Исходя из накопленного в настоящее время опыта отечественных и зарубежных клиник, можно указать следующие основные особенности терапии юношеских эндогенных расстройств:
более высокий риск и большая выраженность побочных эффектов психофармакологической терапии вплоть до злокачественной нейролепсии и эпилептических припадков в пубертатном возрасте обусловливают необходимость подбора нейролептиков, не вызывающих явлений паркинсонизма, и антидепрессантов, не дающих выраженных побочных эффектов (препараты обратного захвата серотонина — флуоксетин, флувоксамин, сертралин);
в связи с особой частотой у больных юношеского возраста протеста против приема препаратов («пубертатный негативизм») предпочтительно применение нейролептиков пролонгированного действия— галоперидола деканоата, клопиксола-депо, модитена-депо;
учитывая значительную частоту нарушений поведения в структуре разных психопатологических синдромов юношеского возраста, следует использовать психотропные препараты, корригирующие поведенческие расстройства, — лепонекс, неулептил, сонапакс;
в связи с особо затяжным характером течения, нестойкостью ремиссий, большой частотой рецидивов и аффективных расстройств при всех формах шизофрении юношеского возраста необходимо применение в периоды ремиссии препаратов профилактического, превентивного свойства (финлепсин, литий, верапамил, депакин), а также комбинированной терапии нейролептиками, нормотимиками и антидепрессантами;
показано сочетанное применение психофармакотерапии и психотерапии, а также семейной терапии в форме специально разработанных для юношей амбулаторных программ для комплексной социальной и психологической поддержки больных на весь период юности [Хломов Д. Н. и др., 1988; Вильдавская Л. М., 1995; Dare Ch., 1991]. Такие программы должны включать тренинг социальных навыков, формирование у больного потребности в коммуникации и развитие средств интерактивного поведения, психологическую помощь семьям психически больных юношеского возраста с необходимостью психологической диагностики семейной ситуации и психиатрической оценки ее членов; формирование системы помощи в социальной и учебно-профилактической адаптации больных, включающей профориентацию, контакты со школами, техникумами, вузами и др.
Соблюдение указанных условий имеет особое значение при лечении больных малопрогредиентной шизофренией, характеризующейся течением в форме протрагированных пубертатных приступов. Естественно, что в этих случаях, помимо вышеприведенных общих положений терапии, как и в другие возрастные периоды, необходим дифференцированный подход к организации и выбору методов терапии, определяющийся особенностями ведущего психопатологического синдрома и этапом болезни. Наиболее сложным является лечение больных с гебоидным синдромом. ЭтЪ обусловлено прежде всего спецификой проявлений этих болезненных расстройств. Больные с грубым психопатоподобным поведением практически никогда самостоятельно не обращаются к врачу, а, напротив, стремятся всячески этого избежать. Больные как в стационаре, так и дома нередко уклоняются от приема лекарств, обманывая врачей и медицинский персонал. Все это требует большого внимания и серьезных организационных мер при проведении лечения. Помимо активного врачебного наблюдения, эти больные нуждаются почти в постоянной и хорошо отрегулированной психофармакотерапии. Однако выбор, методика организации последней должны решаться весьма дифференцирование, строго индивидуально, с учетом клинических особенностей состояния (этапа заболевания). В период активного течения шизофренического процесса в рамках протрагированного пубертатного приступа (шуба) отдают предпочтение препаратам, обладающим достаточно выраженной интенсивностью седативного и общего антипсихотического действия (аминазин, тизерцин, мажептил, галоперидол, лепонекс). Для этих больных эффективным может быть только длительное применение психо-тропных средств, включая повторные курсы стационарной терапии, а затем практически постоянное поддерживающее лечение в амбулаторных условиях. Особый терапевтический подход требуется к больным, злоупотребляющим алкоголем и наркотиками. В этих случаях, помимо лечения основного заболевания, необходима наркологическая терапия с учетом допустимых комбинаций лекарственных веществ.
На последующих этапах заболевания в связи с меньшей генерализацией расстройств и выраженностью психопатоподобных проявлений наиболее адекватным представляется выбор психотропных средств, обладающих избирательной направленностью действия на нарушения поведения (неулептил, модитен-депо, небольшие дозы лепонекса).
Такую избирательную активность (особенно при гебоидных состояниях) проявляет неулептил. Применение неулептила в дозе 10—30 мг в сутки приводит к ослаблению конфликтности и раздражительности больных, уменьшению антипатии и негативизма к родным, способствует исчезновению свойственной больным разбросанности и отвлекаемости в работе, сглаживанию расстройств влечений. В этот период в дополнение к психофармакотерапии эффективную помощь могут оказать индивидуальная психотерапия и семейная терапия, специально подобранные для этого контингента больных [Хломов Д. Н. и др., 1988; Вильдавская Л. М., 1995].
При протрагированных пубертатных шизофренических приступах с признаками «метафизической интоксикации» и дисморфофобическим синдромом на активном этапе заболевания при развернутой картине болезненных расстройств с доминированием сверхценных и бредовых идей и монополярных или биполярных аффективных проявлений препаратами выбора считают стелазин (20—50 мг), этаперазин (60—80 мг), галоперидол (10—20 мг), триседил (3—8 мг). В тех случаях, когда, несмотря на соблюдение вышеуказанных условий терапии больных юношеского возраста, не удается достичь заметного уменьшения выраженности побочных экстрапирамидных расстройств, возникает необходимость проводить терапию лепонексом (в небольших и средних дозировках — 150—200 мг) или другими нейролептическими препаратами, которые в умеренных дозах не вызывают явлений нейролепсии (терален — 60—90 мг, сонапакс — 200—300 мг, хлорпротиксен — 150—250 мг), хотя последние менее показаны. Кроме того, принимая во внимание сравнительно высокий удельный вес аффективных нарушений у данных больных как в структуре наблюдающихся у них сверхценных, так и собственно бредовых расстройств, необходимо применение антидепрессантов. Лечение при этом необходимо проводить с учетом сочетанного применения седативного или сбалансированного типа антидепрессантов [герфонал — 200— 300 мг, триптизол — 100—200 мг, мапротилин (лудиомил) — 200—300 мг; препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина] и нейролептиков. Кроме того, в этих случаях необходима психокоррекционная работа.