В соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) психиатрическая помощь больным шизофренией оказывается при добровольном обращении пациента или с его согласия (за исключением случаев, когда требуются принудительные меры медицинского характера). Поэтому в настоящее время не все больные состоят на учете в психоневрологическом диспансере (ПНД). Это касается прежде всего больных вялотекущей (малопрогредиентной) шизофренией, которые по мере необходимости обращаются за помощью к врачам территориального ПНД или к психиатрам альтернативных служб. На диспансерном активном учете не состоят и многие больные с благоприятно текущей рекуррентной шизофренией, а также пациенты, у которых диагностируется состояние длительной ремиссии. Последние могут быть по их желанию временно сняты с учета или поставлены на учет. Таким больным может быть оказана амбулаторная психиатрическая консультативно-лечебная помощь.

В связи с особенностями шизофрении, тяжестью и прогредиентностью большинства ее клинических вариантов основными видами помощи при этом заболевании остаются наблюдение в ПНД и лечение в психиатрической больнице.

В ПНД больные шизофренией получают не только внебольничную лечебную, но и социальную помощь по трудоустройству, обеспечению прав, льгот и т. п. В диспансере проводятся лечение малопрогредиентных форм болезни, поддерживающая терапия в период ремиссий, купирование стертых и транзиторных обострений. Появление в последние годы психофармакологических средств, обладающих выраженной антипсихотической активностью и не вызывающих тяжелых побочных эффектов и осложнений, позволило значительно расширить диспансерную помощь.

Больные шизофренией, находящиеся в остром психотическом состоянии — при манифестации болезни или ее обострении, — должны быть направлены в психиатрическую больницу, где им будет оказана медицинская помощь в полном объеме, вплоть до ургентной терапии. Показанием к госпитализации служит продуктивная симптоматика, свидетельствующая об обострении заболевания и нарушающая адаптацию больных. Неотложная госпитализация необходима и в тех случаях, когда из-за резкого снижения критики при обострении болезни невозможно обеспечить систематическое амбулаторное лечение больного. Очень важно своевременно госпитализировать больных с приступообразной шизофренией. Эпизодические «просветы» в начальной стадии заболевания могут создать у врача и близких больного иллюзию легкого, обратимого течения, а совпадающие по времени экзогенные влияния затрудняют точную диагностику эндогенного процесса. Слишком поздняя госпитализация чревата последствиями: задерживается активное лечение, возрастает опасность различных антисоциальных эксцессов со стороны больного, ухудшаются клинический прогноз и перспективы адаптации.

Основанием для госпитализации больного в психиатрический стационар является заключение врача-психиатра (чаще всего ПНД).

В тех случаях, когда состояние больного шизофренией представляет опасность для самого пациента и окружающих его лиц (бред, императивные галлюцинации, возбуждение различного типа, депрессия с суицидальными тенденциями и т. п.), предусмотрена возможность неотложной принудительной госпитализации, процедура которой определена вышеуказанным законом (статья 29).

При направлении пациента в психиатрическую больницу всегда следует учитывать, что его пребывание там, даже по его желанию, может иметь определенные социальные последствия, поэтому госпитализация проводится по точным, не вызывающим сомнений показаниям. В деонтологическом смысле следует учитывать как интересы больных, так и необходимость защиты общества от их социально опасных действий.

Серьезного внимания заслуживают своевременная выписка больного из стационара и перевод его под наблюдение диспансера, на амбулаторное лечение. Основной критерий в этих случаях — достаточно полное, стабильное или значительное обратное развитие продуктивной симптоматики, эффективность поддерживающей терапии, обеспеченность внебольничного наблюдения (семья, диспансер). Не следует выписывать больных при первых признаках улучшения состояния или через несколько дней после купирования острых проявлений болезни. Вместе с тем длительное содержание больных в стационаре может приводить к утрате их социальной активности, разрыву связей с обществом и т. п. При многомесячном и многолетнем пребывании больного в стационаре могут развиться явления госпитализма.

В связи с этим, помимо активной биологической терапии, в стационаре необходим комплекс реадаптационных мероприятий в пределах возможного (труд, удовлетворение культурных запросов). В последнее время развиваются промежуточные формы учреждений (типа дневных стационаров, пансионатов и т. п.), в которых проводится активное лечение больных без полной изоляции от семьи и привычного окружения.

Больные с тяжелым дефектом личности и редуцированными психотическими симптомами (стабилизация на уровне конечного состояния) могут быть направлены в психоневрологические учреждения социального обеспечения.

Все этапы лечения больного шизофренией, осуществляемые в различных психиатрических учреждениях, строго регламентированы вышеупомянутым Законом о психиатрической помощи.

Трудовая, военная и судебно-психиатрическая экспертиза. Решение экспертных вопросов в области трудового, военного и судебно-психиатрического законодательства являются важной частью организации помощи больным шизофренией, направленной на создание условий для их реабилитации. Правильное решение экспертных вопросов основывается на знании общих закономерностей течения заболевания, индивидуальных особенностей течения шизофрении и оценке психического состояния в момент освидетельствования.

Экспертизу трудоспособности больных шизофренией проводят специализированные комиссии, функционирующие в тесном контакте с врачами ПНД и психиатрических стационаров. В последнее время изменены названия этих комиссий, введены в их работу новые правила, введены новые формулировки, обосновывающие определение групп инвалидности, что необходимо знать всем психиатрам (подробно см. часть 1, главу 8).

Достаточная сохранность трудоспособности и даже профессиональный рост возможны при рекуррентной и близких к ней вариантах приступообразно-прогредиентной шизофрении. В периодах приступов заболевания больные временно считаются нетрудоспособными. Имея в виду возможность благоприятного течения заболевания, на период долечивания также лучше использовать лист временной нетрудоспособности и не следует спешить с переводом их на инвалидность, так как это может существенно затруднить последующую реабилитацию. При затяжных или континуальных приступах устанавливается группа инвалидности, соответствующая состоянию больного (обычно II). Трудоспособность в ремиссиях определяется их формой — от установления временной нетрудоспособности (для активного лечения) до установления инвалидности II и III группы. Последняя устанавливается при сниженной, но неутраченной трудоспособности.

Естественно, наиболее часто и стойко трудоспособность оказывается утраченной при злокачественно-прогредиентных формах шизофрении. Промежуточное положение в этом отношении занимает параноидная шизофрения. При вялотекущей шизофрении трудоспособность может быть достаточно сохранной или ее восстановление может обеспечиваться в периоды обострения заболевания выдачей листа временной нетрудоспособности. При вялотекущей шизофрении, как и при прогредиентных формах заболевания, необходимость в переводе на инвалидность обычно возникает на отдаленном этапе заболевания. Поскольку экспертное заключение имеет большое значение для социально-трудовой адаптации больных, особую осторожность следует проявлять при оценке непсихотических состояний пограничного типа в юношеском возрасте.

В связи с вопросом о трудоспособности больных шизофренией привлекают к себе внимание данные ВОЗ, свидетельствующие о положении больных в разных культурах [Carnpenter W. T., Buchnan R. W., 1995]. Оказалось, что более благополучное положение имеют пациенты в развивающихся странах с их меньшими требованиями к индивидуальным способностям человека и более традиционной поддержкой окружающего сообщества. В большинстве же развитых индустриализированных стран, где требования к работающим и общее напряжение жизни весьма велики, где много широковещательных деклараций о необходимости помощи больным, возможности получения работы последними весьма ограничены. Так, в США 70 % больных шизофренией являются безработными.

В нашей стране большой поддержкой для тяжелобольных являлись активно функционировавшие до последнего времени лечебно-трудовые мастерские.

К службе в армии больные шизофренией считаются непригодными, что определено соответствующими положениями и инструкциями, на основе которых действуют военно-медицинские комиссии.

При судебно-психиатрической экспертизе наличие шизофренического процесса в форме психоза либо выраженных изменений личности ведет к признанию больных невменяемыми. Если заболевание в аналогичной форме возникло в период следствия или заключения, то больных направляют в психиатрическую больницу. Исключение составляют больные приступообразной шизофренией, у которых после приступа формируется глубокая многолетняя ремиссия с полной трудовой адаптацией. В таких случаях не исключена вменяемость пациентов. Наибольшие трудности для судебно-психиатрической экспертизы представляют малопрогредиентные формы шизофрении, а также постпроцессуальные психопате подобные состояния. Судебно-психиатрическая оценка в этих случаях строго индивидуальна и зависит в основном от способности больных отдавать себе отчет или руководить своими действиями в конкретной криминальной ситуации.

Судебно-психиатрическая оценка дееспособности больных в рамках гражданских актов основана на определении психического состояния в момент их совершения. Состояния психоза и выраженные проявления дефекта при совершении соответствующих юридических актов делают больных недееспособными. При выраженных психических расстройствах возникает также вопрос о признании больного недееспособным с обязательным наложением опеки для предотвращения вреда, который он может причинить своим интересам.

Все судебно-психиатрические решения в отношении больных шизофренией принимаются врачами на основе существующего законодательства в установленном порядке (более подробно см. часть 1, главу 8).