А.Е. Бобров, С.А. Головин
На материале 68 наблюдений рассматриваются психопатологические проявления агорафобии, выделяемой в МКБ-10 в качестве самостоятельного расстройства. Показана сложность этого синдрома, с основными и дополнительными компонентами. Его основу составляют собственно агорафобический симптомокомплекс, соматоформные и аффективные нарушения. Дополнительными являются другие тревожные расстройства и нарушения влечений. При рассмотрении динамики агорафобии и вариантов ее течения обращается внимание на существование доклинических этапов становления расстройства, связанных с личностными реакциями и нарушениями поведения. Описывается характер ключевых психогенных переживаний больных. Показаны высокая частота аномалий личности при агорафобии и их связь с недостаточным или гипертрофированным контролем над побуждениями. Дается характеристика особенностей когнитивного стиля этих пациентов. Выдвигается положение об определяющей роли когнитивных расстройств в генезе агорафобии.
The paper presents results of the study of agoraphobia (which according to ICD-10 is an independent nosologic unit) in 68 patients. The agoraphobia syndrome has a complex structure, including basic and supplementary features. The basis of agoraphobia includes agoraphobia itself, somatoform and affective disorders. Supplementary features include other anxious disorders and impulse control disturbances. Analysing the dynamics of agoraphobia and the variants of its course authors pay special attention to pre-clinical stages of the disorder associated with personality reactions` and behavioural disorders and prove that the rate of personality disorders accompanying agoraphobia and associated with deficient or overwhelming impulse control is high. The paper also presents a characteristic of cognitive style of the studied patients. The authors propose that the genesis of agoraphobia is largely determined by cognitive disorders
Агорафобия в отечественной психиатрии рассматривалась преимущественно в рамках невроза навязчивых состояний [5, 11]. Однако в настоящее время с учетом международного опыта и с распространением новых классификаций психических расстройств все более определенно стремятся к нозографической дифференцировке навязчивостей. Так, были выделены паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, простые фобии, социофобии. Установлена зависимость между фобическими состояниями, аффективными, соматоформными расстройствами, а также поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями [2, 14]. В контексте этих изменений представляется обоснованной и квалификация агорафобии в качестве самостоятельного расстройства, объединившего прежде различавшиеся случаи навязчивых страхов открытых и закрытых пространств [9, 19].
В последние десятилетия были выработаны диагностические критерии агорафобии, на основании которых проведена серия исследований по распространенности и коморбидности этого расстройства [17, 21]. Тем не менее, ряд аспектов клиники агорафобии остается открытым. Среди них вопрос о синдромальной структуре указанного расстройства, его динамике, а также личностных особенностях больных. В настоящем сообщении обобщены данные обследования 68 больных с синдромом агорафобии. Пациентов отбирали по критериям МКБ-10 и на основе необоснованного страха, возникающего в толпе, общественных местах, в ситуациях, связанных с пребыванием или перемещением в одиночестве, передвижениями вне дома. Для квалификации синдрома было необходимо установить склонность больного избегать этих ситуаций и сохранять критическое отношение к расстройствам.
Большинство обследованных составили женщины (54), возраст больных от 17 до 64 лет (в среднем 35 лет). 48 пациентов состояли в браке, 20 были одинокими, в том числе 5 разведены. Несмотря на высокий образовательный уровень (30 больных имели высшее, а 38 незаконченное высшее или среднее образование), только 18 человек работали, а 19 были заняты лишь частично. Диагноз агорафобии был основным в 59 случаях. У 11 больных этот диагноз устанавливали как дополнительный на фоне рекуррентного депрессивного расстройства (5 человек), биполярного аффективного расстройства (3 человек), единичного аффективного эпизода (2 чел.) и органического поражения мозга (1 человек). Пациентов с агорафобией при шизофрении в исследование не включали. У 59 больных состояние квалифицировалось как агорафобия с паническим расстройством, а у 9 — как агорафобия без панического расстройства. Длительность заболевания у всех обследованных была не менее 1 года (от 1 до 3 лет у 36, от 4 до 10 лет у 24, более 10 лет у 8). Все больные ранее обращались к специалистам, 35 госпитализировались в психиатрические больницы, причем 13 — более 1 раза.
Психопатологический анализ состояния обследованных показал, что клинические проявления агорафобии весьма полиморфны и динамичны. Симптоматика, соответствующая операциональным критериям МКБ-10, оказалась необходимой, но недостаточной для развернутой клинической характеристики расстройства. С указанной целью операциональный подход целесообразно дополнить рассмотрением всей совокупности выявляемых у больных агорафобией нарушений в структуре большого психопатологического синдрома [10]. Это позволяет исследовать клинику агорафобии как в статике, так и в динамике, а также оценить особенности почвы, на которой возникло расстройство.
Так, психопатологическая структура агорафобии в статике имеет основные и дополнительные компоненты. К основным относятся собственно агорафобические расстройства, соматоформная симптоматика, аффективные нарушения, к дополнительным — другие тревожные расстройства и нарушения влечений.
В собственно агорафобический симптомокомплекс входят ситуационно обусловленные тревожно-вегетативные пароксизмы и так называемое фобическое избегание [20]. Тревожно-вегетативные приступы у обследованных больных возникали в ситуациях с пространственными преградами (расстояние, перегородки, препятствия и т.п.). Страх, возникающий в рамках этих приступов, был конкретным и обычно связывался с ощущением наступающей смерти или сумасшествия. Важно, что ему предшествовало чувство беспомощности, охватывавшее пациентов в фобической ситуации. Нередко при этом отмечались деперсонализационно-дереализационные эпизоды и психомоторное возбуждение.
Указанная картина дополнялась приступообразными и полиморфными вегетативными нарушениями в виде сердцебиения, потливости, тремора, одышки, вазомоторных реакций и др. В наиболее развернутом виде тревожно-вегетативные пароксизмы отмечались при агорафобии с паническим расстройством.
Их особенность, на наш взгляд, состояла в отсутствии или незначительной выраженности интрапунитивных переживаний (неловкости, стыда, вины), которые обычно сопутствуют пароксизмам страха при "чистом" паническом расстройстве, а также в их сравнительно меньшей общей интенсивности.
При варианте агорафобии без панического расстройства развернутых тревожно-вегетативных пароксизмов не отмечалось. Однако и у этих больных во многих случаях наблюдались малосимптомные приступообразные вегетативные сдвиги, сопровождавшиеся эмоциональной напряженностью или эпизодами астении.
Фобическое избегание — другое важное проявление агорафобического симптомокомплекса. Этот симптом является его объективной поведенческой характеристикой, во многом определяющей тяжесть состояния больных. Он заключается в тенденции уклоняться от соприкосновения с пугающей ситуацией, не рассказывать и не вспоминать о ней. Как показали наблюдения, в результате возникавших затруднений с выходом на улицу, поездками в транспорте, необходимостью оставаться в одиночестве значительная часть больных (42 человека) была серьезно инвалидизирована. Пациенты оказывались неспособными выполнять семейные и профессиональные обязанности, существенно ограничивался их контакт с окружающими. Выраженность избегания зависела не от интенсивности тревожно-вегетативных пароксизмов, а от чувства неспособности совершить те или иные действия или получить адекватную помощь при ухудшении самочувствия.
Значительное место в структуре агорафобических состояний занимает соматоформная симптоматика. Больные постоянно (91%) жаловались на разнообразные телесные сенсации, часто возникающие или усиливающиеся при тревожно-вегетативных пароксизмах, с преобладанием алгий, а иногда барических или термических ощущений. Сенсации в большинстве случаев были ограничены по длительности и локализации и не подвергались концептуальной переработке. Однако примерно у 30% больных соматоформная симптоматика была более устойчивой, телесные сенсации становились генерализованными, отмечались "гетерономные" сенестопатии и ипохондрические тенденции. В таких наблюдениях речь шла о сочетании агорафобии с различными вариантами соматоформных расстройств.
C высокой частотой (74%) у больных агорафобией возникали аффективные нарушения, соответствующие смешанному тревожному и депрессивному расстройству (27 человек), а также аффективным эпизодам легкой или средней степени (23 человека) по МКБ-10. В 39 случаях эти состояния квалифицировались как вторичные депрессии, поскольку они возникали в связи с агорафобической симптоматикой, занимали подчиненное положение в клинической картине и определялись ситуационными факторами. Однако наряду с этим у описываемых пациентов имелись и первичные депрессии (6 человек), стертые эпизоды смешанных состояний (3 человека) и гипомании (2 человека).
Наряду с названными основными компонентами большого агорафобического синдрома у ряда больных отмечались дополнительные психопатологические проявления: специфические фобии (18 человек), социофобии (9 человек), генерализованная тревога (10 человек), алкоголизм (13 человек), булимия (6 человек) и др. Эти нарушения, не являясь облигатными компонентами синдрома, тем не менее часто сочетаются с агорафобией [17].
В клиническом отношении существенное значение имеют особенности течения агорафобии. Наблюдения показывают, что в большинстве случаев пациенты связывают манифестацию заболевания с тревожно-вегетативными пароксизмами, к которым обычно быстро присоединяются фобии. Однако углубленный анализ анамнестических данных позволяет установить в преморбиде больных нередкие субклинические аффективные колебания, аномальные личностные реакции или нарушения поведения. Они обычно предшествовали тревожно-вегетативным пароксизмам и сопровождались заострением черт личности, нарушениями адаптации, асоциальными проявлениями. Как правило, при этом были затяжные стрессовые ситуации, связанные с семейными конфликтами, миграцией, затруднениями в личной жизни или на работе. Весьма характерной была ситуация "социальной мышеловки", когда пациентам приходилось существенно изменять свой жизненный стереотип ради определенной социальной стабильности и защищенности. Ключевым моментом в таких ситуациях становилось трудно переносимое субъективное ощущение полной зависимости от внешних обстоятельств и связанные с этим трудности сохранения своей идентичности. Особо следует подчеркнуть, что примерно в четверти наблюдений агорафобические состояния развивались при прекращении злоупотребления алкоголем или в рамках нервной булимии.
Что касается динамики собственно агорафобической симптоматики, то в соответствии с выделенными [1] типами течения у 72% обследованных больных можно было говорить о непрерывном, а у 28% — о рецидивирующем течении агорафобии. Рецидивирующее течение наблюдалось при возникновении агорафобии на фоне рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Вместе с тем указанный тип течения мог и не сочетаться с расстройствами настроения. Интермиссии в этих случаях обычно были обусловлены проводившейся терапией или изменением микросоциальной ситуации.
При непрерывном течении клиническая картина становилась более сложной. С постоянством отмечались вторичные депрессии, сопутствующие соматоформные расстройства, а также указанные выше дополнительные психопатологические проявления. Этот вариант течения, как правило, развивался в условиях хронической психогении у больных с выраженными аномалиями личности. Однако и здесь при адекватном лечении, включая психотерапию, или благоприятном изменении ситуации состояние пациентов могло существенно улучшаться.
Аномальные личностные реакции в преморбиде, динамика агорафобии, роль психогений, а также отражение в клинической картине ключевых переживаний указывают на необходимость оценки личностных особенностей пациентов.
Результаты обследования больных свидетельствуют о значительной частоте личностных аномалий. У 36 пациентов они соответствовали критериям МКБ-10 для расстройств личности, т.е. обнаруживались в нескольких сферах психики, были устойчивыми, глубокими, формировались в раннем возрасте, проявлялись в широком спектре ситуаций и обусловливали нарушения социальной адаптации уже в преморбиде. У 32 больных аномалии личности были квалифицированы как устойчивые акцентуации характерах [6,7], поскольку не были глубокими и значимо не сказывались на общем уровне социальной адаптации.
В зависимости от характерологического типа пациенты с расстройствами личности и акцентуациями распределились следующим образом: эмоционально неустойчивые (44%) — 21 и 9, уклоняющиеся (19%) — 5 и 8, ананкастные (18%) — 3 и 9, гистрионные (8%) — 2 и 6, зависимые (7%) — (только расстройство личности) — 5 человек.
При рассмотрении этих данных следует подчеркнуть, что они хорошо согласуются с мнением Hoffart [16] o связи агорафобии с теми типами личностных девиаций, которые входят в классы драматизирующих и тревожных по DSM-III-R, т.е. у одних пациентов (эмоционально неустойчивые, гистрионные) преобладали экспансивные формы реагирования, сочетавшиеся с недостаточной подконтрольностью поведения, демонстративностью, аффективной лабильностью и неустойчивостью предпочтений, у других (уклоняющиеся, ананкастные, зависимые) на первое место выходили самоограничительные тенденции с гипертрофированным самоконтролем, чрезмерной осторожностью, приверженностью социальным стереотипам и избеганием ответственности. У одного и того же пациента могли присутствовать обе указанные тенденции, и лишь сравнительное преобладание одной из них определяло клинический тип личности.
Наряду с патохарактерологическими особенностями при обследовании больных агорафобией обращали на себя внимание и другие проявления аномалий личности, имеющие, по нашему мнению, первостепенное значение для клиники агорафобии. Сюда относится широкий и сравнительно мало изученный круг девиаций, связанных с нарушением познавательных процессов, описанных при психопатиях как феномен парциальной некритичности [3, 12]. Эти аномалии состоят в особенностях восприятия и интерпретации событий, формировании мотивов и отношений, изменениях самосознания и самооценки. Указанные изменения у обследованных больных проявлялись аффективно обусловленным искажением мышления, что наиболее ярко выражалось в присущей им катастрофальности. На данную особенность указывает ряд авторов [15, 18]. Она наиболее ярко обнаруживается в моменты соприкосновения с фобической ситуацией, когда больные начинают интерпретировать в неблагоприятном и угрожающем для себя смысле малейшие изменения в своем состоянии или окружающей обстановке.
Однако катастрофальность у обследованных пациентов обнаруживалась также и в поведении, не имеющем отношения к фобическим ситуациям. Она проявлялась в склонности к "самозапугиванию", "самоограничению", преувеличению жизненных затруднений. Отмеченные особенности сочетались с так называемым черно-белым мышлением, а также затруднениями в понимании и выражении переживаемых чувств и влечений. Наибольшие трудности у больных агорафобией возникали в ситуациях, связанных с осознанием и открытым проявлением экспансивности. Не вызывает сомнения, что здесь идет речь о характеризующих личность стилевых особенностях организации когнитивных процессов.
Таким образом, данные исследования свидетельствуют о том, что агорафобия имеет сложную и динамичную психопатологическую структуру, в которой собственно фобические симптомы не возникают изолированно, а сочетаются с широким спектром соматоформных, аффективных и других тревожных расстройств. Кроме того, у больных данной категории с постоянством выявляются личностные аномалии, которые формируются еще в преморбиде и способствуют различным реакциям и нарушениям поведения. Все эти особенности, согласно представлениям, высказываемым в последние годы рядом авторов (13, 22) могут расцениваться как проявления психического диатеза, важным свойством которого является повышенная чувствительность к психогениям. Здесь необходимо отметить, что в соответствии со взглядами, идущими еще от Мореля и Крепелина об эмоциональной обусловленности фобий, их генез связывался с врожденным преморбидом, характеризующимся чертами тревожной мнительности, тормозимости, сенситивности и астенией [11]. Однако поскольку позднее было показано, что фобии вообще и агорафобия в частности могут формироваться у личностей различных типов [5, 8], вопрос о роли почвы в известной степени потерял былую актуальность.
Результаты выполненного нами исследования свидетельствуют о том, что в данном вопросе возможен иной подход. Как указывал еще автор учения о психастении П. Жане (4), при этом состоянии страдают прежде всего интеллектуальные процессы, ответственные за оценку и переживание непосредственного контакта "Я" с реальностью. Поэтому при рассмотрении особенностей преморбида его эмоциональные характеристики сами по себе определяющего значения не имеют. Анализ клинических проявлений и аномалий личности у больных агорафобией приводит к заключению, что ведущую роль здесь играют преморбидно присущие таким лицам нарушения в сфере контроля за поведением, сопряженные с согласованием противоположно направленных (экспансивных и самоограничительных) побуждений. Поскольку указанное согласование выполняется когнитивным аппаратом и опосредуется самосознанием личности, то, очевидно, что здесь и кроется присущая больным такого рода дефицитарность.
Список литературы
Асатиани Н.М. Клиническая динамика неврозов и психопатий. М 1967; 36- 58.
Всемирная организация здравоохранения. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Женева, СПб 1994; 300.
Дубинин А.М. Вопросы психиатрии: Труды Ин-та им. Ганнушкина 1939; 3: 267-277.
Жане П. Неврозы. Пер. с франц. М 1911.
Карвасарский Б.Д. Неврозы (руководство для врачей).М 1980; 448.
Леонгард К. Акцентуированные личности. Пер. с нем. Киев 1981; 390.
Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л 1985; 416.
Озерецковский Б.Д. Навязчивые состояния. М 1950; 165.
Сергеев И.И., Дмитриева Л.Г. В кн.: XII съезд психиатров России. М 1995; 222-223.
Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии. М 1983; 16-97.
Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М 1978; 400.
Фрейеров О.Е. Проблемы общей и судебной психиатрии. М 1963; 136-148.
Циркин С.Ю. Журн соц и клин психиатр 1995; 2:114-118.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual (3rd ed., rev.). Washington DC 1987.
Beck A.T., Emery G. Cognitive therapy of anxiety and phobic disorders. Philadelphia 1979.
Hoffart A. J Nerv Ment Dis, 1995; 183:139-144.
Goisman R.M., Warshaw M.G., Petrson L.G. et al. J Nerv Ment Dis 1994; 182:72-79.
Goisman R.M., Warshaw M.G., Steketee G.S. et al. Am J Psychiat 1995; 152:1439-1443.
Klein D.F. Anxiety reconceptualized. In: Anxiety: New research and changing concepts. N.Y. 1981.
Klein D.F., Gorman J.M. Acta Psychiat Scand 1987; 335:87-95.
Lelliott P., Marks I., McNamee G. et al. Arch Gen Psychiat 1989;46:1000-1004.
Rosenbaum J.F. J Clin Psychiat 1990; 51 (suppl.A):3-4.