Основная цель терапии непсихотических аффективных расстройств — достижение ремиссии и предотвращение рецидивов. Соответственно лечебные воздействия должны быть направлены на обрыв текущего эпизода (фазы), улучшение качества и длительности ремиссии, предотвращение повторных аффективных эпизодов.

Основным методом лечения непсихотических аффективных заболеваний является психофармакотерапия, применяемая в комплексе с другими видами биологической терапии (наряду с психотропными средствами используются такие воздействия, как ЭСТ¹ и депривация сна). Показанием для применения ЭСТ при непсихотических аффективных расстройствах является истинная резистентность депрессии к проводимой терапии (неэффективность интенсивной терапии с использованием методики капельного внутривенного введения антидепрессантов, комбинируемых при необходимости с транквилизаторами, ноотропами, нейролептиками бензамидного ряда). Наряду с биологическими методами лечения значительная роль принадлежит психотерапии. Введение в психиатрическую практику антидепрессантов и обнаружение профилактических свойств карбоната лития и некоторых антиконвульсантов (карбамазепин, производные вальпроата натрия) значительно улучшили прогноз у больных циклотимией (длительность, выраженность, частота фаз), а также расширили возможности проведения терапии аффективных расстройств в амбулаторных условиях. Госпитализация чаще всего связана с необходимостью применения активных методов терапии, причем длительность стационарного курса терапии должна быть строго индивидуализирована. Амбулаторное лечение, позволяющее минимизировать «фактор бездействия» [Жислин С. Г., 1940] и явления госпитализма, развивающиеся в результате длительного пребывания больных в стационаре, — предпочтительная форма ведения больных с непсихотическими аффективными расстройствами.

Психофармакотерапия. При проведении терапии во внебольничных условиях особую значимость приобретает фактор сотрудничества больного с врачом. Необходимо добиваться заинтересованности и участия больного в процессе терапии. Установлено, что некоторые больные (особенно при длительном противорецидивном и профилактическом лечении, проводимом в амбулаторных условиях) нарушают рекомендованный режим терапии: не придерживаются назначенных дозировок, произвольно меняют препарат или время приема. По данным некоторых исследователей [Lader M., Herrington R., 1990; Altamura A., Percudani M., 1993], у 25—50 % амбулаторных больных подобные нарушения существенно отражаются на эффективности терапии. В общемедицинской практике регистрируются еще более высокие показатели, свидетельствующие о нарушениях приема лекарств: 68 % больных депрессиями прекращают прием антидепрессантов после 4 нед лечения [Priest R., Baldwin D., 1994]. Помимо снижения эффективности терапии, нарушение регламента приема лекарственных средств приводит к ошибкам при выборе последующего лечения. Задача врача — преодолеть предубеждение больного против «вреда», наносимого психотропными средствами, передать свою убежденность в эффективности лечения, внушить веру в будущее и необходимость систематического соблюдения предписанных назначений. При этом необходимо иметь в виду, что использование полифармакотерапии и сложных схем лечения в амбулаторной практике нежелательно; предпочтительна монотерапия с приемом препаратов 1—2 раза в день.

Среди других факторов следует указать на переносимость используемых препаратов: применение средств, обладающих выраженными побочными эффектами, снижает результативность сотрудничества врач — пациент. Контролируемые исследования показали, что причиной прекращения лечения чаще всего являются побочные эффекты [Priest R., Baldwin D., 1994]. Необходимо отдавать предпочтение тем из лечебных воздействий, которые наряду с прямым клиническим эффектом обладают максимальной безопасностью. Важность критерия безопасности (учитывая риск преднамеренной передозировки лекарств с суицидальными целями) при первичном выборе антидепрессантов и прежде всего в амбулаторных условиях показана в табл. 11.

Таблица 11. Безопасность антидепрессантов [по данным R. Priest, D. Baldwin, 1994]

Препараты	Число летальных исходов при передозировке (на 1 млн назначений)	Степень опасности
Флуоксетин (прозак) Флувоксамин (феварин) Миансерин (леривон)	Менее 10	Относительно безопасные
Кломипрамин (анафранил) Мапротилин (лудиомил) Тразадон (триттико)	Более 10	Потенциально опасные
Имипрамин (мелипрамин) Фенелзин (нардил)	Более 20	Опасные
Амитриптилин Дотиепин (протиаден) Трианилципрамин (трансамин)	Более 40	Очень опасные

Тактика психофармакотерапии при циклотимических и дистимических депрессиях определяется с учетом психопатологической структуры этих расстройств. Предпочтительна монотерапия антидепрессантами. Для коррекции нарушений сна независимо от типа депрессивных состояний назначают гипнотики — бензодиазепиновые производные на ночь (радедорм — по 5— 10 мг, рогипнол — по 2—4 мг, хальцион — по 125—200 мкг) или препараты иной химической структуры (зопиклон, имован — по 7,5 мг, золпидем, санвал — по 5—10 мг), в том числе небольшие дозы нейролептиков сбалансированного действия (хлорпротиксен — по 15—50 мг, терален — по 5-15 мг).

При витальной депрессии, в клинической картине которой аффективные расстройства достигают достаточной степени выраженности, показано назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА), обладающих высокой психотропной активностью (амитриптилин; имипрамин — мелипрамин; кломипрамин — анафранил) по 200—250 мг/сут. Однако известны случаи, когда высокие дозы превосходят индивидуальную «биологическую емкость» [Бовин Р. Я., 1997; Petrilowitsch N., 1968] и для достижения терапевтического эффекта достаточно сравнительно невысоких доз используемых психотропных средств. В тех случаях, когда применение ТЦА сопровождается нежелательными побочными эффектами (спазмы гладкой мускулатуры, диплопия, тремор), используют тетрациклические соединения (мапротилин — лудиомил — по 200—250 мг/сут), а также ингибиторы обратного захвата серотонина. Необходимое условие купирования фазы — назначение адекватной дозы антидепрессанта и лонгитудинальная терапия поддерживающими дозами не менее 4—5 мес (до 12 мес) по миновании депрессии [Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1989; Мосолов С. Н., 1995]. При преждевременной отмене антидепрессивной терапии возрастает риск рецидива и хронификации состояния [Бовин Р. Я., 1997].

При неглубоких депрессиях, характеризующихся преобладанием негативной аффективности, выбор терапии определяется необходимостью использования антидепрессантов, оказывающих избирательное воздействие на кардинальные симптомы расстройства (апатические, анестетические). К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин (прозак, продеп), сертралин (золофт), флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил). Флуоксетин и пароксетин назначают по 20—60 мг/сут; терапевтическая доза сертралина и флувоксамина составляет 50—200 мг/сут.

При соматизированной дистимии наряду с традиционными антидепрессантами используются препараты, оказывающие действие на основной признак расстройства, — ассоциацию по механизму патологического синергизма в структуре синдрома собственно гипотимических проявлений и симптоматики соматопсихического ряда. Такими свойствами — одновременным тимолептическим и соматотропным эффектом — обладают адеметионин (гептрал), пиразидол, миансерин (леривон), тианептин (коаксил), моклобемид (аурорикс). Моклобемид назначают в дозах 300—600 мг/сут, тианептин — 37,5 мг/сут, миансерин — 60—90 мг/сут, пиразидол — 150—300 мг/сут, адеметионин — 1600 мг/сут. Лечение дистимических состояний этого типа требует особо строгого соблюдения критерия длительного (не менее 12 мес) применения антидепрессантов, назначаемых в дозах не ниже средних терапевтических. Стабилизирующий эффект с улучшением качества жизни регистрируется обычно на 60-й неделе поддерживающей терапии [Keller M., 1997; Kocsis J., 1997].

Для достижения оптимального терапевтического эффекта при атипичных депрессиях, включающих анксиозные и/или обсессивно-фобические проявления, целесообразно использование сочетанных методик с присоединением к антидепрессантам препаратов других психофармакологических классов (нейролептики, транквилизаторы). Выбор адекватной лечебной тактики во многом определяется соотношением гипотимических и ассоциированных с ними расстройств. Методика комбинированной терапии включает наряду с антидепрессантами (предпочтительны тимолептики, обладающие сбалансированным воздействием на основные составляющие синдрома: доксепин — синекван, тримипрамин — герфонал в дозах 50—100 мг/сут, а также тразодон — триттико в дозах 300—600 мг/сут), нейролептики (эглонил, терален, сонапакс, хлорпротиксен и др.) или транквилизаторы (феназепам, диазепам, алпразолам, транксен, бромазепам, атаракс и др.), оказывающие вегетостабилизирующее и седативное действие. Наличие в картине депрессии анксиозной симптоматики определяет обоснованность комбинированной терапии трициклическими антидепрессантами или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина в сочетании с бензодиазепинами [Nutt D., 1997]. При этом редукция одной из составляющих синдрома влечет за собой снижение интенсивности целостного депрессивного расстройства [Смулевич А. Б. и др., 1994].

Терапия характерологической дистимии обычно носит комбинированный характер и включает сочетанное применение невысоких доз антидепрессантов (ТЦА, СИОЗС, ИМАО-А) и нейролептиков, корригирующих поведение (неулептил по 10—20 мг/сут и др.), причем выбор препарата этого класса зависит от индивидуальной чувствительности. Иногда эффективным оказывается использование нейролептиков пролонгированного действия (галоперидол деканоат, флуанксол-депо, пипортил L4). Длительное использование транквилизаторов в подобных случаях нецелесообразно в связи с высоким риском формирования лекарственной зависимости. Препараты этого класса применяются лишь в качестве средств, купирующих дисфорические вспышки, анксиозные эпизоды и пр.

Особые сложности при терапии характерологической дистимии связаны с получением информированного согласия больного на проведение курса лечения и тем более с осуществлением систематического приема назначенных лекарственных средств под наблюдением врача. Это обычно объясняется недостаточно критическим отношением пациента к своему заболеванию, убежденностью в его «несерьезности», кратковременности симптомов, субъективно выводимых из психологических причин. Сотрудничество с врачом обеспечивается с помощью психотерапевтических воздействий, которым в этих случаях придается особое значение.

При биполярном течении аффективного заболевания манифестация вслед за депрессией гипоманиакального или смешанного состояния не всегда служит показанием к отмене антидепрессантов. В некоторых случаях может быть продолжена терапия небольшими дозами антидепрессантов, дающих седативный эффект (амитриптилин, анафранил, реже — лудиомил, синекван). Те же препараты используются при монотерапии смешанных состояний, хотя последние, как правило, нуждаются в комбинированной терапии, включающей нейролептики и/или транквилизаторы.

Лечение сезонных аффективных расстройств проводят ингибиторами обратного захвата серотонина, позволяющими достичь оптимального эффекта [Thompson С. et al., 1997]. В подтверждение мелатониновой гипотезы происхождения сезонных аффективных расстройств авторами приводятся также данные об эффективности фототерапии (параметры используемого спектра максимально приближены к естественному солнечному излучению).

При терапии гипертимических состояний требуется дифференцированный подход. В первую очередь следует решить вопрос о принципиальной необходимости проведения лечения. Такая необходимость почти отпадает при продуктивных гипоманиях. В подобных случаях (как и при стертых хронических гипоманиях) возможно применение гипнотиков, предназначенных для коррекции расстройств сна, а также транквилизаторов, купирующих раздражительность. Обычно назначают производные бензодиазепина (клоназепам, лоразепам, феназепам, диазепам и др.).

При лечении гипоманиакальных фазовых состояний чаще всего используют соли лития, которые назначают с первых дней терапии (удельный вес лития в крови должен поддерживаться в пределах 0,8—1 ммоль/л); при необходимости литий можно применять в сочетании с карбамазепином [Puzynski S., 1987]. С. Н. Мосолов (1996) считает, что при наличии признаков возбуждения в двигательной и когнитивной сфере возможно сочетание солей лития с нейролептиками (алифатические производные, бутирофеноны, клозапин — азалептин). Учитывая, что присоединение нейролептиков чревато повышением риска токсических эффектов (сомнамбулически-подобные эпизоды и др.), препараты этого класса назначают в небольших дозах [Ayd F. J., 1995]. У пожилых больных комбинация лития с нейролептиками не применяется.

Методика превентивного лечения, включающего использование солей лития (при концентрации в крови 0,4—0,6 ммоль/л) или карбамазепина приведена в главе 7, том 1. Следует отметить, что перерыв в профилактической терапии солями лития может спровоцировать не только «психоз отмены», но и явления резистентности при попытках возобновления этого вида профилактического лечения. В подобных случаях целесообразно назначение антиконвульсантов: карбамазепина или клоназепама. В тех случаях, когда превентивная терапия не приводит к желаемым результатам, необходимо уточнить дозу препарата под контролем его содержания в крови, удостовериться в достаточной длительности лечения, проверить интеракцию с другими препаратами. Должна быть рассмотрена возможность назначения дополнительной терапии или нового курса лечения с использованием антиконвульсантов, атипичных нейролептиков (клозапин, лепонекс), антагонистов кальция, тиреоидных гормонов [Greil W., Kleindienst N., 1997].

Психотерапия, применяемая в комплексе лечебных воздействий, при аффективных расстройствах может проводиться с патогенетической целью или иметь вспомогательное или симптоматическое значение. Ее патогенетическое применение базируется, как правило, на теоретических предпочтениях. Среди основных подходов можно упомянуть бихевиористское, когнитивное и аналитическое направления, в рамках которых разработаны концепции патогенеза аффективных расстройств. Однако использование патогенетической психотерапии, представляющей собой самостоятельное направление, возможно лишь при определенных условиях с участием подготовленных специалистов. В то же время решение психотерапевтических задач, которые имеют вспомогательное или симптоматическое значение и обусловлены необходимостью совмещения внутренней картины болезни с реально наблюдаемыми расстройствами (формированием адекватной модели ожидаемых результатов), не может быть отделено от основного лечения. Очевидно, что любая форма терапии включает психотерапевтический аспект. При этом содержание болезненных переживаний при аффективных расстройствах довольно часто не совпадает с их психопатологическим смыслом. Либо (депрессии с идеями малоценности, «депрессии без депрессии») внутренняя картина болезни характеризуется гипонозогнозией, плохим пониманием больными того, что их состояние обусловлено психическим страданием, либо (витальные, анестетические депрессии, катестетическая дистимия) — гипернозогнозией с несоответствием обостренно воспринимаемых соматоперцептивных и/или интрапсихических проявлений реальному содержанию болезни. Цель психотерапии — создание терапевтического «альянса», формирование адекватной внутренней картины болезни и критического отношения к своему состоянию, коррекция рентных установок. Психотерапия в этом случае обычно не выделяется в отдельную техническую манипуляцию, а входит в основное лечение в качестве его рационального и суггестивного компонента. Психотерапевтическая стратегия реализуется не только в отношении самого больного, но направлена на ближайшее социальное окружение и, помимо коррекции актуального состояния, должна иметь антиципирующий (упреждающий) характер, учитывать возможную динамику психопатологических расстройств и связанных с ней искажений внутренней картины болезни и стереотипов поведения.

Более подробно методы психотерапии изложены в специальной главе руководства.