Вовин Р.Я.
В понимании действия антидепрессантов при депрессивных расстройствах следует исходить из того, что первичным результатом их активности являются нейрофизиологические изменения. Их следует рассматривать как промежуточные звенья в цепи. Связывающей биохимическую активность психофармакологических агентов с изменением поведения в широком смысле. При этом регистрируется закономерная последовательность преобразований в клинической картине определяемых тремя основными формами активности антидепрессантов: тимоаналептической, стимулирующей и стабилизирующей. Имеется ряд обстоятельств, которые в современной терапии депрессий остаются нерешенными проблемами. Первая из них — отсутствие достаточно приемлемого эффекта у 25-30% больных при полном синдромологическом и феноменологическом сходстве с пациентами легко выходящими в ремиссию. Вторая — гораздо лучший лечебный эффект при глубоких депрессиях по сравнению с гипотимными и дистимическими состояниями. Третий — возникновение затяжного течения с одновременным формированием терапевтической резистентности. Наиболее перспективным путем в оптимизации терапии депрессий представляется создание новых селективно действующих антидепрессантов.
При анализе клинических эффектов антидепрессантов надо в первую очередь исходить из того, что первичным результатом действия этих веществ являются нейрофизиологические изменения. Эти изменения следует рассматривать как промежуточные звенья цепи, связывающей биохимическую активность психофармакологических агентов с изменением поведения в широком смысле [1]. Сущность такой последовательности (от биохимических к нейрофизиологическим и далее к поведенческим проявлениям) подчеркивает то обстоятельство, что лекарства не могут прямо воздействовать на поведение. Их активность сказывается прежде всего в изменении ферментативных процессов, которые в свою очередь влияют на ткани и функции организма. Результирующими преобразованиями оказываются модификации физиологического состояния и форм поведения. Современные психофармакологические препараты, вмешиваясь в метаболические процессы организма, нормализуют в первую очередь биологическую основу адаптированного реагирования человека. Вследствие этого упорядочивается деятельность единой системы адаптированного психического реагирования. Конечным результатом оказываются события описываемые клинико-психопатологической терминологией.
Назначение антидепрессантов при различных депрессивных состояниях приводит к преобразованиям в клинической картине, последовательность которых отражает процесс восстановления адаптации. Особенно отчетливо эти преобразования выступают при меланхолических ступорозных состояниях. Уже в первые дни лечения можно отметить нарастающее устранение моторного торможения и напряженности, появляются признаки положительного сдвига в соматовегетативной симптоматике. Меняется тональность речи. Она становится более мелодичной, приобретает все больше оттенков. Появляется некоторая аргументация высказываемых положений, хотя все еще сохраняется выраженная безаппеляционность.
Депрессивные расстройства настроения еще некоторое время остаются интактными. Иногда, особенно при ступорозных проявлениях в исходном состоянии, они даже еще более рельефно выступают в депрессивном симптомокомплексе. Этим обусловливается возрастающая опасность реализации суицидальных действий, порождаемая освобождением аффекта от сковывающих тормозных кинетических (психических и соматических) расстройств.
Данный качественный сдвиг в клинической картине ранее был описан под различными наименованиями: дезингибирование, прорыв аутизма, переход закрытой психопатологической структуры в открытую и, наконец, как феномен раскрытия [1]. Значение этого качественного сдвига очень велико, поскольку он оказывается неким поворотным пунктом в происходящих явлениях, обеспечивающих обратное развитие симптоматики. Здесь происходит как бы переключение от явлений почти полностью биологической природы к преобразованиям, включающим все более возрастающее участие психосоциальных факторов. Именно при этих условиях, особенно при подключении активной психо- и социотерапии, начинают подвергаться регрессу симптомы, имеющие содержательный смысл.
Далее начинается постепенное, иногда существенно растянутое ослабление собственно депрессивного аффекта. Снижается выразительность переживаний тоски, редуцируется ее витальная окраска, все менее тягостным становится обращенное в будущее чувство безнадежности, “стрелка виновности” начинает перемещаться ко все более реалистическим позициям. Пересматриваются прошлые утверждения, сначала принимаются компромиссные положения, затем содержание голотимических идей отвергается полностью.
Описанный выше ход последовательных терапевтических преобразований оказывается практически идентичным тому, что наблюдается при нефармакологических способах лечения (ЭСТ, депривация сна и пр.), а также при спонтанной редукции депрессивной фазы. Отсюда вполне допустимо сделать вывод, что последовательность изменений в регрессе депрессии отражает общепсихопатологическую закономерность.
Все описанное выше представляет собой лишь очень общую схему. Вместе с тем в повседневной клинической практике постоянно приходится сталкиваться с обстоятельствами, которые не укладываются в представленную схему либо даже противоречат ей:
— несмотря на возможное феноменологическое и синдромологическое сходство депрессивных картин, терапевтические результаты оказываются зачастую совершенно различными, в частности, тяжесть депрессивного состояния обычно имеет обратную корреляцию с ответом на антидепрессивное лекарство (иными словами, чем больше представлены циркадианно-витальные нарушения, тем быстрее происходит обратное развитие);
— у многих больных эффективнее малые дозы антидепрессантов [11], что в настоящее время объясняют индивидуальной “биологической емкостью” организма, а возможно, и выходом за пределы так называемого терапевтического окна;
— наилучший терапевтический ответ получается при лечении мономорфных, гомогенных, гармонично структурированных депрессивных состояний и практически всякое нарушение типической композиции в структуре синдрома (будь это нарушение равновесия феноменов, когда один из них занимает доминирующее положение, либо присоединение к синдрому недепрессивных нарушений, представляющих собой коморбидное проявление) влечет за собой ту или иную степень терапевтической резистентности.
Проблема затяжного течения депрессии и сопутствующей ему терапевтической резистентности.
По данным J.Angst [4], у 13% больных униполярной депрессией заболевание становится хроническим. Проспективное пятилетнее исследование проведенное W.Coryell и соавт. [6], показывает, что заболевание затягивается у 24% больных униполярной депрессией и у 11% больных биполярной. По нашим данным, срок, в течение которого обычное течение депрессии трансформируется в затяжное, очень различен [2]. Иначе говоря, не длительность существования депрессивного синдрома определяет затяжное течение, а своеобразная трансформация структуры депрессии (интерметаморфоз). Она может возникать как с самого начала депрессии, так и, что значительно чаще, по истечении значительного срока. Суть этой перестройки заключается в утрате яркости собственно аффективной модальности, переходе (хотя бы частичном) от переживаний тоски к апатии, безразличию, часто с анестетическими элементами. Одновременно вся картина становится монотонной, стереотипизированной, сглаживаются соматовегетативные расстройства.
Лечение затяжных депрессий, приобретающих в некоторых случаях на отдаленных этапах образ “депрессивного существования”, представляет большие трудности. Помимо использования антидепрессантов, требуется применение различных других как фармакологических, так и физических (ЭСТ, депривация сна и др.) методов, а также психотерапии.
По-видимому, главным условием (помимо чисто эндогенных, но пока еще не ясных) перехода к затяжному течению становится излишне осторожная и недостаточная терапия на первых этапах лечения. Об этом еще в 1968 г. писал N.Petrilowich [10] и это было показано в многочисленных последующих работах.
Тактика окончания терапии антидепрессантами после исчезновения клинических проявлений депрессивных расстройств.
При резкой отмене антидепрессантов риск очень быстрого рецидива увеличивается на 20-50%. Кроме того, весьма вероятно формирование синдрома отмены [7, 9]. При практически полном согласии большинства клиницистов c необходимостью. длительного продолжения лечения по миновании аффективных нарушений, четких представлений о его сроках нет. При рекуррентной депрессии после полной окончательной и окончательной стабилизации депрессивных расстройств в процессе фармакотерапии, симптоматика возвращается в последующие 2 года у 50-75% пациентов [8]. Можно принять, пока в порядке рабочей гипотезы, рекомендацию о продолжении лечения антидепрессантами по крайней мере еще 9 мес после полного исчезновения психопатологических нарушений [3]. Естественно, что дозы следует медленно и очень постепенно снижать. При самых первых признаках рецидива необходимо резко увеличивать дозы до исходных.
Адекватный выбор антидепрессантов.
Современные антидепрессанты можно с определенной долей условности разделить на 3 группы различающиеся по аффинитету к тем или иным синаптическим рецепторам. Наиболее важное значение среди них имеют вещества преимущественно норадренергического, серотонинергического и дофаминергическим действия. Из этого вытекает возможность установления корреляций между нейрохимическими особенностями депрессии и ее феноменологическими признаками [12].
Если депрессия возникает преимущественно на основе дизрегуляции в норадренергическом аппарате, то ее клиническими признаками будут чувство душевной пустоты, недостаточности (дефицита) эмоций, “депрессия позади слез”, ангедония, снижение социальной активности, чувство безнадежности, анорексия.
При дизрегуляции в серотонинергическом аппарате характерны дисфория, алгии, тревога, ажитация; идеи самообвинения, чувство вины, низкая самооценка, постоянное возвращение мыслей о смерти и самоубийстве.
При дизрегуляции в норадренергической и дофаминергической системах, обычно слитной, в клинической картине отмечаются ретардация, чувство усталости, уменьшение склонности к агрессивным проявлениям, снижение инициативы, уменьшение способности к концентрации, нерешительность.
Следовательно, можно попытаться уже с самого начала терапии назначать средство преимущественно норадренергического (томоксетин, пизоксетин), серотонинергического (прозак, флувоксамин, сертралин, пароксетин) или дофаминергического (номифензин, аминептин, бупропион) действия.
На сегодняшний день наиболее перспективен направленный поиск наиболее селективно действующих фармакологических агентов с одновременной установкой все более очерченных клинико-психопатологических критериев для их назначения. Тенденция к такому развитию уже отчетливо прослеживается в последних работах фармакологов и клиницистов.
Список литературы.
Вовин Р.Я. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М 1989; 10-35.
Вовин Р.Я., Аксенова И.О., Кюне Г.Э. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М 1989; 151-182.
Мосолов С.Н. Клиническое применение антидепрессантов. СПб 1995; 565.
Angst J. Psychopathology 1986; 19; 2:47-52
Bech P. J Clin Psychiat 1993; 54; 8:19-28.
Coryell W. et al. Arch Gen Psychiat 1984; 41:787-791.
Disaver C., Greden J Biol Psychiat 1984; 261:2229-2235.
Kupfer D., Frank E. The Minimal Length of Treatment for Recovery. Perspectives in psychiatry. 1992; 3:135-149.
Mirin S. et al. Am J Psychiat 1981; 138; 1:87-89.
Petrilowitsch N. Psychiatrishe Krankheitsleh und Psychiatrishe Pharmakotherapie. 2 Aufl. Basel 1968;132.
Schatzberg A. J Clin Psychiat 1991; 52:14-20.
Whybrow P., Akiskal H., McKinney W. Mood Disorders. NY 1985; 221.