Клиническую картину циклотимии и дистимии определяют проявления депрессий и гипоманий, которые включают собственно аффективные расстройства (гипо- и гипертимию) и нарушения в аутопсихической и соматопсихической сферах.

Как при циклотимии, так и при дистимии преобладают депрессии, интрапсихические и телесные симптомы которых характеризуются большим клиническим полиморфизмом и субъективной тягостностью.

Депрессии

В современной психиатрии существует множество классификаций депрессий, основанных на результатах мультидисциплинарных исследований (биологических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических, клинических) и на различных принципах построения: концепция «депрессивного спектра» — G. Winokur и соавт. (1975), H. S. Akiskal и соавт. (1983); G. B. Cassano и соавт. (1988), F. K. Goodwin, K. R. Jameson (1990); концепция модальности аффекта — О. П. Вертоградовой (1980), В. Ф. Войцеха (1985), В. Н. Краснова (1997); концепция эволюции депрессивного аффекта по стадиям — Т. Ф. Пападопулоса (1975), Т. Ф. Пападопулоса, И. В. Шахматовой-Павловой (1983); концепция реакции на психофармакотерапию — С. Н. Мосолова (1995), J. C. Nelson, D. S. Charney (1981) и др.

На рис. 32 представлена систематика непсихотических депрессий с отражением сфер, в которых преимущественно реализуются аффективные расстройства, — витальная, соматопсихическая и личностная. При этом в витальной сфере проявляются главным образом циркулярные депрессии, тогда как в двух других — дистимические. Психопатологические образования витальной сферы в соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью депрессии [Смулевич А. Б. и др., 1997] подразделяются на позитивную и негативную аффективность.

Рис. 32. Систематика непсихотических депрессий. Объяснение в тексте.

Позитивная аффективность, патологически продуктивная, гиперестетическая аффективность представлена в структуре депрессии феноменами депрессивной гиперестезии [Griesinger., 1866], предельно выраженными при витальной (тоскливой) депрессии.

Негативная аффективность [Watson D., Clark A., 1984] проявляется в виде психического отчуждения, максимально выраженного при апатической депрессии. Феномены негативной эффективности, формирующиеся в структуре депрессии, не следует отождествлять с проявлениями шизофренического дефекта. Эти нарушения (к ним в первую очередь относятся изменения основного настроения, эмоциональной реактивности, снижение подвижности, активности, витальности, инициативы, а также когнитивные расстройства) носят временный и принципиально обратимый характер. При анестетических депрессиях феномены позитивной и негативной аффективности представлены в относительно равной пропорции. Крайние секторы на приведенной схеме отражают дистимические депрессии, для которых характерно смещение составляющих в соматопсихическую либо личностную сферу.

Циклотимические депрессии. Витальная депрессия [Schneider К., 1959] на циклотимическом уровне обычно определяется стертыми признаками меланхолии с беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью. При этом в клинической картине обнаруживается большинство подчиненных суточному ритму проявлений позитивной аффективности: тоска, тревога, чувство вины и пр. Явления депрессивной гиперестезии, имеющие особый — протопатический — характер, несмотря на телесную проекцию (область груди, эпигастрия — прекардиальная, надчревная тоска), воспринимаются как тягостное психическое расстройство — «психическая гипералгезия» (hyperalgesia psychica — по С. С. Корсакову, 1913). Однако в отличие от «большой депрессии» эти расстройства не очень стойки и непродолжительны. Так, чувство тоски может проявляться периодически на протяжении дня, но в виде кратковременных (от нескольких минут до получаса) эпизодов. Хотя в отдельных случаях в клинической картине формируются сверхценные образования, соответствующие аффекту, — идеи стыда, моральной ответственности, обычно заниженная самооценка с представлениями о собственной никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семейной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и сосуществует с конкурирующими, отражающими реальное положение дел идеями. Признаки идеомоторного торможения могут достигать достаточной выраженности, однако максимум их проявлений приходится на утренние часы; вместе с тем на протяжении дня сохраняется известная активность, большинство больных продолжают работать, выполнять (хотя и с трудом) повседневные обязанности.

В отличие от депрессий, наблюдающихся при аффективных психозах, Циклотимические депрессии протекают без выраженных признаков остроты состояния (страх, растерянность, меланхолический раптус, аффективное оцепенение, депрессивный ступор).

Для апатической депрессии [Вертоградова О. П., 1980] характерно преобладание явлений негативной аффективности. В этих случаях в клинической картине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Сохраняющаяся активность отчасти маскирует наступивший изъян (внешне образ жизни и характер деятельности существенно не меняются), но все поступки как бы лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости, «по привычке», «автоматически». Апатический аффект лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, обычно малозаметной, но временами достигающей уровня отчетливой акинезии, замедленностью движений. Депрессия манифестирует внезапным чувством отрешенности от прежних желаний, безучастности ко всему окружающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в результатах своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в события жизни. Изменившееся самоощущение резко контрастирует с доболезненным. Однако неотступные мысли о самоубийстве, побуждающие больных к многократным, а подчас и брутальным суицидальным попыткам,

наблюдаются редко. При апатической депрессии (в отличие от тоскливой) витальные расстройства, сопряженные с признаками отчуждения, не имеют гиперестетических проявлений. Доминирует не всегда четко определяемое субъективно ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нарастающего беспокойства, напряжения, нередко сочетающегося с вялостью. На первый план (хотя и под маской безразличия или даже безучастности к событиям окружающей жизни) выдвигается мрачная угнетенность, связанная с осознанием происшедших изменений аффективной жизни («синдром потери» — по H. Lenz, 1979).

В структуре циклотимической депрессии с картиной психической анестезии [Shafer A., 1880], при которой уровень болезненных расстройств относительно неглубок, признаки отчуждения и гиперестетические проявления патологически измененного аффекта не достигают полной психопатологической завершенности и носят парциальный характер. Отчуждение ограничивается явлениями «неистинности эмоций» — по P. Schilder (1914) (ощущение приглушенности чувств) и анестезии соматических функций (отсутствие чувства сна, насыщения, жажды и др.). Представления о собственной личности, образующие эгопсихический комплекс, объединяясь с психической анестезией, исчерпываются переживанием утраты эмоционального резонанса.

В отличие от анестетических меланхолий, наблюдающихся при маниакально-депрессивном психозе, феномены отчуждения сочетаются не с болезненным бесчувствием, а с аффектом иной структуры — ангедонией, проявляющейся сознанием внутренней неудовлетворенности, чувством неудовольствия. При этом речь идет о мягких вариантах депрессивного отчуждения, в том числе и о вариантах, при которых феномены отчуждения не носят генерализованного характера, наблюдаемого при anaesthesia psychica dolorosa, и ограничены какой-либо одной психической сферой — когнитивной, соматопсихической и др.

Один из таких вариантов, с преимущественной заинтересованностью идеаторной сферы, развивается в виде моральной анестезии [Смулевич А. Б. и др., 1997], которая позднее была обозначена как апперцептивная анестезия [Ильина Н.А., 1998]. Болезненное отчуждение манифестирует сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью, «морального уродства» вследствие утраты способности к логическому мышлению, установлению последовательных связей между событиями, усвоению элементарного смысла вещей. Проявления моральной анестезии носят ограниченный характер, не распространяются на сферу чувств и, как правило, сочетаются со склонностью к драматизации и заинтересованностью в сострадании. Хотя уровень отчуждения относительно неглубок и выражается главным образом в снижении насыщенности восприятия и воображения, в субъективной оценке опасения необратимости наступивших изменений умственной деятельности, постоянные сопоставления с прежними, доболезненными психическими возможностями, возводимыми в ранг идеального совершенства, выдвигаются на первый план. Симптомокомплексы апперцептивной анестезии обычно нестойки и полностью редуцируются по мере обратного развития депрессии.

При преобладании феноменов депрессивного отчуждения в соматопсихической сфере формируется «депрессия без грусти» [Berner P., 1982], чаще всего представляющая собой один из вариантов дебюта циклотимии, при котором явления негативной аффективности сменяются витальной депрессией [Зеленина Е. В., 1997; Deniker P., Olie J. P., 1990]. В клинической картине депрессии без грусти доминирует соматовегетативный симптомокомплекс с отчуждением витальных влечений (утрата потребности в сне с тотальной инсомнией, полная редукция чувства голода с дефицитом питания). Такие признаки дефицита влечений рассматриваются К. Jaspers (1923) и А. В. Снежневским (1983) как нарушения самосознания витальности и определяются термином «витальная деперсонализация» [Беззубова Е. Б., 1991]. В то же время гиперестетические проявления выражены минимально: при объективно регистрируемых признаках депрессии (патологический циркадианный ритм, депрессивное торможение и др.) в ее картине как бы отсутствует облигатный элемент — собственно депрессивный аффект.

Дистимические депрессии. Катестетическая (соматизированная) дистимия [Колюцкая Е. В., 1993]. Термин «катестетическая», введенный В. А. Гиляровским (1954), отражает ассоциацию психопатологических расстройств с проприоцептивной чувствительностью. В клинической картине этих депрессий уже на инициальных этапах доминируют соматовегетативные и астенические симптомокомплексы. Наиболее типичны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиение, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями. Собственно аффективные проявления не носят характера витальности («матовая тоска» без первичного чувства вины и идеаторного торможения) и развиваются с преобладанием тревоги и подавленности. Аффективные симптомокомплексы (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм и др.) тесно связаны с соматоформными расстройствами, интегрированными в структуру депрессивного синдрома, и субъективно оцениваются как следствие постоянного физического недомогания. В ряде случаев «перекрывание» аффективных и соматоформных расстройств приводит к формированию общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника, «леденящий холод» под ложечкой, «щемящий овал» в эпигастрии).

На первых этапах интенсивность дистимического аффекта, а также тревожные опасения за свое здоровье, сопряженные с внутренним напряжением, бессилием, массивными вегетативными расстройствами (тахикардия, дисгидроз, головокружения, тремор, потливость, абдоминальный дискомфорт), колеблются в связи с меняющимися условиями жизни, возникновением либо разрешением конфликтов. В дальнейшем (по мере хронификации состояния) снижается острота тревожных и аффективных расстройств, внешние события все меньше сказываются на динамике клинических проявлений.

При этом определяется два основных направления развития болезненных проявлений. В одних случаях на первый план выступают признаки астении (тревога и беспокойство замещаются снижением активности с чувством физического бессилия, напряженность — вялостью). Усиливается склонность к самощажению, экономии сил, избеганию обязанностей, выходящих за пределы необходимого минимума. В других случаях доминирующими становятся явления невротической ипохондрии. Расширяется круг аномальных телесных ощущений (сенестезии, дизэстетические кризы). Персистирующие телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному самонаблюдению и сопровождаются усилением фобий ипохондрического содержания (кардио-, канцеро-, нозофобии).

Характерологическая дистимия [Akiskal H. S., 1983]. На первом плане в клинической картине — психопатические проявления драматического кластера (в его пределах классифицируются личностные девиации гистрионного нарциссического, «пограничного» типов — демонстративность, манипулятивное поведение, вспышки эксплозивности). Вся ответственность за неблагоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению депрессии и первоначально составляющие содержание психогенного комплекса, возлагается на окружающих. В структуре дистимического аффекта преобладают явления дисфории: «угрюмое брюзжание», сварливость с недовольством и придирчивостью. Постепенное «перекрывание» аффективных и личностных расстройств начинается уже в дебюте заболевания. Мрачный пессимизм, «хандра» неотделимы от саркастической оценки действительности и происходящих событий. Явно преувеличенные жалобы на подавленность подкрепляются нарочито скорбной. мимикой, стонами, рыданиями и сочетаются с грубыми притязаниями и претензиями к окружающим повышенной требовательностью к родственникам — истерическая дисфория —по M. Roth (1981), M. Liebowitz, D. Klein (1979). Однако наиболее отчетливо амальгамирование проявлений дисфорического аффекта и патохарактерологических расстройств выступает на отдаленных этапах дистимии. Депрессивные симптомокомплексы становятся «привычными» и субъективно воспринимаются как приобретенные черты характера, которые, по существу формируют основную составляющую дистимического расстройства [Hirschfeld R., 1990]. Наблюдается и постепенное изменение содержательного комплекса депрессии, распространяющегося теперь на более широкие области (пессимистическая трактовка индифферентных жизненных событий, недовольство сложившейся судьбой, негативное отношение к окружающему). Формируется особое — мрачно-дисфорическое мировоззрение. В отличие от депрессивных идей несостоятельности, самоуничижения содержанием идеаторных расстройств становится «комплекс неудачника», образование которого приписывается «сверхчувствительности», неспособности противостоять угнетающим обстоятельствам. «Вектор вины» [Scheid W., 1954] смещается на окружение.

Среди редких вариантов целесообразно выделить дистимии по типу «самоистязающей депрессии» и экзальтированную.

Дистимия по типу «самоистязающей депрессии» [Leonhard К., 1957] характеризуется преобладанием полярных по отношению к патохарактерологическим расстройствам «драматического» кластера проявлений сенситивного типа с актуализацией латентных комплексов малоценности, несоответствия собственной личности требованиям общепринятой морали. Патологически измененный аффект приобретает форму кататимического, сфокусированного (в отличие от беспредметной витальной тоски) на ключевых для депрессивной личности представлениях и приобретает в наиболее выраженных случаях черты «паранойи совести». На первом плане идеи собственной порочности, неправедности всего пройденного жизненного пути, виновности даже в том, что еще не совершено.

В отличие от бредовых депрессий и шизоаффективных психозов истинный аффективный (голотимный) бред (самообвинения, переоценки биографии, неминуемого наказания) и фантастический бред (включая мистический, эсхатологический) не формируются: нарушения самосознания (поражение «Я сознающего» — по Н. Еу, 1954) ограничиваются сознанием иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации.

Экзальтированная дистимия по своим клиническим проявлениям сопоставима с «улыбающейся депрессией» K. Schneider, при которой гипотимия с неспособностью радоваться сочетается с «веселой миной», оживленной моторикой и отвлекаемостью. Патологически сниженный аффект проявляется в таких случаях персистирующей подавленностью и, хотя выраженность последней варьирует (в зависимости от реальных обстоятельств) в широких пределах (от «хандры» на уровне плохого настроения до выраженной гипотимии), сознание душевного неблагополучия присутствует постоянно. Субъективно пациенты ощущают, что в отличие от окружающих они глубоко несчастны, им недоступны радости и удовольствия, не приносят удовлетворения высокие достижения в профессиональной деятельности, будущее не сулит перспектив. Однако этот пессимистический комплекс чувств не выражается вовне. Будучи на людях, пациенты неизменно оживлены, не по возрасту восторженны, достаточно остроумны, временами суетливы, излишне говорливы, вовлечены во множество дел одновременно. Они обычно энергичны, эффективны в своих начинаниях, выдерживают большие нагрузки. При этом сохраняют серьезность, не склонны к шуткам, на праздниках и шумных вечеринках не способны разделить веселье, чувствуют, что «не в своей тарелке». Единственная сфера активности, в которой они испытывают комфорт, — профессиональная деятельность; только работа отвлекает их от гнетущих размышлений. Когда нечем заняться, они чувствуют себя хуже — углубляются подавленность, мрачная настроенность.

Экзальтированная дистимия обычно формируется по типу вторичной дистимии после одного или нескольких депрессивных приступов.

Атипичные депрессии. Рассмотренные выше типы аффективных синдромов полностью не отражают клинического многообразия депрессивных расстройств. Существуют, по выражению E. Kraepelin, «нешкольные» варианты, характеризующиеся особой, атипичной констелляцией симптомов. Такие формы чаще встречаются в амбулаторной (среди контингента кабинета неврозов) или общемедицинской практике.

Атипичные депрессии, составляющие, по данным D. E. Klein (1993), не менее 40 % от числа всех депрессий, протекают в виде более коротких и частых эпизодов и манифестируют в подростковом и юношеском возрасте. Такие формы развиваются преимущественно на фоне личностных девиаций избегающего, истерического и зависимого типа, характеризующихся чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях [Nierenberg A., 1996, 1997].

Чаще всего в рамках «атипичных» рассматриваются стертые формы депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные, свойственные циклотимическим депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, а часть из них отсутствует вообще («субсиндромальные депрессии» — по L. L. Judd и соавт., 1994).

В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров. Относящиеся к этой группе атипичные депрессии обозначаются как «маскированные» [Kielholz P., 1973], «скрытые» или как «тимопатические (депрессивные) эквиваленты» [Lopez-Ibor J. J., 1973]. По признаку доминирующих феноменов, которые чаще всего носят изолированный характер, выделяются и варианты атипичных депрессий. Преобладание расстройств автономной (вегетативной) нервной системы («вегетативные депрессии» — по Lemke G., 1974) определяет соматизированные «маски» депрессий. В качестве «фасада» таких депрессий могут выступать соматоформные расстройства, имитирующие сердечно-сосудистую патологию, расстройства желудочно-кишечного тракта и других систем организма, стойкие идиопатические алгии — головные боли, невралгии различной локализации, гиперсомния — сонливая депрессия [Вейн A. M., Хехт К., 1989; Erkwon R., 1986]. Среди психопатологических «масок» циркулярной депрессии выделяются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, панические атаки) [Puzynski S., 1997], а также истерические симптомокомплексы — истерические «маски» циклотимии [Плотников С. М., Ковалев Ю. В., 1992].

В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках атипичных циркулярных депрессий рассматриваются также психопатологические образования, характеризующиеся расстройствами влечений (анорексия, булимия, дипсомания, токсикомания и др.). Атипичные депрессии манифестируют при моно- и биполярном течении и проявляются либо в виде типологически самостоятельной фазы, либо как продромальная стадия, или как определенный этап обратного развития циркулярной депрессии.