Рассеянный склероз

В настоящее время нозологическое положение рассеянного склероза остается не вполне ясным. Зимерлинг открыл при нем особую спирохету. Штейнер высказывает мнение, что она тожественна с бледной спирохетой. Еще раньше Фишер указал на сходство рассеянного склероза с прогрессивным параличом в анатомическом отношении. Представляя по своему существу анатомический процесс, склероз en plaque должен сопровождаться и психическими изменениями. Они однако не всегда одинаково выражены и представляют по своему характеру довольно пеструю картину. В этом нет ничего удивительного, если принять во внимание, что количество отдельных очагов (бляшек) процесса и их локализация очень различны и что не всегда поражается кора полушарий. Общим для всех случаев является ослабление интеллекта; при исследовании по методу Россолимо больше всего оказываются пораженными психический тонус и высшие процессы, тогда как память страдает сравнительно мало. Характерным также нужно считать эмоциональную неустойчивость и иногда выраженную эйфорию. Довольно часто наблюдаются также своеобразные изменения всей психической личности, напоминающие картины инфантилизма, которые наблюдаются у молодых субъектов после инфекционных болезней, в особенности эпидемического энцефалита. Здесь, правда, нет свойственных метэнцефалическим психопатиям антисоциальных черт, но резко бросается в глаза инфантильность поведения, иногда с оттенком дурашливости, с наклонностью употреблять уменьшительные, ласкательные имена. Например 25-летний милиционер по-детски радуется раскрашенным картинкам при экспериментально психологическом исследовании и при виде изображения ботинок заявляет: «У меня нет сапожек на ножках». Как и при других органических заболеваниях, нередко наблюдается насильственный смех или плач. Очень интересно отметить также частую наклонность к истероидным явлениям. Иногда наблюдаются вполне выраженные истерические припадки, и притом в начале болезни, когда и неврологические симптомы не выражены еще с достаточной ясностью. По отношению к некоторым случаям можно думать, что в данном случае, как и в ряде других, мозговое заболевание создает физическую готовность для истерических реакций.

При инфекционной хорее, встречаемой чаще всего у детей и подростков, вместе с характерными клиническими судорогами, усиливающимися при волнении, наблюдаются и своеобразные психические изменения неспособность сосредоточивать внимание, повышенная утомляемость, плохой сон, реже галлюцинаторные состояния с возбуждением, носящие характер особых психозов.

Чрезвычайно бурную картину представляют психические изменения при собачьем бешенстве. Они наступают через 2—3 недели, иногда через 1,5—2 месяца после укуса бешеными животными, чаще всего собаками, иногда кошками, изредка волками. Появляются боли в разных местах, в особенности в области рубца, оставшегося после укуса – настроение делается подавленным, наблюдаются головокружение, тошнота, исчезает аппетит. Самое заболевание сопровождается повышением температуры, гиперестезией органов чувств, сухостью в горле; появляются спазмы дыхательной и глотательной мускулатуры, возникающие в особенности при попытках глотания; отсюда и другое название болезни—водобоязнь (гидрофобия). К этому присоединяются устрашающие галлюцинации и бредовые идеи, спутанность и очень большое возбуждение, причем появляются хореатические подергивания, судороги всего тела, расстройство речи, параличи, и через 3—4 дня наступает смерть. В головном мозгу наблюдаются изменения преимущественно воспалительного характера — инфильтрация периваскулярных пространств и самого вещества мозга лимфоцитами и плазматическими клетками, образование особых скоплений из клеток в виде узелков (tubercula rabica) и перерождение нервных элементов.

Ввиду того что терапия в данном случае бесполезна, все внимание нужно обратить на профилактику, которая тем больше имеет значения, что в СССР ежегодно бешеными собаками бывает искусано большое количество людей. Предупредительными мерами являются уничтожение беспризорных собак, регистрация всех собак, принадлежащих кому-либо, содержание их в намордниках. Чрезвычайно важно, что заражение может иметь место при укусе собакой, не обнаруживающей видимых признаков беспокойства и находящейся в периоде инкубации. Поэтому рекомендуют при укусе собакой или другим животным держать его под наблюдением в течение недели; если животное после этого срока оказывается здоровым, можно никаких дальнейших мер не принимать. При укусе животным, которое убежало и не может быть ни исследовано, ни подвергнуто наблюдению. Обязательны пастеровские прививки на одной из пастеровских станций, количество которых в СССР чрезвычайно велико.

Эпидемический энцефалит

Как показывает название, заболевание распространяется эпидемически. Нередко заболевают члены одной семьи, вспыхивает несколько случаев в одном доме и т. д. Эпидемии этого заболевания наблюдались по-видимому и раньше, но массовый характер носила эпидемия 1918—1920 гг. В этот период заболевание описано Экономо, почему и называется именем этого ученого.

Возбудитель эпидемического энцефалита не открыт. Отожествление его с возбудителем гриппа не подтвердилась. Вирус относится к фильтрующимся и распространяется через спинномозговую жидкость, в которой в начале заболевания наблюдаются определенные изменения. Входные ворота для инфекции по-видимому те же, что при цереброспинальном менингите и полиомиелитах.

Введение спинномозговой жидкости больного эпидемическим энцефалитом в спинномозговой канал кролика вызывает у последнего заболевание, заканчивающееся смертью со сходными анатомическими изменениями в мозгу.

Эпидемический энцефалит не сопровождается сколько-нибудь типичной картиной психоза. Значительное число случаев протекает вообще без резких патологических явлений со стороны психики как в начале заболевания, так и в его исходных состояниях. Но в огромной массе случаев заболевание ведет к различным изменениям в характере и течении психических процессов как у детей, так и у взрослых—вплоть до психической инвалидности личности или ее асоциальности. Помимо вытекающего отсюда очевидного клинического значения эпидемический энцефалит представляет для психиатрии огромную теоретическую ценность. Именно это заболевание с его определенной локализацией и доступной в современных условиях изучения патологоанатомической картиной помогло подойти ближе к разрешению ряда проблем и дало ключ к пониманию многих спорных в психиатрии и неврологии явлений. Например только со времени массовых заболеваний эпидемическим энцефалитом более отчетливо выявились роль подкорковой зоны и ее взаимоотношения с другими отделами центральной нервной системы.

Учение о локализациях в мозгу получило значительные сдвиги. Понятие о «функциональном» и «органическом» подверглось радикальному пересмотру; такого рода «функциональные» расстройства, как невротические тики, тремор, хорея и т. д., представились в ином освещении как выявление скрытой подкорковой недостаточности; своеобразные психопатические изменения характера главным образом в детском возрасте в результате перенесенного эпидемического энцефалита дали новую установку в оценке психопатий вообще. И особенно богатый материал дал эпидемический энцефалит для изучения моторики.

Для заболевания эпидемическим энцефалитом наследственность видимо не имеет большого значения. Тяжелые формы наблюдались у лиц, совершенно не отягощенных в наследственном отношении и индивидуально крепких и здоровых. Патологические конституциональные особенности личности небезразличны и по многим авторам часто выявляются энцефалитом, который в этих случаях играет роль провоцирующего фактора. Но это положение не имеет абсолютного значения (например в наблюдениях Лефлера у отягощенного шизофренией—никаких признаков этой болезни в течение энцефалита; в другом случае у типичного шизоида заболевание протекает с картиной истерии). Наиболее подверженным заболеванию является молодой возраст. В младенческом возрасте и у стариков заболевание наблюдается редко. Что касается пола, то в этом отношении не наблюдается различий ни по течению заболевания ни в смысле частоты.

Ослабляющие моменты—переутомление, напряжение, голодание и даже психические травмы—по-видимому не лишены значения, так как нередко фигурируют в анамнезе энцефалитиков перед вспышкой болезни.

Локализация болезненного процесса весьма типична: он разыгрывается в межуточном мозгу с преимущественным поражением с. striatis. nigrae Soemeringi, затем—thalami и прилежащих отделов.

Началу заболевания обычно предшествует короткий период предвестников: недомогание, головная боль, тяжесть век, шум в ушах, невралгические, иногда очень резкие боли в мышцах, особенно затылка и плеч. Наблюдаются изменчивость настроения, ипохондричность, легкие истерические явления, чувство усталости. Реже заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья, большей частью острой головной болью со рвотой, быстро развивающимися хореатическими и другими гиперкинетическими явлениями; или же появляются судороги, расстройство сознания, спутанность с возбуждением, бредом, галлюцинациями и страхами. В единичных случаях развивается состояние, совершенно сходное со status epilepticus, и больные через короткое время погибают.

Наряду с остро начинающимися и бурно протекающими формами наблюдаются такие, где начало заболевания проходит незамеченным (абортивные формы). Диагноз ставится много спустя, ретроспективно, по клинической картине, типичной для исходных состояний эпидемического энцефалита. При этом больные и их близкие совершенно не могут локализовать во времени начало болезни или же могут указать отдельные расстройства, которым они в свое время не придавали серьезного значения (чаще всего диплопия и бессонница). Иногда начало заболевания напоминает грип. Это и дало повод к сближению эпидемического энцефалита с энцефалитами после грипа. Заболевание обычно вначале сопровождается повышением температуры в пределах 37,5—38,5°, редко выше.

Первая вспышка заканчивается постепенным падением температуры. В дальнейшем повторные вспышки сопровождаются большей частью очень небольшим повышением температуры.

Наиболее важным и постоянным для эпидемического энцефалита симптомом является расстройство сна, которое фигурирует и в исходных состояниях.

В некоторых случаях упорная бессонница долго остается доминирующим, а иногда и единственным признаком начавшегося заболевания. Вольные спят днем и совершенно теряют способность ко сну ночью, лежат с широко открытыми глазами, не испытывая ни малейшей потребности или склонности ко сну. Но особенно характерным для эпидемического энцефалита является развитие особой сонливости, переходящей в настоящую спячку, напоминающую отчасти летаргический сон (отсюда название: «летаргический», или «сонный», энцефалит). Это расстройство по наблюдениям большинства авторов встречается не чаще, чем потеря способности засыпать, но имеет важное диагностическое значение. Больные засыпают в любом положении. Лишь на короткое время их можно вывести из этого состояния,—и тотчас же они снова засыпают. Если их не кормить, сами они не в силах об этом позаботиться. Физиологические процессы при этом слегка замедлены, спячка длится по нескольку суток, иногда недель. По миновании острого периода, при так называемом «волнообразном» течении энцефалита, сонливость появляется всякий раз в период ухудшения, по большей части не в такой резкой степени, как при начале заболевания.

Очень типично для эпидемического энцефалита нарушение нормальной смены сна и бодрствования, извращение обычного порядка: сонливость днем, бессонница или беспокойство ночью. Уже к вечеру больные освобождаются от сонливого состояния, оживляются, начинают больше говорить, двигаться. Даже в случаях с двигательной скованностью больные по ночам несколько растормаживаются.

Ночью нередко, особенно в острой стадии, развивается двигательное беспокойство, доходящее до значительного возбуждения. При этом часто появляются галлюцинации, легкая спутанность, страхи, иногда эйфория—состояния, напоминающие маниакальные. Но возбуждение обычно непродуктивно, нет стремления к деятельности, движения обильны, но носят механический характер.

При ночном беспокойстве обычно усиливаются имеющиеся в зачатке гиперкинезы; подергивания, тремор, хореиформные движения. Резче выступают и вегетативные расстройства, например расстройство дыхания и др.

Уже в самом начале заболевания появляются органические расстройства. Ввиду сходства психических картин при энцефалите с некоторыми видами душевных заболеваний (депрессивные формы, инфекционные и алкогольные делирии и особенно шизофрения) эти признаки имеют важное диагностическое значение. Они выступают с различной интенсивностью то в виде серии симптомов то единично. К наиболее ранним относятся так называемые «глазные симптомы», чаще всего диплопия. Наблюдаются параличи и парезы в различных мышцах, часто—птозис, спазм аккомодации, слабость конвергенции, косоглазие, нередко—нистагм. Зрачки расширены, иногда наблюдается анизокория, реакция на свет понижена до полной рефлекторной неподвижности в отдельных случаях. Часто уже в остром периоде болезни намечаются признаки изменения мышечного тонуса, начало акинезии. Тонкая мимическая игра в лице исчезает; лицо начинает приобретать характерное застывшее выражение (рис. 95); наблюдается редкое мигание, устремленный взгляд; содружественность автоматических движений нарушается.

Рис. 95. Поза и лицо больной с энцефалитическим паркинсонизмом.

Например, отсутствие качательных движений руками при ходьбе относится к довольно ранним симптомам. Наблюдается невозможность быстрого переключения движений (пронация и супинация, сгибание — разгибание, так называемый адиадохокинезис). Иногда появляются судорожное подергивание век при их медленном закрывании (феномен Розенбаха) и судорожное мигание при поднесении близко к открытым глазам вытянутых пальцев (феномен Зильбарласта). Коленные рефлексы большей частью повышаются, но при некоторых формах (особенно коматозно-эпилептических) они исчезают. Брюшные большей частью отсутствуют, рефлексы со склеры и конъюнктивы сохранены.

Легкие паретические явления в веточках лицевого нерва наблюдаются также, но не часто.

Пирамидных симптомов как правило не бывает. Иногда наблюдается дорсальная флексия большого пальца, но большей частью удается убедиться, что она носит судорожный характер и встречается вместе с другими явлениями этого порядка. Со стороны чувствительности нередко наблюдается гиперестезия.

Одним из ранних физических признаков болезни является изменение спинномозговой жидкости. Давление в спинномозговом канале некоторое время повышено, в жидкости увеличение белка, положительная реакция Нонне-Аппельта, лимфоцитоз. Последний никогда не достигает величин, наблюдающихся при сифилисе и эпидемическом менингите, что важно для раннего диагноза. Количество клеток в 1 мм³—26—20. Вассермановская реакция в спинномозговой жидкости (если нет сопутствующего специфического заболевания)—отрицательна. Иногда наблюдается повышенное содержание сахара в спинномозговой жидкости, количество сахара в крови также повышается. Иногда появляется сахар в моче. Эндокринные расстройства характерны главным образом для исходных состояний.

Вегетативные расстройства при эпидемическом энцефалите наблюдаются и в остром периоде, но сложный вегетативный синдром развивается главным образом параллельно с полной картиной болезни.

Очевидно болезненным процессом нарушается нормальная деятельность заложенных в межуточном мозгу вегетативных центров. В некоторых случаях с начала болезни наблюдается резкое похудание. Реже развивается общее ожирение. Усиливается секреция сальных желез; кожа больных имеет характерный лоснящийся вид. Изменяется слезная секреция, усиливается потение, появляется обильная саливация. Пульс нередко остается учащенным и после падения температуры. Появляются вазомоторные расстройства, иногда асимметричные; развивается легкая сердечная аритмия. В дальнейшем нарушается солевой обмен, водный и сахарный. Описан ряд трофических расстройств общего и местного характера: фурункулы, различные сыпи, выпадение волос, ломкость костей.

Со стороны психику взрослых и в острой стадии и в исходных состояниях энцефалита наблюдаются не менее серьезные расстройства, чем в детском возрасте.

Французскими авторами описаны и для взрослых изменения характера с психопатическим уклоном, как это наблюдается преимущественно в детском возрасте. Но это касается главным образом молодых субъектов, и чем моложе возраст, тем сдвиги значительнее. В более зрелом возрасте (старше 25 лет) резкие изменения личности сравнительно редки, но все же встречаются. Возможно развитие на этой почве наклонности к таким правонарушениям, как воровство и оскорбление действием. В остром периоде болезни, когда еще не может быть речи о стойких изменениях в центральной системе, но имеют место явления острого токсикоза, изменения кровообращения и внутричерепного давления, психические расстройства должны иметь некоторые особенности по сравнению с далеко зашедшими случаями. Накопление в острой стадии делириозных форм является вполне понятным. При этом наблюдаются:

1. Делириозные состояния, ближе всего стоящие к инфекционным делириям. Иногда делирии напоминают алкогольные: видение мелких насекомых, эйфорическое настроение, юмор. При сочетании с тремором состояние чрезвычайно сходно с белой горячкой. Делириозные состояния обычно комбинируются с различными гиперкинезами. Зрительные галлюцинации часто оказываются движущимися.

2. Формы, где на первом плане—изменение настроения то в виде депрессивных состояний с вялостью, ипохондрическими жалобами, истероидными явлениями, иногда мыслями о самоубийстве, то с картиной, напоминающей гипоманиакальные состояния. В этих последних превалирует гипертимическое поведение без стремления к деятельности. Легкое, обычно непродуктивное возбуждение. Наблюдаются гиперкинезы.

3. Неблагоприятно протекающие формы с оглушенностью, судорожными явлениями или с острым бредом и быстрым летальным исходом.

4. Формы с акинезиями: рано появляются скованность, затруднение осмышления, апатия и вялость, каталепсия, не наблюдается обычно спячки.

5. В некоторых случаях развивается бред. Бред обыкновенно связан с изменением органических ощущений—катестетический по терминологии психиатрической клиники II ММИ. Характерный случай этого рода описан Р. С. Повицкой. Можно выделять вообще как особую группу метэнцефалитические психозы, представляющие иногда большое сходство с параноидной формой шизофрении.

Первая острая вспышка болезни обычно заканчивается падением температуры и смягчением болезненных расстройств с полным исчезновением некоторых из них. Больные чувствуют себя нередко выздоровевшими и даже возвращаются к прежнему образу жизни.

Однако болезненный процесс медленно, но неукоснительно развивается. Заболевание переходит в хроническое с постепенным нарастанием болезненных расстройств.

Психические расстройства у энцефалитиков стоят в теснейшей связи с глубокими нарушениями некоторых важных для психической жизни органических функций. Огромное значение в этом смысле имеют моторные расстройства, главным образом так называемые акинезии. Выключение произвольного пользования моторным аппаратом лишает психику этих больных ее главного выразительного средства. Таким образом слагается сомато-психический синдром, известный под названием амиостатического или паркинсонического, связанного главным образом с заболеваниями pallidi. Совершенно другой отпечаток на психику накладывают органические расстройства с характером гиперкинезий, связанных с нарушениями в других отделах полосатого тела.

Но помимо регулирующей и управляющей роли для моторной деятельности центрам межуточного мозга в настоящее время приписывается огромная роль в генезе влечений и эмоций. В межуточном мозгу видят центр примитивной психической жизни. Учитывая роль межуточного мозга; легче представить сложность механизмов, участвующих в том или ином расстройстве, и разнообразие этих последних в исходных состояниях эпидемического энцефалита.

В исходных состояниях эпидемического энцефалита большинство авторов выделяет две формы—гипокинетическую, или паркинсонизм, и гиперкинетическую — с тремором, атетозом и хореей. Тинель кроме того различает у взрослых:

1. Случаи, протекающие с характером невротических расстройств: с повышенной утомляемостью, нервностью, лабильностью настроения, ипохондрическими установками, развитием фобий и навязчивых состояний. Отдельные симптомы отличаются непостоянством; в некоторых случаях развиваются истерические состояния с припадками без потери сознания.

2. Случаи с изменением личности в сторону психопатий у более молодых субъектов. Доминируют: настойчивость, неуживчивость, аморальные наклонности, раздражительность, легкомыслие, импульсивность.

Гиперкинетический синдром при эпидемическом энцефалите наблюдается при тяжелых нарушениях striati, когда pallidum лишается корригирующего центра, вследствие чего и деятельность его протекает бесконтрольно и беспорядочно.

Психические картины исходных состояний этих форм протекают главным образом с характером навязчивых явлений и психопатий—неустойчивых и аморальных. Псевдоневрастенические состояния могут давать и легкие, рудиментарные формы энцефалита.

Наиболее тяжелый комплекс сомато-психических расстройств встречается в случаях с паркинсонизмом. В основе—нарушение мышечного тонуса с резким повышением его как для агонистов, так и для антагонистов.

В результате создается тяжелое напряжение, ригидность мускулатуры, доходящая до состояния оцепенения, из которого зачастую больные не в состоянии выйти. Начать какое-либо движение самостоятельно они иногда не могут за отсутствием необходимого импульса. Если этот импульс сообщается больному извне,—движение совершается правильно.

При неравномерном напряжении агонистов и антагонистов наблюдается при попытке к движениям падение вперед или назад, propulsio и retropulsio. В первом случае, чтобы сохранить равновесие, больные бегут до опоры. Вследствие скованности все движения крайне медлительны, затруднены. Больные часто застывают на каком-нибудь моменте движения.

В инстинктивно-автоматических движениях наблюдаются совершенно неожиданные для больного перерывы речи. Лишь после некоторой паузы больные получают способность совершать это движение. Наблюдается стремление к автоматическим движениям при крайнем ограничении произвольных. Например больные с тяжелой скованностью легко бегают, танцуют или играют на рояле. Сильное эмоциональное напряжение или другое, идущее извне повышение психического тонуса ведет к растормаживанию. Например скованные паркинсоники при сильном душевном волнении начинают хорошо говорить и выполняют движения, которые в обычном состоянии для них невозможны. С трудной задачей справляются легче, чем с легкой.

В некоторых случаях выпадает импульс к прекращению движения. Тогда наблюдаются так называемые паликинезы. Например какое-нибудь слово или фразу, которые надо произнести, больной вынужден повторять несколько раз—до истощения начавшегося с момента произнесения возбуждения (палилалия). К этого же рода расстройствам относятся некоторые виды расстройства дыхания. Значительным усилием воли по данному приказанию больные могут удержаться от повторения.

Близко к этим расстройствам примыкают насильственные плач и смех.

С выпадением торможения связаны импульсивные явления у паркинсоников, которые иногда принимают навязчивый характер, например судорожное выкрикивание слов, бессмысленных слогов и ругательств. Наблюдаются также навязчивые идеи и влечения со всеми особенностями таковых. Один наш пациент испытывает непреодолимое влечение переиначивать слова, переставлять в них слоги; другая больная испытывала навязчивое стремление убить кого-либо из окружающих.

Со стороны психики с паркинсонизмом связано резкое падение инициативы, расстройство внимания и памяти, заторможенность мышления. Отсутствие стимулов и заторможенность делают больных своеобразно замкнутыми, недоступными, так как они не в силах рассказать о себе. На более легких случаях нетрудно убедиться, что больные живо чувствуют, мыслят, у них нет негативизма.

Но с внешней стороны паркинсоники сильно напоминают кататоников. Это сходство, простирающееся иногда довольно далеко, заставило многих авторов искать объяснения кататонических явлений при шизофрении с точки зрения стриальных расстройств и весь шизофренический процесс переносить от коры к подкорковой зоне. Например в 1922 г. Штейнер рассматривал кататонический ступор как «экстрапирамидальную ригидность». Но в позднейших работах подобных взглядов не встречается. В работе Штертца 1925 г. стриальные и кататонические расстройства строго разграничиваются. Автор не только против идентификации этих явлений, но и против допущения субкортикальной локализации шизофрении. Анализируя характер психических расстройств при эпидемическом энцефалите, нетрудно однако убедиться в их ином происхождении и структуре, чем при шизофрении. Кататонический ступор и паркинсоническая скованность имеют слишком мало общего. В первом случае больные не хотят при полной органической возможности расторможения. Паркинсоники не могут хотеть и не имеют возможности полного расторможения.

Просматривая клинику психических расстройств при эпидемическом энцефалите, всюду нетрудно за ними видеть органический субстрат в узком смысле этого слова. Выше упоминалось о значении в этом смысле моторных расстройств.

Течение заболевания—медленное, прогрессирующее, с нарастанием болезненных расстройств, с неожиданными обострениями.

Прогноз в общем неблагоприятный. Полного выздоровления и даже значительного улучшения до сих пор не наблюдалось. Многие больные погибают в остром периоде болезни. Пережившие его зачастую погибают в течение ближайших лет от истощения или присоединившихся заболеваний. И только для более легких случаев как будто можно поставить благоприятный прогноз.

Но заболевание это является еще недостаточно изученным.

Особого описания заслуживает эпидемический энцефалит у детей. Изучение его у детей с точки зрения его влияния на психику имеет большое значение во многих отношениях. Прежде всего это мозговое заболевание, как и всякое другое, оказывает резко затормаживающее действие на развитие нервной системы. Роль энцефалита в этом отношении особенно велика потому, что он может поразить ребенка в очень ранние периоды и даже в грудном возрасте. Имеет значение также то, что у детей он очень часто протекает чрезвычайно атипически. Хотя здесь возможны характерные картины паркинсонизма такого же типа, какие обычны для взрослых, но гораздо чаще наблюдаются более разнообразные и пестрые картины в зависимости от того, что процесс в своей локализации не ограничивается подкорковыми узлами, а гораздо чаще, чем то наблюдается у взрослых, распространяется и на другие отделы, в частности пирамидные пути и кору. Благодаря этому в клинической картине нередки гемипарезы, хореические подергивания, судорожные припадки и симптомы, указывающие на большую затронутость коры. Так как из всего обилия неврологических симптомов, которые вообще могут наблюдаться при энцефалите у детей, в каждом отдельном случае налицо обычно оказывается очень немного, иногда один—два, то распознавание почти всегда представляет значительные трудности тем более, что энцефалитом нередко заболевают вскоре после какой-нибудь другой инфекции—гриппа, кори, оспы и часто во время одной из детских эпидемий. Естественно поэтому, что энцефалит, как таковой, очень часто не диагносцируется и принимается за осложнение одной из обычных детских инфекций. При таких условиях приобретает особенно большое значение точный учет психических изменений, которые хотя тоже отличаются известным полиморфизмом, но все же представляют большую определенность. Здесь нужно отметить главным образом три типа изменений. К первому нужно отнести метэнцефалитические психозы того же типа, что и у взрослых, с затемнением сознания, с галлюцинациями и отрывочными бредовыми идеями. Картины этого рода встречаются сравнительно не так часто и главным образом у детей более старшего возраста.

У них же можно констатировать картины психического инфантилизма, но последние особенно часты у энцефалитиков в юношеском возрасте. При этом личность ребенка в смысле интересов, манеры поведения и всех психических установок представляет возврат к более ранним периодам развития, причем ребенок 12— 13 лет, достигший уже значительного интеллектуального уровня и обладающий большим кругозором и разносторонними интересами, как бы совершенно лишается приобретений последних лет, ничем не может заниматься, как только играми с совсем маленькими детьми, начинает лепетать, как ребенок и т. п.

К третьему типу нужно отнести своеобразные психопатии, развивающиеся в связи с эпидемическим энцефалитом. Они представляют и большой теоретический интерес, так как много дают если не для разрешения, то для постановки вопроса о генезе психопатических характеров. Впервые на возможность таких случаев указали Бострем, Димиц, Лейзер, но в смысле накопления фактического материала много сделано и русскими исследователями. Прежде всего заслуживает внимания, что изменение личности ребенка обычно отмечается окружающими не непосредственно после болезни, а спустя более или менее значительное время—несколько недель или месяцев после тех, не всегда определенных явлений, которые можно считать началом энцефалита. Ввиду того, что последнему очень свойственно протекать с большими колебаниями и давать неожиданные вспышки после длительного промежутка, в течение которого все болезненные явления казались затихшими, можно предположить, что изменение характера спустя долгое время после начала болезни соответствует новому ее рецидиву. Изменения характера в таких случаях бывают не всегда одинаковы, но все же в них можно отметить несколько главных моментов, каждый из которых в отдельном случае выдвигается на первое место, благодаря чему можно выделить несколько не резко отграниченных типов. Одним из самых существенных симптомов является повышение возбудимости и более или менее значительное общее возбуждение, которое касается двигательной, отчасти эмоциональной стороны. Ребенок становится суетливым, не может сидеть спокойно на месте, хватается за различные предметы, подбегает к другим детям или взрослым; вместе с тем он делается грубым, дерзким, часто обнаруживает агрессивные наклонности; в последнем случае нередко обнаруживается неудержимое стремление кусаться, царапаться, иногда плеваться. В некоторых случаях отмечается нечто вроде прилипания: ребенок, ухватив кого-либо из других детей, иногда при этом укусив его, как бы застывает в судороге, так что стоит значительного усилия его отнять. При этом чрезвычайно часто наблюдается значительное эротическое возбуждение. У детей более старшего возраста оно выражается в попытках к половым сношениям, к обнажению половых органов. В эту же группу явлений относится большой цинизм, стремление говорить на эротические темы, совершенно не стесняясь выражениями. У маленьких детей чаще всего эротизм выражается в упорной мастурбации. У девочек более старшего возраста и подростков половое возбуждение этого рода делает их очень легким объектом совращения.

В других случаях при более умеренных степенях возбуждения на первый план выдвигается вместе с некоторой говорливостью стремление говорить неправду, обманывать других. Нельзя собственно говорить о живости фантазии и продуктивном творчестве. В основе по-видимому нужно предполагать словесную гиперпродукцию, которая не зависит от обилия образов и переживаний, требующих того, чтобы их высказали, а представляет своего рода судорогу речевого аппарата. Дети часто высказывают все то, что им приходит в голову из инстинктивной потребности говорить, не разбираясь в том, что соответствует действительности, что нет, часто в своих не соответствующих действительности продукциях обнаруживают известную целевую установку, например желают скрыть допущенные ими отступления от принятых правил добрего поведения, зная, что их поступок не будет одобрен старшими. Вместе с перечисленными симптомами или в качестве чего-то самостоятельного наблюдается также наклонность брать чужое, большей частью сласти, карандаши, картинки, вообще предметы, представляющие в глазах детей большую или меньшую ценность, но иногда и совершенно не нужные и не интересные и в их глазах вещи.

Описанные изменения в личности не могут быть понимаемы, как проявления психического инфантилизма, развивающегося иногда, как мы говорили выше, в связи с эпидемическим энцефалитом. Здесь не просто возврат к прошлому, но определенный сдвиг в психических механизмах. Нужно сказать, что у очень маленьких детей вместе с большой подвижностью, говорливостью наблюдается наклонность говорить неправду не потому, что они хотят кого-нибудь обмануть, а просто потому, что они не отличают действительности от своих фантазий и от содержания сновидении. Термины «ложь», «неправда» совершенно не подходящи для характеристики их речевых продукций. Точно так же не подходит обозначение «воровство» для их поведения, когда они хватают все, что привлекает их внимание. И в случаях постэнцефалитических психопатий несомненно многое может быть понято как нарушение взаимоотношений между деятельностью подкорковых узлов и корковыми механизмами, причем первые освобождаются от тормозящего действия коры и дают картину возбуждения с преобладанием низших стремлений и инстинктивных влечений. Но получающиеся сдвиги не могут считаться простым возвратом в период раннего детства. Интеллектуальные достижения, как таковые, сохраняются в более или менее полной неприкосновенности, хотя ребенок и не пользуется ими в должной мере. Другими словами, корковые механизмы сохраняются, но страдает управление ими. Ребенок, говоря неправду, знает, что нарушает некоторые установленные правила, но не может удержаться от того, чтобы не говорить лишнего и несоответствующего действительности. Точно так же он знает, что берет чужое, но не может противостоять стремлению. В основе, как нужно думать, лежит ослабление задерживающих центров. В этом отличие от психопатий в собственном смысле, при которых в личности наблюдаются более глубокие изменения, в частности в области этических представлений. У детей же с постэнцефалитическими изменениями характера расстраивается главным образом поведение, в области которого наблюдается своеобразная атаксия.

Описанные изменения держатся обычно очень стойко, хотя при благоприятных условиях могут дать более или менее значительное улучшение или даже подвергнуться полной коррекции. По существу это изменение во взаимоотношениях между первобытной жизнью стремлений и более высоко стоящей психической деятельностью—более или менее значительный сдвиг в психических механизмах. Дальнейшие последствия, стойкость наступивших изменений и значение для окончательного сформирования личности будут зависеть от терапевтических мероприятий и главным образом от воспитания и окружающих условий. В благоприятных случаях можно рассчитывать на уменьшение возбудимости подкорковой зоны и на большее подчинение автоматической жизни тормозящему действию коры. Можно надеяться даже на полное восстановление нормальных отношений. Если же более здоровые элементы не будут укрепляться упражнениями, нервная энергия длительное время будет идти по иному, более короткому пути, давая двигательную реакцию по типу короткого замыкания в обход более длинных путей, связанных с значительным торможением. Устойчивые доминанты будут создаваться применительно к сдвигам, которые образуются в результате болезни, и стремление к реакциям более примитивным, с акцентом эгоизма и безразличие к интересам других все больше будет зафиксировываться, образуя ядре стойкой психопатии. Если у взрослых после перенесенного энцефалита иногда наблюдается резко выраженная наклонность к совершению криминальных действий, то с полным правом можно думать, что известные случаи психопатий вообще, хотя в определенной форме выявляющихся только по наступлении юности и зрелого возраста, обязаны своим происхождением перенесенному в детстве энцефалиту.

Патологическая анатомия. Лечение

Макроскопически грубые изменения наблюдаются лишь в далеко зашедших, хронических случаях; отмечается водянка желудочков, атрофия белого вещества, очаги размягчения в коре. При микроскопическом исследовании—незначительные изменения в коре и спинном мозгу, более резкие в стенках III и IV желудочков, ромбовидной ямке и aquaeductus Sylvii, в стволовых ганглиях наряду с сосудистыми—дегенеративные изменения. В сосудах—инфильтрация стенок.

Лечение. В остром периоде рекомендуются внутривенные инъекции 2—3 см³ электроколаргола после предварительной инъекции 10 000 единиц стафилококковой вакцины с промежутком в несколько часов. Всего 8—10 сеансов, через день.

Уротропин, чистый или в соединении с коларголом, внутривенно 2—5 см³ ежедневно.

Инъекции салицилового натрия—1,0 в 5 г солевого раствора в вену, ежедневно повышая дозы, 10,0 на весь курс. При паркинсонизме в исходных состояниях положительный эффект реже. Рекомендуются также инъекции трипафлавина. При паркинсонизме рекомендуются инъекции скополамина, атропин, гиосцин, дюбуазин. Французские невропатологи рекомендуют при паркинсонизме препараты дурмана (Datura stramonium) в порошке.

В остром периоде—лечение по методу Левадити-Пуэнклу эндолюмбальными инъекциями вакцины из мозга экспериментально-энцефалитического кролика.

Больных с картиной психоза рекомендуется помещать в психиатрическое учреждение. Тяжелые паркинсоники нуждаются в призрении как хроники.

Психозы в связи с острыми инфекциями

Всякое тяжелое соматическое заболевание всегда сопровождается более или менее значительными изменениями в нервно-психической сфере, вызывая различные неприятные ощущения, действуя на настроение и на течение психических процессов вообще. В особенности это относится к инфекциям, при которых играет большую роль как повышение температуры, так и отравление нервной системы токсинами. До недавнего времени сведения об инфекционных психозах были довольно отрывочны, потому что заболевания этого рода наблюдались главным образом интернистами, и психиатры с ними сравнительно редко имели дело. Но развитие эпидемий в период 1918—1923 гг. дало возможность врачам сильно пополнить свои знания в этой области. Особенно много пришлось поработать в этом отношении русским психиатрам, которые собрали очень большой и ценный материал. Последний особенно богат по отношению к сыпному тифу (работы II. И. Гиршберга, В. А. Гиляровского, А. И. Винокуровой, Д. А. Аменицкого, Н. И. Скляра, А. В. Триумфова, А. Г. Иванова-Смоленского и др.). Психозы при инфлуенце изучались главным образом немецкими исследователями, из которых особенно ценные данные собрали Клейст и Вальтер. Накопление новых материалов дало возможность более точно уяснить сущность симптоматических психозов и изменить во многих отношениях общепринятые в прежнее время взгляды. Так, пришлось отказаться от строгого разделения, которое проводилось в прежнее время между лихорадочным и инфекционным делирием. Выяснилось, что всякое лихорадочное состояние может сопровождаться делириозными явлениями и что последние могут быть вызваны исключительно одним отравлением, развиваясь иногда в периоде, когда нет еще повышения температуры или, наоборот, когда оно уже закончилось. Невозможность указать какие-либо существенные признаки, на основании которых можно было бы различать клиническую картину в том и другом случае, заставляет думать, что реакция психики как там, так и здесь более или менее одинакова. Не проводится по существу разницы также и между собственно инфекционным бредом, инициальным и бредом колапса. Время появления психической реакции вообще имеет значение, так как зависит от различных моментов, выяснение которых очень существенно с точки зрения установления патогенеза психоза в целом. Иногда здесь приходится считаться с конституциональными моментами, иногда с индивидуальными отличиями, нередко также с характером самой инфекции. Так называемый инициальный бред, делирий, развивающийся еще до повышения температуры, особенно часто наблюдается при брюшном тифе и оспе. Бред коллапса свойственен более тяжелым случаям, сопровождающимся сильным истощением, но психические изменения во всех случаях вызываются в конце концов отравлением токсинами. Параллельно с этим все больше устанавливается взгляд, что всем инфекциям свойственна более или менее одна и та же картина. Хотя отдельным инфекциям могут быть присущи известные особенности, все же можно говорить об одном типе инфекционного делирия, общем всем инфекциям. Эта эволюция во взглядах нашла себе выражение в концепции Бонгеффера об экзогенном типе реагирования, куда относится и картина делирия. С точки зрения Бонгеффера мозгу во многих случаях на самые различные моменты, в частности инфекции и интоксикации, свойственно реагировать более или менее одинаковым образом. К таким типовым реакциям вместе с аментивными и некоторыми другими состояниями относится и картина делирия, которая более или менее одинакова не только при различных инфекциях, но и при интоксикациях, например алкогольной. С этой точки зрения понятно сближение картин бредовых переживаний при острых инфекциях и при белой горячке, ввиду чего в обоих случаях говорят именно о делириях. Таким образом приходится думать, что структура инфекционных психозов, в частности делирия, зависит не столько от характера воздействовавших моментов, сколько от способности мозга реагировать известным образом, определяемым как бы существованием в нем особых предуготованных механизмов. Нужно считаться, с другой стороны, не только с тем, что характер реакции остается один и тот же при самых различных экзогениях, но и с тем, что один и тот же экзогенный момент, одна и та же инфекция может вызвать у разных лиц различные картины как в смысле интенсивности явлений, так и в смысле их структуры. Способность давать делириозные реакции особенно свойственна детям и молодым субъектам, а также женщинам. Она, представляя значительные индивидуальные отличия, меняется с возрастом и в особенности с изменениями на почве предшествовавших инфекций, равно как и других заболеваний и интоксикаций. Давно установлено, что например у алкоголиков очень часто развиваются особенно тяжелые картины делирия с возбуждением и затемнением сознания. Делирий представляет самый частый тип реагирования на инфекцию. Другим таким типом, тоже относящимся к экзогенному типу Бонгеффера, является аментивный симптомокомплекс. Хотя во многих случаях в клинической картине перемешаны элементы того и другого, все же это—два разные типа. В каких случаях нервная система будет реагировать делирием, в каких—аментивным состоянием, зависит от различных и не всегда ясных причин. Можно считать, что делирий является более активной реакцией и свойственен более здоровому мозгу. На него можно смотреть как на защитную реакцию, понятную с точки зрения процессов возбуждения и торможения в нервной системе. При делирии приходится считаться с возбуждением анализаторов. Аментивному симптомокомплексу свойственно торможение интегрирующих функций мозга. Так как здесь поражаются глубже лежащие психические слои, личность и сознание «я» затрагиваются более резко, и все явления вообще носят штемпель более тяжелого поражения мозга. Естественно, что этот симптомокомплекс развивается преимущественно в особенно тяжелых случаях, когда истощение достигает своего максимума; при этом в основе этого истощения может лежать не только инфекция, но и другие соматические заболевания, например большие потери крови. Иногда развитию именно аментивного состояния как типа реакции способствует первичная слабость мозга от рождения или известная инвалидность его на почве других психозов. По нашим наблюдениям больные с артериосклерозом и шизофренией обычно дают не делириозную, а аментивную реакцию.

Кроме делириозных и аментивных состояний свойственное инфекции отравление нервной системы может дать более или менее длительные состояния психической постинфекционной слабости. Иногда к действию отравления присоединяется разрушение нервной системы, которое частью вызвано тем же отравлением, а главным образом обусловлено более или менее мелкими, но обыкновенно многочисленными кровоизлияниями, свойственными всем инфекционным заболеваниям, в особенности сыпному и брюшному тифам. Таким образом кроме состояний преходящей психической слабости к постинфекционным психозам присоединяются стойкие состояния более или менее резко выраженного слабоумия.

Часто наблюдающиеся в таких случаях размягчения на почве кровоизлияний ведут к тому, что в клиническую картину входят обычно и очаговые симптомы. Все эти состояния заслуживают особого описания. Нужно заметить при этом, что здесь имеются в виду собственно инфекционные заболевания, в которых генез сводится исключительно к действию инфекции. Но последняя иногда может быть толчком для развития психоза, который имеет вообще иной генез и большей частью развивается без всякой инфекции. Так отмечается, что во время какого-нибудь инфекционного заболевания или непосредственно после него появляется первый приступ маниакально-депрессивного психоза или начинается шизофрения; у алкоголиков нередко вместе с воспалением легких или другой инфекцией развивается белая горячка. Хотя на картину этих, равно как и некоторых других психозов, развивающихся в связи с инфекцией, последняя часто накладывает отпечаток, все же они не могут относиться к инфекционным и рассматриваются в других местах в зависимости от их сущности.

Инфекционный делирий

Явления инфекционного делирия чаще всего развиваются при вполне выраженных явлениях болезни, иногда к концу ее.

Хотя с внешней стороны проявления его очень разнообразны благодаря тому, что на первый план выдвигается одна какая-нибудь сторона, например возбуждение или бред,—все же можно уловить значительное сходство большинства случаев, и можно говорить о внутреннем единстве. Наибольшая пестрота наблюдается в степени интенсивности затемнения сознания. Глубокое помрачение его с полной утратой воспоминания в периоде выздоровления наблюдается лишь в немногих случаях. Но если даже не касаться их, все же придется считаться с очень большим разнообразием. В общем затемнение сознания бывает более глубоко к концу болезни, но значительные колебания обычны в течение короткого времени. Иногда настойчивыми вопросами больного можно как бы разбудить и заставить ответить более или менее сознательно, если речь идет о сравнительно простых вещах, а затем сознание опять запутывается. Так обыкновенно больные в состоянии назвать свое имя, лета и занятие. Сознание окружающего страдает гораздо в большей степени: редко больные бывают в состоянии правильно ответить, что они в больнице, гораздо чаще им кажется, что они находятся на том свете, среди нечистой силы, на пароходе, опущены в какой-то мешок, сидят под арестом и т. п. Ясного сознания болезни конечно ожидать невозможно, но из того, что больные сами говорят в ответ на вопрос или по собственному почину, можно видеть, что у многих из них существует смутное ощущение своей болезненности, например больные говорят: «в голове туман и кружение», «запуталась я», «смерть моя приходит» и т. п.

Восприятие больных характеризуется резко выраженной наклонностью к иллюзорности. Даже простые объекты воспринимаются очень часто с большими ошибками (например плессиметр многими больными принимается за нож или иной какой-то страшный инструмент, карандаш и перкуссионный молоток—за револьвер); часто предметы узнаются правильно, но представляются очень искаженными, например глаза косыми, ноги кривыми; иногда все предметы кажутся то слишком маленькими то чрезмерно большими. Аналогичное явление наблюдается и по отношению к слуховому материалу; так например слово кашель воспринимается как каша, спи—спирт и т. д. Наверное можно сказать, что причиной такой иллюзорности нужно считать до известной степени ослабление деятельности высших органов чувств; в частности при сыпном тифе значительное ослабление слуха принадлежит к обычным явлениям даже там, где бред ничтожен или даже отсутствует совершенно. Можно думать о некоторой неотчетливости и зрительных восприятий, что отчасти по крайней мере может объясняться чисто физическими явлениями, например гиперемией глазных яблок. Но главная причина несомненно заключается в неспособности сосредоточивать внимание, в расстройстве ассоциативной деятельности, вообще психических актов. Это в особенности выступает там, где больному предлагается более сложная работа, например прочесть какой-либо отрывок. Правильно воспринимая отдельные буквы, он почти никогда не дочитывает слова до конца, искажает его так, что во всем, что он читает, не получается никакого смысла.

Наиболее характерны для инфекционного бреда галлюцинации и связанные с ними бредовые идеи. На первом плане нужно поставить обманы со стороны зрения. Больные видят, что кругом все горит, идет светопреставление, война, кавалерия идет в атаку, на больного валится стена, видятся какие-то красные столбы, виселицы, какой-то храм с высшим существом на престоле, приглашающим к себе больного. Иногда у больных без алкоголизма в анамнезе надавливание на глазные яблоки вызывает галлюцинации и в те моменты, когда их вообще не было. Меньшую роль играют слуховые галлюцинации, слышатся голоса родных, крики, выстрелы. Как отмечается всеми наблюдениями, для бреда при инфекционных болезнях характерно то, что галлюцинации не единичны и не разрознены, а носят характер сцен. При этом сам больной в этих сценах обычно является непосредственным участником, а не зрителем, как то бывает при других состояниях; больному кажется, что он присутствует на венчании своей родственницы, участвует в атаке, снимает мерку с воображаемых заказчиц, играет в особенную игру, в которой ставкой является его жизнь.

То, что может быть названо бредом, в сущности является передачей галлюцинаторных состояний без попыток какого-нибудь критического отношения к тому, что больной переживает. В соответствии с галлюцинациями больным обычно кажется, что они совершают какие-то путешествия, едут на пароходе, по железной дороге, летят на аэроплане, перелезают через какую-то канаву. По мнению Бонгеффера, такая особенность бреда при инфекционных болезнях объясняется изменениями со стороны лабиринта и полукружных каналов. По нашим наблюдениям эти путешествия очень часто, особенно при сыпном тифе, принимают характер катастроф: больным кажется, что они становятся жертвой крушения на железной дороге, землетрясения, падают в какую-то пропасть, причем иногда настойчиво просят держать их, чтобы не дать куда-то провалиться; одной больной сыпным тифом казалось, что ее перевернули вверх ногами; другим кажется, что они летают и падают, едут на «трясучем автомобиле», летят по воздуху на автомобиле с крыльями и сами имеют крылья.

Довольно часто выступает профессиональный бред, и притом не только в случаях с алкоголизмом; например красноармеец из железнодорожной охраны видит корзины и отдает распоряжение сдать их в багаж; сапожник говорит о гвоздях, которые ему нужны для приготовления обуви, врачи делают операции, ставят диагноз, психиатр с сыпнотифозным бредом определяет у лечащего врача прогрессивный паралич.

На основании своих наблюдений мы считали бы возможным говорить о большой роли в образовании бредовых идей болезненных и вообще неприятных ощущений в различных органах, как о чем-то более или менее типичном для инфекционного бреда (в особенности при сыпном тифе). Необычайно часто приходится наблюдать такого рода бредовые переживания: в голове у больной тикают часы, прострелен бок в бою (осложнение плевритом), больному ампутируют ноги или их кусают кошки (невритические боли), разрезают пополам пилой (больная, завернутая в влажные простыни, была привязана полотенцем к кровати); больного четвертуют, разрезают на части, опускают в мешок, наполненный насекомыми, которые его кусают; один больной видел, как все его тело разрубили на куски и стали варить в котлах. Хотя в создании бреда, особенно в первые дни, принимают участие воспоминания прошлого и творческая фантазия, но все же главным образом иллюзорное восприятие действительности и галлюцинаторные образы дают материал для бредовых концепций. В тяжелых случаях, особенно к концу болезни, всегда можно выделить участие тех или других болезненных ощущений. Второе, на что мы впервые обратили внимание,—это бред удвоения своей личности или бред двойником. Чаще всего бывает так: больному кажется, что вместе с ним на кровати лежит кто-то другой, этот кто-то каким-то образом с ним связан; это его брат или вообще близкий родственник; иногда этот другой представляется каким-то придатком на теле больного, он-то и является больным, испытывает боли, различные неприятные ощущения и заставляет этим мучиться и самого больного. Иногда больному кажется, что отдельные части его тела как-то удвоились, например, у него «болят две головы», у него два рта; кроме его собственных рук и ног у него появились еще какие-то другие. Нужно думать, что при болезненном состоянии органы тела представляются чем-то чужим, посторонним, самому больному не принадлежащим. Интересные указания делают сами больные в периоде выздоровления. По возвращении сознания им некоторое время кажется, что их руки и ноги, вообще тело им не принадлежит.

Интенсивные боли в разных местах тела, свойственные вообще инфекционным болезням, здесь имеют своей причиной кроме того и часто наблюдающиеся невриты. Ввиду этого легко понять, почему бред именно такого характера столь част при сыпном тифе.

Иногда аллегоризация болевых и иных ощущений аналогичным путем приводит к бреду одержимости. Одна больная была убеждена, что ее кусают и царапают кошки, одна из которых забралась к ней в живот, возится там и мяукает; при этом больная сама мяукала, утверждая в то же время, что делает это не она сама, а проникшая в нее кошка. Другая больная, страдавшая гингивитом, в течение нескольких дней высказывала бред, что в рот к ней забрался нечистый: она его не видала, но чувствовала в виде какого-то маленького мохнатого существа, она старалась постоянно стиснуть его зубами, но каким-то образом он увертывался, и больная кусала себе только язык и слизистую оболочку щек.

Бредовые идеи во всех случаях очень нестойки, что и неудивительно, если принять во внимание характер их образования. Большей частью содержание их неприятно, тягостно для больных. Но бывают случаи, преимущественно из числа более легких по течению, когда переживания больных носят характер особенно продуктивного творчества; больным кажется, что они делают какие-то открытия, играют большую роль в мировых событиях; при этом самочувствие, за известный период болезни по крайней мере, может быть необычайно хорошим, даже восторженным.

Поведение больных в значительной степени обусловлено переживаемыми ими бредовыми мыслями и галлюцинаторными образами; они боязливо осматриваются по сторонам, к чему-то прислушиваются, обороняются от воображаемых врагов, сопротивляются при физическом исследовании, при выполнении вливаний и впрыскиваний. Очень часто можно видеть, что они переживают определенную сцену: например красноармеец в бреду продолжает бой с воображаемым неприятелем, замахивается рукой, точно шашкой, кричит «пли». Все, что происходит в палате, больные склонны относить к себе; речь окружающих принимают за вопросы, обращенные к ним, и пытаются отвечать. Как любопытную подробность можно отметить, что очень часто больные стараются сбрасывать с себя одежду и особенно отдирать колодийные повязки, остающиеся после соляных вливаний. В них больные несомненно, как говорили сами, склонны были видеть олицетворение того неприятного придатка, о котором они так часто в своем бреду упоминали. Несколько раз приходилось слышать: «Отнимите от меня это», и когда эти наклейки удалялись, на некоторое время больные успокаивались, думая, что сделано именно то, что нужно. Нередко констатируются явления, с внешней стороны очень напоминающие кататонические, именно стереотипное повторение одного и того же слова или фразы, ритмическое размахивание руками, иногда застывание в одной и той же позе; иногда можно убедиться в том, что это движение соответствовало галлюцинаторным образам; например больному кажется, что он летит по воздуху и машет крыльями. Течение болезни в этих случаях не представляло чего-либо особенного, и после болезни, равно как и до нее, не оказывалось данных, делающих возможным предполагать шизофрению; некоторая особенность таких случаев—более глубокое затемнение сознания. С практической стороны важно помнить о довольно часто наблюдающемся стремлении уходить и убегать под влиянием галлюцинаций и бреда; иногда отмечается стремление выскочить из окна, наклонность наносить себе повреждения; при стремлении удержать больных иногда развивается картина очень большого возбуждения. Что касается течения, то описанные явления продолжаются обычно до падения температуры, а нередко могут быть отмечены и после нее. В некоторых случаях в периоде выздоровления сохраняются и упорно держатся бредовые идеи, когда все другие болезненные явления уже исчезли. Такой «резидуальный бред» не представляет чего-либо специфического для постинфекционных состояний. Вообще он отмечается там, где окончательному исчезновению болезненных явлений, возникших в остром периоде болезни, препятствует или не вполне прояснившееся сознание или психическая слабость. Соответственно этому такой бред приходится встречать обычно после делириозных состояний, в частности после алкогольных расстройств, у эпилептиков в послеприпадочных состояниях, иногда после приступов маниакально-депрессивного психоза. Бред этого рода наблюдался и в связи с инфекционными заболеваниями. Понятно, почему резидуальный бред нередко наблюдается после сыпного тифа. Причина прежде всего в яркости галлюцинаторных переживаний при этой болезни, делающей сравнительно легким смешение их с действительностью. По-видимому необходимое для развития резидуального бреда условие—состояние, хотя бы временное, известной психической слабости—здесь налицо в большей степени, чем после какой-либо иной инфекции. Наконец при сыпном тифе также больше, чем в других случаях, и «резидуальных» симптомов в соматической и нервной сфере—долго продолжающиеся слабость, разбитость, боли, неприятные ощущения во всем теле, равно как ощущение, что тело как-то изменилось и даже кажется чужим. Обилие различных ощущений, оставшихся от острого периода, характеризующегося галлюцинаторными переживаниями, способствует тому, что содержание некоторых из них застревает и на период после прояснения сознания в связи с тем, что ослабленная психика не может сразу справиться с обилием новых переживаний и дать им критическую оценку. Такому именно происхождению известной части по крайней мере резидуальных бредовых идей, именно смешению грез с действительностью, соответствует и их содержание, для которого очень подходит принцип Wьnscherfьllung (выполнение желания). Второй тип резидуального бреда по содержанию—это идеи преследования, воровства. Появление их психологически понятно из вышеприведенных соображений. Особый тип, по нашему мнению наиболее характерный для сыпного тифа, это—гипохондрические бредовые идеи, связанные с болезненными и вообще измененными ощущениями. Примером может служить следующий случай:

Врач, хирург, 60 лет, в состоянии сыпнотифозного делирия вместе с другими явлениями переживал особое ощущение, что голова его сделана из стекла; это ощущение было настолько реально, что больной все время держал голову так, точно боялся ее разбить, и запрещал дотрагиваться до нее, крича, что она стеклянная. После падения температуры и исчезновения вместе с прояснением сознания собственно галлюцинаторных явлений у него недели две оставалось еще это ощущение и страх разбить голову. Всякое резкое движение других поблизости от него вызывало у больного сильнейший страх и соответствующие защитные движения. Постепенно это явление исчезло, причем был такой переходный период, когда он сознавал, что страх его нелеп, но освободиться от него все-таки не мог.

В некоторых особенно тяжких случаях затемнение сознания продолжается более долгое время; большей частью такие больные погибают без каких-либо осложнений, при явлениях адинамии, обусловленной именно тяжестью инфекции. Смерть наступает иногда и раньше, еще при высокой температуре, но тоже при глубоком затемнении сознания, обычно вместе с явлениями большого двигательного беспокойства, иногда принимающего характер беспорядочного метания, актации; это те случаи, которые дают авторам повод говорить о так называемом остром бреде. Судорожные подергивания конечностей, тоническое напряжение в них свидетельствуют о раздражении мозговых оболочек; иногда можно констатировать и бульбарные симптомы, чаще всего дизартрии и расстройство фонации. Смертность в случаях, протекающих с резко выраженным бредом, более чем вдвое выше средней смертности вообще, в частности очень неблагоприятным признаком должно считаться глубокое затемнение сознания, особенно если оно остается и после падения температуры.

Каждой инфекции свойственны до известной степени свои особенности в течении делирия. Чаще всего он развивается после сыпного тифа, несколько реже—после брюшного, и в подобных случаях течение отличается особой тяжестью. При этих инфекциях, реже при других, в начале болезни наблюдаются иногда особые состояния возбуждения, близкие к маниакальному, но не имеющие никакого отношения к циркулярному психозу, а представляющие своеобразное течение того же делирия. Иногда психическое возбуждение этого рода является первым заметным для окружающих симптомом заболевания. В одном случае больная, заболевшая сыпным тифом, пришла в резко выраженное маниакальное состояние в самом начале болезни и убежала из дому, была задержана на улице и помещена в психиатрическую больницу, где только и была выяснена истинная причина этого возбуждения. Сыпному и брюшному тифу свойственно давать и особенно тяжелые картины постинфекционной слабости. Возвратный тиф, давая бурные картины бреда, обычно не оставляет каких-либо стойких изменений в психической сфере. В течении скарлатины, оспы и малярии могут быть особые состояния возбуждения, напоминающие то, что наблюдается у эпилептиков. При малярии, как установлено А. А. Перельманом, помимо такого возбуждения и галлюцинаторных состояний нередко наблюдается аментивный симптомокомплекс. При грипе картина инфекционного делирия не представляет частого явления, но очень резко бывают выражены постинфекционные состояния слабости. Клейст отметил, что им особенно свойственны депрессивные моменты. Бурную картину может представить делирий при суставном ревматизме и роже. Дифтерия характеризуется частыми поражениями периферических нэрвов и грубыми очаговыми поражениями мозга, тогда как собственно инфекционный бред наблюдается редко.

Нужно иметь в виду, что картина инфекционного делирия, как такового, может осложниться симптомами, зависящими от присоединяющихся воспалительных явлений энцефалита или менингита, абсцесса мозга, развивающегося иногда в связи с нагноением уха, равно как от уремии.

Лечение. Соответственно предположению об отравлении широко применяются с несомненной пользой соляные вливания и соляные клизмы, обильное питье. Большое субъективное облегчение и объективное улучшение в смысле прояснения сознания дают прохладные обертывания всего тела на 1/4—1/2 часа, обливание головы и вообще местное применение холода на голову, у более крепких больных полезны общие ванны с прохладными обливаниями. Лекарственное лечение рационально только в смысле поддержки деятельности сердца; между прочим полезно применение адреналина вместе с вливанием. Для успокоения возбуждения бромиды и снотворные бесполезны и скорее вредны; намеки на улучшение можно видеть от эрготина; при тоскливом возбуждении полезно впрыскивание морфия. Всякие меры стеснения должны быть сведены до возможного минимума, о чем, принимая во внимание психологию таких больных, нужно помнить больше, чем где бы то ни было. Влажные обертывания полезны только при непродолжительном применении, пока они действуют охлаждающим образом. Нужно протестовать самым решительным образом против часто практикуемого в общих больницах связывания таких больных, применения особых постелей с решотками и всех аналогичных мер насилия. К тому же они не вызываются необходимостью, так как возбуждение у больных этого рода бывает очень непродолжительно и легко может быть предупреждено или ослаблено вышеупомянутыми мерами. За всеми больными с бредом должен быть постоянный надзор.

Аментивный симптомокомплекс

Как известно, положение аменции как болезни никогда не было достаточно определенным. Даже в период господства нозологических принципов аменция для очень многих видных психиатров, и притом специально работавших в этой области, была только симптомокомплексом. Крепелин, всегда в очень ограниченной мере принимавший учение об аменции, думал все же, что в связи с инфекционными заболеваниями она может иметь самостоятельное значение.

Ввиду неустойчивости самого понятия аменции и в прежнее время, когда аменция понималась очень широко, не всегда одинаково указывались наиболее существенные для нее клинические признаки. Самым существенным как будто бы должно было быть расстройство—сознания, но объем этого расстройства понимался не всегда одинаково. Очень существенным нужно считать замедление и затруднение психических функций. Не совсем ясно отграничение от делириозных состояний, к которым возможны все переходы. Крепелин думал, что различным случаям аменции, в зависимости от рода инфекции, с которой они связаны, свойственен особый отпечаток. Если рассматривать психозы вообще как реакции на различные эндо- и экзогенные моменты, то такого рода подход к аменции является вполне естественным.

В картину аментивного симптомокомплекса входят три главные признака: затемнение сознания, галлюцинации и возбуждение. Элементы спутанности, возникая обыкновенно в остром периоде болезни, остаются и после падения температуры, продолжаясь более или менее долгое время. Они должны быть поставлены в связь с явлениями общей астении, наблюдающейся вообще после инфекции. В генезе спутанности в этом случае играет несомненную роль свойственное астении затруднение интеллектуального функционирования, то, что при большей выраженности явлений можно было бы назвать острым излечимым слабоумием.

Гартман и Шильдер (Hartmann, Schilder) считают, что для аменции характерным нужно считать не столько затемнение сознания, сколько неспособность к самым простым синтезам, что делает больных совершенно беспомощными (rathlos).

Из отдельных форм аменции, которые различали в прежнее время, иначе говоря, из различных симптомокомплексов, которые могут быть названы этим именем, для инфекций нужно считать наиболее характерной астеническую форму в собственном смысле, с элементами бессвязности, слабости мышления, иногда с явлениями ступора и отдельными кататоническими симптомами. В этих случаях существо явлений можно генетически связать с изменениями, производимыми инфекцией в нервной системе. Что касается галлюцинаторного симптомокомплекса, то если речь идет о состояниях, развившихся в периоде повышения температуры и остающихся некоторое время после, его трудно отличить от делирия. Если же картины этого рода развиваются в периоде реконвалесценции и после, всегда возможны сомнения в смысле выявления каких-нибудь эндогений.

Течение аментивного симптомокомплекса определяется главным образом основной болезнью и общим состоянием организма. При лечении, кроме забот о поднятии питания, нужно стремиться к усиленному выведению токсинов из крови, руководствуясь принципами, указанными в главе об инфекционном делирии.

Постинфекционные преходящие психотические состояния

Всякое тяжелое инфекционное заболевание оставляет после себя на более или менее долгое время известные психические изменения. Явления слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной неустойчивости в таких случаях очень обычны. Нередко приходится констатировать также известный сдвиг в смысле отношения к окружающим, временные изменения всей психической личности. Известно, что у реконвалесцентов нередко можно отметить несвойственные им в обычном состоянии эгоистические проявления, сужение интересов с преобладанием стремлений, относящихся к области растительной жизни. В периоде выздоровления от тифов эти явления выступают особенно резко и не только в тех случаях, когда на высоте болезни реакция со стороны нервной системы была особенно значительной. Изучение психических изменений в связи с эпидемическим энцефалитом познакомило нас, особенно если болезнь поражает молодого субъекта, с яркими картинами своеобразного инфантилизма со сдвигом всей психической личности в сторону более ранних периодов жизни, приближения поведения и социальных установок к детской психике. Несомненно нечто аналогичное наблюдается при веех инфекциях. Во всяком случае при сыпном тифе нам приходилось наблюдать очень часто изменения, которые можно понять только таким образом. Иногда выступает склонность к неуместным шуткам, немотивированная веселость, особого рода дурашливость. Психологически все это легко понять как проявление чисто животного эгоизма человека, перенесшего тяжелую и опасную для жизни болезнь. Этот эгоизм оказывается в данном случае подчеркнутым благодаря тому, что за время болезни, естественно, установилась гипертрофия внимания к процессам растительной жизни. Собственно личность и все остальное оказалось отодвинутым на задний план. В некоторых случаях дело не ограничивается перечисленными сравнительно легкими и скоропроходящими явлениями, а выступают на смену более серьезные расстройства. Эти постинфекционные изменения бывают неодинаковы с различных точек зрения. Во-первых, на первый план может выдвинуться одна какая-нибудь группа симптомов с преобладанием эмоциональных или интеллектуальных расстройств, благодаря чему получается впечатление качественно различных заболеваний. Во-вторых, разница может сводиться к неодинаковой интенсивности изменений. В одних случаях дело ограничивается по-видимому явлениями интоксикации с ничтожным участием собственно структурных изменений в нервной системе или совсем без них: иногда же несомненно приходится считаться с органическими, в прямом смысле, нарушениями; в этих случаях и течение не так благоприятно и приводит нередко к стойким явлениям вполне выраженного ослабления интеллекта. Неодинаковая локализация процесса является причиной того, что в этой группе могут быть картины, значительно отличающиеся друг от друга по своей симптоматике. Изучение всех случаев постинфекционных изменений психики дает возможность выделить несколько более или менее характерных картин.

Постинфекционная дистимическая астения

Больные этой группы поступают в состоянии оглушения и подавленности. Наряду с психическими находим различные изменения в сфере физической, вплоть до тяжелых органических симптомов. Непременным является резкое похудание и истощение, атрофическое состояние кожи и мышц. Во всех случаях наблюдается повышение кожной чувствительности, невралгии, слабость и боли в ногах, расстройство походки. Как правило отмечается повышение коленных рефлексов. Очень часто—дрожание языка, затруднение речи.

Что касается психических изменений, то первое, что обращает на себя внимание, это общий депрессивный фон больных. У них не бывает даже скоропреходящего хорошего или хотя бы спокойного состояния духа. Больные подавлены, угнетены, стонут, на что-то жалуются; все у них болит; они часто принимаются беспричинно плакать. Однако определенных жалоб на тоску не бывает. Больные знают, что они не сделали ничего дурного, ни в чем не виноваты, не ждут ни возмездия, ни наказания, не испытывают ни страха ни угрызений совести. И когда спрашивают о причине их слез, то получают ответ: «Не знаю… так…».

В более легких случаях имеется критическое отношение к своему состоянию, которое представляется больным навязанным извне, именно инфекцией: «Это у меня с тифа»,—говорят они. Все приятные эмоции, даже самые элементарные, исчезают или превращаются в противоположные. Больные плачут и стонут при посещении близких; им не доставляет удовольствия согревание, пребывание на воздухе, принятие вкусной пиши: они стонут в ванне и при кормлении. Если их душевная жизнь не парализована совершенно, то она проявляется астенически, и чем живее их эмоциональная сфера, тем ярче эта особенность. Эти астенически-депрессивные душевные состояния больных отмечены двумя особенностями, делающими их душевную жизнь негармоничной и своеобразной. С одной стороны, налицо как бы душевна? тупость. Эмоциональные раздражения, идущие извне, сплошь и рядом остаются где-то за порогом сознания больного. Ему можно сообщить что-нибудь потрясающее, радостное или крайне неприятное для него и не получить никакой реакции. С другой стороны, эмоциональная сфера находится в состоянии какого-то особого внутреннего напряжения и раздражения, делающего ее чрезвычайно ранимой и малоустойчивой. Больные нередко напоминают маленьких детей: они не реагируют на серьезные вещи и плачут из-за пустяков. Бородатый мужчина всхлипывает за обедом: «Щи не стынут…». Больная плачет: «Руки не вымыты…». Командир полка всякий раз при перевязках жалобно зовет свою маму и т. д. Второй особенностью является раздражительность больных. У них постоянная неудовлетворенность, душевная ненасыщенность, недовольство. Все нехорошо, неудобно, раздражает, вызывает досаду и гнев. Например среди полной тишины лежавший спокойно больной разражается отборными ругательствами, кричит, толкает столик, швыряет на пол подушку: оказывается ему надоело лежать… Другой подымает целую бурю, почему при раздаче хлеба ему не досталось горбушки, и т. д.

Заканчиваясь обычно горькими слезами, подобные вспышки непродолжительны. Быстро наступают истощение и крайняя усталость, которая также занимает видное место в картине описываемых, состояний. Утомляемость и истощаемость доминируют как в легких, так и в тяжелых случаях. Например выздоравливающая больная так утомляется от 5—8-минутной беседы, что не в силах уйти в палату: ее пришлось унести. Большинство больных жалуется на сильную усталость после нескольких вопросов, после самой непродолжительной беседы, осмотра. С ними долгое время невозможно экспериментировать; часто они не в силах прочесть одной строчки, съесть обед, дойти до уборной и т. д. Вследствие необычайной утомляемости в более тяжелых случаях больные становятся почти недоступными. Они впадают в состояние какого-то молчаливого оцепенения, напоминая кататоников: не выполняют приказаний, не реагируют на большинство вопросов. Но нетрудно убедиться, что здесь не аутизм или негативизм: сплошь и рядом можно получить правильные и быстрые ответы на 1, 2, много 3 вопроса. Больные свободно назовут несколько показанных предметов, выполнят несложные действия, затем перестают реагировать: их психическая энергия исчерпана. После отдыха можно снова добиться нескольких ответов. Запаздывания с ответами обычно не наблюдается: больные или отвечают непосредственно или не отвечают совсем, точно не слышат. В тяжелых случаях ответы иногда бессмысленны, состоят из набора слов с сохранением интонаций. Больной понимает, что его спрашивают, что надо что-то ответить, но осмышление и вопроса и ответа для него непосильная работа. Вся душевная жизнь больных в целом претерпевает не только изменение, но и различные степени оскудения.

Общим для всех случаев являются также истощаемость и депрессия, иногда с оттенком раздражения. Депрессия идет откуда-то из глубины, для самих больных ничем не мотивирована и не имеет прямого отношения ни к каким-либо моментам личной жизни больного ни к окружающей ситуации. Она может быть названа витальной депрессией в смысле Шелера и Вестермана и родственна депрессиям циклотимического рода, которые также идут из глубины, но имеется и существенная разница: там депрессия гармонирует с содержанием сознания больного и со стороны интеллектуальных переживаний сопровождается мыслями самообвинения, греховности. Здесь она и для изменного состояния больного ничем не мотивирована, так сказать, беспредметна. Главным моментом, ведущим к депрессии, нужно считать очень большую истощаемость, в силу чего всякое, даже незначительное, усилие, в частности и интеллектуальное, ведет к усилению тоскливости, иногда в форме взрывов. Истощаемость стоит в связи с измененным химизмом и с нарушением гормональности. В таком общем определении она принадлежит к одной группе с циркулярной депрессией, но при постинфекционной астении акцент нужно поставить на вегетативных расстройствах.

Вазомоторные явления, трофические изменения, в частности со стороны кожи и волос, повышенная мышечная возбудимость, нередкие гиперкинетические расстройства,—все это свидетельствует о глубоком поражении вегетативной системы. Эта картина, в наиболее яркой форме наблюдаемая после сыпного тифа, соответствует в общем так называемым постинфекционным эмоционально-гиперэстетическим состояниям немецких авторов.

Явления амнестического симптомокомплекса

Более или менее значительное ослабление памяти после инфекции, в особенности после сыпного тифа, принадлежит к очень постоянным явлениям. Поскольку наличность делирия свидетельствует о более тяжелом поражении нервной системы, оно ясно выражено в случаях этой группы. Также постоянным нужно считать явления ретроградной амнезии, выпадение из памяти того, что было более или менее прочно усвоено до начала тифа или в первом периоде его, до затемнения сознания. В картину постинфекционной психической слабости вместе с другими явлениями входит также и расстройство памяти, главным образом на недавние события. Как мы видели, оно ясно выступает в случаях постинфекционной астении. Но бывают по-видимому, сравнительно редко, случаи, когда расстройство памяти настолько доминирует над другими симптомами, что получается впечатление чего-то своеобразного. Так как при этом утрачивается главным образом способность запоминания текущих событий, то возникает мысль о корсаковском психозе, тем более, что налицо могут оказаться и невритические явления. При известном внешнем сходстве клинической картины выступают однако и существенные отличия. Там почти в полной мере сохраняются интеллектуальные — способности и живость психики. Когда все моменты, необходимые для выполнения какой-нибудь задачи, налицо, их не приходится припоминать, больные остаются вполне на высоте положения, могут хорошо играть в шахматы, делать на бумаге сложные вычисления, даже продолжать вести свои дела. В случаях же после инфекции над всем доминирует астеничность, истощаемость, дающая более глубокие расстройства интеллектуального функционирования, чем те, которые можно было бы объяснить ослаблением памяти. В соответствии с этим больные мало активны, быстро истощаются при интеллектуальной работе и не всегда оказываются в состоянии справиться и с не особенно сложной задачей, хотя конечно не являются слабоумными.

В связи с этой малой активностью может быть стоит тот факт, что в этих случаях не наблюдается обыкновенно псевдореминисценций и конфабуляций, являющихся результатом активного стремления восполнить пробелы памяти.

Стойкие состояния психической слабости

Психическая слабость, наблюдаемая после инфекций, в большей части зависит от истощения нервной системы и от ее отравления. Но в известной мере в происхождении этой слабости играют роль и анатомические изменения.

Последние эпидемии дали возможность ближе познакомиться с патологической анатомией нервной системы при инфекциях, причем здесь можно констатировать целый ряд изменений, имеющих прямое отношение к генезу клинических симптомов. Особенно резкие изменения констатированы при сыпном тифе.

Проф. И. В. Давыдовский в обстоятельной монографии дал сводку своих исследований, результаты которых подтверждаются и другими авторами. Помимо явлений гиперемии, преимущественно мелких сосудов коры, застоя крови и даже полного стаза нередко констатируются кровоизлияния, большей частью милиарные, иногда покрупнее, ведущие к размягчению более или менее значительных участков нервной паренхимы. Со стороны сосудов выступает еще одно изменение, которому проф. Давыдовский, дал название тромбоваскулита. При этом происходит набухание, разрастание, слущивание эндотелия самых мелких сосудистых ветвей и капилляров, ведущее к полному закрытию просвета. Это изменение является как бы вступлением к другому, не менее важному, именно образованию периадвентициальыо в веществе мозга особых микроскопических узелков, состоящих главным образом из глиозных клеток. Такие узелки представляют очень постоянное явление, хотя количество их не всегда одинаково,—их больше в сером веществе и особенно много в продолговатом мозгу, который по Давыдовскому является центром всех изменений при сыпном тифе. Помимо этого наблюдается диффузная инфильтрация периваскулярных пространств плазматическими клетками. Констатированы также явления перерождения нервных клеток и миелиновых волокон. Аналогичные изменения отмечаются в центрах вегетативной нервной системы, в частности в узлах симпатического нерва, особенно в верхних шейных, с чем проф. Давыдовский связывает наличность расстройств внутримозгового кровообращения. Все эти изменения в главной своей массе оказываются временными и через 6—8 недель подвергаются обратному развитию. Это не исключает однако возможности гибели отдельных нервных элементов в области узелков или точечных кровоизлияний. Нужно считаться также с возможностью полной облитерации отдельных мельчайших сосудов. Однако ввиду микроскопичности таких очагов, разрозненности их в громадном большинстве случаев они не ведут к каким-нибудь стойким явлениям выпадений. Интенсивность всех перечисленных изменений как сосудистого характера, так и собственно паренхимы, в некоторых случаях такова, что они не могут оставаться без влияния на течение психических процессов. Все это делает вполне понятной картину временного ослабления психической деятельности, о которой мы говорили в главе о посттифозной астении. Ввиду очень частого и особенно значительного поражения центров продолговатого мозга и вообще стволовой части легко представить себе возможность такого сочетания явлений, что получается значительное сходство с прогрессивным параличом помешанных. Вялость мимики, иногда парезы лицевого нерва, расстройство фонации и артикуляции очень обычны при сыпном тифе; в особенности характерно изменение речи, объясняемое расстройством движения языка («симптом языка»).

К этому нужно прибавить возможность тех или других бредовых идей, отсавшихся от острого периода болезни и не устраненных благодаря психической слабости и не вполне критическому отношению. Сверх того иногда наблюдается своеобразное изменение самочувствия с элементами благодушия, иногда эйфоричности и повышенной самооценки. Э. Крепелин считал более или менее типичным для постинфекционных состояний своеобразную «манию величия», возникающую из чувств силы и хорошего самочувствия выздоравливающих при недостаточной коррекции и слабости интеллекта вследствие истощения.

С своей стороны, мы могли бы подтвердить верность наблюдений Крепелина и естественность его объяснения по отношению к малярии, привитой с терапевтической целью паралитикам. После падения температуры у них иногда наблюдается картина гипоманиакального состояния; больные заявляют при этом вопреки очевидности о своем полном здоровьи, которое будто бы так хорошо, как никогда не было раньше. То, что такие явления развиваются после малярии именно у паралитиков, т. е. при наличии интеллектуальной слабости хотя иного, но тоже инфекционного происхождения, особенно подчеркивает важность указания Крепелина на роль интеллектуальных моментов.

В громадном большинстве случаев явления психической слабости, равно как и неврологические симптомы, сглаживаются без остатка через несколько недоль после падения температуры. Некоторое ослабление памяти и повышенная утомляемость при интеллектуальной работе могут остаться на долгое время.

Мало известны, но представляют известный интерес психические расстройства при бруцеллезе.

Обычно авторы не проводят строгого различия между болезнью Банга, т. е. инфекционным абортом, вызываемым палочкой Банга у крупного рогатого скота, и микрококком мальтийской лихорадки, поражающей мелкий скот. Люди более подвержены по-видимому инфекции микрококком.

В некоторых случаях больные обращают на себя внимание апатией, эмоциональной ранимостью, обидчивостью. Нередко больные жалуются на преходящие парестезии, головокружения, потемнения в глазах, звон в ушах (спазмы сосудов). Возможны бредовые концепции, нестойкие и ограничивающиеся отдельными мыслями о том, что к ним плохо относятся окружающие.

Особого рода приступы отмечаются у больных: короткое, типа absensa затемнение сознания, онемение языка, рук. Больной не может говорить ответить на вопросы. Через несколько минут приступ проходит.