Острые психозы в позднем возрасте отличаются некоторыми общими клиническими особенностями, обусловленными влиянием возрастного фактора, который нивелирует нозологические различия, свойственные острым психозам более ранних возрастных периодов. Возникающие при острых психозах позднего возраста клинические картины характерны для экзогенного типа реакций, но они, как правило, в той или другой степени утрачивают свой четкий синдромальный профиль. Лишь изредка наблюдаются развернутые и типичные синдромы делирия, аменции, сумеречных состояний и т. п. В большинстве случаев картина психоза включает элементы различных синдромов экзогенного типа, преобладают фрагментарные, диссоциированные и рудиментарные клинические картины. А. В. Снежневский (1949) считал, что предложенное M. Bleuler (1966) обобщенное обозначение этих острых экзогенно-органических психозов нейтральным термином «состояния спутанности» не лишено клинического обоснования.
Клинические особенности возникающих в позднем возрасте острых психозов зависят прежде всего от состояния мозговой деятельности, на фоне которого они развиваются. Чем отчетливее выражены предшествующие острому психозу психоорганические изменения, тем более редуцированную, рудиментарную форму приобретают экзогенные психотические синдромы. Если, например, острый психоз, вызванный дополнительными вредностями, развивается на фоне отчетливого психоорганического снижения, то его клинические проявления могут ограничиваться временным усилением ночного беспокойства или амнестической дезориентировки.
Наблюдающаяся в старости особая возрастная окраска экзогенных психозов нередко придает им значительное сходство с острыми психотическими расстройствами при сенильной или сосудистой деменции. Отмечаются, например, те же признаки ночной суетливости со «сборами в дорогу» и амнестической дезориентировки с элементами сдвига ситуации в прошлое, а также особой деловитой активностью, которые считают характерными для старческого делирия или псевдоделирия.
В результате свойственных старческому возрасту особых констелляций патогенетических факторов могут развиваться и особые синдромальные картины острых психозов, встречающиеся лишь изредка у более молодых людей. К ним относятся, например, сравнительно «чистые», т. е. протекающие при ясном сознании и без бредовых расстройств галлюцинозы, в частности зрительные [Reimer F., 1970].
Необходимо отметить и некоторые общие особенности острых экзогенно-органических психозов в старческом возрасте. В отличие от острых экзогенных психозов более раннего возраста наблюдаются преимущественно кратковременные, транзиторные психотические расстройства, нередко многократно повторяющиеся. Существует отчетливая зависимость между возникновением эпизодов психоза и характерными для позднего возраста нарушениями сна и ритма чередования сна и бодрствования.
Однако общевозрастные изменения клинической картины острых психозов позднего возраста необязательны. Г. П. Поппе (1966) отмечал, что в старости возможны и более типичные для экзогенного типа реакций клинические картины, в первую очередь делириозные. Этот же автор указал на то, что возрастные атипии клинической картины острых психозов возрастают не всегда строго параллельно увеличению возраста манифестации психоза. В целом, однако, сенильноподобные видоизменения клинической картины острых психозов с увеличением возраста больных в период манифестации болезни становятся более выраженными и частыми [Галабаева Д. М., 1973]. Наблюдения многих авторов [Поппе Г. К., 1966; Штернберг Э. Я., 1970; Галабаева Д. М., 1973] указывают на то, что экзогенные психозы могут развиваться даже в глубокой старости, т. е. у лиц старше 80 лет.
В обобщенном виде особенности острых экзогенно-органических психозов старости состоят в более редком развитии кататоно- и маниаформных компонентов двигательного возбуждения, сравнительно малой выраженности аффекта страха и галлюцинаторных расстройств, известной монотонности клинической картины при наступающем обычно вечером или ночью обострении психических расстройств, преобладании сенильных черт амнестической дезориентировки (элементы «сдвига в прошлое» и «сенильной деловитости») и возрастной тематики бредовых высказываний (идеи ущерба, ограбления, разорения и обнищания и т. п.). Еще В. В. Срезневский (1940) отмечал патопластическую сенильноподобную окраску даже при сравнительно благоприятно развивающихся экзогенных психозах позднего возраста, которые создают впечатление начинающейся деменции в связи с преобладанием грубых нарушений памяти и выраженности амнестической дезориентировки, скудости и однообразия делириозных переживаний. Позднее такие же наблюдения описывали зарубежные психиатры. Известный немецкий психиатр W. Poldinger (1971) выделял среди психозов спутанности старческого возраста особые «состояния амнестической спутанности». Английские психиатры [Roth М, 1952, 1959; Post F., 1955, 1965; Mayer-Gross W., Slater E., Roth M., 1960] описывали внутри группы острых психозов позднего возраста особые «дисмнестические синдромы» и «состояния, приближающиеся к клинической картине сенильной деменции». Французские психиатры [Wertheimer J., Schwed P., 1972] различали в позднем возрасте «простые состояния спутанности» с сенильноподобной клинической картиной и преобладанием амнестических нарушений (преимущественно «церебрально обусловленные») и сложные состояния «онирической спутанности» (etats confuso-oniriques), близкие к экзогенным психозам более раннего возраста. Двигательное беспокойство при острых экзогенно-органических психозах позднего возраста также отличается определенными особенностями своих проявлений и динамики. Близкое к сенильной деловитости и старческому «бреду занятия» двигательное беспокойство на раннем этапе заболевания в дальнейшем может переходить во все более однообразные, лишенные целенаправленности движения и, наконец, в интеративное беспокойство, состоящее из стереотипных фрагментов движений.
Среди факторов, играющих дополнительную патопластическую роль при формировании клинической картины острых экзогенных психозов старости, по мнению ряда авторов [Поппе Г. К., 1966; Галабаева Д. М., 1972, и др.], заметное место занимают расстройства зрения и реже слуха. При острых психозах позднего возраста с картиной галлюцинаторной спутанности Д. М. Галабаева наблюдала выраженные дефекты зрения у 44 % больных. В таких случаях обычно возникают обратимые психопатологические расстройства, которые следует квалифицировать как зрительный галлюциноз. В его клинической картине нет помрачения сознания, выраженного аффекта страха, внушаемости и двигательного беспокойства; ориентировка сохранена; бредовая трактовка выражена мало, нередко сохраняется частичная критика. Этими клиническими особенностями зрительные галлюцинозы у офтальмопатов отличаются от делирия. Существуют и определенные феноменологические особенности зрительных галлюцинаций: массовость, подвижность, повторяемость, обычно малые размеры зрительных образов (так называемые лилипутские галлюцинации). Довольно часто больные остаются «зрителями» по отношению к галлюцинаторным переживаниям: то безучастными или даже заинтересованными, то встревоженными или испуганными. При некоторых зрительных галлюцинациях возникают обманы и других органов чувств (ощущение прикосновения, запахи, звуки и т. п.).
Течение таких зрительных галлюцинозов бывает различным. Часть из них, особенно формы, возникающие остро после глазных операций (или потери зрения) без предшествующих психоорганических изменений, бывают полностью обратимыми. Другие формы, в частности те, при которых, кроме зрительных, наблюдаются и другие галлюцинаторные расстройства, переходят в делириозные состояния. Наконец, третьей группе этих психозов свойственно хроническое течение.
Некоторые наблюдения свидетельствуют о том, что в развитии острых психозов типа зрительных галлюцинозов важную роль играет психологически-ситуационный фактор. Уже E. Grunthal (1957, 1958) указал на возможность возникновения у стариков «фантастических зрительных образов» после длительного закрытия глаз. Da Cameron (1963) доказал это положение в следующих опытах. Он поместил больных старческого возраста с легкими признаками органического снижения психической деятельности днем в темное помещение и наблюдал возникновение острых состояний спутанности со зрительными галлюцинациями. Роль сенсорной депривации в развитии некоторых острых психозов старческого возраста была, таким образом, доказана с достаточной убедительностью.
Пока клинически недостаточно изучена особая группа острых психозов старческого возраста, в генезе которых, по данным литературы, психогенные и ситуационные факторы играют существенную патогенетическую или по меньшей мере провоцирующую роль. Многие авторы описывали острые психотические состояния с картиной галлюцинаторной спутанности, непосредственно связанные с психотравмирующими переживаниями (смерть супруга или другого близкого человека) или резкими переменами жизненной ситуации (переезд на новую квартиру, поступление в больницу или дом инвалидов, уход на пенсию и т. п.). Возможно, что часть случаев, описанных K. Stauder (1955) как «пенсионное банкротство», также относится к этой группе психозов R. Schindler (1953), H. Hoff (1958) предположили существование «психических факторов сенильной декомпенсации». Такие же механизмы лежат, возможно, и в основе динамики состояния престарелых больных с более или менее упорядоченным поведением в домашней обстановке. У таких больных после поступления в больницу нередко отмечается резкое ухудшение в виде острого состояния спутанности. Однако трактовка таких случаев как психореактивных вряд ли обоснована. В наблюдавшихся нами психозах такого типа можно было скорее всего говорить о ситуационно обусловленной декомпенсации текущего, но до этого сравнительно медленно прогрессирующего органического, сенильно-атрофического или сосудистого процесса.