А. Шюркуте
Целью настоящей работы являлось уточнение психопатологических особенностей импульсивных влечений, изучение их взаимосвязи с аффективными расстройствами, а также исследование различия и общности обсессивно-компульсивных расстройств и импульсивных влечений. Данная работа основана на стационарном изучении клинико-психопатологическим методом 25 случаев. Средний возраст обследуемых (все мужчины) составил 26,5 лет. Импульсивные влечения носили характер дромомании, клептомании, суицидомании, эксгибиционизма, трансвестизма, агрессивно-садистических влечений. Психопатологический анализ показал, что в значительной части случаев импульсивные влечения развиваются в структуре аффективных состояний, последние случаи в одних случаях проявлялись биполярными приступами с непрерывной сменой маниакальных и депрессивных состояний, в других монополярными депрессиями тревожно-меланхолического круга. В момент возникновения импульсивных влечений в картине депрессии нередко возникали элементарные слуховые галлюцинации, сенестопатии, деперсонализационные явления, вегетативные расстройства, что позволяет расценивать это состояние как острый психотический эпизод. В ряде случаев попытка борьбы с импульсивными влечениями в инициальном периоде их развития сближает эти расстройства с обсессиями. Вместе с этим импульсивные влечения носят однообразный приступообразный или пароксизмальноподобный характер с отсутствием переживания чуждости, отсутствием критического отношения к ним при манифестации психоза. Можно высказать предположение о некоторых общих этиопатогенетических механизмах обсессий и импульсивных влечений
In this paper the author makes an attempt of clarification of the psychopathology of impulse-control disorders (vagabondage, kleptomania, suicidomania, exhibitionism, transvestism, aggressive-sadistic impulses) and their relation with affective and obsessive-compulsive disorders. 25 inpatients (average age 26.5 years, all men) were studied with clinical-psychopathological method. The analysis showed that commonly impulsive disorders develop within affective disorders (bipolar or unipolar). The manifestation of impulsive disorders is oftenly accompanied by elementary verbal hallucinations, “cenestopathies”, depersonalization, vegetative disfunctions, which altogether makes it possible to classify this episode as acute psychotic. In some cases an attempt of opposing the impulses in the initial period is common for both impulsive and obsessive-compulsive patients. The disorders have a monotonous shift-like or paroxism-like course, are not alien (Ich-Synton) to the patients personality and the critical attitude is absent at the moment of manifestation. A hypothese is proposed, that obsessive and compulsive disorders share some common ethiopathogenetic mechanisms.
Актуальность изучения импульсивных влечений в последние годы становится все более очевидной [3, 6, 7, 8, 11]. Проблема импульсивных влечений как психопатологического образования далека от разрешения и является предметом дискуссии [4].
Наиболее приемлемым представляется определение Ch. Scharfetter (1991), который считает клептоманию, пироманию, дипсоманию и коллекционизм ("Sammeltrieb") импульсивными действиями, поступками (Impulshandlugen) и отграничивает эти психопатологические проявления от инстинктивных действий. В качестве импульсивных действий Ch. Scharfetter рассматривает целеустремленную или бесцельную, непланированную активность без сопротивления (gezielte oder siellose nicht geplante Aktivitat ohne Gegenwehr) с "я"- синтонностью (Ich-Synton) с ясным или суженным сознанием (Bewusstsein klar oder eingeengt), повторяющиеся действия с получением удовольствия (wiederholte, bringt Genuss).
Цель и задачи настоящего исследования - рассмотрение структуры импульсивных влечений, установление их связи с аффективными и другими психопатологическими образованиями.
Для уточнения некоторых закономерностей развития импульсивных влечений обратили внимание на такие спорные и неоднозначные вопросы, как борьба мотивов, критика, взаимосвязь импульсивных влечений с аффективными и обсессивными расстройствами.
По P. Matussek (1958), между импульсивными и обсессивными влечениями существует как бы мост, иногда они "идут рядом" (Nebeneinander).
Данная работа основана на изучении клинико-психопатологическим методом 25 больных. Средний возраст обследуемых (все мужчины) составил 26,5 года. Все они обследовались в условиях стационара. Наблюдавшиеся импульсивные влечения выступали в виде дромомании, клептомании, суицидомании, эксгибиционизма, трансвестизма, агрессивно-садистических и некоторых других видов импульсивных влечений. Истинное начало заболевания в ряде случаев установить было трудно. Импульсивные влечения существовали от 1 до 24 лет. В 15 наблюдениях импульсивные расстройства возникали в картине депрессий: аффективные психозы монополярными или биполярными приступами, у 10 больных была диагностирована шизофрения с континуальным течением.
Формирование импульсивных влечений занимало от нескольких минут до 1-2 дней, реже - до 1 нед. Как правило, сначала аутохтонно возникают или усиливаются аффективные нарушения: вялость, апатия, "замирание душевной жизни", тяжесть на душе. Появляются расстройства сна, аппетита, наплывы мыслей перед сном. Больные становятся малоразговорчивыми, раздражительными, резкими, уединяются, падает работоспособность. В части случаев отмечаются разнообразные, чаще ноющие головные боли. Впоследствии возникают беспокойство, напряжение в груди и голове. При усугублении состояния появляются дрожь, "внутренний зуд" с напряжением мышц, тремор рук, лицо бледнеет, расширяются зрачки. В таком состоянии возникали "неодолимая волна", "неосознанное желание", "спонтанная внутренняя тяга" совершить тот или иной поступок, инстинктивное желание разрядиться, расслабиться, достичь "разряда энергии", что нередко сравнивается больными с чувством голода и жажды. Это неодолимое, овладевающее влечение, в отличие от обсессивных расстройств, воспринимается без ощущения чуждости (Ich-Fremdheit) [13]. В ряде случаев наблюдаются деперсонализационные переживания по типу измененности психического функционирования [1], больные говорят об отсутствии мыслей, о том, что они не воспринимают самих себя. Наблюдаются дереализационные расстройства, при которых окружающее воспринимается, как в тумане: вегетативные проявления фобии, сенестопатии, галлюцинации общего чувства, элементарные эндосоматические галлюцинации. У 2 больных наряду с импульсивными влечениями имелись и обсессивные расстройства, навязчивые сомнения, страх острых предметов, страх высоты, закрытых помещений. В одних случаях на первый план выступали жалобы на ощущение распухания или сжатия мозга, вибрации, стука в голове, комка в горле, слабость, головокружение, в других — и на ощущение увеличения молочных желез, чувство перемещения в брюшной полости объекта определенной величины и консистенции. В отдельных наблюдениях присоединялся также страх сойти с ума, иногда ощущения толчка, прикосновения теплого предмета к затылку. Больные испытывали удар горячей волны, перемещающейся от области живота, грудной клетки в голову. Это ощущение больные сравнивали с цунами, которое "все уносит с собой", когда нет сил бороться. При возникновении этих расстройств влечения реализовывались без элементов борьбы и сопротивления.
Несмотря на то, что манифестация импульсивных влечений не сопровождалась ощущением потери сознания, есть основание полагать, что в отдельных случаях были явления суженного сознания. Больные говорили, что они действовали, как запрограммированные роботы, что в момент совершения импульсивного поступка плохо воспринимали окружающее. Так, при дромомании больные бродили по лесам, полям, городам как в тумане, время для них не существовало; они различали только утро и вечер, отключались от внешнего мира, их не покидали мысли о неудавшейся жизни, тревожные переживания в отношении будущего, страх; иногда возникали суицидальные мысли. Навязчиво звучали знакомые мелодии, появлялись разнообразные сопровождающиеся яркими образными представлениями фантазии об обретении клада и безбедной жизни, о космических полетах. Больные сообщали, что когда приходили в себя, смутно помнили, как очутились в том или ином месте, опасались, не совершили ли они что-то неприличное, противоправное, не стали ли посмешищем в глазах окружающих.
При реализации импульсивных влечений возникало чувство удовольствия, удовлетворения, уходило или снижалось напряжение, "расслаблялись нервы", наступал разряд аффективного напряжения. Больные испытывали физическое и душевное расслабление, в части случаев с чувством сексуальной удовлетворенности. Такое состояние определялось пациентами, как "душевный оргазм", восторг, экстаз. Больные сравнивали пережитое с состоянием алкогольного опьянения. При импульсивных расстройствах в виде клептомании больные подчеркивали, что чем выше риск быть схваченным, тем сильнее удовольствие после реализации влечения. В большинстве случаев реализация влечений происходила внезапно и лишь в отдельных случаях литически (в основном при дромомании). В нескольких наблюдениях отмечались повторные эпизоды импульсивных влечений: после реализации влечения напряжение уменьшалось, но оставалось еще достаточно выраженным, спустя несколько минут оно вновь нарастало и реализовывалось без элементов борьбы с такой же выраженностью, а через короткое время могла возникнуть и третья волна импульсивного расстройства с такой же степенью выраженности и последующим ослаблением аффективного напряжения, успокоением, релаксацией.
В состоянии релаксации, наступающем после импульсивного влечения, когда в течение нескольких часов еще сохраняется аффективное напряжение, в ряде наблюдений выявляются кратковременные деперсонализационные расстройства в виде неполного осознания и отчуждения своего поступка.
Закономерной особенностью импульсивных влечений является период, в литературе обозначаемый как "раскаяние", длящийся от нескольких часов до 1-2 нед. В большинстве наблюдений в этот период определяется выраженная меланхолическая депрессия с идеомоторной заторможенностью, тоской, идеями самообвинения, самоуничижения, самоосуждения, нередко с суицидальными мыслями, рефлексией, иногда с явлениями аутопсихической деперсонализации, апатии, иногда с раздражительностью. В отдельных наблюдениях отмечались сенестопатии, фобические опасения развития повторных состояний; у части больных отмечались подозрительность, страх, отрывочные идеи отношения. Однако в некоторых наблюдениях связь импульсивных влечений с аффективными расстройствами была более сложной. В 2 наблюдениях (дромомания) после периода раскаяния завершившейся депрессивной фазы наблюдался переход в гипоманиакальное состояние; в 2 других случаях (дромомания, трансвестизм) формирование импульсивного поведения совпадало с манифестацией маниакального эпизода, в послеприступном периоде депрессивные переживания и чувство раскаяния отсутствовали, больные в течение 1 нед. Были спокойны, сохраняли душевное равновесие.
Представленные в настоящем исследовании наблюдения позволяют предположить, что депрессия, развившаяся в постреализационном периоде влечений, является закономерным этапом развития синдрома импульсивных влечений.
В большинстве случаев (15 наблюдений) период "раскаяния", сопровождающийся аффективным расстройствами, затягивался. В нескольких наблюдениях (5 больных) на начальном этапе заболевании после реализации влечений развивалась депрессия, а в дальнейшем по мере прогрессирования болезни период "раскаяния" укорачивался и наконец полностью исчезал; больные как бы адаптировались, получали только "разрядку". Наконец, в остальных 5 случаях манифестация импульсивных влечений не оставляла после себя раскаяния и гипотимии. Клинические данные позволяют предполагать, что видоизменение импульсивных влечений и их последовательное редуцирование связаны с прогредиентностью заболевания и, возможно, с развившимися изменениями личности. Спорным и неоднозначным остается вопрос о борьбе мотивов в структуре импульсивных влечений.
Недостаточное число наших наблюдений не позволяет однозначно оценить особенности психопатологии борьбы мотивов. Однако у большинства больных (14 наблюдений) на продромальном этапе происходила внутренняя борьба с попытками противостояния влечению: больные старались глубоко дышать, до изнеможения занимались физическим трудом, чтобы "сбить" нарастающее напряжение, танцевали до усталости, стремясь к успокоению, курили, пили кофе. В надежде, что желания и влечения пройдут, мысленно убеждали себя, что для реализации их желаний нет подходящих условий. В случаях трансвестизма пациенты складывали и вновь развертывали женскую одежду, надевали ее и тут же снимали. Попытка противостояния занимала от нескольких секунд до нескольких часов, а иногда дней. В большинстве случаев борьба заканчивалась неудачей, влечение реализовывалось. Борьбу мотивов, предшествующую развитию импульсивных влечений З.Ш. Кыштобаева (1988) обнаружила у 26 из 60 больных шизофренией, обследованных по поводу импульсивных влечений. Проведенное клиническое исследование не позволяет установить связи между фабулой импульсивных влечений и наличием или отсутствием борьбы мотивов.
Следует отметить при этом, что у одного и того же больного в одних эпизодах борьба мотивов может иметь место, а в других — отсутствовать. Анализ этих случаев показал, что признаки противостояния импульсивным влечениям (борьба мотивов) связаны с выраженностью аффективных расстройств на продромальном этапе острого эпизода. При незначительном аффекте больные могут удержать себя от реализации патологического влечения. В состоянии обычного опьянения импульсивные влечения, как правило, реализуются без борьбы мотивов; осознавая надвигающееся аффективное напряжение, пациенты употребляли алкоголь, чтобы скорее "разрядиться".
Взаимосвязь борьбы мотивов, сопровождающей импульсивные влечения и нозологической природы страдания остается неизученной. Однозначно ответить на этот вопрос в рамках настоящего исследования трудно, так как в отношении части наблюдавшихся случаев остаются диагностические сомнения, касающиеся в первую очередь разграничения атипичных аффективных и шизофренических расстройств. Тем не менее обращают на себя внимание несколько больных шизофренией с изменениями личности, у которых в картине импульсивных влечений борьба мотивов отсутствовала. Эти данные сопоставимы с наблюдениями, где по мере прогрессирования заболевания заметная в дебюте борьба мотивов исчезала. Тем не менее, приведенную структуру психопатологических соотношений нельзя экстраполировать на все случаи процессуального заболевания.
Обращает на себя внимание то, что в ряде случаев больные, сопротивляясь импульсивным влечениям, в то же время не воспринимали их как насильственные. Импульсивные влечения не противопоставлялись состоянию психического здоровья, воспринимались как естественные, присущие характеру. Пациенты скрывали развитие импульсивных влечений; часто о манифестации этих расстройств не знали даже члены семьи. В половине случаев больные попадали в поле зрения психиатра лишь после совершения криминальных действий. Несмотря на повторение импульсивных влечений, только часть больных понимали их болезненность, социальную опасность. В большинстве случаев больные, находящиеся в стационаре, уклонялись от лечения, настаивали на выписке, объясняли возникновение импульсивных расстройств различными причинами, убеждали врача, что влечения все равно не исчезнут, отрицали необходимость избавиться от них, отказывались от дальнейшего наблюдения. При возникновении импульсивных расстройств (даже в период пребывания в стационаре) больные избегали обращаться за помощью, объясняли, что лечение помешает им получить удовольствие после приступа. Лишь при повторных госпитализациях в процессе рациональной психотерапии появлялось некоторое критическое отношение к импульсивным влечениям.
Со времен Крафт-Эбинга [5] известно, что импульсивные влечения спаяны с аффективными расстройствами, имеют "аффективную подкладку". Взаимосвязь импульсивных влечений с аффективными нарушениями продолжает привлекать внимание исследователей [3,7,14,15]. S.D. McElroy (1991), изучая 20 случаев клептомании, установил, что у всех обследованных в течение жизни обнаруживались симптомы большой депрессии.
Анализ нашего материала показал, что из 25 наблюдавшихся больных у 23 импульсивные влечения развивались в структуре аффективных расстройств, в большинстве случаев — депрессий. Как упоминалось выше, аффективные расстройства выступают либо в виде биполярных фаз с преобладанием депрессий, либо в рамках биполярного континуального течения. В остальных случаях депрессивные расстройства были монополярными.
Развернутые депрессии определялись тревожно-меланхолической симптоматикой, идеями самообвинения, самоуничижения, изредка с суицидальными мыслями. Отмечалось витальное напряжение в груди и особенно в голове. Как клинически, так и по шкале депрессии Бека депрессивный эпизод был умеренным или тяжелым. Явления гипотимии прерывались непродолжительными гипоманиакальными эпизодами ("гипоманиакальные окна") [9] по типу смешанных состояний [11] с гиперактивностью при ассоциативной заторможенности. Следует отметить, что аффективные расстройства как депрессивного, так и маниакального круга были у наблюдаемых больных на протяжении многих лет до появления манифестных признаков заболевания и на начальных этапах заболевания оставались субклиническими, часто субъективно неосознанными. Ретроспективное и целенаправленное исследование позволило установить у этих пациентов апато-адинамические депрессии с ангедонией, рефлексией, когнитивными нарушениями, расстройствами сна, раздражительностью, и психической астенией и психопатоподобными проявлениями. В части случаев отмечались также сенситивные бредовые идеи отношения и дисморфоманические проявления.
Таким образом, клинический анализ импульсивных влечений свидетельствует о тропизме этих психопатологических проявлений к аффективным расстройствам. Следует подчеркнуть тесную внутрисиндромальную связь импульсивных влечений с вегетативными расстройствами, деперсонализационно-дереализационными явлениями, сенестопатиями, проприоцептивными, эндосоматическими элементарными слуховыми галлюцинациями. Такая структура коморбидности дает основания относить импульсивные влечения к острым психотическим состояниям.
Клинические данные свидетельствуют о том, что импульсивные влечения, в отличие от навязчивых влечений (истинных компульсий), возникают приступообразно, лишены переживания чуждости. Критическое отношение к импульсивным влечениям отсутствует.
Список литературы
Ахапкина М.В. Журн невропатол и психиатр 1993; 4:46-49.
Бондарь В.В. Журн невропатол и психиатр 1992; 1:84-88.
Голик А.Н. Журн невропатол и психиатр 1991; 1:107-111.
Голик А.Н. Логос 1994; 5:114-121.
Крафт-Эбинг. Учебник психиатрии3-е русск. изд.-СПб 1897; 102-105.
Кондратьев Ф.В., Клименко Г.В. Проблема расстройств влечений в судебно-психиатрической практике. М 1991; 11-17.
Кыштобаева З.Ш. Психопатология и клиника импульсивных влечений в течении приступообразно-прогредиентной шизофрении: Автореф. Дис. канд. мед. наук. М 1988; 21.
Потапов С.Я., Ткаченко А.А. Журн невропатол и психиатр 1995; 3:74-77.
Пуховский А.П. Журн невропатол и психиатр 1993; 2:68-73.
Пчелина А.Л. Журн невропатол и психиатр 1979; 12:1708-1712.
Сосюкало О.О Журн невропатол и психиатр 1989; 12:59-64.
Ткаченко А.А. Журн невропатол и психиатр 1991; 5:65-70.
Matusseck P. Nervenarzt 1958; 29:452-456.
McElroy S.L., Pope H.G., Hudson J.I. et al. Am J Psychiat. 148; 5:652-657.
Mundt Ch. Forteschr Neurol Psychiat 1981; 49:214-219.
Scharfetter Ch. Allgeneine Psychopathologie, 3 uberarb. Aufl. Stuttgart — NY 1991; 332.