В.Г.Ротштейн, М.Н.Богдан, С.А.Долгов
Обсуждаются 3 аспекта эпидемиологии депрессий: распространенность, корреляция между частотой депрессий и полом пациентов, статистические данные о закономерностях течения аффективных расстройств. В рамках первого аспекта авторы выделяют 3 периода с различной частотой депрессий: до 1916 г. этот показатель составлял менее 1%; с 1916 по 1950 г. соответствовал 2-5%; после 1950 г. частота депрессий постоянно возрастала и соответствовала 12%. Выдвинуто предположение о связи частоты заболевания с изменением содержания понятия “депрессия”: сначала этот термин означал только психозы; с развитием внебольничной помощи в это понятие были включены циклотимические депрессии; в последнее время в связи с интересом к этим состояниям у врачей общей практики понятие “депрессия” было существенно расширено. Подчеркивается необходимость уточнения диагностических критериев стертых депрессивных состояний. Частота депрессий у мужчин и женщин несомненно различна; чем легче депрессия, тем больше эта разница. По-видимому, часть легких депрессий у мужчин не выявляется, так как они реже посещают врачей; кроме того, часть депрессий у мужчин может маскироваться алкоголизмом. Статистический анализ частоты, числа и длительности депрессий обнаружил, что все эти характеристики описываются эквипотенциальной закономерностью. Из этого следует, что механизмы, ответственные за эти феномены, имеют принципиально вероятностную природу.
Three aspects of the problem “Epidemiology of Depressions” are discussed: prevalence; correlation between frequency of depressions and patients gender; the statistical regularities of duration of the affective disorders. In connection with the first aspect the authors emphasise that there were three periods with different rates of frequency of depressions: before 1916, when this rate was less than 1%; between 1916 and 1950, when it was approximately 2-5%; after 1950, when it has been increasing permanently and corresponded to dozens percents. The authors suppose that it is associated with the change of contents of the diagnostic entity “depression”: at first this term defined psychoses only; later, with evolution of out-patient services, cyclothymic depressions were included; during the last period, due to the growing interest in patients of primary care depressions, this notion was expanded drastically. In the authors opinion the diagnostic of these depressions is extremely vague and, possibly, includes not only pathological states. Gender differences in depressive patients are obvious; however the authors note that the less severe the depression, the more significant this difference is. The authors suppose that mild depressions in men are not detected because commonly men are less willing to visit a doctor; besides sometimes their depressions are masked by alcohol abuse. The statistical analysis of the frequency, number, and duration of depressions has discovered that all these characteristics are described by exponential regularity. The conclusion follows that mechanisms responsible for these phenomena are of probabilistic nature.
Введение.
Эпидемиология психических заболеваний, сложившаяся в качестве самостоятельного направления в середине нашего века, возникла в связи с попытками обнаружить связь между частотой определенного расстройства и какими-либо средовыми или конституционально-генетическими факторами. В основе всех подобных исследований лежали два понятия: заболеваемость, т.е. число новых случаев болезни, возникших в определенной группе населения в течение единицы времени (обычно в течение года), и болезненность (или распространенность), т.е. число больных, имевшихся в данной группе населения в течение определенного отрезка времени. Хотя в дальнейшем задачи эпидемиологических исследований стали гораздо шире, эти два понятия (особенно второе) остаются важнейшими.
Оценка соответствующих показателей методически очень непроста. Ее адекватность зависит от четкости клинических дефиниций, которые обусловливают критерии отбора случаев, включаемых в исследование; от того, каким образом определяют соответствие каждого данного случая принятым критериям (очевидно, например, что использование медицинской документации менее надежно, чем осмотр больного исследователем); от того, сколько больных, соответствующих избранному критерию, имеют шанс попасть в поле зрения исследователя.
Каждое из перечисленных обстоятельств существенно влияет на результаты. В связи с этим определение показателей заболеваемости и распространенности какого-либо расстройства быстро превратилось из прикладной задачи (как было на заре эпидемиологических исследований в психиатрии) в фундаментальную проблему, от успешности решения которой в значительной мере зависят и все остальные результаты. Распространенность депрессий - первая и главная тема, обсуждаемая в современной литературе в рамках эпидемиологии депрессий. Вторая по значимости и числу посвященных ей исследований тема - это связь возникновения депрессий с различными средовыми и конституционально-генетическими факторами. Среди изучаемых факторов наиболее значимым представляется пол больных, влияние которого на вероятность возникновения депрессии признается всеми. Наконец, третья, сравнительно новая, область исследований - это популяционные закономерности течения аффективных расстройств. Имеются в виду такие характеристики болезни, как число депрессивных приступов у больного, продолжительность приступов и ремиссий, зависимость этих параметров от числа перенесенных приступов и т.п. Остановимся более подробно на каждой из названных тем.
Распространенность.
При изучении распространенности депрессий приходится сталкиваться с двумя основными вопросами: сколько случаев депрессии имеется в данной группе населения в данное время, т.е. чему равен собственно показатель распространенности депрессий; какова динамика этого показателя, поскольку со временем его величина несомненно меняется.
`Следует сказать несколько слов о характере трудностей, которые возникают в связи с решением первого вопроса, т.е. с попытками выяснить, как часто возникают депрессивные расстройства. Хотя эти трудности многочисленны и разнообразны, их можно свести к проблемам диагностики и проблемам выявления больных.
Диагностические трудности не исчерпываются различиями между психиатрическими школами, хотя эти различия весьма велики и вносят расхождения в представление о распространенности депрессий. Т.Брониш [3] справедливо указывает на то, что в 1980-х и 90-х годах сложились две совершенно разные системы диагностики депрессивных состояний - западноевропейская, основанная на ICD-9, и североамериканская, основанная на DSM-III. Добавим к этому, что отечественная система диагностики депрессий до самых последних лет базировалась на традиционном представлении об эндогенных (относящихся к маниакально-депрессивному психозу и шизофрении) и психогенных депрессиях. Однако даже если оставить эти различия в стороне или рассматривать проблему в рамках какой-либо одной системы диагностики, трудности не снимаются. Большинство понятий, которые используют в клинике, при эпидемиологических исследованиях оказываются недостаточно определенными. Это происходит и при исследованиях распространенности депрессий. Так, если M.Weissman [57], изучавшая в 1991 г. “большую депрессию” в соответствии с критериями DSM-III-R, нашла, что в течение всей жизни ею страдает около 5% населения, то W.Coryell [38], изучавший ту же “большую депрессию” в соответствии с теми же критериями в 1992 г., приводит цифру 11,8%, а R.Kessler и соавт. [48] находят, что “большой депрессией” в 1994 г. (также в соответствии с критериями DSM-III-R) страдает 17% населения.
Проблема выявления больных также вносит большой вклад в пестроту данных о распространенности депрессий.
Прежде всего необходимо отметить, что некоторые авторы включают в исследование только тех лиц, у которых расстройство имеется в момент обследования или в течение строго определенного времени (например, 5 лет) до него; другие включают всех, у которых депрессия отмечалось когда-либо в течение жизни. Эта особенность обычно (хотя и не всегда) указывается при описании методики, и это нужно учитывать при сопоставлении результатов разных исследований.
Гораздо более сложная проблема заключается в возможности достаточно полно выявить всех лиц, состояние которых соответствует принятым критериям отбора [7, 5,16,26]. Трудности, возникающие в связи с этим, хорошо иллюстрируются историей исследований эпидемиологии психических заболеваний в нашей стране.
Число реально выявляемых больных зависит от толерантности населения, которая в свою очередь зависит от его социально-демографической структуры и культуральных особенностей, и от числа и возможностей учреждений, оказывающих психиатрическую помощь в данной местности.
Последнее особенно важно, причем в двух отношениях. Во-первых, чем разнообразнее предлагаемые организационные формы помощи больным, чем более адекватны они социокультуральным и эпидемиологическим характеристикам населения, тем б*льшая доля больных оказывается выявленной. Во-вторых, возникновение новых организационных форм приводит к выявлению новых пациентов. Последнее обстоятельство и определяет взаимосвязь диагностики и выявления больных. Стремление выявить по возможности все соответствующие принятым диагностическим критериям случаи приводит к тому, что обнаруживается много больных, которые не обращались в существующие психиатрические учреждения; естественное желание помочь им обуславливает организацию учреждений новых типов; в процессе их работы оказывается, что только часть новых пациентов вполне соответствует прежним диагностическим критериям и просто дополняет численность уже известных контингентов. Другая часть вызывает новые диагностические дискуссии. Так случилось при организации психиатрических кабинетов в нескольких городских поликлиниках в Москве [2,13,20].
Изложенные трудности объясняют огромный интерес к распространенности депрессий и большой разброс соответствующих показателей. Покажем это на примере американской и русской литературы.
L.Judd [45], говоря о “больших депрессиях” (в смысле DSM-III-R), считает, что их распространенность в 1995 г. составляет 9,5-11,3% населения. J.Haggarty и соавт. [41], обследовавшие выборочную группу населения в Арктической Канаде, приводят показатель распространенности депрессий 26,5%. M.Rendon и соавт. [55], обследовавшие 1144 амбулаторных пациентов городской больницы в Нью-Йорке, у 65% обнаружили обнаруживали признаки депрессии; у 30% из них депрессия была выражена нерезко, у 24% - умеренно, у 10% (т.е. у 6,5% обследованных) — значительно. В то же время Ph.Luber и соавт. [52], обследовавшие 15126 пациентов, прошедших за 1 год через одну из больниц в Нью-Йорке, обнаружили среди них лишь 4,7% (707 человек) страдавших депрессиями, диагностированными по критериям МКБ-9. Это близко к данным D.Regier, J.Boyd [54], которые считают, что депрессия в среднем встречается у 5,5% населения (вместе с дистимией - примерно у 9%).
В отечественной литературе разброс данных приблизительно такой же. Как уже отмечалось, большинство исследований до самого последнего времени проводилось в рамках традиционной для нашей психиатрии нозологической систематики, поэтому авторы обычно приводят данные не по эпидемиологии депрессий, а, например, по эпидемиологии маниакально-депрессивного психоза. Поскольку при этом в исследование включается только часть депрессивных состояний, показатели получались гораздо меньшими - 0,03-0,07% [19,21,26].
Данные отечественных исследователей находятся в очевидной связи с изучаемыми контингентами. Так, говоря о пациентах психоневрологических диспансеров, О.П.Вертоградова и соавт. определяют распространенность депрессий 0,64%; при обследовании работников промышленного предприятия эта цифра составила 26,1%; среди обратившихся к терапевту обнаружилось 68% больных “с признаками депрессии” [4].
Данные О.П.Вертоградовой и соавт. отчетливо указывают на то, что на величину обсуждаемого показателя наиболее сильно влияет (помимо обследуемых контингентов) клиническое содержание понятия “депрессия”. В результате говорить об “эпидемиологии депрессий” стало бессмысленно. Необходимо ясно указывать, какие депрессии имеются в виду. Такое уточнение имеет не только методическое значение и не просто делает результаты отдельных исследований более сопоставимыми, но и приобретает гораздо более глубокий смысл. Его удобнее изложить в контексте второго аспекта распространенности депрессий - ее динамики.
Если обратиться к истории изучения распространенности депрессий, легко убедиться, что, несмотря на значительные колебания величины приводимых в литературе показателей, существуют исторические периоды, для которых характерен определенный порядок этой величины: доли процента в начале века, целые проценты в его середине, десятки процентов в наше время. Иными словами, каждому времени присущ некоторый типичный для него показатель распространенности депрессий. Увеличение этого показателя, причем фантастическое (от сотых долей процента до 60% населения и более), заслуживает подробного обсуждения.
Обратимся сначала к динамике показателя распространенности психических расстройств в целом на протяжении последнего столетия. Соответствующие данные приведены на рис.1. Использованы усредненные данные из многочисленных источников, приведенные в монографиях Т.И.Юдина [34] и Б.Д.Петракова [22].