Депрессии и старение
В.А.Концевой, А.В.Медведев, О.Б.Яковлева
На основе анализа опубликованных материалов и результатов собственных исследований рассматривается влияние фактора старения на частоту возникновения депрессий и их симптоматологию. Несмотря на известную противоречивость ряда фактических данных, определяющуюся различиями в методологических подходах, установлены тенденции, связанные с возрастом: по мере увеличения возраста повышается частота так называемых малых депрессий и с нарастанием старения меняется диагностическая структура депрессий: снижается доля "первичных" (эндогенных) и возрастает доля "вторичных" (симптоматических) депрессий. Атипизация клинических проявлений депрессий в период старения происходит путем присоединения тревоги, ипохондрии, бреда и мнестико-интеллектуальных нарушений. В работе представлены данные о феноменологической структуре и динамике когнитивных нарушений при старческих депрессиях.
On the basis of the published data the authors analyse how aging influents symptomatology and frequency of depressions. Though the available experimental data is contradictory (due to methodological differences) the authors managed to outline two basic tendencies associated with the age factor: the frequency of so-called “small depressions” grows with aging and the nosological structure of depression changes: the rate of “primary” (endogenous) depressions lessens and the rate of “secondary” (symptomatic) depressions grows. Clinical features of depressions in the old age become atypical due to the accompanying anxiety, hypohondriasis, delusions and intellectual and mnestic dysfunctions. The paper presents data on the phenomenological structure and dynamics of cognitive dysfunctions within depressions in the elderly.
Депрессии являются одной из двух (наряду с деменциями) основных форм психической патологии позднего возраста. В настоящее время проблема депрессий в старости представляет собой быстро развивающуюся и все более приобретающую статус самостоятельного раздела геронтопсихиатрии область исследования, включающую целый ряд научных направлений (эпидемиологическое, клинико-психопатологическое, патогенетическое, терапевтическое, адаптационное и т.д.). Вместе с тем развитие проблемы депрессии в старости во многом определяется, с одной стороны, состоянием современной геронтопсихиатрии в целом, а с другой - современными подходами к общей проблеме депрессии. В свою очередь прогресс в изучении поздних депрессий, как и прогресс общей геронтопсихиатрии, в значительной степени обусловлен внедрением новейших инструментальных методов (КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография и др.), позволяющих как на структурном, так и на метаболическом уровне успешно исследовать патогенез психических заболеваний. Ряд геронтологических аспектов проблемы кардинальным образом влияет на развитие исследований поздних депрессий. К числу этих аспектов относится следующее:
— обусловленное увеличением продолжительности жизни расширение возрастных границ геронтопсихиатрии. Это вызывает необходимость разделения всего возрастного периода старения на отдельные возрастные этапы, причем на каждом этапе возникают свои исследовательские задачи. В частности, предлагается отграничивать "старых больных" (старше 65 лет) от "очень старых" (старше 80 или 85 лет) [5, 22, 31];
— круг вопросов, связанных с ролью в патопластической модификации и исходах поздних депрессий как собственно старения (общесоматического, мозгового, психического), так и закономерно сопутствующих ему с нарастающей частотой так называемых факторов риска (различные соматогенные и психогенные вредности);
— соотношения депрессии и деменции, с задачей психопатологического и клинического разграничения (в случаях развития так называемой псевдодеменции), изучение роли собственно мозгового старения и развивающейся деменции как патологического полюса старения в плане возникновения депрессий.
Современные исследования депрессий в старости испытывают на себе влияние новых тенденций изучения депрессий в целом. Наиболее важные тенденций:
— примат синдромологической систематики психических заболеваний перед нозологическим принципом их диагностики. Полное исчезновение из классификаций так называемых собственно возрастных депрессий, в том числе инволюционной меланхолии;
— разделение депрессий по выраженности и структуре составляющих ее симптомов ("большая" депрессия, "малая" депрессия) . Выделение особой разновидности депрессий - дистимии. Такой подход способствует более дифференцированной оценке показателей поздних депрессий при эпидемиологических исследованиях или изучении исходов депрессивных состояний;
— введение в арсенал клинических исследований аффективной патологии понятия "коморбидности", что открывает широкие возможности для более адекватной оценки различных патогенетических факторов в развитии тех или иных синдромологических и симптоматологических вариантов поздних депрессий.
В настоящей работе будут рассмотрены некоторые аспекты поздних депрессий с важной ролью процессов старения.
Эпидемиология. Одним из аргументов, обосновывающих особое положение поздних депрессий среди депрессивных заболеваний, является представление о том, что как процессы старения сами по себе, так и сопутствующие им негативные факторы способствуют возникновению депрессий. Это подтверждается возрастанием частоты депрессий в позднем возрасте. Однако результаты эпидемиологических исследований оказались весьма противоречивыми. Согласно A. Henderson [23], во многих публикациях распространенность поздних депрессий варьирует от 5 до 44%. По мнению E. Murphy [31], главная причина таких расхождений эпидемиологических данных состоит в трудностях идентификации "случая депрессии" ("Depression -Fall"). Ряд характерных для геронтопсихиатрии проблем определяют трудности диагностики и дифференциальной диагностики поздних депрессий. Это:
— трудности разграничения "депрессивного заболевания” и депрессии, как соразмерного ответа на неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утраты, социальные трудности, нарушение здоровья);
— дифференцировка проявлений соматической мультиморбидности и депрессии, поскольку в старости симптомы депрессии часто скрываются за соматическими жалобами;
— в случаях сочетания депрессии и соматической мультиморбидности часто трудно решить вопрос, являются ли причиной депрессии биологические изменения или психологические последствия хронического соматического заболевания; — в глубокой старости нарастает "недифференцированность" психопатологических симптомов [22], поэтому возникают трудности разграничения симптомов депрессии и начинающейся деменции.
На результаты эпидемиологических исследований влияет методика их проведения. В частности, различия эпидемиологических данных неизбежны при использовании разных диагностических критериев. Показано [26], что при применении критериев Файнера распространенность поздних депрессий оказывается выше, чем при использовании DSM-III. Такая же закономерность отмечена A.Jorm [24]: критерии ICD-10 оказывались более сенситивными в отношении старческих депрессий, чем критерии DSM-III-R. Кроме того, результаты эпидемиологических исследований зависят от принципов формирования выборки обследуемых.
Таким образом, несмотря на многочисленность эпидемиологических исследований, прямое сопоставление их результатов затруднительно. Можно отметить лишь общие тенденции этих данных. Важным итогом стало доказательство того, что вне зависимости от методики исследования распространенность депрессий в период старения в 2 раза и более превышает распространенность депрессий в молодом и среднем возрасте [7, 9, 21, 23, 28]. Тем самым была подтверждена роль старения в возникновении депрессий.
В эпидемиологических исследованиях последних лет выявлены более дифференцированные соотношения распространенности депрессивных состояний и факторов старения. Несмотря на различия в методах оценки и формирования выборки, результаты оказались достаточно сопоставимыми. Установлено, что общая распространенность депрессий в старческом возрасте составляет 2 - 4% [12, 29]. Распространенность депрессивных симптомов больше - от 9,0 [13] до 16,4% [11].
К важным результатам исследований относятся данные об изменениях соотношений различных типов депрессий по мере увеличения возраста. В работах D.Blazer [13], M.Madianos [29] показано, что в популяции по мере старения снижается частота так называемых первичных (эндогенных) депрессий и возрастает частота вторичных ("симптоматических") депрессий. Возможно, эти изменения отражают недостатки классификации, так как по мере увеличения возраста повышается частота соматических заболеваний и, естественно, неизбежно снижается частота случаев депрессий, не осложненных соматическими болезнями; соответственно возрастает численность депрессий, сочетающихся с различными болезнями. D.Blazer [13] указывает, кроме того, что изменение соотношений различных депрессий может быть обусловлено разным сочетанием функциональной беспомощности, когнитивных нарушений и плохого социального положения больных; действие этих факторов нарастает по мере старения.
Наконец, при анализе материалов эпидемиологических исследований обсуждается вопрос о роли пола в частоте депрессий в период старения. Четкого ответа на этот вопрос пока нет. Если по материалам M.Weissman, G.Klerman [34] депрессии встречаются относительно чаще у женщин всех возрастов, то, по данным A.Jorm [24], депрессии преобладают у женщин лишь в среднем возрасте, а в старости связанные с полом различия в распространенности депрессий практически исчезают. В работе R.Kessler и соавт. [27] различий в распространенности депрессий, связанных с полом во всех возрастных группах не было.
"Атипии"клинических проявлений депрессий старческого возраста. Как уже отмечено, на современные исследования депрессий старости влияет новый взгляд на диагностику депрессий в целом - отход от нозологического принципа диагностики в пользу синдромальной квалификации. Исследования поздних депрессий сначала были направлены на поиски клинических признаков, либо обосновывающих, либо отрицающих нозологическую самостоятельность депрессий позднего возраста. Кроме того, изучали признаки нозологического разграничения депрессий внутри группы поздних эндогенных психозов. Современные исследования ориентированы прежде всего на разработку принципов диагностики собственно депрессивных состояний в старости.
Как известно, диагностические системы (DSM-III-R, DSM-IV, ICD-1O) применительно к аффективной патологии основаны на симптоматологии депрессий молодого возраста. Ряд разработанных критериев применим и к депрессиям старческого возраста (депрессивное настроение, утрата интересов, похудание или прибавка массы тела, трудность концентрации внимания и затруднения мышления, мысли о смерти и суицидальные идеи). Однако нередко депрессии в старости проявляются многообразными атипичными симптомами, которые затрудняют распознавание соответствующих аффективных расстройств. Одно из направлений современных исследований связано с определением, чем депрессии старости отличаются от депрессий более ранних периодов жизни [30].
При анализе клинических проявлений депрессий позднего возраста под таким углом зрения можно выделить ряд симптоматологических особенностей, наиболее отчетливо связанных с возрастными изменениями психической деятельности. В структуре депрессий позднего возраста чаще встречаются тревога, ипохондрия, симптомы бреда и мнестико-интеллектуальные нарушения.
Тревога встречается в структуре старческих депрессий с частотой от 55,6 до 84% [1, 14, 21, 33]. Тревога может доминировать в картине развернутого депрессивного состояния (тревожная ажитация, острая фобическая тревога) или быть компонентом клинических разновидностей "малых депрессий" (беспокойная суетливость, тревожное движение рук и тревожные жалобы).
Ипохондрические расстройства встречаются в структуре старческих депрессий с частотой от 47 до 97% [1, 21], т.е. значительно чаще, чем у молодых больных [35]. Ипохондрия при таких депрессиях включает широкий спектр нарушений. Наблюдается тревожная фиксация на соматовегетативных компонентах самой депрессии (похудание, расстройства сна), а также на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При более сложной психопатологической структуре депрессий в ипохондрические проявления включаются разнообразные соматические сенсации (патологические ощущения, различные алгии). Сочетание ипохондрических расстройств со снижением витального тонуса и анестезией витальных чувств придает клинической картине старческих депрессий оттенок физического страдания [19]. Наконец, при старческих депрессиях очень часто собственно депрессивные симптомы "скрыты" за массивными соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии. Такие больные, по данным T.Ban [10], составляют от 1/2 до 2/3 обращающихся к врачам общесоматического профиля.
Бредовые расстройства встречаются в клинической картине поздних депрессий с частотой от 27,9 до 37% [2, 18]. Бред включает определенную возрастную тематику: виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказывания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно сочетание "мелкомасштабных" бредовых тем с гиперболическими бредовыми представлениями. При бредовых расстройствах формируется классическая картина "психотической депрессии", соответствующая описаниям "инволюционной меланхолии".
Мнестико-интеллектуальные изменения встречаются в клинической картине поздних депрессий с частотой от 5 до 25% [20]. Обычно в период старения при депрессиях нарушена концентрация внимания и есть затруднения в принятии решений. В значительном числе случаев пациенты сами жалуются на ухудшение памяти и интеллектуальных способностей. Однако психометрические исследования и тесты, непосредственно направленные на способность к репродукции, чаще не выявляют значительных отличий от здоровых пожилых людей [32]. Изредка пожилых депрессивных больных, трудно отграничить от пациентов с деменцией.
Поскольку вопрос о соотношении депрессивных и психоорганических симптомов является кардинальным в проблеме депрессии и старения, ему будет посвящен отдельный раздел.
Когнитивные нарушения при депрессиях позднего возраста. Когнитивные нарушениях при поздних депрессиях стали объектом многочисленных специальных исследований. Актуальность вопроса определяется, во-первых, накопившимися данными о высокой распространенности таких нарушений, особенно у "очень старых" депрессивных больных, во-вторых, требующей клинического изучения гетерогенностью когнитивных нарушений при депрессиях ( некоторые нарушения полностью обратимы, а другие обратимы лишь частично). Наконец, интерес к когнитивным расстройствам связан с их ролью в хронификации поздних депрессий с ухудшением общего прогноза [3, 6, 8].
Когнитивные нарушения при поздних депрессиях изучала О.Б.Яковлева [3]. Обследован 31 больной поздними депрессиями, которые отвечали критериям "большого депрессивного эпизода" DSM-III-R. Рассмотрены выраженность и структура когнитивных нарушений (по шкале MMSE) на последовательных этапах развития депрессивного состояния (с использованием шкалы HAMD). Выраженность нарушений познавательной деятельности были различной. У 22 пациентов отклонения когнитивных функций оказались незначительными, у других 8 пациентов нарушения соответствовали легкому и среднему снижению познавательной деятельности (14 - 23 балла по MMSE), а у 1 достигали глубокого снижения (ниже 14 баллов). По мере обратного развития депрессивного состояния выраженность психоорганических расстройств уменьшалась. Однако в 2 случаях обратимость нарушений оказалась лишь частичной.
Анализ феноменологической структуры когнитивных нарушений (на основе использования пунктов шкалы MMSE) показал, что на высоте депрессивных состояний наиболее часто выявлялись симптомы, связанные с нарушениями концентрации внимания: нарушения обратного счета (в 82,1% случаев) и повторения без ассоциаций (61,3%). Несколько реже встречались нарушения в воспроизведении запоминаемых предметов и ориентировке во времени (42%), копировании геометрических фигур (22,6%) и письме (16%). Наконец, в редких случаях (10%) были отмечены нарушения ориентировки в месте и определении названия предмета. Между тем именно при таких более тяжелых когнитивных нарушениях психический статус приобретал черты "депрессивной псевдодеменции" с резким нарушением памяти по типу фиксационной амнезии, дезориентировкой в окружающем и во времени при общей психической беспомощности.
Таким образом, полученные результаты показывают, что познавательные расстройства у больных позднего возраста на высоте депрессии не ограничиваются нарушениями концентрации внимания, которые встречаются в большинстве случаев и клинически наиболее заметны. Достаточно часто выявляются и другие явления, относящиеся к легким органическим симптомам [17] (нарушение ориентировки во времени, воспроизведении предметов, копировании геометрических фигур).
При анализе структуры и динамики когнитивных расстройств при обратном развитии депрессивных состояний отмечено, что ряд когнитивных нарушений полностью обратим. Это наиболее "тяжелые" симптомы, возникающие при развитии "депрессивной псевдодеменции" (нарушение ориентировки в месте, определение названия предмета). Полностью редуцируются также нарушения, относящиеся к категориям "воспроизведения запоминаемых предметов" и "ориентировки во времени". Вместе с тем наиболее часто встречающиеся когнитивные расстройства, связанные с нарушениями концентрации внимания, обнаруживают лишь незначительную обратную динамику. Когнитивные нарушения, относящиеся к категориям "копирование геометрических фигур" и "расстройство письма" остаются неизменными и после полного исчезновения депрессивной симптоматики.
Полученные данные свидетельствуют в первую очередь о гетерогенности психоорганических симптомов (их феноменологической структуры и механизмов развития) в клинической картине поздних депрессий. Очевидно, что ряд психоорганических симптомов генетически связан с симптомами депрессии, эти симптомы возникают в период депрессии и полностью редуцируются по мере исчезновения аффективных расстройств. При интерпретации рассматриваемого феномена можно согласиться с тем, что дисфункция познавательной деятельности при поздних депрессиях — это специфическая реакция стареющего мозга [1, 15, 20]. Наряду с этим можно допустить, что ряд когнитивных расстройств, встречающихся в период депрессии, генетически с ней не связан, а представляет собой отдельные дефицитарные симптомы индивидуального процесса психического старения.
Список литературы.
Вертоградова О.П., Войцех В.Ф., Краснов В.Н. Журн невропатол и психиатр 1986; 9: 1380-1384.
Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л. Журн невропатол и психиатр 1970; 9: 1356-1364.
Яковлева О.Б. Журн невропатол и психиатр 1995; 5: 62-68.
Addonizio G., Alexopoulos G.S. J Geriatr Psychiat 1993; 8(1): 41-47.
Alexopoulos G.S., Meyers B., Young R.S. et al. Inter J Geriatr Psychiat 1988; 3(3): 157-161.
Alexopoulos G.S. Inter J Geriatr Psychiat 1991; 6(3): 125-127.
Ames D. Int J Geriatr Psychiat 1991; 6(6): 347-355.
Baldwin B. Inter J Geriatr Psychiat 1991; 6(6): 395-400.
Ban-Aris O., Swarts H., Dickman I. Br J Psychiat 1987; 150; 8: 169-174.
Ban T. J. Clin Psychiat 1984; 45(3); sec.2: 18-24.
Berkman L.F., Berkman C.S., Kasl S., et al. Am J Epidemiol 1986; 124. 372-388.
Blazer D., Schwartz M.J.,Woodbury M. et al Arch Gen Psychiat 1988; 45: 1078-1084.
Blazer D., Burchett B., Service C., George L.K. J Gerontology 1991; 46: 210-215.
Brown R.P., Sweeney J., Lautsch E. Am J Psychiat 1984; 141; 1: 24-28.
Cavanaugh S.A.,Wettstein R.M. Am J Psychiat 1983; 140(4): 495-496.
Cochen C.J., Grosby M., Zeman D. Int J Geriatr Psychiat 1988; 3; 3: 209-217.
Cole M., Hicking T. Can Psychiat Assoc J 1976; 21: 7-12.
Eagles J.M. Br J Psychiat 1983; 143; 22: 558-563.
Glatzel J. Endogene Depressionen. 2 Uberarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart 1982; 222.
Grunhause L., Dilsaver S., Greden J.F. Biol Psychiat 1983; 18(2): 215-225.
Gurland B.J. J Gerontol 1976; 31; 2: 283-292.
Helmchen H.,Linden M. Ageing and Society 1993; 13; 4: 589-617.
Henderson A.S. цит. Kanowski S. Gerontology 1994; 40 (suppl 1): 1-4.
Jorm A.F. цит. Y.Forsell. Depression and Dementia in the Elderly, Stockholm 1994; 54.
Jorm A.F. цит. Kanowski S. Gerontology 1994; 40 (suppl 1): 1-4.
Kay D.W.K., Henderson A.S., Scott L.R. et al. Psychol Med 1985; 15: 771-788.
Kessler R.C., Foster C., Webster P.S., House J.S. Psychol Aging 1992; 7: 119-126.
Kivela S.L., Pahkala K., Eronen A. Int J Geriatr Psychiat 1989; 4 (2): 79-85.
Madianos M.G, Gournas G., Stefanis C.N. Acta Psychiat Scand 1992; 86: 320-326.
Muller-Spahn F.,Hock C. Int.J.Experimental and Clinical Gerontology 1994; (suppl 1): 5-9.
Murphy E. Depression im Alter (225-251) In: Alterspsychiatrie, Psychiatrie der Gegenwart 8. Berlin 1989; 418.
Popkin S.J., Gallagher D., Thompson L., Moore M. Exp Ageing Res 1982; 8: 141-145.
Roth M. Med World News 1975; 25(10): 35-43.
Weissman M.M., Klerman G.L. Arch Gen Psychiat 1987; 34: 98-111.
Zemere R., Eames N. J Gerontol 1979; 31: 283-291.
11