной диагностики (в частности, при сосудистых поражениях, болезни Паркинсона и др.), так как в этих случаях брадифрения как показатель диффузного ПОС с торпидностью ассоциативных процессов должна быть отдифференцирована от замедленной речевой экспрессии.
В МКБ-10, помимо разделов деменции и делирия, ПОС включен в рубрики органического амнестического синдрома (F 04), других психических расстройств, возникших вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (F 06), включая органический галлюциноз, бред, кататоническое расстройство, аффективное, тревожное, эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство, а также легкое когнитивное расстройство. В эту же рубрику отнесены личностные и поведенческие расстройства (F07). В DSM-IV (1994) наряду с вышеприведенными выделяется мягкое нейрокогнитивное расстройство с возможностью его компенсации за счет дополнительного усилия. Когнитивные нарушения предполагают в этом случае незначительный дефицит памяти, внимания, функционирования в чрезвычайных ситуациях с необходимостью планирования, выдвижения аргументов, быстрого усвоения или выдачи информации. Эти состояния проявляются трудностями нахождения слов, снижением беглости речи, чем вызывают заметный дистресс, препятствуют деятельности на привычном уровне, но не отвечают критериям деменции.
Гериатрические аспекты психоорганического синдрома
Как уже было отмечено, в отечественной геронтопсихиатрии понятие ПОС ограничивалось наиболее легкими и непрогредиентными нарушениями психики. Непсихотические формы ПОС с астеническими, аффективными, мягкими когнитивными нарушениями и легким снижением уровня личности хорошо известны в силу своей распространенности и расцениваются как начальные проявления церебрально-сосудистых психических изменений. Поставленные еще С. Г. Жислиным и Э. Я. Штернбергом проблемы, касающиеся этого расстройства у лиц пожилого и старческого возраста, сохраняют свою актуальность и в настоящее время, несмотря на несомненный прогресс в изучении их клинического содержания и частоты.
Основные из этих проблем — это, во-первых, соотнесение с нормовозрастными психическими изменениями, прежде всего, в когнитивной сфере и особенностях стареющей личности. Другая проблема охватывает весь круг вопросов распространенности ПОС в позднем возрасте, дифференциальной диагностики, многофакторного патогенеза. И, наконец, третья и важнейшая проблема касается представлений о динамике ПОС в позднем возрасте. Э. Я. Штернберг разграничивал нерезко выраженные состояния органического снижения психической деятельности и собственно деменции, хотя и признавал невозможность однозначно ответить на вопрос о том, отличаются ли они друг от друга только количественно или же по особенностям психопатологической структуры, и не исключал перспективу перехода ПОС в слабоумие.
Сходство с мягким когнитивным снижением, не достигающим степени деменции, отмечается при доброкачественной старческой забывчивости (Benign Senescent Forgetfulness, BSF, V. A. Krai, 1962) или возрастном ослаблении памяти (Age-Associated Memory Impairment, AAMI, Т. Н. Crook, 1992). Другими исследователями (С. Derouesne et al., 1994) предлагается делить пожилых пациентов на пять групп: 1) норма; 2) с чисто субъективными жалобами на память без объективных нарушений; 3) с жалобами на память и объективное ухудшение выполнения тестов в сравнении с молодой нормой, но без возрастного контроля (Age-Consistent Memory Impairment); 4) с жалобами на память и объективным ухудшением выполнения тестов в сравнении с возрастным контролем (Late Life Forgetfulness); 5) с ухудшением выполнения тестов на 2 стандарта ниже, чем в возрастных и образовательных контрольных контингентах, т. е. с вероятной органической патологией при отсутствии выраженных аффективных нарушений. Обнаружено, что сам факт предъявления жалоб на ослабление памяти более тесно связан с аффективными и, возможно, личностными нарушениями, чем собственно с выполнением соответствующих тестов.
При отграничении начальных проявлений ПОС от нормовозрастной старческой забывчивости, вызванной замедлением ассоциативных процессов, отмечается лишь незначительное усиление ее с годами (A. F. Yorm et. al., 1997). Забывание местонахождения вещей в доме касается малозначительных предметов, и их быстро находят в привычных местах, собственные переживания лишь частично не удерживаются в памяти. Концентрация внимания и интенсивное обдумывание устраняют затруднения и способствуют припоминанию, успешно используются устные и письменные приемы, отсутствуют нарушения мышления, забывание касается обстоятельств, а не самих событий, невозможность запомнить события свидетельствует о прогрессировании расстройств (G. Kramer, 1996). Псевдоневрастенические расстройства в структуре начальных проявлений сосудистого ПОС сочетаются с нарушением внимания, нарастанием психической истощаемости, тугоподвижностью мышления, дисмнестическими расстройствами (A. Wallin et. al., 1993; А. В. Медведев, 1995,1996).
Изучение клинико-динамического аспекта проблемы ПОС в позднем возрасте стало возможным в условиях внедрения психогериатрии в первичное звено здравоохранения. Создание геронтопсихиатрического кабинета в общесоматической территориальной поликлинике позволило выявить среди обращающихся в кабинет контингент пациентов с признаками ПОС и провести специальное исследование с использованием клинических и параклинических методов.
В контингенте пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники самую обширную группу (28,1 %) составляют больные с непсихотическими расстройствами церебрально-сосудистого генеза. В населении позднего возраста они обнаружены в 30,8 % (С. И. Гаврилова, Я. Б. Калын, 1997).
Самой частой патологией субклинического уровня являются начальные проявления сосудистого ПОС, который в разных его вариантах занимает второе по частоте место (24,5 %) после депрессий. Эти расстройства развиваются исподволь и постепенно, в определенном параллелизме с появлением признаков физического одряхления и симптомов системного атеросклеротического поражения органов и систем. Усиление проявлений ПОС взаимосвязано с декомпенсацией соматоневрологических проявлений атеросклероза и, напротив, улучшение физического состояния нередко сопровождается редуцированием психических симптомов, то есть имеют место волнообразные колебания выраженности ПОС и особенно псевдоневрастенических расстройств.
Инициальные дисмнестические расстройства занимают существенное место в структуре сосудистого ПОС. Расстройства памяти в этих случаях не ограничиваются проявлениями доброкачественной старческой забывчивости, характеризуются достаточно стойкими нарушениями фиксации, припоминания, явлениями амнестической дисфазии, отчетливыми трудностями запоминания нового, иногда достигающими степени сомнительной деменции («questionable dementia» Hugue). Развитие этих расстройств растянуто на годы без резкого прогрессирования и заметного интеллектуального снижения, сопровождается определенным сужением круга интересов и деятельности, однако без признаков дезадаптации в повседневной жизни. Напротив, характерно нередко достаточно активное привлечение различных приемов (ведение записей, структурирование привычной деятельности и задач, использование смысловых связей для улучшения запоминания или припоминания необходимого и т. п.), способствующее улучшению адаптации в привычных условиях жизни. Этим нарушениям сопутствует нарастание обстоятельности и торпидности мышления, замедленности темпа психической деятельности, легкое речевое оскудение, появление признаков слезливого слабодушия, а в структуре личностных изменений — нарастание эгоцентризма, утрирование свойственной ранее личностной акцентуации.
Психоорганический синдром, квалифицируемый по МКБ-10 (исключая состояния деменции), в целом наблюдается чаще в старческом возрасте, чем в пожилом, однако, это, в первую очередь, за счет органического амнестического
синдрома и мягкого когнитивного расстройства, тогда как органический астенический синдром преобладает по частоте в пожилом возрасте. Депрессивные симптомы сопутствуют в целом чаще ПОС в пред старческом, чем в старческом возрасте. При этом среди всех видов ПОС амнестический в сочетании с депрессией почти равен по частоте у пациентов до 75-летнего возраста и в возрасте 75 лет и старше, в то время как сочетание органического астенического синдрома с депрессивными нарушениями отмечено только у пожилых (табл. 1).
Таблица 1. Синдромально-диагностическое распределение в группе сосудистых и других заболеваний с психоорганическими расстройствами (по МКБ-10)
