Каждый психиатр, если он хочет иметь успех в своей деятельности, и до известной степени каждый врач должен иметь ориентировку в вопросах психотерапии, психического лечения в широком смысле, понимая здесь как различные специальные методы, например гипноз, психоанализ, так и создание для больного такого режима, в котором все способствовало бы увеличению положительных суггестивных моментов и исключало бы возможность психической травматизации. При большой внушаемости как душевнобольных в собственном смысле, так и невротиков и пациентов с пограничными состояниями врач, хорошо знакомый с психологией больного и методами психического воздействия, может добиться большего успеха, применяя как будто самые простые средства. Психотерапевтический момент играет большую или меньшую роль при всяком лечении, и конечно успех всех известных врачей-интернистов помимо их большого диагностического проникновения зависел в значительной мере от того, что они обладали даром вчувствования в психику больного, были психотерапевтами по интуиции. Роль суггестивных факторов в лечении вообще хотя никем не отрицается, но все же не сознается во всей полноте. Между тем можно определенно согласиться с теми врачами, которые говорят, что и действие лекарств часто сводится к внушению. Еще больше нужно подчеркивать, что нарушения принципов психотерапии в том или другом пункте, происходящие тем чаще, чем меньше врач знаком с ее основами, может причинить, и постоянно причиняет, больным очень большой вред. Неудачно формулированный вопрос, необдуманно сделанное замечание, план лечения, недостаточно учитывающий психическую сторону, не в достаточно осторожной форме выраженный ответ на часто задаваемые больным вопросы о характере их болезни или излечимости, в особенности свидетельства о болезни, грешащие чересчур большой категоричностью и определенностью в оценке заболевания, о сущности которого название не может дать ясного представления не-психиатру, все ото может быть причиной значительного ухудшения в состоянии пациента или даже появления каких-либо новых расстройств, возникших путем самовнушения, источником которых является врач, почему эти расстройства с полным правом могут называться иатрогенными. Психиатр, чтобы принести максимум пользы больному и не быть невольной причиной вреда для него, таким образом должен быть по возможности и психотерапевтом. Сущность психотерапевтического воздействия, в какой форме оно бы ни предлагалось, сводится в конце концов к внушению. Это относится и к наиболее старому и испытанному методу—гипнозу, который долгое время был единственным и которым сравнительно до недавнего времени исчерпывалась вся психотерапия. Взяв от него самое существенное—момент суггестивности,—психотерапия под влиянием идей отдельных выдающихся представителей и творцов ее пошла до известной степени разными путями и разрослась в обширную область знания с большим количеством различных концепций генеза нервных расстройств и соответствующих методов лечения, хотя в конце концов вся она целиком выросла из одного и того же гипноза.

Гипноз

Как наблюдалось много раз в медицине, практическое применение гипноза как лечебного метода имело место задолго до того, как началось собственно научное изучение его сущности, причем первые попытки научного обоснования этого метода на современный взгляд едва ли могут назваться научными. Известно имя Месмера, который в XVIII столетии имел очень большой успех в деле лечения нервных заболеваний своим методом, сущность которого он видел в так называемом животном магнетизме. Эта энергия, излучаясь по его мнению из тела магнетизера, поступает в больной организм и оказывает лечебное действие. В соответствии с этим наиболее часто применяемым способом были так называемые пассы—ритмические легкие прикосновения к телу пациента ладонями рук, начиная с лица вдоль туловища и обратно. Для того чтобы дать возможность излечиться путем магнетического воздействия как можно большему количеству больных, Месмер прибегал к насыщению своим магнетизмом особых баков, к которым после того прикладывали свои руки жаждущие исцеления. Было немало случаев излечения, которые иногда казались изумительными, и слава Месмера была очень велика, хотя представители официальной науки и врачи того времени очень критически относились к учению о животном магнетизме, что и неудивительно, так как в своем существе оно было неверно.

Исцеления, которые приписывались магнетизму, в сущности объяснялись своего рода самовнушением, верой в чудесное свойство магнетизма и в самого Месмера, который, как думалось его пациентам, должен обладать им в особенно высокой степени. Излечение магнетизмом можно приравнять к тем чудесным случаям исцеления, которые приписывали чудотворному действию различных икон, или к тем случаям, где играли роль внушение и вера, что данное лицо обладает исцеляющей силой. Благодаря тому, что лечением при помощи магнетизма и изучением его первое время занимались главным образом не врачи, а иногда люди, чуждые науке в собственном смысле, люди, интересующиеся всем сверхъестественным и непонятным, иногда притом не чуждые шарлатанству,—в учении о тех явлениях, которые мы теперь относим к гипнозу, очень много было странного, иногда прямо нелепого. При всем том в этом периоде было накоплено довольно много фактов, не утративших интереса и в настоящее время, хотя им теперь дается совершенно иное освещение. Например аббат Фариа описал применяемый иногда и теперь способ так называемой фасцинации — смотрения пристально в глаза человеку, которого нужно усыпить. Слово «гипноз» в том смысле, в каком теперь мы его применяем, имеется у Бреда, работавшего в середине прошлого столетия. Научное изучение явлений гипноза начинается собственно со времени Шарко и так называемой нансийской школы, во главе которой стоял Бернгейм. Шарко очень много сделал для ознакомления с фактической стороной явлений, между прочим с особенностями, свойственными различным степеням гипноза.

Например он подробно описал признаки, свойственные трем различным стадиям, которые он различал в гипнозе: гипотаксии, пли charmе, каталепсии и летаргии. Очень много работая в области истерии, для понимания явлений которой, как мы теперь хорошо знаем, громадную роль играют внушение и самовнушение, он естественно связал с истерией гипнотические явления и рассматривал их как своего рода болезненные состояния, близкие к истерии. Но как там, так и здесь он не учел совершенно значения внушения и внушаемости больных, с которыми производил гипнотические явления и которые в большинстве случаев страдали истерией. Этот пробел был восполнен Бернгеймом и его сотрудниками, которые, возражая сторонникам Шарко, указывали, что все сводится к внушению и что так называемые фазы Шарко в значительной мере являются результатом внушений, которые больной получает во время занятия гипнозом от гипнотизера, а не теми патологическими изменениями, которые предполагал для них в организме Шарко. Схематически взгляды нансийской школы, которую в общем нужно считать победительницей, можно представить себе в такой формулировке: нет гипноза, а есть только явления внушения.

В последнее время довольно много, особенно во Франции, говорят о Куэ, пуризме или так называемой новой нансийской школе. Лозунг ее — нет внушения, а есть только самовнушение — представляет в сущности более полное раскрытие прежних взглядов на внушение. Для куэизма характерна не столько новая идеология, сколько несколько своеобразная методика психического лечения.

Явления гипноза

Хотя значение гипноза для лечения нервных расстройств сводится к внушению, роль которого как правило выступает особенно сильно, когда оно дается в гипнозе, все же оба эти понятия—не синонимы. Гипноз как метод лечения предполагает наличие особого гипнотического состояния, в которое то или другое лицо приходит под влиянием особых приемов, производимых гипнотизером. Гипнотическое состояние в свою очередь представляет особого рода сон со всеми теми признаками, какие свойственны ему как особому состоянию торможения деятельности коры полушарий, отчасти и других отделов. Это—своего рода сонное торможение, весьма близкое к обыкновенному сну и по субъективным переживаниям и по объективно констатируемым явлениям. Субъективно наступление гипнотического сна сопровождается общеизвестными симптомами общей усталости, вялости, тяжести в конечностях. Иногда, как и при обычном засыпании, вначале наблюдаются подергивания конечностей, вздрагивание всего тела. Сходство гипнотического сна с обычным сном можно видеть также в условиях наступления того-или другого и в явлениях во время самого сна. В обоих случаях возникновению сна способствует утомление организма и в особенности утомление анализаторов главным образом зрения и слуха. Этим объясняется, что очень употребительным приемом усыпления является фиксация взгляда на каком-нибудь небольшом предмете— безразлично, будет ли он блестящим или нет,—например на конце перкуссионного молоточка, или выслушивание ритмических монотонных повторений одних и тех же формул внушения, тикания часов, звуков метронома, фарадической машины. Успеху усыпления способствуют и явления утомления в других областях, например в мышцах. Поэтому перед усыплением молоточек держат перед глазами пациента на такой высоте, чтобы ему пришлось с некоторым напряжением смотреть вверх; этому же способствует предложение при фиксации указанного предмета по возможности не мигать глазами. Конечно наступление сна в обычных условиях является реакцией на соматические изменения во всем организме, дающие субъективное ощущение утомления и все усиливающуюся потребность в отдыхе.

Но изучение нервной физиологии с несомненностью указывает, что к наступлению известного физиологического состояния могут привести совершенно различные пути. В частности в опытах исследователей школы Павлова сон, который наступал у собаки сначала только после впрыскивания морфия, в дальнейшем появлялся уже после приготовлений к этому или даже только после того, как собаку ставили в станок. Таким образам сон как особое физиологическое состояние может развиться по механизму условного рефлекса после того, как организм поставлен в условия, обычно сопровождающие наступление сна. Подобно тому как человек легче засыпает, когда ложится спать в определенное время и в привычной для него обстановке, так и гипнотический сон легче наступает, когда гипнотизируемого помещают в наиболее удобное для засыпания положение, укладывают на кровать или удобное кресло, устраняют всякие шумы и посторонние раздражения. В связи с этим обычно гипнотический сон легче наступает, когда вызывается не сразу сон как таковой, а сначала внушаются ощущения, связанные с засыпанием,—усталости, приятного утомления во всем теле, непреодолимое желание отдохнуть, заснуть. Этим же объясняется, что у лиц, плохо вообще поддающихся усыплению, иногда удается сравнительно легко добиться сна, если незадолго до сеанса гипноза дать небольшую дозу снотворного. Сходство со сном можно видеть в более или менее аналогичных в обоих случаях изменениях мускулатуры, деятельности сердца и дыхания, а также в психических переживаниях и в последовательной амнезии, которая как там, так и здесь бывает тем глубже, чем глубже самый сон. К числу психических особенностей, сближающих оба состояния, нужно отнести явления гипермнезии, обострения способности воспроизведения прошлых переживаний. Известно явление, что в своих сновидениях человек очень часто видит картины давнего прошлого, иногда свои переживания в детстве, о которых совершенно не помнит в состоянии бодрствования. Это же наблюдается и при гипнотическом сне, во время которого от загипнотизированного можно получить много сведений о переживаниях, как будто бы совершенно забытых и, что имеет особенно большое значение для терапии, о переживаниях, вытесненных из сознания вследствие тяжелых психических травм. В общем гипнотический сон отличается от обычного не столько по своему существу, сколько по условиям своего возникновения. Но однако именно последнее обстоятельство является причиной значительных особенностей, отличающих оба сна друг от друга. То, что в возникновении сна играла роль другая личность, ставит загипнотизированного по отношению к последней в особенные условия. Как принято говорить, между гипнотизером и загипнотизированным устанавливаются отношения раппорта, которые сохраняются даже при глубоком засыпании. В этих случаях загипнотизированный, утратив более или менее полностью способность воспринимать впечатления из окружающего мира, сохраняет ее только к тому, что исходит от гипнотизера. Но и в этом нет ничего принципиально отличного от обычного сна. Аналогичный раппорт существует например между спящей матерью и ее ребенком. Она может продолжать спать несмотря на большой шум вокруг, производимый другими людьми или даже машинами, но просыпается от малейшего крика своего проснувшегося ребенка. Как характерный признак гипнотического раппорта нужно рассматривать особое отношение загипнотизированного к внушениям гипнотизера. Для гипнотического сна характерно состояние повышенной внушаемости. Оно, вообще говоря, естественно ввиду лежащего в основе такого сна торможения коры полушарий и вытекающего отсюда выпадения тормозящего действия коры, которое она оказывает при обычных условиях на известные физиологические процессы и связанные с ними переживания. Внушаемость человека, находящегося в гипнотическом сне, повышена, но это относится только к внушениям, идущим от того лица, которое его загипнотизировало и с которым он находится в раппорте. Эта внушаемость, до известной степени стоящая в связи с глубиной сна, распространяется на различные процессы и прежде всего на явления чисто физиологического порядка. В некоторых случаях как одно из проявлений более глубокого сна наблюдается мышечное напряжение, благодаря которому рука загипнотизированного, поднятая гипнотизером, не падает сразу, как плеть, а остается висеть в воздухе или только медленно опускается вниз. Такое мышечное напряжение или, наоборот, полное расслабление может быть достигнуто и путем внушения в гипнозе. Возможна путем внушения добиться изменения ширины зрачков. Возможность резких изменений в вегетативных процессах в особенности видна из тех не частых, но точно установленных фактов появления красноты и даже пузырей, вполне соответствующих тому, что наблюдается при ожоге, только от того, что загипнотизированному было внушено, что ему положена мушка на определенное место кожи, тогда как в действительности на это место был положен только липкий пластырь. Внушаемость в очень ясной форме может сказаться по отношению к интеллектуальным переживаниям: например легко могут быть внушены зрительные, слуховые или комбинированные галлюцинации; загипнотизированному может быть внушено, что перед ним благоухающая роза, которую в своем воображении он может взять в руки и обонять ее аромат. Видя внушенные устрашающие картины, например диких животных, загипнотизированный может обнаружить и соответствующие эмоции, хотя обычна внушаемые переживания не носят характера полной реальности. Это в особенности относится к так называемым отрицательным галлюцинациям, когда субъекту внушается, что он не видит предметов или лиц, в действительности находящихся в комнате. Хотя загипнотизированный обычно подтверждает, что он не видит тех или других предметов, но в то же время обходит их и не натыкается на них, если его заставить ходить по комнате.

Большой интерес и еще большее практическое значение имеет возможность влиять путем внушения на волю и поведение загипнотизированного. В более простых случаях можно внушить-ему совершение тех или других действий во время самого сна, например заставить хлопать в ладоши, взять какой-нибудь предмет со стола, надеть на голову не принадлежащую ему шляпу. Но возможны и так называемые постгипнотические внушения, когда внушенное действие выполняется спустя более или менее долгое время после пробуждения, причем в силу принципа амнезии может совершенно не помниться ни самый факт внушения, ни его содержание. Например после пробуждения, загипнотизированный на вопрос о его самочувствии, к своему удивлению начинает хлопать в ладоши, не помня, что именно так поступить ему было внушено. Нужно иметь в виду, что собственная воля загипнотизированного не является совершенно уничтоженной и оказывает внушению более или менее значительное Сопротивление, для преодоления которого нужны известные усилия гипнотизера. Особенно это относится к совершению поступков, противоречащих приличиям или убеждениям загипнотизированного. С этим стоит в связи вопрос о возможности совершения преступлений под влиянием внушения в гипнозе. Ввиду большого практического значения этого вопроса» относящиеся к нему явления были предметом изучения и экспериментальных исследований в ряде работ, хотя многое в этом отношении остается все же неясным. Возможность собственно преступлений под влиянием гипноза сомнительна, хотя в экспериментах и удавалось добиться покушения на убийство, хотя бы с бутафорским оружием. Заслуживает внимания эксперимент, произведенный венским психиатром Вагнером фон Яурег, где под влиянием соответствующего внушения, сделанного в гипнозе, была произведена попытка сделать выстрел в человека, на которого было указано; осталось не вполне выяснено, знало ли лицо, которому было сделано в данном случае внушение, что пистолет был не заряжен настоящим образом. Нельзя отрицать, что путем гипнотических внушений можно создать обстановку, благоприятную для преступлений на половой почве, но нужно иметь в виду, что громадное большинство случаев изнасилования якобы в состоянии гипноза требует к себе критического отношения. Обычно в этих случаях приходится считаться с тем, что половая активность одной стороны не встречала достаточного сопротивления с другой или даже находила хотя бы не сознаваемое желание насилия. В немалом числе случаев ближайшие расследования открывали прямой шантаж. Нельзя отрицать возможности совершения преступлений одним лицом под влиянием другого, но в этих случаях налицо оказывается подавление одной воли другой, более сильной, своего рода моральное порабощение, причем собственно гипнотические воздействия, если они и были, едва ли имеют сколько-нибудь серьезное значение.

Описанные свойства гипнотического состояния, особенно имея в виду характерную для него повышенную внушаемость, делают понятным возможность применения его с пользой при лечении различных болезненных состояний. Прежде всего имеет значение гипнотическое состояние само по себе. Представляя своего рода сон с полным выпадением или по крайней мере ослаблением темпа и интенсивности деятельности известных отделов центральной нервной системы, до известной степени всего организма, оно оставляет после себя общее значительное успокоение с субъективным ощущением улучшения и отдыха. Степень этого успокоения обыкновенно тем больше, чем выше интенсивность и продолжительность сна. Еще большее значение имеет, когда к этому успокаивающему действию гипноза присоединяется эффект суггестивных воздействий. Если последние могут влиять на вегетативные процессы и на течение психических явлений, то конечно они могут быть использованы для полного изменения таким путем в благоприятную сторону самочувствия и устранения нарушающих его болезненных симптомов. Отсюда терапевтическое применение, область которого довольно обширна и не ограничивается группой заболеваний, в генезе которых лежат исключительно психические моменты. Психозы в собственном смысле, как ясно из сказанного, не могут считаться той областью, в которой применение гипноза является особенно целесообразным и обещает особенно большие результаты. В некоторых случаях, например при шизофрении, оно может принести даже определенный вред, так как, не будучи в состоянии изменить что-нибудь в существе болезни, может дать лишний материал для построения бреда преследования, тем более что бред физического воздействия и бред гипнотического влияния представляют нередкое явление во многих случаях этой болезни. При органических заболеваниях у больных, сохранивших более или менее сознательность, возможно добиться некоторого временного улучшения отдельных симптомов, хотя последнее может иметь скорее теоретическое значение, служа для характеристики гипнотического состояния, и не дает права рассматривать гипноз как лечебное средство в этих случаях.

Были настойчивые попытки лечения гипнозом циркулярного психоза, главным образом депрессивных состояний, но они не давали особенно ободряющих результатов. О более или менее значительном успехе можно говорить только по отношению к легким депрессиям, в особенности к таким, в генезисе которых отмечаются психические моменты. Наиболее подходящими для гипнотического лечения являются различные невротические состояния и наркомании. В первой группе особенно поддаются лечению отдельные истерические симптомы, истерические параличи, контрактуры и спазмы, отчасти истерические припадки, икота, рвота, бессонница, различные страхи и боли, в меньшей степени это относится к отдельным симптомам при неврастении и психастении; мало поддаются гипнотическому воздействию навязчивые идеи при психастении, хотя некоторые другие невротические симптомы у больных этого рода нередко уступают такому лечению довольно хорошо. Как о самом существенном, нужно помнить, что гипнозом устраняются, и притом очень часто только временно, отдельные симптомы, тогда как основной фон и ближайшие механизмы, приведшие к ним, остаются без изменений. На гипнотическое лечение нельзя таким образом смотреть как на метод радикального излечения болезненных состояний. Это только вспомогательный прием, имеющий значение вместе с другими при условии проведения общего плана лечебных мероприятий, преследующих цель изменения основного фона и устранения вызвавших болезненные явления причин. Такое же значение имеет гипноз при лечении наркоманий, в частности алкоголизма. В периоде абстиненции он может, устраняя такие отдельные проявления ее, как бессонницу, рвоту, дурное самочувствие, очень помочь пережить этот тяжелый период, в дальнейшем соответствующие внушения могут весьма помочь в отвыкании от привычного и ставшего до известной степени необходимым раздражителя. Гипноз может быть полезен для устранения тяжелых болей, в особенности если в происхождении их играют роль психические моменты. В этом нет ничего удивительного, если вспомнить, что так называемое заговаривание, в народных повериях считавшееся очень действительным средством лечения болей, равно как и кровотечений, имеет в основе то же внушение. Гипноз с этой стороны пользуется большим вниманием у хирургов и гинекологов. Оказалось вполне возможным обходиться совершенно без наркоза или только с применением самых незначительных количеств наркотических при производстве серьезных и продолжительных операций. Это удается в очень многих случаях, если пациента непосредственно перед операцией усыпить и внушить нечувствительность к боли. Точно так же совершенно без боли удается иногда провести родоразрешение.

Техника и основные принципы гипнотерапии

Гипноз является терапевтическим средством очень большого значения и заслуживает самого большого внимания со стороны врачей, и не только одних психиатров. Применение его совершенно безопасно и в достаточной степени просто при том однако условии, что проводящий его врач должен быть не только хорошо знаком с его основами, но иметь достаточную общую ориентировку в психотерапии вообще и психопатологии. Это необходимо не потому, что самая техника этого вида лечения представляет большую сложность, наоборот, она очень проста; знание общей психиатрии и психотерапии чрезвычайно важно для выработки более подходящего психотерапевтического метода, а это возможно только, если врач не является гипнотизером того типа, которые владеют только самыми общими представлениями о гипнозе и некоторыми техническими приемами, применяя их во всех случаях. Гипноз представляет средство большой ценности только тогда, когда применяется в подходящих случаях и с полным знанием дела. Последнее является необходимым условием еще и потому, что только — оно может дать врачу, занимающемуся гипнозом, полную уверенность в своих действиях. От гипнотизера не требуется, как думали раньше, каких-то особенных свойств характера и внешних особенностей, но спокойствие и уверенность в правильности того, что делается, совершенно обязательны, а они возможны только при наличии большой специальной компетенции. Последняя в особенности необходима при различных осложнениях, которые всегда возможны, например при появлении истерического припадка в периоде засыпания или после сеанса, при наступлении вместо гипнотического—обыкновенного сна, при наступлении затемнений сознания болезненного характера и т. п. Следует запрещать заниматься гипнозом для развлечения или с целью лечения лицам совершенно или очень мало знакомым с гипнозом и психотерапией. Неумелое проведение гипноза, в особенности у лиц возбудимых и внушаемых, может очень ухудшить состояние, вызвать истерический припадок и т. д. Самые сеансы гипноза нужно как правило проводить в присутствии третьего лица, лучше всего врача. Это требуется в интересах врача и в интересах пациента в особенности при очень преувеличенных представлениях о том, что во время гипноза гипнотизируемый целиком поступает в распоряжение гипнотизера. При таких условиях отпадает также возможность говорить о каких-нибудь злоупотреблениях врача своим положением.

Очень важно для успеха лечения, чтобы с самого начала все было гладко, для чего первый сеанс в особенности нужно обставить так, чтобы все способствовало успеху. Кроме покойной и удобной обстановки нужно позаботиться об устранении посторонних шумов. Имеет значение, чтобы, приступая к сеансу, пациент не был особенно утомлен или чем-нибудь взволнован. В этих случаях ему нужно дать предварительно отдохнуть и успокоиться. Перед сеансом следует в немногих словах ориентировать пациента о сущности гипнотического лечения и о том, что оно ему лично может дать. Нужно просить пациента, чтобы он по возможности сосредоточил свое внимание на том, что ему будет говорить гипнотизер, не отвлекаясь в сторону. В большинстве случаев достаточно следующих словесных внушений покойно лежащему с закрытыми глазами пациенту: «вы чувствуете общее приятное утомление, у вас тяжелеют конечности, ни о чем не хочется думать, все больше чувствуется утомление и желание заснуть, вы засыпаете». Для усиления суггестивного действия иногда полезно положить ладонь на лоб пациента. Слова внушения следует произносить ровным, покойным голосом, повторяя их с некоторыми паузами в одной и той же или несколько изменяемой форме. В общем внушения не должны быть многословны и должны быть изложены в ясной понятной форме, не требующей напряжения для своего понимания. Наступление сна заметно по изменению ритма дыхания и деятельности сердца, по изменяющемуся выражению лица, в котором уменьшается или совершенно исчезает напряжение, свойственное состоянию бодрствования. На более глубокое засыпание указывают такие явления, как мышечное напряжение, благодаря которому пациент остается совершенно неподвижным, причем наблюдается картина, сходная с восковой гибкостью. Более глубокое засыпание характеризуется также податливостью к внушению. Собственно терапевтические внушения следует начать делать тогда, когда с несомненностью обнаруживаются явления засыпания. Начав их, нужно предупредить пациента, что он будет продолжать оставаться в состоянии сна, который чем дальше, тем будет делаться глубже. Такое предупреждение полезно сделать и по отношению к следующим сеансам, сказав, что с каждым новым сеансом сон будет наступать скорее и будет более глубок. Следует начинать с внушений самого общего содержания, которыми для первого сеанса следует и ограничиться: «самочувствие ваше все будет улучшаться, силы будут крепнуть с каждым днем, сон будет глубокий и спокойный каждую ночь» и т. п. В дальнейшем вместе с внушениями этого рода делают и такие, которые направлены и против болезни, точнее сказать, против отдельных симптомов. Содержание этих внушений естественно определяется характером болезни и особенностями симптоматики. Нередко при внушениях самого общего характера наблюдается стушевывание того или другого из симптомов, имеющих большое значение в картине болезни. Это дает возможность видеть, в каком направлении внушаемость особенно сильна. Это дает также опорные пункты для составления плана гипнотического лечения, который удобнее всего конструировать таким образом, чтобы внимание прежде всего было направлено на легче устранимые болезненные явления. Первый успех поднимает у пациента веру в избранный метод лечения и помогает легче справиться с наиболее упорными симптомами.

При лечении наркоманий помимо внушений общего характера особенно настойчиво внушается, что настроение всегда будет покойным, ровным, без приступов тоскливости, благодаря чему не будет испытываться нужды в искусственном возбуждении; полезно внушать также отвращение к вину или другим наркотикам.

В смысле большей или меньшей податливости к внушениям и к наступлению самого гипнотического состояния наблюдается очень много индивидуальных отличий, но у большинства больных можно добиться более или менее глубокого сна, причем много конечно зависит от уверенности врача, являющейся результатом теоретической осведомленности и большого практического опыта. Всегда нужно иметь в виду, что придется считаться с более или менее значительным сопротивлением со стороны больного, хотя тот идет как будто навстречу врачу; многие больные иногда с некоторым торжеством заявляют, что они совсем не спали, все слышали и вообще не поддаются гипнозу, но этими заявлениями смущаться не следует. Если не достигается более глубоких фаз, для терапевтических внушений можно пользоваться самыми начальными явлениями сна, общим успокоением и сонливостью. Многие врачи принципиально считают излишним для того, чтобы сделать больному внушение, добиваться глубокого сна, тем более что между глубиной сна и большей или меньшей податливостью к внушениям и в особенности прочностью их и продолжительностью их действия нет параллельности. Наконец есть терапевты, которые совсем не прибегают к усыплению, а только укладывают больного в покойное положение, просят его закрыть глаза и делают внушение. Это не будет собственно гипнозом, но действие внушения нередко оказывается очень значительным и в этих случаях. Сеансы гипноза повторяются с известной частотой в течение всего курса, продолжительность которого варьирует в зависимости от особенностей заболевания. Первое время сеансы делаются раза два, после— обыкновенно раз в неделю. По устранении тех болезненных симптомов, против которых было направлено гипнотическое лечение, делают еще 2—3 сеанса для закрепления хорошего состояния.

Успеху гипнотического лечения содействуют взаимные внушения больных, в особенности если больной, приступающий к лечению гипнозом у определенного врача, видит на других пациентах его действительность. Такие свойства особенно ясно выступают в сеансах коллективного гипноза, который часто применял В. М. Бехтерев. При этом внушения и в смысле усыпления и собственно терапевтического характера делаются сразу довольно большой группе пациентов, среди которых имеются уже и лечившиеся известное время и привычные к гипнозу и только что приступающие к нему. Конечно группа должна быть так подобрана, чтобы ко всем членам ее подходили одни и те же формулы. Естественно, что группу для коллективного гипноза легче подобрать не из невротиков, у которых всегда очень много индивидуальных отличий, а из наркоманов, в особенности алкоголиков.

Метод рациональной психотерапии

Принимая во внимание все, что было сказано выше о сущности гипнотического состояниями о действиях внушений как на вегетативные процессы, так и на течение психических явлений, нужно было бы ожидать, что гипноз должен быть очень действительным средством при лечении различных невротических расстройств, а между тем все же роль его здесь очень ограничена. В лучшем случае с помощью его удается устранить отдельные симптомы болезни, и то большей частью временно. Это объясняется конечно тем, что симптомы, хотя бы доминирующие над всем, иногда даже являющиеся единственным предметом страданий и жалоб больного, действительно органически связаны с изменениями основного психического фона, сдвигами во всей психической личности. Одно устранение симптома без устранения причины болезненного расстройства и без приведения к норме нарушенного психического равновесия не может поэтому считаться собственно лечением. Естественно, что подавленный на время симптом через известное время снова дает знать о себе, если остались неустраненными вызывающие его причины. Гипноз поэтому может считаться заглушающим методом, лишенным элементов радикального лечения. Некоторые психотерапевты утверждают кроме того, что внушение, которое лежит в его основе, является по своему существу иррациональным фактором, так как имеет дело с моментами, которые трудно в точности учесть и которые, относясь главным образом к подсознательной сфере, для самого пациента представляются чем-то мало доступным пониманию. Гипноз вследствие этого не создает таких условий, которые дают возможность проявить свою активность воле и сознанию самого пациента. Сдвиги, произведенные внушением и не закрепленные изменившимися психическими установками, которые остаются в прежнем виде, легко могут свестись на-нет различными другими внушениями, вследствие чего болезненные явления возвращаются в прежнее состояние. Из стремления, с одной стороны, устранить из психического лечения все эти иррациональные моменты и, с другой,—положить в основу его активную работу по изменению всех психических установок, в которой принимает участие и сам больной, и возникла так называемая рациональная психотерапия. В разработке ее приняло участие большое количество исследователей, творческая мысль которых пошла по различным направлениям. Каждое из них исходило из особой концепции структуры психической личности, движущих ее мотивов, особенностей генезиса болезненных явлений. Очень много было сделано французскими психопатологами Жане, Дежерином, Дюбуа и другими. Жане, монография которого о психастении стала классической, основным в генетическом отношении считал чувство недостаточности, являющееся причиной различных невротических наслоений, и чувство утраты реального. Для французских психотерапевтов характерна вообще некоторая гипертрофия внимания к интеллектуальной стороне психических явлений и в связи с этим чрезмерный интеллектуализм в воззрениях на основные принципы психотерапии. В особенности типично это было для Дюбуа и его метода лечения разъяснением и разубеждением. По взглядам этого направления первичным является некоторая слабость суждения, не дающая возможности вполне логически рассуждать и делать правильные выводы из несомненных положений. С этой точки зрения невроз основывается на характерном для каждого отдельного случая логическом заблуждении. Например больной, страдающий страхом высоких мест, боящийся в связи с этим пройти по мосту, по мнению Дюбуа потому не может освободиться от своего страха, что недостаточно ясно убежден в его бессмысленности; если же ему помочь в этом отношении и вместе с ним продумать положение до конца, он иначе будет относиться к своим фобиям и сможет преодолеть их. Практически лечение у самого Дюбуа и сводилось к беседам с больными о сущности их болезненных явлений и убеждению в том, что причина их кроется в болезненном воображении. Задача психотерапевта таким образом в развитии дремлющей критической способности больного, в разрушении ошибочных представлений и выработке правильного взгляда на вещи, гарантирующего от возможности рецидивов. Этот метод оказался в особенности в руках самого Дюбуа очень ценным. Но в первоначальной своей форме он все же не достигал вполне той цели, к которой должна стремиться рациональная психотерапия в собственном смысле. Прежде всего он не устраняет иррациональных моментов и внушения как такового. Если больной в результате диалектической работы врача освобождался от своих невротических расстройств, то едва ли потому или только потому, что у него развивалось более ясное понимание неосновательности своих страхов и критическое отношение. Рассуждения врача в значительной мере несомненно воспринимаются как прямое внушение. В этом смысле лечение рассуждением и разубеждением в известной своей части является тем внушением в состоянии бодрствования, которое, как мы говорили выше, проводится многими психотерапевтами в обстановке, в которой обычно лечат гипнозом. Конечно это лечение, равно как и гипноз, имеет дело не только с одной интеллектуальной стороной, но и с эмоциональной. Имеет значение и личность врача и чисто субъективное отношение к нему пациента. Но все же Дюбуа своей работой дал толчок к созданию психотерапии, которую с полным основанием можно назвать рациональной, не только в смысле рационалистической, аппелирующей к разуму (ratio), но и в смысле ее обоснованности, целесообразности. В дальнейшем развитии психотерапии все больше наметилась тенденция уйти от идеалистических позиций вышеупомянутых психотерапевтов, рассматривающих человека вне зависимости от окружающих условий, хотя к правильному пониманию существа психотерапии научная мысль пришла длинным и извилистым путем. Довольно давно стали обращать внимание, что психотерапия не должна быть только своего рода борьбой личности врача с личностью пациента и сводиться только к индивидуальным психотерапевтическим беседам, между которыми больной живет в прежних условиях, в обстановке привычных раздражений, идущих из окружающей среды. Выяснилась с очевидностью необходимость удалить пациента на время лечения из прежней обстановки, для того чтобы избавить его от раздражений, которые сыграли ту или другую роль в происхождении болезненных явлений. Оказалась полезной полная изоляция больного не только от прежних раздражителей, но даже по возможности вообще от внешних впечатлений. В особенности выяснилось это по отношению к истеричкам, которых и в больнице стали отделять друг от друга, помещая каждую в особые кабинки. Что раздражения, идущие из окружающей среды, играют роль не только в происхождении болезненных расстройств, но и в том, как идет дело лечения, ясно стало еще Дежерину и Гоклеру, которые констатировали, что лечение невротиков идет более успешно в обстановке больницы, а не в амбулаторном порядке. Исходя из мысли о возможности благоприятного воздействия больных друг на друга, они указывали и на необходимость создания для них благоприятной среды, в которой было бы значительное количество пациентов, более или менее полностью освобожденных от своих болезненных явлений. Как давно стало ясно психотерапевтам, при лечении всегда приходится считаться с сопротивлением, которое оказывают больные всяким лечебным воздействиям. Первое время причину этого искали только в личности самого пациента, в слабости интеллекта, в чувстве собственной слабости и неполноценности, не дающих возможности быть особенно активным в преодолении внутреннего сопротивления. Как стало яснее в более позднем периоде развития, имеет значение не столько абсолютная слабость личности пациента в том или другом отношении, сколько недостаточность ее по отношению к тем жизненным задачам и той ситуации, в которую личность поставлена. Под влиянием тяжелых жизненных переживаний при наличности невыносимого положения, с которым не может примириться сознание без ущерба для единства личности и которое последняя не может изменить или по слабости своих сил или вследствие особенностей жизненной ситуации, появление тех или других нервных явлений психологически вполне понятно, оно представляет своего рода средство защиты. С полным правом поэтому можно говорить о бегстве в болезнь как средстве избавиться от невыносимого положения. Например страх пациентки оставаться одной или невозможность ходить без посторонней помощи может иметь в основе объяснимое реальными фактами опасение лишиться поддержки любимого человека. Болезненные симптомы в этом случае связаны с несознаваемой самой пациенткой тенденцией привлечь к себе внимание и удержать при себе этим путем, если другие не смогут привести к этой цели. С точки зрения нервной физиологии невротические симптомы—это своего рода условные рефлексы со всеми свойственными последним механизмами развития. Почему в том или в другом случае развились именно определенные симптомы в ответ на внешние раздражения—в связи с неприемлемой для психики ситуацией, это объясняется предшествовавшими свойствами и содержанием психики, т. е. особенностями анализаторов, характером предшествовавших переживаний и особенностями последних в тот момент, когда внешние раздражения оказались настолько сильны, что дали не вполне обычную реакцию. Но если уже эта реакция с образованием определенных невротических симптомов имела место, она связана с определенным изменением в течении процессов нервного возбуждения и с образованием в соответствующих отделах очагов повышенной возбудимости—более или менее устойчивых доминант. Чем длительнее будет действие тех же моментов и чем ближе будут по своему характеру новые раздражения к тем, которые дали невротическую реакцию, тем больше последняя будет зафиксирована. Вместе с тем все больше будет расширяться круг тех раздражений, которые становятся субдоминантными и дают всю ту же болезненную реакцию. При таких условиях понятно, что психотерапевтические мероприятия должны встречать сопротивление в психике больного, которое будет тем больше, чем в большей неприкосновенности остаются условия, приведшие к сдвигам в психических механизмах, иными словами—к созданию доминант, существование которых нарушает правильность течения психических процессов. Понятно с этой точки зрения, что с этим сопротивлением особенно приходится считаться при гипнотическом лечении и при методе лечения убеждением в его чистом виде. Принимая во внимание сущность явлений, единственно рациональными могут считаться те методы, которые стремятся противопоставить действию образовавшихся доминант новые устойчивые и более сильные доминанты, которые парализовали бы действие нежелательной, так сказать, минус доминанты и, притягивая к себе вновь поступающие из окружающей среды раздражения, направили бы нервное возбуждение по другим путям, изменяя таким образом движущие пациентом психические механизмы, его отношение к окружающему и все поведение. Такая работа требует конечно радикальных изменений всей психической личности, своего рода психоортопедии, перевоспитания. Многие авторы, например Кауфман, психоортопедическую работу этого рода считают терапией воспитания, особым методом. Поскольку для развития невротических состояний имеют большое значение общее физическое ослабление, нервное истощение и переутомление, делающие нервную систему более ранимой, имеют значение физическое укрепление и отдых—le lit et le lait Дежерина, но психическое лечение предполагает изменение самых основ психической жизни, полное переустройство личности с изменением всех жизненных установок. Сущность лечения сводится к тому, чтобы лежащие в основе каждого невроза неблагоприятные для больного отношения между двумя величинами, личностью и положением, которым она должна владеть, изменить в свою пользу. Важно, чтобы перед больным была ясная для него и достижимая цель. При такой ситуации, когда перед сознанием больного не открывается никакого выхода из создавшегося положения, когда для него получается впечатление полной безнадежности, работе психотерапевта грозит полная неудача. Больной не будет чувствовать в себе достаточно сил, чтобы идти на преодоление стоящих перед ним затруднений, он не в состоянии будет побороть инстинктивного страха перед жизнью и работой в ней, так как она не обещает ему ничего кроме неудач. Необходимое условие—изменение окружающей обстановки и жизненной ситуации, поскольку это возможно. Если даже объективное положение не таково, чтобы обеспечить сколько-нибудь значительный успех в работе, то возможны сдвиги в этом отношении в психологии больного. Чрезвычайно важно создать при участии больного понятные и приемлемые для него цели жизни, чтобы у него были достаточно сильные стимулы идти вперед, не смущаясь препятствиями. Известный психотерапевт Марциновский придавал большое значение выработке идеалов, которые могли бы быть путеводной звездой для невротика в жизни. Гораздо большее значение имеют не идеалы в собственном смысле, как что-то далекое, туманное и может быть недостижимое, а ясно сознаваемая определенная цель. Важно именно, чтобы цель была осуществима, иначе парализуется желание быть здоровым. Невротик собственными усилиями едва ли когда может освободиться от своих страданий. Для него необходимы особые стимулы, в виде ли принуждения извне, в виде ли переустановок внутри его самого, в результате которых он может увидать перед собой в достаточной степени привлекательную цель и почувствовать себя настолько сильным, чтобы; устремиться к ее достижению. Как показал опыт войны и тяжелых в материальном отношении лет революции, такие стимулы, как давление нужды и необходимость в связи с лишением средств и поддержки родных взяться за труд, чтобы в буквальном смысле не умереть с голоду, могут невротиков, бывших раньше совершенно беспомощными и ни к чему не способными из-за своих навязчивых страхов и сомнений, заставить вести довольно активную и продуктивную работу, освободиться в значительной степени от своих сомнений и задержек. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы создать для больного аналогичные условия. Тщательное изучение жизни пациента и его личности, вчувствование в его переживания помогут психотерапевту выполнить эту работу по коренному изменению жизненных установок с созданием привлекательных для него стимулов. Нужно иметь в виду, что здесь имеет значение не столько изменение объективных условий жизни, сколько изменение установок пациента на свои ближайшие и отдаленные цели в жизни, пересмотр отношений к окружающим, своего рода переоценка ценностей. Во многих случаях чрезвычайно важно после тщательного изучения личности невротика и условий его жизни и работы заставить его переделать свою жизнь, изменить направление целевых установок, отказаться от стремления к невыполнимым целям, чтобы покончить с иллюзиями и туманными мечтаниями, и все силы употребить для достижения точно намеченной и вполне соответствующей силам больного цели. При чувстве неуверенности невротика в своих силах обычно ему трудно сдвинуться с места и пойти по новому пути усилий над собой и преодолений внутреннего сопротивления. Здесь чрезвычайно важна роль врача, его способность вчувствования в психологию другого человека, способность к анализу, дающая возможность так изучить жизнь больного, что смысл ее и жизненные задачи для него могут предстать с гораздо большей ясностью, чем для самого пациента. Может быть ни в какой другой области психиатр в смысле индивидуальной терапии не может сделать так много, как именно для невротика, и нигде личность врача не имеет такого большого значения, как здесь. Чтобы идеи, внушенные врачом пациенту, в смысле указания жизненных целей обладали большей действенной силой, нужно, чтобы они вошли в больную психику не как что-то чуждое, а чтобы они по выражению Бодуэна были акцептированы, т. е. внутренне приняты как что-то свое, соответствующее собственным целевым устремлениям. Для этого несомненно необходимо, чтобы в пересмотре ценностей, который ведется в совместной работе врача и пациента, личность психотерапевта, авторитет в глазах пациента, его знание психики больного человека в связи с общей эрудицией и знанием жизни дали бы максимум того, чего можно вообще ожидать. Работы врачу будет много и дальше после того как больной встанет на путь преодоления трудностей, не укрываясь больше за свои невротические явления, как за крепкий щит. При постоянных: колебаниях и неуверенности большое значение имеет выработка и строгое проведение определенного режима не только для лечения, но и для всего распорядка дня. Определенные рамки, хотя бы они только внешним образом определяли жизнь больного, позволяют-ему легче справиться с различными внутренними затруднениями. Если перед ним стоит ряд вех в виде определенных указаний для каждого промежутка времени в течение дня, ему легче заполнить все-содержание дня в том направлении, как это указывается планом лечения. Это видно из того, что у невротиков той группы, в которой невротические расстройства бывают особенно упорны, именно у больных с навязчивыми состояниями, часто наблюдается установление ими особого ритуала: строгое выполнение в определенном порядке различных действий при раздевании, одевании, умывании и работе, отступление от которого резко расстраивает самочувствие. Кроме того активная работа по проведению режима, требуя от пациента все же известных усилий, способствует укреплению уверенности его в своих силах и укрепляет его волю. Чрезвычайно важно, чтобы больной не боялся затруднений, не избегал их, а преодолевал. Каждая победа на этом фронте, как бы она ни была мала, представляет большую ценность именно в том отношении, что дает большую уверенность в своих силах, помогая изживать чувство неполноценности и убеждения в собственной никчемности и непригодности.

Не только в смысле укрепления воли, но и в целях перевоспитания личности с сообщением ей здоровых жизненных установок имеет значение лечение трудом, выработка и строгое проведение трудового режима. Многим больным, не только собственно невротикам, но и психопатам, равно как и больным из различных других групп свойственно нежелание работать; наблюдается даже как будто страх перед работой; они как бы бегут в стационар от рабочей жизни. При этом праздность и незаполненный ничем досуг увеличивают чувство неуверенности в себе, чувство неспособности и беспомощности. Втягивание в трудовую терапию является самым действительным средством добиться установления у пациента нормальных жизненных установок, при которых, как и должно быть всегда, осью жизни является труд. При выработке трудового режима необходимо считаться с навыками, профессией и вкусами пациента. Имеют значение ручной и физический труд, в особенности связанный с пребыванием на воздухе, гимнастика, ритмическая гимнастика, различные виды художественного труда. Важно, чтобы труд по своему существу не был бессмысленным, а имел и в глазах пациента конкретную ценность. Самое существенное, чтобы труд не был только развлечением и не имел целью только заполнения досуга пациента; последнему ни в каком случае не должно быть предоставлено право выбора характера работы, ее времени и условий. Все в этом отношении должно исходить от врача, который именно устанавливает определенный режим, обязательный для пациента в целом, а не в отдельных только частях по выбору. Чрезвычайно важен элемент принудительности, который заставляет больного выполнять активную работу над собой по преодолению внутренних сопротивлений. Кроме перевоспитания личности и укрепления воли это будет способствовать установлению новых устойчивых доминант, благодаря которым нервная энергия будет тратиться не на борьбу со своими сомнениями, не на копание в переживаниях, а на деятельную работу в направлении намеченных целей. На лечение трудом сейчас обращается очень большое внимание, и в ряде немецких больниц проводится активная трудовая терапия, в которую втягивают возможно большее количество не только невротиков, психопатов и собственно душевнобольных, но также остро заболевших и беспокойных. Здесь осуществляется тот же принцип стимулирования здоровых элементов в психике и подавления таким путем болезненных проявлений. Перевоспитание всей личности пациента, выработка у него здоровых установок на трудовой путь и определенных жизненных целей, трудовой режим как подготовка к нему должны быть базой рациональной психотерапии в каждом отдельном случае. При этом лечение разъяснением и разубеждением как таковое должно отойти на задний план. Разъяснение пациенту сущности его болезни необходимо в самых общих чертах в начале лечения. Эта информация, хотя не должна заключать в себе ничего несоответствующего действительности, в своей формулировке должна сама в себе заключать элементы психотерапевтического внушения. Говоря о причинах болезни, акцент естественно нужно ставить на экзогении и устранимых по существу моментах. При этом всегда приходится указывать на те или другие неправильности во взглядах пациента по этому вопросу и допускаемые им ошибки. Следует подчеркнуть, что в происхождении невротических расстройств во многом невольно виновен и сам пациент благодаря его неправильным действиям, обусловленным в свою очередь недостаточностью верных сведений. Как верно указывает Кронфельд в своих заметках по так называемой малой психотерапии (терапия отдельных психических симптомов и сомато-психических расстройств в отличие от терапии неврозов в собственном смысле), нужно указать пациенту на нервное происхождение его страдания и на полную возможность выздоровления, если пациент этого серьезно захочет, но замечания врача не должны звучать: «я вас сделаю здоровым»). Пациент готов приписать врачу магическое свойство с тем, чтобы ждать только от него выздоровления без всяких усилий с своей стороны, возлагая на врача всю ответственность в случае неудачи лечения. Этого как раз следует избегать. Психотерапевтическая работа должна стремиться к созданию у невротика фикции, что он один несет ответственность за свою болезнь, один повинен в случайных неудачах и что ему одному принадлежит честь успеха. Это в сущности то, чем занимался Дюбуа, и то, что у некоторых немецких авторов получило название просветительной, разъясняющей терапии. Углубленная психотерапия требует вообще большой вдумчивости, внимания и естественно отнимает не мало времени. В особенности на первых порах следует давать полностью высказываться самому пациенту, не теребя его. Это имеет значение прежде всего потому, что в результате полного высказывания пациентом своих жалоб и переживаний у него обычно наступает некоторое успокоение без всяких усилий со стороны. Если же этого не будет сделано, у него явятся неудовлетворенность и боязнь, что существо его болезни остается врачу неизвестным. Но конечно врачу следует вообще не давать пациенту вести себя за собой, а направлять беседу. Как психическое обследование, так и соматическое должно быть возможно более полным. В частности целесообразно выяснить состояние соматики с помощью соответствующих специалистов и заручиться их заключениями и протоколами анализов. Полнота здесь важна еще и потому, что нецелесообразно потом возвращаться к различным дообследованиям. В дальнейшем по отношению к жалобам на различные нервные явления во многих случаях целесообразнее держаться системы игнорирования, т. е. не позволять больным зафиксировать свое внимание на болезненных ощущениях подробными описаниями, не смотреть на них, как на что-то имеющее значение само по себе, а всю энергию направить на проведение уже установленного плана лечения болезни, которая должна представляться пациенту выясненной с исчерпывающей полнотой. В общей системе лечения обращение внимания на физическое состояние с устранением возможных соматических недочетов имеет значение не только в смысле физического укрепления. Невротические расстройства, имея как правило корни в неправильных психических установках пациента, в то же время связаны обычно и с различными непорядками соматического характера, представляющими благоприятную почву для развития невроза или, как принято теперь говорить, создающими для него условия физической готовности. В этом отношении важна и физическая слабость, иногда имеющая в основе врожденную недостаточность и являющаяся ближайшей причиной свойственного невротику чувства неполноценности. На эту сторону особенно большое внимание обратил Адлер, который, рассматривая явления несколько односторонне, отыскивал причины явлений только в личности пациента и, забывая о роли экзогении, пришел к мысли, что невротическое расстройство по существу есть средство изжития этого чувства неполноценности и компенсации нарушенного равновесия, которое иногда приводит к излишку, к гиперкомпенсации. Чувство неполноценности может например привести к чрезмерному развитию фантазии, к навязчивым представлениям. Во всяком случае врожденная слабость, равно как и физическое ослабление приобретенного характера, имеют большое значение. В особенности большую роль в этом отношении играют истощение на почве инфекционных болезней, а также эндокринопатий, болезней обмена, до известной степени физическое и нервное переутомление. Различные нервные явления могут иметь своим источником вегетативные расстройства, приуроченные к какому-нибудь одному органу или системе органов (неврозы органов). Например изменения настроения, повышенная возбудимость и тоскливость, иногда с наклонностью к навязчивым представлениям, нередко наблюдаются при состояниях, сопровождающихся расстройством секреторной деятельности желудка, при заболеваниях сердца. Если таким образом в каждом отдельном случае клиническая картина невроза является результатом сочетания симптомов не только собственно-психогенного, но и чисто физического порядка, то и понятно, что лечение должно иметь в виду обе стороны. Известно выражение, принадлежащее французским психотерапевтам: a mal psychique traitement psychique. Поскольку каждый случай невроза является и соматическим заболеванием, постольку к этому нужно сделать добавление о необходимости не только психического, но и физического лечения. Помимо собственно устранения соматических недочетов имеют значение урегулирование образа жизни, устранение из нее переутомления, психической травматизации и других нежелательных моментов. Чрезвычайно большое значение имеет урегулирование половой жизни, так как различные отклонения в этой области—мастурбация, coitus interruptus и reservatus, иногда прекращение обычного полового удовлетворения—ведут к различным невротическим явлениям, в частности к неврозу страха.

Обращение внимания на физическую сторону, давая возможность восстанавливать нарушенные отношения в биологических реакциях организма, естественно дает изменения в органических ощущениях, благоприятно влияя на самочувствие больного. Сознание каких-то совершающихся в организме объективных перемен к лучшему является, с другой стороны, очень значительным психотерапевтическим фактором. При таких условиях сильно повышается доверие к авторитету врача и ко всем исходящим от него мероприятиям. Нужно также помнить о важности принципа отвлечения внимания.

Различные психотерапевты выработали ряд особых приемов, имеющих значение для общего нервного укрепления или для лечения отдельных невротических проявлений. По предложению Гиршлафа применяется особое упражнение, сущность которого сводится к тому, что по данному сигналу больные в течение нескольких минут сохраняют совершенно неподвижное положение. Оппенгейм рекомендовал больным с навязчивыми состояниями мысленно перебирать ряды каких-нибудь представлений и затем по сигналу переходить на другой круг или идти в обратном порядке.

При всякого рода психотерапевтических воздействиях необходимо помнить, что человек и его личность не являются чем-то совершенно самостоятельным и оторванным от окружающей среды, но всегда представляют маленькую частицу большого целого, с которым больной связан самыми различными взаимоотношениями. Из него он постоянно получает те или другие внушения. Последние разнообразны по своему характеру и в большей или меньшей части своей относятся к тем, которые способствуют заболеванию, если они не были его непосредственной причиной. При таких условиях, если психотерапевт ограничит свою работу личностью пациента, не делая попыток повлиять в благоприятном смысле на окружающую его среду, он рискует тем, что результаты его усилий будут парализоваться другими идущими из этой среды отрицательными внушениями. Эта опасность тем более велика, что большей частью он не будет знать, откуда они идут, каково их содержание; поэтому ему и трудно с ними бороться. Поэтому для успеха лечения крайне необходимо точно ориентироваться в жизненной обстановке пациента, особенностях окружающих его лиц и характере их влияния на больного. Многого удается иногда добиться и в домашней обстановке, если есть возможность ознакомиться с нею на месте врачу непосредственно или через специальных сотрудников, имеющих необходимую ориентировку в вопросе, на что именно нужно обратить внимание в том или другом случае. Диспансерный метод наблюдения и лечения, рассматривающий пациента в его связи с условиями жизни, профессией и всем бытом, представляет для психотерапевтического воздействия широкие возможности. Во многих случаях не только полезно, но и необходимо бывает помещение в лечебное учреждение в интересах лучшего изучения особенностей заболевания, а главное для изоляции больного из той среды, в которой он заболел, причем сразу прекращается действие вредных внушений, в том числе тех, которые остались совершенно неизвестны. Наиболее полная изоляция достигается при помещении в учреждение больничного характера, но к той же цели до известной степени могут привести помещение в санаторий, дом отдыха, в чужую семью, переезд в другой город, поездка на курорт. В случае помещения в лечебное учреждение необходимо оградить больного от возможности отрицательного влияния других пациентов. Такая опасность очень реальна, и нужно положить очень много забот, чтобы ее парализовать. В этой борьбе между врачом и пациентом, элементы которой присущи всякой психотерапии, приходится считаться с особым чувством солидарности, которое можно отметить в отношении больных друг к другу. Известно, что больные любят делиться друг с другом своими болезненными переживаниями, рассказывать о своих болезнях, искать сочувствия, поддержки, выслушивать и давать советы медицинского характера. У очень многих больных существует ничем неистребимое убеждение, что они не хуже врачей ориентированы в вопросах сущности нервных заболеваний и их лечения и притом не из книг, а из собственного опыта. В практике каждого врача нередки случаи, когда намечающийся под влиянием психотерапевтической работы сдвиг в установках на болезнь парализуется неподходящими разговорами о болезни с другими больными. Ввиду большой внушаемости нервнобольных необходимо обращать самое тщательное внимание на подходящий лодбор больных, с изоляцией всех тех, которые могут дурно действовать на других своим скептицизмом, недоверием к врачам и проводимому лечению, упорным нежеланием подчиняться лечебному режиму, став на нелегкий путь преодоления внутреннего сопротивления, и прямо отказываются от трудовой терапии. При благоприятных условиях можно попытаться с успехом ту же повышенную внушаемость использовать в их интересах. Следует стремиться при лечении подбирать больных друг к другу так, чтобы они не только не вредили, но даже помогали друг другу взаимной поддержкой в смысле ободрения, сочувствия и устранения из обихода всего, что может быть вредным. Давно уже обращалось внимание на благоприятные результаты лечения заикания, если страдающие им больные лечатся вместе и образуют более или менее значительный коллектив. За последние годы выработалась особая система лечения заикания, проводимая в коллективах по оздоровлению речи и прежде всего в коллективе, организованном Н. П. Тяпугиным. Лечение заикания более всего успешно идет тогда, когда акцент ставится не на дидактических упражнениях, а на психической стороне. Заика— это по своей психической структуре невротик, который больше всего страдает от страха, что ему не удастся произнести нужное слово, что своим недостатком речи он обращает всеобщее внимание; он более всего страдает от робости и неуверенности. Их недостаток, затрудняющий самое необходимое для человека как социального существа, именно контакт с другими, увеличивает у них чувство неполноценности. В коллективе себе подобных они чувствуют себя не хуже, а иногда и лучше других, и естественно, что чувство собственной неполноценности при таких условиях или совсем не проявляется или проявляется в самой небольшой степени. Поэтому у них понемногу исчезает страх перед самым актом речи, появляется уверенность, так что они оказываются в состоянии выступить публично сначала перед своими товарищами, а затем перед всякой аудиторией. В условиях такого коллектива внушения, идущие от врача, оказывают особенно сильное действие. В общем получается своеобразная система, оказавшаяся вполне целесообразной. Еще раньше начала лечения заик по этому способу в психиатрической клинике II ММИ был выработан аналогичный метод лечения на коллективах невротиков, дававший ценные результаты на протяжении ряда лет. Считаем желательным привести краткое описание сущности применявшегося в этом учреждении под руководством Д. С. Озерецковского метода. Его нужно рассматривать конечно не как что-то универсальное, а как один из опытов работы, характер которой может меняться в зависимости от состава больных, возможностей, имеющихся в руках врачей, стоящих во главе учреждения, и вообще от местных условий.

Из общей массы невротиков выделяются особые группы, объединяемые общностью наиболее существенных болезненных признаков, предполагающей и известную общность основных принципов подхода. Как ни разнообразны невротические явления, все же такая группировка возможна и вполне целесообразна. Она дает возможность рассматривать каждую такую группу как отдельную единицу, и поскольку она внутри едина, постольку психотерапевтическую работу возможно вести над ней en bloque.

Она осуществляется прежде всего тем, что для каждой группы вырабатывается особый режим, при котором внимание весь день занято и который должен способствовать выявлению наиболее здоровых сторон и затушевыванию всего болезненного. Выполнение лечебного режима облегчается тем, что каждая группа имеет свое помещение и все группы вместе образуют одно так называемое психоортопедическое отделение. Более тщательная группировка и подбор больных дают возможность удовлетворить другому психотерапевтическому требованию—это позаботиться о среде, в которой находится больной. Этот вопрос понимается здесь в ограниченном смысле, именно имеется в виду среда, окружающая больного еще в самой лечебнице. Поэтому в психоортопедические отделения помещаются только такие больные, которые предварительно тщательно изучены и которые, не представляя резких внешних проявлений в смысле припадков или большой эмоциональной неустойчивости, сознательно идут на работу над собой и имеют для этого достаточно сил. Весь коллектив больных призывается к активной и сознательной работе по проведению лечебного режима. В психопатологии и психологии очень большое значение уделялось вопросу о внушаемости масс, о повышении внушаемости индивидуума, когда он находится в толпе, в составе какого-нибудь коллектива. С этим явлением ставили в связь развитие психических эпидемий, быстрое возникновение аффективных движений, паники, вспышек гнева, иногда доводящего до убийства. Собственно в психиатрической практике постоянно приходится считаться с отрицательным действием внушений больных друг на друга. Та борьба между врачом и пациентом, которая вообще присуща психотерапии, имеет место в больнице и в более широком масштабе. Происходит в известном смысле разделение на два лагеря, на «белые и серые халаты» (врачи и пациенты) по выражению одной больной, которая имела в виду именно такое противоположение. Повышенную внушаемость, которую приносит жизнь в коллективе, можно использовать в терапевтических целях. Если благодаря всему строю психоортопедического отделения психика больного вообще уже оказывается подготовленной к восприятию внушений, то идеи, хотя бы исходящие от врачей, но высказываемые другими больными, имеют особенно много шансов воздействия на больных, войти в его психику, как что-то свое, к чему как будто пришел он сам. В таком случае идеи будут обладать большой действенной силой на все самочувствие и поведение ее носителя. Внушающий эффект еще более будет усилен тем, что однородные внушения в коллективе идут с разных сторон. При сознательном отношении больных к проводимой вместе с врачом работе над собой, которая является своего рода аутопсихотерапией, отношения солидарности, существующие между отдельными членами коллектива, ведут к взаимной поддержке и перманентному действию внушений себе и другим. При благоприятных условиях в смысле состава коллектива приходится считаться с кумулятивным действием внушения, благодаря тому что оно, исходя от больного, возвращается опять к нему же в более отчетливой и подчеркнутой форме; в результате происходит постоянная взаимная индукция, которая тем выше, чем удачнее состав коллектива и чем сильнее исходящие от врачей стимулы. По отношению ко всему коллективу, рассматриваемому со стороны, можно говорить о самоиндукции, аутопсихотерапии.

При оценке явлений самоиндукции коллектива приходится считаться еще с одной стороной, имеющей большое значение. В коллективе всегда имеются и более сильные и более слабые; последние почти всегда имеют рядом с собой еще более слабых, по отношению к которым они являются сильными. Если все члены коллектива тесно спаяны между собой, солидарность обязывает поддерживать друг друга, в особенности более слабых. Если можно считать общим явлением, что слабый находит в себе гораздо больше силы, когда он чувствует себя защитником других, то в особенности это справедливо по отношению к невротикам. Чувство собственной неполноценности, являющееся одним из основных явлений, из которых развиваются невротические расстройства, в данном случае находит противовес в осознании себя обладателем каких-то неожиданных сил, дающих возможность оказывать помощь другим. Улучшение, может быть еще неясное самому пациенту, но замечаемое его товарищем, в условиях коллектива также будет иметь гораздо больший терапевтический эффект, чем если бы оно было констатировано только врачом. Соревнование между собой может быть также одним из стимулов, повышающих аутоиндукционную роль коллектива.

Аналогичная работа с невротиками была проделана в своей клинике (нервных болезней в Гойдельберге) Вейцсеккером. Он говорит о ситуационной терапии. Сущность ее сводится к созданию в клинике особой трудовой общины, в которой врач и больные внутренне связаны в одно целое. В этой общине стремятся к созданию атмосферы взаимного доверия, и с каждым больным ведется индивидуальная работа то разъясняющего то убеждающего пли даже императивного характера в направлении достижения поставленных больному целей и снятия напряженности в семейных и общественных отношениях. Нечто подобное было предложено под названием социальной клинической психотерапии Унгером.

В современных советских условиях акцент в психотерапевтической работе ставится на трудовой терапии, понимая труд не просто как занятие и отвлечение внимания, а как часть социалистического строительства. Труд при такой постановке более полно может привести к единению пациента с его коллективом, возвратить ему уверенность в собственной ценности и в достижимости для него поставленных в жизни целей.

Психоаналитический метод Фрейда

Особое положение в психотерапии занимает метод, созданный венским психиатром Фрейдом и называемый психоанализом. Он является совершенно своеобразным, оригинальным и стоит в связи с особыми взглядами на происхождение неврозов, в частности истерии и навязчивых состояний.

Можно говорить об особом направлении, которое имело исходным пунктом лечение истерических расстройств, но постепенно разрослось в особое широкое миросозерцание с особым подходом к пониманию сущности психического, структуры личности и отношения бессознательных процессов к сознательным. Центральное место в учении о генезе неврозов у психоаналитиков занимает мысль о роли сексуального влечения и в особенности о значении психических травм, затрагивающих сексуальную сферу. Если глубоко волнующее переживание по своим особенностям таково, что человек не может с ним примириться, то имеет место особый процесс отщепления аффекта от того представления, с которым оно связано, причем последнее вытесняется из сознания и становится подсознательным. Такие травмы по мнению Фрейда всегда носят сексуальный характер, хотя сущность этой сексуальности им понималась в особом смысле. Схематически генез явлений представлялся в таком виде: аффект, связанный с травматизирующим событием, отщепляясь от представлений, оказывался свободным подобно атомам при расщеплении молекул,—он должен с чем-нибудь связаться; иногда освобождающаяся таким образом нервная энергия устремляется в сторону соматических функций, связанных с деятельностью нервной системы; в результате такой кон-вер з и и возникают истерические параличи, потеря голоса, потеря речи, судорожные припадки, истерические анестезии. В других случаях аффект переносится на другие, иногда совершенно случайные представления, которые становятся навязчивыми. Как известно, при навязчивых состояниях теснящаяся в сознании мысль обычно бывает самого незначительного содержания, и ее навязчивость объясняется именно присоединившимся к ней аффектом, который является причиной также и постоянно испытываемого волнения. Например в основе навязчивого стремления мыть руки может лежать вытесненная в подсознание мысль о собственном загрязнении мастурбацией. Травма, вызвавшая болезненный аффект, обычно является только последующим толчком, наслаиваясь на ряд других, более ранних аналогичных переживаний. В основе истерии Фрейд предполагал наличность сексуальных травм раннего детства. Он исходил из предположения, что только вполне оформленное сексуальное влечение характеризует собой наступление половой зрелости и что чувство, очень близкое к нему, имеется и в более ранние периоды. Эта инфантильная сексуальность аморфна, совершенно не дифференцирована; такой сексуальностью окрашены отношения маленького ребенка к отцу и матери; нечто родственное ей Фрейд видит в чувстве насыщения у ребенка при сосании груди матери, а также при сосании собственных конечностей (аутоэротизм). Специалисты в области сексуальной патологии позднее использовали эту мысль для объяснения происхождения различных сексуальных извращений с точки зрения остановки сексуальной жизни в стадии инфантильности. Так возникают, как думают, влечения к лицам того же пола—гомосексуализм, аутоэротизм (нарциссизм). В связи с инфантильными влечениями к отцу или матери на патологической почве развиваются извращения по типу эдиповского комплекса, а также мазохизм. Расширение Фрейдом понятия «сексуальность» в сторону раннего детства не заключает в себе чего-либо логически неприемлемого, тем более что, как теперь можно считать доказанным, основы психической жизни закладываются очень рано, и даже по отношению к грудному возрасту можно говорить о довольно уже развитой психической жизни и возможности психозов. Если иметь в виду возраст от двух до четырех лет, в котором по мнению Фрейда чаще всего имеют место сексуальные травмы, приводящие впоследствии к истерическим расстройствам, то можно согласиться, что в это время различные переживания, связанные с сексуальной сферой, могут сильно потрясти воображение ребенка. Что особенно важно, истинный смысл происшедшего становится ясным потом, по мере психического и физического развития. Таким образом до известного момента психические травмы остаются как бы в латентном, скрытом состоянии. Связанные с ними группы представлений остаются в подсознательной сфере—они являются комплексными, т. е. комплексами представлений, затрагивающих особенно сильно интимную жизнь больного. Последующие переживания, если они аналогичны по содержанию, наслаиваясь одно на другое, все усиливают психическую травматизацию, пока последний толчок не даст взрыва в виде общей вспышки невротических явлений. Хотя вначале Фрейд исходил из чисто клинических явлений, в дальнейшем, при логическом развитии своих взглядов, он перешел к распространению своих концепций на очень обширные области знания. Расширение понятия сексуальности произошло не только в сторону инфантильной психики, но и в другом направлении. Помимо эмоций, связанных с насыщением (а также с дефекацией), из того же сексуального корня выводится чувство дружбы и родственности, эстетическое и религиозное чувство, так что возникает концепция об особом пансексуализме. С этой точки зрения первичным является особого рода влечение, оно в основе имеет сексуальный характер, хотя эта сексуальность может быть несознаваема и слабо выражена. При нормальных отношениях это влечение, если достигло известной интенсивности, должно найти себе адекватное удовлетворение. Если же не происходит такого разряда, накопляющаяся сексуальная энергия может пойти по другому руслу, может «сублимироваться»; это может выразиться в том, что неизжитая сексуальность находит себе выражение в актах милосердия, например в уходе за больными, в альтруизме и т. д. Libido, не находящее себе удовлетворения ни по прямому пути ни в сублимационном порядке, дает невротические расстройства, например фобии или навязчивые состояния. Для понимания огромной роли, какую играет влечение в жизни человека, необходимо учесть большое значение «цензуры». Сущность ее ясна из того, что влечение примитивно, грубо, именно таково, каким оно было тогда, когда и психика человека была более примитивна и когда выполнение желания не было связано с огромным количеством условий и условностей. Современный человек должен прятать свои мысли, замаскировывать свои желания, подавлять, вытеснять свои влечения. Это ему удается, но не в полной мере и ненадолго. В монографиях «Психопатология повседневной жизни» и «Толкование снов» Фрейд очень наглядно показал, как происходит борьба сознательного, культурного, живущего в мире условностей «я» и бессознательной, руководимой влечениями его половины. Анализ различных ошибочных действий, оговорок, описок, ошибок при чтении показал Фрейду, что эти ошибки не случайны, а имеют определенную, конечно не сознаваемую, цель исправить действительность в таком направлении, чтобы она была более приемлема. Например человек садится не в тот поезд и не попадает на неприятное свидание, забывает неприятное поручение. В процессе забывания наблюдается также избирательность, в первую очередь выпадает из памяти то, что хочется забыть. Поэтому воспоминания двух очевидцев одного и того же события часто бывают очень противоречивы. В сновидениях влечения выступают более неприкрыто, но и здесь сказывается роль той же цензуры. По Фрейду содержание снов—это выполнение наших затаенных желаний; это правило однако в прямом смысле верно только по отношению к детям; например ребенок участвовал в прогулке со взрослыми у подошвы горы, на которую ему очень хотелось попасть; он был очень огорчен тем, что это оказалось невозможным, и в ближайшую ночь видит сон, в котором выполняется желание восхождения на гору. У взрослых этот принцип не выступает так ясно, так как у них и во сне продолжается действие цензуры; истинные желания здесь обычно завуалированы, облекаются в символические одежды, это относится в особенности к влечениям сексуального порядка. Симптомы невроза—это символическое выражение скрытых несознаваемых самим пациентом желаний, опасений и вообще переживаний сексуального характера. В своих работах Фрейд указывает способы расшифрования этой символики, давая нечто вроде словаря, облегчающего перевод с символического языка на более понятный. В народных сказках, в мифах, отчасти в бреде больных выступает та же, окрашенная сексуальными темами, символика.

Учение Фрейда широко захватило различные области не только собственно медицинского порядка, но и искусства, истории культуры, и привлекло внимание самых различных кругов. Появившись в девяностых годах прошлого столетия, оно своего развития достигло в ближайшие затем 15—20 лет. Чтобы понять его быстрые успехи, нужно обратить внимание на его существо и особенности периода, к которому относится его расцвет. В своем корне учение Фрейда является сугубо идеалистическим, и ему в особенности свойственно рассматривать психику вне связи с окружающей средой и объяснять такие несомненно социального происхождения черты характера, как жажда власти, стремление к богатству или скупость с точки зрения чистого биологизма. Между тем указанный период как раз характеризуется как в Германии, так отчасти и у нас оживлением интереса к идеалистическим концепциям разного рода, к мистике и в психиатрии, в связи с разочарованием в том, что может дать нозологическое и неврологическое направление. Не случайно, что сильное влияние Фрейда испытали на себе Блейлер и Шильдер, хотя большинство психиатров отнеслось к новому учению более чем сдержанно, а такие корифеи психиатрии, как Кре-пелин, прямо враждебно. Из более или менее видных последователей Фрейда можно указать на Абрагама, Ферензи и Штеккеля. Довольно большой успех имеют психоаналитики в Америке. В СССР психоанализом в настоящее время занимаются очень мало и теоретически его не разрабатывают. Можно отчасти пожалеть, что совершенно правильная его критика, проводимая в порядке коренного пересмотра основных вопросов психопатологии, сделала одиозным какой бы то ни было интерес к нему. Следовало бы взять от него то, что им установлено по части генеза нервных явлений, вылущив факты из метафизической шелухи. И в настоящее время у Фрейда очень много горячих сторонников, но немало также и принципиальных противников. Последнее относится как к учению Фрейда в целом, к его психологическим воззрениям вообще, так и к взглядам на истерию и на возможность ее излечения путем так называемого психоанализа, вскрытия путем особых приемов вытесненных в подсознательную сферу комплексов; ожидается при этом, что ставшие опять сознательными представления будут изжиты в сопровождении адекватной эмоциональной реакции, и все придет в норму. Вскрытие комплексов в первом периоде Фрейдом вместе с Брейером производилось путем так называемого катарсиса, при котором связь аффективных переживаний с вытесненными представлениями устанавливалась во время гипнотического сна, позже для того же катарсиса пользовались исследованием ассоциаций, даваемых больными на ряд специально подобранных

снов, путем анализа так называемых свободных ассоциаций, анализа содержания сновидений.

Чтобы дать представление о том, как идет научная мысль у психоаналитиков, приведем в извлечении описание случая истерии, который принадлежит Брейеру и интересен тем, что послужил автору вместе с самим Фрейдом материалом для создания учения о психокатарсисе.

Анна О., девушка 21 года, с небольшим наследственным отягощением, до заболевания в конце 1880 г. всегда была здорова. В конце 1880 г. под влиянием изнурительного ухода за больным отцом Анна слегла в постель, причем быстро развились многочисленные истерические симптомы: расстройство зрения, парезы, контрактуры, анестезии и т. п. Со стороны психической у больной наблюдались галлюцинации зрения и сумеречные состояния, сначала скоротечные, а потом ставшие более продолжительными и частыми, так что одно время больная находилась в длительном сомнамбулическом состоянии. Во время этих состояний больная, в противоположность своему обычному характеру, бранилась, была крайне возбуждена, бросалась подушками, поскольку это ей позволяли контрактуры, испытывала страшные галлюцинации, видела змей. Разница во всем состоянии больной во время приступа сомнамбулизма и вне последнего была настолько значительна, что Брейер говорит о двух сознаниях: первом, сравнительно нормальном, и втором, сомнамбулическом. Особенность данного случая состоит в том, что больная в состоянии сомнамбулизма рассказывала целые сказки, сюжетом которых была большей частью молодая девушка, сидящая в страхе у постели больного. Ив этих рассказов можно было узнать, что еще во время ухода за отцом Анна уже была больна (инкубационный период болезни). Так, однажды в июле 1880 г. больная сидела на постели своего отца, причем ее правая рука лежала на спинке стоящего около стула. Душевное состояние того момента было крайне напряженное и боязливое. Анна стала мечтать. Вообще мечтания, грезы наяву были ее любимым занятием, приватным театром, как она выражалась. Вдруг она увидела, как со стены подползла к отцу черная змея с намерением укусить его. Следует заметить, что в той местности водились змеи. Она хотела прогнать змею, но была как бы парализована: правая рука онемела и не подчинялась воле. Когда она взглянула на руку, то пальцы превратились в змей с мертвыми головами (ногти). Когда галлюцинация исчезла, она хотела молиться, но не, находила слов. Наконец ей пришел в голову один отрывок на английском языке, после чего она стала думать и молиться по-английски. Важно не только то, что больная своими рассказами в сумеречном состоянии знакомила врача с патогенезом страдания, еще более интересно то, что если больной удавалось рассказать патогенное переживание для данного симптома со всеми подробностями и с соответствующими эмоциями, то симптом исчезал совершенно. Летом во время большой шары больная сильно страдала от жажды, так как без всякой понятной причины она с известного времени вдруг перестала пить воду. Она брала стакан с водой в руку, но как только прикасалась к нему губами, тотчас же отстраняла его, как будто страдала водобоязнью. Больная утоляла свою мучительную жажду только фруктами. После того как этот симптом длился 6 недель, сна стала рассказывать в аутогипнозе о своей компаньонке-англичанке, которую она не любила. Рассказ свой больная вела со всеми признаками отвращения. Она рассказывала о том, как однажды вошла в комнату этой англичанки и увидела, как ее отвратительная маленькая собачка пила воду из стакана. Она тогда ничего не сказала, боялась быть невежливой. После того как в сумеречном состоянии она энергично выказала свое отвращение, она потребовала пить, пила без всякой задержки очень много воды и проснулась из аутогипноза со стаканом у рта. Это болезненное явление с тех пор пропало совершенно. Таким путем больная освободилась в течение 1,5 лет от всех болезненных явлений.

Психоаналитический метод лечения как такового встретил неодинаковое отношение со стороны различных кругов. В каждой стране имеются свои психоаналитики-фрейдисты. Иногда в своих выводах они идут дальше самого Фрейда, подчас упрощают его взгляды и обычно очень преувеличивают роль сексуальных травм. Можно говорить о фрейдизме как об особом направлении, идущем от Фрейда, но осложненном различными наслоениями и преувеличениями, иногда с несомненными отступлениями от самого Фрейда благодаря гипертрофии внимания к одной какой-нибудь группе явлений. Несомненно, что психоанализ, очень много давая для понимания генеза невротических расстройств, развивающихся по вышеописанному типу фрейдовских механизмов (аналогичный генез может иметь место и при психозах, например при шизофрении), далеко не всегда ведет к излечению, не всегда является собственно терапией. В опытных руках, при строгом подборе подходящих для этого метода случаев,—а это может быть гарантировано только при глубокой компетенции врача, производящего психоанализ,—вообще в психопатологии, он может принести большую пользу. В противном случае копание в сексуальных комплексах может не только остаться бесполезным, но в состоянии причинить большой вред; некоторые авторы, не отвергая ценности психоанализа как такового, стоят на той точке зрения, что психоаналитическая обработка особенно важна как предварительная фаза перед собственно гипнозом и вообще соответственной терапией. В такой формулировке роль психоанализа не подлежит сомнению. Сам по себе он помимо обширных специальных знаний требует большого количества времени и терпения и не может получить широкого распространения. Как метод, могущий много дать для изучения не только генеза невротических явлений, но и структуры психики в целом, психоанализ заслуживает полного внимания, и очень многое от Фрейда вошло прочно в психопатологию, причем фрейдовский ход мышления, его воззрения и его терминологию усвоили себе, иногда этого не сознавая, многие психопатологи, относящиеся отрицательно к терапевтической ценности психоанализа.

Данные, приведенные в этой главе, могут служить лишь для самой общей ориентировки в сущности психотерапии, они дают известное представление о важности знакомства с нею для врача, имеющего дело с нервно- и душевнобольными, и об основных принципах, но совершенно недостаточны, чтобы служить врачу для руководства в практике проведения психотерапии, в особенности если иметь в виду разнообразие клинических форм, каждая из которых требует к себе специального подхода.

Общие принципы психотерапии в детском возрасте

Лечение невротических явлений у детей должно исходить из анализа причин и условий их развития. Поскольку развитию их и зафиксированию, раз они уже образовались, способствуют общая впечатлительность и неустойчивость, прежде всего нужно обратить внимание на общее физическое укрепление и устранение всех моментов, повышающих нервность ребенка. Что касается отдельных невротических расстройств, то нужно помнить, что это своего рода условные рефлексы и что для устранения их необходимо создание условий, при которых вообще наблюдается разрушение образовавшегося рефлекса. Так как условный рефлекс, не подкрепляемый повторными раздражениями того же характера, угасает через известное время сам собой, то необходимо отстранить от ребенка все те раздражения, которые были главной, вызывающей причиной или по крайней мере способствовали возникновению и зафиксированию болезненных расстройств. Если генез явлений выяснен с достаточной полнотой, направление причинной психотерапевтической работы обозначается само собой. Необходимые перестановки в жизни ребенка, имеющие целью устранить травматизирующие его моменты, следует производить по возможности незаметно для ребенка, чтобы не зафиксировать его внимание на нервном явлении и условиях его развития. Чрезвычайно важно покойное, ровное и в то же время методически настойчивое в смысле достижения определенной цели поведение окружающих. Проявление ими нервности, тревоги, преувеличенных сожалений и забот может только ухудшить положение. Поскольку невротические расстройства детей находятся чрезвычайно часто в прямой связи с нервностью родителей, являющейся источником ненормального отношения к детям, постольку психотерапию нужно начинать с близких, стремясь создать около ребенка более или менее уравновешенную и не травматизирующую его среду. При невозможности радикальных перемен в этом отношении необходимо удалить ребенка от родителей, по крайней мере от того из них, который действует наиболее вредно. Наиболее радикально этот вопрос может быть решен путем помещения ребенка в лечебное учреждение, детский дом, к другим родственникам или даже в чужую семью с подходящими условиями. Помня, с другой стороны, что условный рефлекс скорее угасает при воспитании на том же анализаторе новых рефлексов, следует, отвлекая внимание от травматизирующих переживаний, стремиться к развитию новых интересов в смысле занятий и целевых установок, к развитию прочных привязанностей к людям, общение с которыми для ребенка может быть только полезно, другими словами—здесь, как и вообще в психотерапии, необходимо стремиться к созданию прочных доминант с участием наиболее здоровых элементов в психике ребенка. Следует всячески предостерегать окружающих от различных ошибок в отношениях к нервным явлениям детей. Иногда неожиданно появившийся нервный симптом, например заикание, мутизм, судорожные подергивания, трактуется окружающими как шалость, требующая наказания. Между тем нет ничего вреднее в этом случае, как брань, угрозы и наказания, в особенности физические. Они в лучшем случае только зафиксируют внимание на болезненном расстройстве и ухудшат дело. Страх, на который в таких случаях рассчитывают, даже если данное расстройство таково, что до известной степени может поддаться волевым усилиям больного, действует как раз наоборот. Как известно, боязнь невротика, чтобы с ним не произошло того, что составляет предмет его мучения, например страх не произнести без заикания нужного слова, покраснеть, когда на него смотрят, как раз способствует тому, что все это с ним и случается. Другой неправильный подход, который часто допускается,—это тот, при котором невротическое расстройство ребенка поднимает его в собственных глазах, делает центром внимания. Особенно это бывает в семьях, где непомерно балуют ребенка, восторгаются его шалостями и капризами. При таких условиях невротическое расстройство ребенка легко может сделать его полным господином положения и создает такую ситуацию, от которой ему не легко отказаться. Легче всего уберечься от перечисленных ошибок, если держаться метода игнорирования, непридавания значения развивающемуся болезненному явлению, внушая всем своим поведением ребенку, что появившееся новое явление не таково, чтобы о нем стоило много говорить и что скоро оно пройдет. Например по отношению к ночным страхам, принимая все меры к удалению всех травматизирующих моментов и к созданию наиболее подходящих условий для устранения общей боязливости, следует с внешней стороны совершенно спокойно относиться к возможности их повторения, поступая и говоря с ребенком, как будто их никогда не было и никогда не будет. В момент самого появления таких страхов нужно, также сохраняя полное спокойствие, принимать меры к их ликвидации. Если такие меры сами по себе не приводят в короткий срок к желаемой цели и имеется опасность зафиксирования болезненных расстройств, показано активное и непосредственное воздействие на психику маленького пациента. В некоторых случаях полезен метод быстрых и решительных внушений в тоне приказания, так сказать, внезапного захватывания врасплох (Ьberraschungsmethode). Этот метод с успехом применяется иногда при психотерапевтических воздействиях и на взрослых, но у детей он может быть особенно полезен, принимая во внимание особенности их психологии. Большое значение при этом имеет элемент внезапности и решительности. Ребенка, например с остро возникшими явлениями мутизма, врач повелительным тоном призывает к себе, требует открыть рот, затем сказать «а, б», какое-нибудь слово и объявляет, что он совершенно здоров, излечен, будет говорить все как следует. Иногда в таких случаях с пользой прибегают к помощи электричества, например фарадизации. Показаны и внушения в состоянии бодрствования или в гипнозе. Собственно рациональная психотерапия, лечение разъяснением и убеждением, при котором врач апеллирует к сознанию и интеллекту пациента, в детском возрасте едва ли может быть особенно подходящей. Ребенок с его внушаемостью и наклонностью к конкретному мышлению более способен идти на психотерапию не тогда, когда она стремится развить диалектические способности рассуждениями, а когда старается поразить ребенка какими-нибудь понятными ему примерами и образцами. Конечно работа этого рода должна быть отнесена к области рациональной психотерапии, но она носит все же особенный характер, так как главным фактором в ней нужно считать внушение, воздействие на воображение и чувство. Это в частности является ярким доказательством того, что элементы внушения, а не логические рассуждения—главное и в так называемой рациональной психотерапии. Что, касается психоанализа, то, ставя его очень высоко как метод, чрезвычайно важный для понимания генеза невротических расстройств, основы которых, как справедливо указывает Фрейд, закладываются в детстве, мы считаем необходимой крайнюю осторожность в применении его с лечебною целью у детей. Выяснение комплексов может быть не только безразличным, но даже и опасным в смысле зафиксирования болезненных явлений. Оно может принести пользу только в самых исключительных случаях и при очень большой компетенции применяющего его врача не только в психоанализе как таковом, но и в психотерапии и психиатрии вообще.