Нейропсихологические исследования. Применение комплекса нейропсихологических методик, в частности разработанных в Научном центре психического здоровья РАМН [Корсакова Н. К. и др., 1992], позволяет существенно расширить возможности выявления и оценки высших корковых функций (памяти, мышления и др.) на относительно ранних этапах заболевания, вызывающих нередко серьезные диагностические трудности в отграничении проявлений деменции альцгеймеровского типа как от возрастного видоизменения мнестико-интеллектуальных функций, так и от других форм мозговой патологии.

Структурные особенности нейропсихологических синдромов нарушения высших психических функций у больных с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа особенно отчетливо выступают на этапе умеренно выраженного слабоумия, когда завершается формирование психопатологического синдрома амнестической деменции с корковыми очаговыми расстройствами и болезнь вступает в стадию клинически выраженных проявлений. Синдром нарушения высших психических функций на инициальной стадии болезни отличается менее выраженной специфичностью, поэтому на его диагностической оценке мы остановимся позднее.

Больные с тяжелой деменцией не справляются с программой нейропсихологического исследования, потому на этом этапе развития болезни суждение о структуре и особенностях нейропсихологического синдрома невозможно. Для нейропсихологического обследования больных с деменцией альцгеймеровского типа применяется традиционная схема, разработанная в школе А Р. Лурии (1962) Методика анализа данных нейропсихологического обследования основана на концепции А. Р. Лурии (1962, 1973), касающейся системной динамической локализации высших психических функций с участием трех блоков мозга в их иерархической организации¹, а также на представлениях о том, что в реализации высших психических функций принимают участие две группы факторов: операциональные (специфические для каждой функции) и регуляторные, представляющие собой систему неспецифических детерминант в целостной регуляции и реализации психической деятельности. Организация операциональных и различных регуляторных факторов обеспечивается деятельностью различных мозговых блоков, т е. структурно-функциональных образований мозга.

Схема А. Р. Лурии была специально адаптирована для исследования пациентов с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа И. Ф. Рощиной (1993). Эта методика позволяет выявить и количественно оценить нарушения памяти, интеллектуальных операций и различных корковых функций: речи, праксиса, зрительного гнозиса, оптико-пространственной деятельности, а также письма и чтения [Рощина И. Ф., Жариков Г. А., 1998].

Исследование больших групп пациентов с собственно болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа показало, что на этапе умеренно выраженного слабоумия структура нейропсихологического синдрома характеризуется сочетанием нарушений операциональных и регуляторных факторов. По мере утяжеления деменции происходит нарастание дефекта в реализации высших психических функций как в связи с операциональными, так и в связи с регуляторными факторами. Однако были установлены и определенные различия между этими группами больных, которые касаются выраженности нарушений операциональных и регуляторных факторов, в структуре синдрома, а также последовательности вовлечения в патологический процесс различных морфофункциональных зон мозга [Корсакова Н. К. и др., 1992].

В структуре синдрома умеренной деменции при болезни Альцгеймера представлены в основном нарушения операциональных составляющих психической деятельности: оптико-пространственных функций, номинативной функции речи, кинестетической и кинетической организации движений, зрительного гнозиса, письма и чтения, которые обеспечиваются вторым блоком мозга, и снижение энергетического обеспечения деятельности и ее нейродинамических параметров, производимого первым блоком мозга.

При сенильной деменции альцгеймеровского типа на первый план выступают дефекты в функционировании третьего блока мозга: нарушение программирования, произвольной регуляции деятельности и контроля за ее протеканием. В меньшей степени выражено снижение активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров (первый блок) при относительной сохранности операциональных составляющих деятельности (второй блок мозга).

Динамика синдрома нарушения высших психических функций по мере прогрессирования деменции от умеренной к тяжелой свидетельствует о том, что при болезни Альцгеймера в патологический процесс сначала вовлекаются теменные, теменно-затылочные и височные отделы мозга с последующим распространением его на префронтальные и премоторные зоны. При сенильной деменции вовлечение структур мозга в болезненный процесс происходит в направлении от передних к задним отделам мозга.

Характер нарушения психических функций указывает на определенные межполушарные различия (при диффузном в целом характере патологического процесса) между группами больных сенильной деменцией и болезнью Альцгеймера. Большая выраженность нарушений речи и связанных с ней процессов, а также праксиса и слухоречевой памяти у больных с болезнью Альцгеймера свидетельствуют о преобладающей дисфункции левого полушария. У больных сенильной деменцией (на том же этапе развития болезни) обнаруживается в большей мере дисфункция правого полушария мозга, о чем свидетельствует лицевая агнозия, особенности рисунка, неудержание порядка элементов при запоминании, фрагментарность восприятия, а также большая сохранность речи.

На этапе мягкой деменции нейропсихологический синдром нарушения высших психических функций еще не получает своей завершенности [Рощина И. Ф., Жариков Г. А., 1998]. Общие расстройства при болезни Альцгеймера и сенильной деменции: ограничение объема непосредственного воспроизведения с отчетливым негативным влиянием на запоминание интерференции (т. е. побочной деятельности), снижение продуктивности заучивания, уменьшение объема воспроизведения (особенно в условиях интерференции). Общими когнитивными дисфункциями также являются элементы нарушения оптико-пространственной деятельности и речи (в основном ее номинативной функции). Выявляются также нарушения регуляторных функций, но они имеют существенные различия как по степени выраженности, так и по соотношению дефектов различных регуляторных функций.

Уже на раннем этапе болезни отчетливо выявляются элементы будущих синдромов нарушения высших психических функций, которые характерны для стадии умеренно выраженного слабоумия при болезни Альцгеймера и сенильной деменции. По данным зарубежных исследователей, которые, как правило, оценивают нарушения различных когнитивных функций изолированно, а не в рамках целостного нейропсихологического синдрома [Almkvist О., 1996], на этапе мягкой деменции наблюдается отчетливый дефицит эпизодической памяти (воспроизведения) и в меньшей степени первичной памяти (заучивания). Выявляются, кроме того, нарушения вербальных и оптико-пространственных функций, а также внимания [Grady C. L. et al., 1988; Morris J. C. et al., 1991; Storandt M. et al., 1992; Almkvist O., Backman L., 1993; Price B. H. et al., 1993; Herlitz A. et al., 1995]. Самые ранние нейропсихологические изменения на доклиническом этапе развития болезни (сомнительная деменция) ограничиваются нарушениями эпизодической памяти и внимания, а также, по данным O. Almkvist, L. Backman (1993), легким дефицитом первичной памяти.

По мнению O. Almkvist (1993, 1996), симптомы когнитивных дисфункций, выявляющиеся на этапе мягкой деменции, подтверждают данные H. Braak, E. Braak (1991), которые свидетельствуют о вовлечении в процесс на раннем этапе болезни преимущественно энториальной области и примыкающих отделов височной коры, гиппокампа и базальных отделов лобных, височных и теменных долей.

Прижизненная визуализация мозговых структур. Методы нейроинтраскопии, или методы прижизненной визуализации мозга, применяемые в диагностике деменции альцгеймеровского типа, аналогичны таковым в других областях медицины (КТ, МРТ, ПЭТ и др.).Их характеристику, диагностические возможности и принципы интерпретации результатов см. в главе «Нейронауки в психиатрии», том 1.

Для диагностики деменции наиболее широко используются методы КТ и МРТ. КТ, применяющаяся уже более 20 лет, стала обязательной методикой при обследовании больных, страдающих деменцией, прежде всего потому, что это исследование дает возможность идентифицировать заболевания или травмы головного мозга, которые могут быть ответственными за развитие когнитивных нарушений.

Диагностическими КТ-маркерами, подтверждающими диагноз деменции альцгеймеровского типа, являются признаки общей (суммарной) и региональной (локальной) атрофии вещества головного мозга, т. е. уменьшения объема вещества головного мозга, о наличии которого судят по индексам, оценивающим степень расширения субарахноидальных пространств и желудочковой системы по отношению к объему мозговой ткани соответствующих долей мозга (объемные индексы), а также по величине линейных желудочковых индексов (передних рогов, центральных отделов, задних рогов и третьего желудочка).

Для количественной оценки степени атрофии паренхимы мозга используется методика, разработанная С. Б. Вавиловым (1989). В соответствии с ней расчет объемных индексов: субарахноидально-долевых, вентрикулодолевых и суммарных ликвородолевых производится для разных долей: височных, лобных и теменных. Величина каждого объемного индекса подсчитывается как отношение объемных показателей фрагментов субарахноидальных пространств и желудочковой системы (в определенных для каждой из долей проекциях) и объема мозговой ткани соответствующих долей, умноженное на 100. Оценка степени атрофии височных долей производится в области полюса и прилегающих медиобазальных отделов (гиппокамп, крючок гиппокампальной извилины). Лобные доли исследуются на уровне передних рогов боковых желудочков, а теменные — на уровне тел боковых желудочков.

Проведенное в Научном центре психического здоровья РАМН изучение прижизненных структурных изменений в головном мозге больных с деменциями альцгеймеровского типа на разных этапах течения болезненного процесса и контрольных групп здоровых лиц того же возраста дало возможность определить ряд КТ-признаков, которые позволяют с достаточной степенью достоверности дифференцировать больных с деменцией альцгеймеровского типа от здоровых лиц соответствующего возраста [Колыхалов И. В. и др., 1993]

При болезни Альцгеймера выраженность региональной корковой и центральной атрофии (в проекциях височных, лобных и теменных долей), а также увеличение линейных размеров желудочков достоверно превышают аналогичные показатели здоровых лиц того же возраста.

Ценность КТ-данных для диагностической оценки больных сенильной деменцией оказалась неоднородной. Величина показателей, оценивающих выраженность центральной атрофии у больных с умеренной сенильной деменцией, статистически достоверно отличается от таковой для группы возрастного контроля по всем вышеуказанным региональным образованиям, за исключением объемных вентрикулодолевых индексов. Показатели же степени корковой атрофии имеют достоверное отличие от таковых соответствующей возрастной нормы только для проекции медиобазальных отделов височных долей. Кроме того, при сенильной деменции были установлены достоверно большая частота и выраженность поражения белого вещества головного мозга в перивентрикулярной зоне и в области семиовальных центров (лейкоараиозис) по сравнению с этими показателями в группе пациентов с болезнью Альцгеймера.

В зарубежной литературе приводится ряд линейных КТ- и МРТ-параметров, которые также имеют диагностическую значимость для отграничения болезни Альцгеймера и сенильной деменции альцгеймеровского типа от возрастных изменений: 1) увеличенное по сравнению с возрастной нормой межкрючковое (interuncal) расстояние [Dahlbeck J. W. et al., 1991; Early В. et al., 1993]; 2) расширение перигиппокампальных щелей [de Leon M. J. et al., 1993]; 3) уменьшение объема гиппокампа [Mullan M. et al., 1992], которое признается одним из ранних диагностических признаков [Wahlund L. O., 1996].

Указывают также на диагностическую значимость методов, позволяющих получить функциональные характеристики мозговых структур. Среди наиболее значимых для ранней диагностики параметров приводятся следующие: 1) билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным однофотонной эмиссионной КТ [Claus J. J. et al., 1994]; 2) атрофия височных долей и уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным упомянутого метода и рентгеновской КТ [Jobst К. A. et al., 1992].

Нейрофизиологические исследования занимают важное место среди неинвазивных методов диагностической оценки больных деменциями альцгеймеровского типа.

Электроэнцефалографическое исследование. Патологические изменения ЭЭГ при деменциях альцгеймеровского типа отмечаются у большинства больных (87 %) [Edman A. et al., 1995]. Наиболее типичны нарастание медленноволновой активности (преимущественно -диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) — в 62 % случаев и -активности — у 72 % больных, а также редукция -ритма (снижение его амплитуды и сглаженность региональных различий) по сравнению с возрастной нормой. Выраженность -активности, как правило, снижена. Довольно часто (у 1/3 больных) наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные - и -волны, превышающие по амплитуде основную активность [Пономарева Н. В. и др., 1991].

Диагностическая значимость указанных изменений ЭЭГ оценивается по-разному. По мнению большинства специалистов, наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленноволновой активности [Brenner R. P. et al., 1988; Coben L. A. et al., 1990; Schreiter-Gasser U. et al., 1993; Edman A. et al., 1995]. Степень его диагностической значимости колеблется от 68 % [Saletu В., 1993] до 91 % [Anderer P. et al., 1994]. A. Edman и соавт. (1995) получили убедительные доказательства, что выраженность нарастания медленноволновой активности достоверно коррелирует с тяжестью деменции, а также с наличием комплекса клинических признаков, характерных для так называемого теменного синдрома (parietal lobe syndrome), характеризующегося апраксией, сенсорной афазией, зрительной агнозией и оптико-пространственной дисфункцией.

Картирование ЭЭГ — метод компьютерного анализа пространственной организации электрической активности головного мозга (топографическое картирование ЭЭГ). Проспективное изучение контингента больных с деменциями альцгеймеровского типа [Изнак А. Ф. и др., 1991; Гаврилова С. И. и др., 1992] с применением этого метода показало, что значительное усиление медленноволновой, и особенно -активности является тем ЭЭГ-параметром, который коррелирует с диагнозом деменции альцгеймеровского типа.

При изучении амплитудно-частотных характеристик электроактивности головного мозга у пациентов с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа (при идентичной тяжести синдрома деменции) были установлены различная топография спектральной мощности ЭЭГ и различные тенденции ее динамики по мере утяжеления синдрома деменции. В частности, у пациентов с болезнью Альцгеймера на этапе умеренно выраженной деменции отмечалось резкое снижение спектральной мощности в -диапазоне с наибольшим подавлением высокочастотных компонентов -ритма. В -частотном диапазоне наблюдалось заметное диффузное усиление мощности (по сравнению с возрастной нормой) во всех отделах мозга с пиком в центральных отведениях. Увеличивалась и спектральная мощность в -частотном диапазоне, пик ее мощности приходится на лобно-центральные области. На стадии тяжелой деменции наблюдается полное выпадение высоко- и среднечастотных компонентов -активности. Мощность в - и -частотном диапазонах, напротив, повышена и сопровождается генерализацией из центральных областей в теменные и лобные отделы.

В группе больных сенильной деменцией (на стадии умеренного слабоумия) отмечается подавление -ритма в затылочной области, фокус его спектральной мощности (особенно низкочастотного компонента) смещается в теменно-центральные области. Кроме того, происходит смещение максимальной мощности в - и -частотных диапазонах в центральные и теменные области. По мере утяжеления деменции -активность генерализуется, а ее фокус сдвигается из лобных в теменно-затылочные области. В -частотном диапазоне наблюдается перераспределение мощности с более высокочастотных на менее высокочастотные компоненты при относительной сохранности последних даже на этапе тяжелой деменции.

Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Изучение различных компонентов ЗВП у пациентов с собственно болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа на идентичных этапах развития заболевания [Пономарева Н. В. и др., 1991] позволило обнаружить как количественные, так и качественные различия между этими группами обследуемых. При болезни Альцгеймера на стадии умеренной деменции наиболее характерной особенностью ЗВП является повышение амплитуды компонентов P, N₁, P₂ в обоих полушариях и N₂ — в левом полушарии. На стадии тяжелой деменции при болезни Альцгеймера происходит достоверное нарастание латентных периодов поздних компонентов Р₂-, Р₃- и N₃-вызванного ответа. Отличия по этим параметрам от возрастного контроля статистически достоверны. Амплитуда поздних компонентов ЗВП снижается по сравнению с параметрами ЗВП на стадии умеренной деменции, причем достоверно уменьшается амплитуда волн Р₃ в обоих полушариях, а Р₂ и N ₃ — в левой гемисфере. Амплитуда волн Р₃ и N ₃ становится достоверно ниже нормы. У 60 % больных на этой стадии болезни волны Р₃ и N ₃ полностью редуцируются.

При сенильной деменции (на стадии умеренного слабоумия) амплитуда волн p₁, N и Р₂ с обеих сторон и N ₂ справа также повышается. Кроме того, по сравнению с возрастной нормой повышаются латентные периоды всех компонентов ЗВП. Как и у пациентов с болезнью Альцгеймера, амплитуда поздних компонентов ЗВП в тяжелой стадии сенильной деменции меньше, чем на стадии умеренной деменции, причем достоверно снижается амплитуда волн Р₂ и N ₂. Но в отличие от болезни Альцгеймера амплитуда компонентов Р₃ и N ₃ достоверно не отличалась от возрастной нормы. Отсутствие компонентов Р₃ и N ₃ наблюдается исключительно редко.

Таким образом, на стадии умеренной деменции различия ЗВП в группах пациентов с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией преимущественно количественные. В целом отклонения от нормы при болезни Альцгеймера несколько преобладают в левом полушарии, а при сенильной деменции — в правом. На стадии тяжелой деменции различия в структуре ЗВП между группами пациентов с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией приобретают качественный характер. При сенильной деменции изменены как ранние, так и поздние компоненты ЗВП. При болезни Альцгеймера патологические изменения менее однородны: они касаются в основном поздних волн ЗВП, параметры которых в этой группе больных нарушаются в большей мере, чем у больных сенильной деменцией. По мнению Н. В. Пономаревой и соавт. (1991), большая выраженность поздних компонентов ЗВП может быть связана с большей тяжестью нарушений зрительного гнозиса и оптико-пространственной деятельности при болезни Альцгеймера.

Биохимические исследования. Изучение диагностической значимости различных биологических показателей, в частности содержания нейротрансмиттеров, аминокислот, металлов и т. п., посредством сравнительного исследования этих параметров в крови и цереброспинальной жидкости у пациентов с деменцией альцгеймеровского типа, в группах возрастного контроля и при других формах церебральной патологии показало, что они имеют ограниченную диагностическую ценность [Basun H., 1993].

По мнению L. O. Wahlund (1996), значительно более диагностически информативными должны быть соединения, вовлеченные в процесс образования нейроморфологических маркеров болезни Альцгеймера ( -амилоид и -белок). Изучение концентрации т-белка в цереброспинальной жидкости кровных родственников — носителей мутации в АРР-гене показало, что содержание этого белка в этих случаях в 3 раза выше, чем у здоровых лиц, не имеющих этой генной мутации, причем по этому признаку указанные группы четко разграничиваются [Jensen M. et al., 1995]. Позднее N. Rosier и соавт. (1996) подтвердили, что повышение содержания т-белка в цереброспинальной жидкости пациентов с болезнью Альцгеймера (по сравнению с пациентами с неврологическими заболеваниями, группами возрастного контроля и пожилыми больными депрессией) имеет диагностическую значимость.

W. E. van Nostrand и соавт. (1992) обнаружили достоверное снижение уровня Р-АРР в цереброспинальной жидкости больных по сравнению с группой возрастного контроля и предположили, что этот параметр, возможно, окажется биологическим маркером болезни Альцгеймера.

Определение содержания аполипопротеина Е (ApoЕ) [Rosier N. et al., 1996] в Цереброспинальной жидкости больных и посмертное определение его концентрации в желудочках мозга показало, что содержание ApoЕ в цереброспинальной жидкости и желудочковых пространствах при болезни Альцгеймера по сравнению с другими заболеваниями снижено недостоверно и поэтому вряд ли может служить диагностическим маркером болезни Альцгеймера.