Расстройства сознания играют большую роль в патологии, и можно даже сказать, что наши сведения о сознании и его структуре основаны в значительной мере на ознакомлении с данными клиники душевного расстройства. Сознание не есть что-либо особое, отличное от психических переживаний; это—свойство, которое присуще им всем в более или менее значительной мере. Со стороны субъективной— это внутренняя озаренность душевных переживаний, самопроникнутость, так сказать внутренняя прозрачность.

Что касается сущности, то это—особое свойство материи, появляющееся при известной высоте ее организации и во вполне развитой форме, свойственной только человеческой психике. Будучи по существу связано с деятельностью головного мозга, оно не сводится однако к чисто физиологическим процессам. В этом смысле нельзя согласиться с правильностью определения сознания рефлексологами как особенно отчетливого переключения возбуждения с одних рефлексов на другие. Процессы сознания, будучи в основе материальными, в то же время качественно своеобразны, они представляют как бы внутреннюю сторону протекающих в мозгу физиологических процессов. К. Маркс определял сознание как отношение нашего «я» к «не я»,—иными словами сознание является особым видом отношения индивидуума к среде. По своему содержанию сознание определяется средой, которую оно отражает, но этот процесс отражения не следует понимать только в механическом смысле: это не простое созерцание всего окружающего, это в то же время особая форма активной реакции на раздражение извне со стремлением изменить окружающую среду.

Для понимания болезненных отклонений в этой области чрезвычайно большое значение имеет точное знакомство со структурой сознания и прежде всего—с его развитием. Центральное место в структуре сознания занимает сознание своего «я», которое является первичным в генетическом отношении. Как можно считать установленным, собственно «я» формируется в процессе отдифференцирования его в развивающемся сознании от сознания окружающего, что соответствует приблизительно второму году жизни. Это так сказать первичное «я» в дальнейшем подвергается все большему развитию, причем противоположение «я» и окружающего «не я» сохраняется в качестве самого существенного момента, и самое развитие сознания главным образом сводится к дальнейшему дифференцированию этих двух составных частей.

Сознание своего «я», включая в себя прежде всего сознание своего тела и образуясь вообще в процессе противоположения себя окружающему, в вполне развитом состоянии имеет довольно сложную структуру. Существенным моментом является сознание своей связи с другими, так сказать социальное «я», представляющее специфическую особенность человеческой психики и образовавшееся в связи с развитием в мозгу специально человеческих областей и прежде всего в связи с развитием речи как средства общения с другими на почве сотрудничества в общей работе по борьбе с природой. Очень важными свойствами сознания «я» является сознание его активной действенности и единства, а также непрерывности. Благодаря этим свойствам все переживания настоящего и прошедшего объединяются, образуя одну непрерывную цепь, причем последним звеном ее является переживание данного момента. Иногда термин «самосознание» применяется именно в смысле сознания своего «я», но так как им же обозначается то, что соответствует самочувствию, то во избежание недоразумений целесообразнее его совсем не применять. Значительной эволюции подвергается и та часть сознания, которая относится к «не я» и которая может быть названа предметным сознанием. Кроме собственно объектов окружающего мира, например других людей, сюда относятся место и время, сознание которых становится очень важным признаком. С сознанием окружающего или вообще с предметным сознанием стоит в связи ориентировка в месте и времени. Эти понятия нередко смешиваются, хотя они совершенно не идентичны. Расстройство ориентировки — определенный клинический феномен, который может совпадать с расстройством сознания и может зависеть от него, но может и не иметь к нему никакого отношения, будучи обусловлен совершенно другими причинами; например человек, потерпевший кораблекрушение и попавший на неизвестную землю, будет дезориентирован в пространстве, не страдая расстройством сознания. Аналогичное расстройство ориентировки, но не сознания, испытывает человек, проспавший очень долгое время или находившийся много дней в бессознательном состоянии; хотя последнее уже миновало, но человек долго не может разобраться во времени. Равным образом слабоумный может не ориентироваться ни в месте, ни во времени, не представляя расстройств сознания в собственном смысле.

Переживаниям нашего «я», будут ли они связаны с окружающими предметами или нет, присуще особое свойство, именно сознание того, что это именно его личные переживания, связанные с ним самым интимным образом.

Процессы эволюции сознания далеко не всегда бывают одинаково выражены, и можно говорить о возможности самых различных ступеней развития сознания. С этим стоит в связи и развитие личности; и можно сказать, что вполне развитое сознание характеризует и высокое развитие психической индивидуальности. С. С. Корсаков думал, что для характеристики состояния сознания имеет значение и совокупность знаний, которыми располагает данная индивидуальность (сознание). Для понимания явлений сознания и его расстройств чрезвычайно важно, что помимо изменений, связанных с генетическим развитием, сознание вообще постоянно подвержено изменениям, не представляет чего-то неподвижного. В согласии с Джемсом, говорившем о потоке сознания, исследователи принимают, что и новые впечатления, переступая при известной интенсивности раздражения порог сознания, обогащают его содержание и дают начало новым процессам, вступающим в систему взаимодействий со всеми уже имевшимися явлениями. Вечной смене все новых впечатлений противополагаются постоянные свойства нашей физической и психической личности, образующие как бы менее бросающийся в глаза задний фон процессов, представляющих содержание душевной жизни. Эти более постоянные психические слои и образуют основу единства и непрерывности личности. В общем потоке процессов сознания только небольшое количество представлений может освещаться с наибольшей ясностью, быть в центре сознания, как бы в его фокусе. Значительное количество представлений лишь на короткое время наводится на этот фокус, освещается сознанием или всю жизнь остается за порогом сознания в бессознательной сфере. Это отграничение двух сфер понимается исследователями не всегда одинаково. Брейер и Фрейд говорят о верхнем и нижнем сознании; Грассе — о верхнем и нижнем психизме. Но так как одни и те же представления могут быть то сознательными то нет, заслуживает внимания мысль Кречмера о сферической структуре сознания, причем одни и те же психические процессы могут быть попеременно верхними и нижними, сознательными и бессознательными.

В патологических случаях болезненным изменениям могут подвергаться процессы, относящиеся ко всем сторонам деятельности сознания. Не говоря уже о значительных изменениях содержания сознания, о которых речь была в предшествующих главах — о галлюцинациях, бредовых и навязчивых идеях, — в некоторых случаях отмечается особое расстройство—сужение поля сознания.

И при нормальных отношениях можно говорить об известной узости доля сознания, так как в центре его в каждый данный момент может быть лишь сравнительно небольшое количество представлений. Но иногда аналогично сужениям поля зрения, например концентрическому сужению его при истерии, может быть так, что в фокусе сознания находится всего одна или две идеи, тогда как все остальное остается в тени. Так бывает при сильных аффектах. Большое значение имеет узость сознания другого, как бы избирательного типа. Иногда под влиянием главным образом эмоциональных моментов оказывается, что в сознание могут проникнуть только определенные представления, соответствующие эмоциональной установке, тогда как ко всему остальному оно остается слепым и глухим. Такого рода избирательная узость сознания типична для психопатических личностей. При расстройствах сознания обычно не все элементы его поражаются в одинаковой мере. Как общее правило гораздо легче подвергается изменениям предметное сознание, тогда как сознание своего «я» оказывается более прочным. Это в особенности относится к той группе расстройств, причина которых заключается в биологических изменениях, например в отравлении токсинами, как бывает при многих психозах, прежде всего инфекционных. Как о наиболее легкой степени можно говорить о состоянии сонливости (сомноленция), когда до сознания доходят только очень сильные впечатления, тогда как слабые остаются совершенно незамеченными. Просоночные состояния представляют также легкую степень. Сущность их, как видно из самого названия, можно представить себе из анализа того состояния, которое бывает у человека, внезапно проснувшегося или разбуженного среди ночи. Бывает такой период в просыпании, обычно очень короткий, когда человек еще не вполне проснулся; к нему возвратилось сознание своего «я», но нет сознания ни места, ни времени. Если предположить, что такой период будет длиться не секунды и минуты, а более продолжительное время, то это и будет то, что характерно для просоночного состояния, это—состояние как бы медленного просыпания.

Близки к этому состояния сомнамбулизма, наблюдающиеся у лиц с истерическими реакциями. Больной в таком состоянии встает с постели, не просыпаясь начинает ходить или делать что-нибудь автоматически, ничем не реагируя на окружающее, иногда уходит из дому, через несколько минут, иногда через несколько часов он приходит в себя и ни о чем не помнит. Довольно часто наблюдается состояние оглушенности (Benommenheit), имеющее свой прообраз в физиологическом утомлении; оно характеризуется затруднением в сосредоточивании внимания, в замедлении и расстройстве восприятия и усвоения, в повышении порога раздражения, в нарушении формальной правильности мышления и в его бессвязности. Сумеречные состояния сознания—состояния, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов, когда больной остается в пределах замкнутого круга мыслей, представляют картину сужения поля сознания, совершающегося в известной системе; характерно также, что сохраняется известная правильность поведения. Явления этого рода наблюдаются при различных интоксикациях и инфекциях.

Наиболее глубокие степени расстройства сознания представляют ступорозное и коматозное состояния. При этом бывает расстроено и сознание своего «я» самым глубоким образом. При коматозном состоянии до сознания не доходит никаких впечатлений внешнего мира, отсутствуют какие бы то ни было защитные реакции, например нет отдергивания руки даже при очень глубоком уколе, отсутствует реакция конъюнктивы глаза и даже световая реакция зрачков. Расстройства сознания этого типа в наиболее глубокой степени бывают при инфекционных и интоксикационных болезнях. Говорят об аменции как особой картине болезни, характеризующейся большой спутанностью сознания, галлюцинациями и двигательным возбуждением. Такая картина развивается обычно в связи с большим общим истощением, тяжелыми потерями крови, инфекциями. Говорят также об аментивном состоянии, — спутанности сознания аналогичного типа, но носящей характер эпизода в течении различных заболеваний, например шизофрении, прогрессивного паралича, иногда маниакально-депрессивного психоза. При инфекционных болезнях, например при тифах, группе септических заболеваний степень расстройства сознания идет обычно параллельно глубине инфекции, в соответствии с чем наиболее глубокие формы, особенно коматозная, имеют дурное прогностическое значение. Инфекциям свойственны также и другого типа состояния, сопровождающиеся расстройством сознания, именно делириозные. При этом сознание личности сохраняется в полной мере; процессы же, относящиеся к предметному сознанию, расстраиваются благодаря наплыву массовых зрительных и слуховых галлюцинаций. Коматозные состояния наблюдаются также при болезнях обмена, например уремии, диабете. Состояние сознания во время припадков падучей болезни, имея в виду его глубину, также может быть названо коматозным.

Во всех перечисленных случаях расстройство сознания носит более или менее длительный характер, но возможны очень кратковременные изменения в то же время очень большой глубины. Таковыми являются прежде всего так называемые absence, или petitmal, малые припадки эпилепсии, когда на несколько секунд наступает полная потеря сознания. Хотя вследствие кратковременности такого состояния больной не успевает даже упасть, но все же совершенно утрачивает сознание, причем иногда может наступить недержание мочи. Большая или меньшая утрата способности припомнить то, что было в период затемнения сознания, характеризует глубину расстройства. Коматозное состояние сопровождается полной амнезией; так бывает между прочим и по отношению к эпилепсии. Обыкновенный обморок представляет также случай глубокой потери сознания, но не достигающий такой степени, как при падучей, что видно из возможности вывести из такого состояния путем сильных раздражений.

Перечисленные состояния расстройства сознания представляют реакции нервной системы на различные внешние (по отношению к мозгу как субстрату сознания) раздражения. От интенсивности этих раздражений зависит распространение его на все элементы сознания или только на некоторые, равно как и продолжительность расстройства. Как мы говорили, сознание личности сохраняется дольше других его элементов. Может быть имеет значение одно общее явление, отмеченное по отношению ко многим нервным ядам, например морфию, что ими прежде всего поражается кора. Поскольку последняя является органом, сознания, постольку во всех этих случаях наблюдаются расстройства сознания. Но при этом больше всего и прежде всего страдает все-таки предметное сознание, так как сознание «я», сознание личности, больше связано с более старыми в генетическом отношении психическими слоями, и не только с корой, а может быть даже больше с подкорковыми узлами, тем более что они также представляют отшнуровавшуюся в ранние периоды эмбрионального развития и модифицированную в своей структуре кору и являются носителями инстинктов и стремлении, имеющих такое большое значение для определения личности.

Но во многих случаях на первый план выступают некоторые качественные расстройства, не только в смысле преимущественного поражения одной какой-нибудь группы элементов, но и вследствие того, что происходят некоторые сдвиги во взаимоотношениях отдельных частей сознания, как бы расслоение психических механизмов. Сущность его сводится к тому, что сразу наступает своеобразное состояние, когда человек автоматически продолжает начатое дело, например продолжает идти для выполнения определенной цели. Хотя с внешней стороны больные не обращают на себя внимания решительно никакими странностями и особенностями поведения, все же сознание их глубоко расстроено. Это видно из того, что, когда через несколько часов, дней или недель такое состояние проходит, больные решительно не в состоянии что-нибудь вспомнить из этого периода.

В качестве такого транса как особого расстройства сознания отмечаются случаи путешествий из одного города в другой в состоянии расстроенного сознания, например из Парижа в Бомбей, причем больные оказываются совершенно неожиданно для себя в чужом городе и не помнят, как они туда попали. Как думают теперь, такие случаи бывают не с эпилептиками, а с больными с истерическим помрачением сознания. Клейст описал эпизодические сумеречные состояния и отнес их к дегенеративным психозам. Сущность их остается не вполне ясна. Как можно судить по историям болезни, в части случаев речь идет о состоянии помрачения сознания у шизофреников или больных с циркулярным психозом.

При истерии, также в некоторых других случаях, возможно расслоение психики, дающее расстройства сознания другого типа. Иногда под влиянием сильных аффектов, каких-нибудь угрожающих личности ситуаций наступают особые состояния, которые, являясь по биологическому значению своего рода защитными реакциями, в то же время указывают на подавление деятельности позднейших психических слоев и на преобладающую роль элементов архаической психики.

Такой защитный характер имеют истерические и некоторые другие возникающие психогенным путем расстройства сознания. Некоторые из них по интенсивности расстройства соответствуют сумеречным состояниям сознания.

Совершенно своеобразен особый ганзеровский синдром представляющий собой одну из истерических реакций и развивающийся после тяжелых психических травм, особенно часто в связи с тюремным заключением или судебными процессами. Самое существенное сводится к тому, что при этом на самые простые вопросы даются совершенно бессмысленные ответы, производящие впечатление преднамеренного стремления того, кто отвечает таким образом, выдать себя за страдающего душевным расстройством, но нелепость ответов слишком грубо отличается от истинной симуляции. Такое состояние в зависимости от устранимости вызывающей причины длится не всегда одинаково, но в общем сравнительно короткое время. Расстройства сознания, при которых страдает главным образом сознание «я», также довольно разнообразны. В некоторых случаях генез явлений можно представить таким образом, что сознание «я» в своих установках возвращается к очень ранним периодам жизни, причем все поведение, интересы, манера держать себя и даже особенности речи принимают характер, свойственный маленьким детям: взрослая девушка начинает лепетать, как ребенок.

Можно развитие таких состояний психического инфантилизма рассматривать тоже как своего рода защитную реакцию, развивающуюся из инстинктивного стремления уйти от грозящих опасностей под защиту хотя бы и фиктивного убеждения сознания «я», что оно переживает детские годы и под охраной старших может не бояться никаких неприятностей. В других случаях приблизительно такая же картина развивается после инфекционных заболеваний, главным образом эпидемического энцефалита в детском, реже в юношеском возрасте. Здесь играет роль не психический момент, не бегство под защиту детского возраста, а то, что на развивающуюся психику органические процессы и в частности инфекции действуют таким образом, что как бы стирают все позднейшие ее приобретения, почему она возвращается к более первобытным отношениям. При постинфекционном, особенно метэнцефалитическом инфантилизме, вместе с иным механизмом развития представляет отличие и его картина. Здесь в силу расстройства взаимодействия между корковыми психическими механизмами и подкорковыми узлами связанная с последними жизнь стремлений, инстинктов как бы активируется и получает доминирующее значение; в соответствии с этим помимо собственно пуэрильных черт поведения выступают некоторые другие особенности, которые также представляют возврат к детским отношениям, но иного типа и окрашены наклонностью к некоторой аморальности—стремлением не отличать лжи от истины, брать чужие предметы и все, что попадает под руки; иногда кроме того, уже без отношения к возврату в детство,—такие черты, как наклонность нападать на других, агрессивность и сексуальное возбуждение, проявляющееся главным образом в мастурбации. В некоторых случаях сознание «я» изменяется вследствие нарушения равновесия отдельных элементов, входящих в его структуру. Вследствие изменения чувства активности, в связи с тем, что переживания утрачивают личный характер (признак принадлежности именно нашему «я»), появляется особое состояние, которое носит название деперсонализации. При этом «я» кажется совершенно изменившимся, точно подмененным. Все, что было близко больному, также становится иным, чуждым; не радует вид близких, самых любимых людей; утрачивают значение прежние интересы и стремления. Изменения сознания этого рода свойственны вообще меланхолическим состояниям и в частности депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза. В этих случаях нет все-таки нарушения единства «я», оно хотя кажется совершенно иным, с какими-то необычными свойствами, но все же остается нашим «я» и ничем иным. Здесь нет грубого нарушения контактов между отдельными элементами «я», и расстройство равновесия появляется вследствие того, что функции, связанные с некоторыми из них, оказываются резко заторможенными. Но возможны и более глубокие нарушения с утратой единства нашего «я». При этом отдельные переживания кажутся не только необычными, но даже принадлежащими какой-то другой как бы паразитарной личности. И при нормальных условиях обычно нет полной гармонии всех переживаний, и постоянно имеет место борьба между контрастирующими представлениями, противоположными чувствами и стремлениями, но все же они в конце концов объединяются в одно целое, дают известную равнодействующую, определяющую наше отношение к явлениям и поведение. Но иногда вследствие глубокого нарушения контактов происходит выпадение более или менее значительного количества переживаний, благодаря чему другие оказываются совершенно изолированными и не могут вступить в связь с тем, что образует постоянную основу сознания «я». В сознании получается представление о какой-то раздвоенности, и при наличии известного ослабления интеллекта может развиться убеждение в существовании какого-то второго «я» в нашем сознании, какой-то второй личности, которая так или иначе влияет на основное «я», контролирует, осуждает и старается управлять действиями, толкая иногда на совершение несвойственных данной личности поступков. Такие состояния нередко наблюдаются при шизофрении. При этом, символизируя происшедшие в сознании изменения и проникновение в него какой-то другой личности, больные нередко говорят о себе в третьем лице, называя себя по имени, заявляя например: «он (больной) не будет принимать лекарства, он здоров и хочет домой».

Для понимания рассматриваемых явлений имеет значение анализ переживаний с некоторыми случаями органических заболеваний с фокусными изменениями. Сюда относится анозогнозия—отсутствие сознания имеющегося дефекта,—описанная впервые Антоном. В особенности интересны данные, установленные Петцлем и его сотрудниками, относительно некоторых поражений правого полушария, при которых парализованные конечности кажутся чужими. Ранее мы уже упоминали о наблюдениях Гофа и Зильбермана над некоторыми поражениями правой височной доли, при которых наблюдается отчуждение собственной речи—собственная речь кажется чужой и произносимой кем-то другим. Психотические явления конечно не могут быть рассматриваемы как симптомы местного поражения, но и при психозах в общем комплексе изменений, ведущих к таким явлениям отчуждения мыслей—сознания переживания чего-то, несвойственного личности,—большая роль изменений, аналогичных только что описанным, не подлежит сомнению.

Своеобразные изменения состояния сознания «я» наблюдаются у некоторых делириозных больных, переживающих бред двойника. Больному кажется, что тело его целиком или отдельные части его удвоены, что вместе с ним на постели находится какой-то другой человек, который как-то с ним связан; иногда этот двойник кажется каким-то болезненным придатком, заставляющим больного испытывать тяжелые мучения. Как показывает анализ таких случаев, больному сознанию в качестве такого двойника или придатка представляется его тело. При этом в отличие от шизофренического расщепления здесь этот двойник находится не внутри больного, а представляет что-то отдельное, находящееся вне, хотя и тесно связанное с ним. Характерно также, что в этих случаях имеется активное стремление освободиться от этого двойника как от чего-то постороннего и чуждого. Под именем раздвоения сознания известны особые случаи истерии, описанные старыми авторами, когда вся жизнь, начиная со времени болезни, состоит в чередовании периодов, в каждом из которых больной выступает с совершенно особыми свойствами, с другими чертами характера, интересами, стремлениями и даже как-будто с различными степенями интеллектуальной одаренности. Большей частью наблюдаются два таких разных состояния сознания, но иногда больше; описан даже случай, когда чередовались шесть разных состояний. Обычно в каждом из них больной из прошлой жизни помнит только то, что было в аналогичном состоянии, и не помнит, что было в другом, но иногда из этого общего положения бывают исключения. Структура состояний сознания здесь не вполне ясна. Несомненно, что речь идет о значительном участии психогенных моментов, под влиянием которых происходит известное расслоение психических механизмов с расстройством сознания, главным образом касающегося «я». Для более ясного представления о таких случаях считаем целесообразным привести выдержки из истории болезни известной Фелиды, которая была описана французским психиатром Азамом.

Это истерическая женщина, которая жила двойной жизнью и поочередно переходила из одного состояния в другое эти состояния Азам называет первым и вторым. В своем первом, нормальном, состоянии она спокойна, сдержанна, даже несколько грустна, серьезна и трудолюбива Но время от времени, приблизительно раз в неделю, она впадает в глубокий сон и из него выходит совершенно другой,— наступает ее второе состояние, она делается веселой, оживленной, изобретательной и кокетливой. В это время она помнит все, что происходило во время подобных же предшествовавших состояний и во время ее нормальной жизни. Так продолжается более или менее длинный промежуток времени, затем наступают снова припадок сна и возвращение опять в первое состояние, в котором она однако не помнит ничего, что происходило в ее втором состоянии. Так, сделавшись беременной во втором состоянии, она, возвратившись в свое первое состояние, совершенно не понимала, что с нею. С годами она применилась более или менее к своей двойственной жизни и довольно искусно скрывала свою болезнь. Так, однажды возвращаясь с похорон родственницы, она сидела в экипаже с другими дамами, и в это время она перешла из одного состояния в другое. Она решительно не знала, почему она в трауре, какую покойницу хвалят ее спутницы, но искусными вопросами выпуталась из затруднения и снова могла ориентироваться.