Общие замечания

В позднем возрасте в отдельных случаях могут наблюдаться психозы, чаще встречаемые в другие периоды жизни, например маниакально-депрессивный психоз, прогрессивный паралич помешанных. Однако существует довольно большая группа случаев, которые могут быть названы психозами позднего возраста не только потому, что встречаются у лиц, представляющих во всех отношениях картину увядания, но главным образом вследствие своеобразной клинической картины, основные элементы которой могут быть поставлены в прямую связь именно с возрастными изменениями в нервной системе и во всем организме.

В одних случаях акцент ставится на изменениях, связанных с прекращением менструаций, на климактерии. Выпадение или по крайней мере ослабление функций половых желез всегда ведет к более или менее значительным изменениям во всем организме и прежде всего к нарушению эндокринного равновесия. Очень важным в этом отношении нужно считать викарное повышение деятельности надпочечников, отчасти щитовидной железы. Как результат этого появляются вазомоторные расстройства, приливы крови к лицу и голове, чувство тяжести в голове, повышение кровяного давления. Все эти изменения естественно не могут пройти без реакции со стороны психики и эта реакция иногда носит подчеркнутый патологический характер. Существенным нужно считать, что они знаменуют собой смену фаз с наступлением недифференцированной стадии, представляющей состояние известного равновесия на фоне некоторого снижения жизненного тонуса, но без ослабления интеллекта в собственном смысле. В других случаях того же возраста или несколько позже очень обычны изменения также с характером инволюции, но не только половых органов, но и всего организма и мозговой ткани, хотя не в смысле собственно старческой атрофии, наступающей позднее и носящей более грубый характер. Таким образом в позднем возрасте имеют место два различные процесса— климакс и инволюция в собственном смысле. В повседневной психиатрической работе термины «климактерический», «инволюционный» и «пресенильный» часто применяют как синонимы, но они указывают по существу на различные понятия. Инволюция, если не подразумевать под ней только инволюции половых органов, совпадает с понятием пресениум. Таким образом по существу нужно было бы отличать две группы психозов: климактерические и инволюционные, или пресенильные. Но явления того и другого порядка так переплетаются между собой, что делить все психозы позднего возраста по признаку принадлежности к климаксу или инволюции невозможно. Керер определенно отличает климакс от инволюции, но стоящие как будто на той же точке зрения авторы новых работ о психозах рассматриваемой группы—Рунге (в VIII томе руководства Бумке) и Якоби—такое деление проводят» только в заглавиях, фактически же делят их на две группы по клиническому признаку: депрессивные и параноидные. Такое деление является тоже приблизительной схемой, так как во всех случаях заболеваний позднего возраста в разных пропорциях имеются элементы депрессии и бреда преследования. При настоящем состоянии развития учения о психозах позднего возраста целесообразнее всего их рассматривать вместе.

Общая характеристика психозов климактерического и инволюционного периода

Чтобы понять сущность рассматриваемых психозов, необходимо помнить, что всякое душевное расстройство представляет в значительной мере реакцию психики на физиологические изменения в организме и на различные воздействия окружающей среды. В периоде, который носит название климактерического и инволюционного, происходит ряд изменений, затрагивающих весь организм и не безразличных для нервно-психической деятельности. Несомненно, что личность человека не является одной и той же в течение всей жизни, а испытывает ряд изменений, которые большей частью развиваются постепенно и потому бывают мало заметны, но в некоторые периоды они носят более бурный характер; в эти периоды происходят своего рода революции, подводящие итоги той кропотливой работе времени, которая идет всю жизнь, и отражающие резкие нарушения экономики организма. Такими критическими периодами являются, с одной стороны, как мы раньше видели, половое созревание, с другой стороны, так называемый климакс, который у женщин сопровождается более резкими изменениями и приурочивается притом к более короткому промежутку времени, хотя существует также и у мужчин. Подобно тому как в возрасте полового созревания организм является более ранимым в смысле более легкой заболеваемости различными психозами, аналогичное явление наблюдается по отношению к климактерическому периоду. Можно указать например, что частота циркулярного психоза, наиболее значительная в том же возрасте полового созревания и постепенно убывающая в последующие десятилетия, в позднем периоде опять повышается. Как расцвет половой жизни, так и ее угасание всегда и в норме сопровождаются целым рядом психических изменений, прежде всего со стороны эмоциональной сферы, которые не выходят из известных пределов и представляют физиологическое явление. Но если психике от рождения свойственна более или менее значительная неустойчивость и если в это время она будет подвергаться неблагоприятным воздействиям со стороны, то психика легко может быть выведена из равновесия, и реакция, обычно не выходящая из физиологических рамок, легко может принять патологический характер. К тому же в это время, когда происходит смена двух периодов с переходом от активности и полноты жизни в известном смысле к редуцированному существованию вследствие понижения биологического тонуса, психика естественно бывает более неустойчива и сильнее реагирует на различные тяжелые переживания.

Таким образом даже беглый анализ основных моментов, характеризующих поздний возраст, делает понятным частую заболеваемость в этом периоде и возможность особых чисто реактивных расстройств в психической сфере. Более точный учет происходящих в организме изменений дает возможность ближе уяснить их генез и структуру. Какими чертами должны характеризоваться нарушения психики в этом периоде, принимая во внимание все, что было пока о нем сказано? Ясно, что основным элементом должно быть понижение самочувствия, депрессия. Как очень хорошо было выяснено И. И. Мечниковым в его «Этюдах оптимизма», радость жизни, столь кипучая в молодости, в дальнейшем все больше подвергается омрачению и ограничению, с тем чтобы в старости, если она является результатом не болезни, а естественного отживания, перейти в желание смерти. Действительно основой повышения самочувствия и проникающей все существо юноши или девушки радости являются избыток сил и энергии и таящиеся в потенции неограниченные возможности. Если с годами понемногу убывают силы, естественно, что постепенно убывает и радость. Патология в особенности дает много ярких примеров таких возрастных сдвигов в эмоциональной жизни. Точно установлено, что число маниакальных приступов циркулярного психоза, в молодые годы резко превышающее депрессивные, к старости уменьшается параллельно возрастанию числа депрессий. С этим нужно сопоставить, что одна и та же шизофрения в возрасте полового созревания часто дает гебефренические картины с нелепой веселостью и дурашливостью, а в среднем и пожилом возрасте обычно протекает в параноидной форме с пониженным самочувствием и бредовыми идеями преследования. Церебральный артериосклероз, болезнь увядающего организма, в типических случаях также характеризуется депрессивными моментами. При таких условиях, если взять за одну скобку все психические заболевания позднего возраста, то окажется, что это почти сплошь картины депрессий. Те же физиологические изменения являются источником и других основных элементов в психозах, свойственных пресениуму. Большое значение имеют понижение жизненной энергии само по себе и та психическая реакция, которую это понижение находит в сознании пациента. Прекращение или по крайней мере значительное увядание жизни пола само по себе в очень многих случаях является психической травмой, действующей на самочувствие. Это вполне естественно, если припомнить, какими психическими последствиями сопровождается обычно ослабление половой способности у мужчин более молодого возраста и иногда у женщин после операции удаления яичников. Имеет значение и сознание убывания физических и психических сил, которое действует на самочувствие еще и потому, что ясно говорит пациенту об увеличении тех трудностей, которые ему придется преодолевать в борьбе за существование. Поскольку на депрессивном фоне легко развиваются бредовые идеи не только самообвинения, греховности, но и преследования, все это входит и в картину рассматриваемых психозов. Бред преследования тем понятнее в данном случае, что угасают психическая активность и готовность к борьбе, делает человека беспомощным, заставляет его вследствие преувеличенной осторожности бояться опасности и видеть врагов там, где их нет. Еще большее значение имеет то, что ослабление физического и психического здоровья, понижая или даже уничтожая работоспособность пациента, делает его неполноценным как в собственных глазах, так и в мнении окружающих, а это создает для него такую ситуацию, которая является постоянным источником различной травматизации. Это вполне понятно, так как больной все больше утрачивает почву под ногами и все больше должен искать опору не в своих силах, а в помощи окружающих, становясь не только лишним в семье, но нередко и довольно тяжелым бременем. Понятны так же, принимая во внимание все сказанное, и изменение социальных установок пациента, все большая его замкнутость и отгороженность от других.

Для понимания структуры данных психозов и в частности генеза бредовых идей большое значение имеет кроме повышенной ранимости эмоциональной сферы тенденция задерживаться на неприятных переживаниях и оценивать их слишком высоко. Эта черта свойственна вообще меланхоликам, но здесь имеет значение следующее. Подобно тому как физическая немощность и ослабление работоспособности мешают больному сохранить свое прежнее положение в коллективе, так и известная неполноценность интеллекта исключает возможность полного уяснения ситуации, необходимого для того, чтобы отстранить возникающее подозрение и не сделать неприятных выводов. Застрявшие в сознании и не нашедшие себе должной оценки переживания часто являются источником образования бреда. Принимая во внимание особенности психологии таких больных, естественно нужно ожидать, что доминирующими над всем должны быть бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, преследования, отравления, ревности и т. п. Поскольку все изложенные явления представляют реакции на биологические изменения в организме, которые свойственны только определенному периоду жизни, собственно климактерические психозы не заключают в себе ничего такого, что делало бы обязательным тенденцию к неуклонному прогрессированию и исключало бы возможность улучшения при переходе в другую фазу жизни. Действительно в очень многих случаях наблюдаются более или менее значительные улучшения. Так как сущность изменений нужно связывать с общим увяданием организма и расстройством эндокринного равновесия, главным образом с выпадением функции половых желез, то начало заболевания у женщин обычно совпадает с прекращением менструаций, хотя это совпадение нередко бывает только приблизительным. Очень часто явления психоза начинаются раньше прекращения менструаций. Важно не прекращение менструаций само по себе, а те глубокие изменения в организме, на которые оно указывает. Если иметь в виду возраст как таковой, то у женщин это чаще всего бывает между, 40 и 50 годами, в отдельных случаях несколько раньше или позже, у мужчин обычно между 45 и 60 годами. Принимая во внимание сущность изменений, легко объяснить тот факт, что рассматриваемые психозы чаще и в наиболее яркой форме бывают у женщин. Кроме того, что у них более отчетливо выражены явления инволюции, здесь имеет значение и добавочная этиология. Помимо наследственного отягощения, которое в данном случае не играет такой исключительной роли, как при шизофрении и циркулярном психозе, всегда приходится считаться с теми или другими экзогенными моментами, в особенности с психическими травмами. Очень существенно при этом, что последние имеют своим источником то ухудшение в жизненных условиях, которое создается общим ослаблением здоровья, и естественно, что более страдающей в этом отношении является женщина. Переход к другим, хуже оплачиваемым видам работы или даже полная потеря ее, необходимость искать поддержки у своих близких, иногда целиком делаться объектом попечения своих родных, быть им в тягость и не только сознавать, но и слышать попреки, далее нередкое разрушение семьи вследствие разрыва с мужем или его смерти, естественно очень нередкой в поздние годы,—все это создает почву, чрезвычайно благоприятную для различных тягостных и болезненных переживаний. Понятно также, что заболевания этого рода чаще бывают у людей, поставленных в условия одиночества, у вдов или вдовцов, у лиц, живущих в плохих условиях, например в большой материальной зависимости от других. Старыми психиатрами отмечалось, что явления климактерического психоза очень часто развивались у гувернанток. Понятно также, что в известные периоды жизни в связи с ухудшением условий жизни заболевания позднего возраста должны быть чаще. По отношению некоторых стареющих людей можно говорить о житейских затруднениях и вследствие меньшей активности и эластичности психики, не могущей так легко приспособляться к новым требованиям и выдерживать конкуренцию с более молодыми поколениями. Приходится считаться также с тем обстоятельством, что очень многие женщины пожилого возраста оказались выбитыми из колеи благодаря потере своей опоры в лице мужа или сына. Естественно поэтому, что число заболеваний позднего возраста вообще и собственно пресенильных в частности за последние 15 лет очень возросло, в особенности это наблюдается в Германии.

Изложенные данные, характеризуя, с одной стороны, психопатологию позднего возраста, с другой—генез и основные моменты в структуре психозов этого периода, относятся к рассматриваемым психозам в целом. Опыт показывает, что отдельные случаи помимо основных симптомов, общих для всей группы заболеваний этого рода, представляют очень много еще и других черт, характерных именно для них.

Так как каждый психоз в своей структуре представляет много явлений, возникших как реакция на изменение жизненной ситуации для больных, а направление этого сдвига индивидуально различно, то каждый случай до известной степени представляет заболевание своего рода, тем более что на его структуре отражаются и конституциональные моменты и особенности препсихотической личности. Психические сдвиги, связанные с климаксом и инволюцией, чаще развиваются у лиц, обнаруживающих в течение жизни те или другие явления нервности. В особенности это относится к так называемым астеническим психопатам по К. Шнейдеру, которые особенно болезненно переживают различные соматические отклонения, обычно не обращающие на себя никакого внимания. Из общей массы заболеваний можно все же выделить несколько типов, каждый из которых может претендовать на известную самостоятельность.

Число отдельных форм, которые пытались выделить различные исследователи, очень велико, и мы можем дать краткую характеристику тех немногих форм, положение которых мы считаем более прочным.

Клиника психозов климактерического и инволюционного периода

В некоторых случаях можно говорить об инволюционной истерии как об особой группе истерических реакций, свойственных пресениуму. Подобно тому как условия, благоприятные для развития истерических реакций, создаются при начинающемся церебральном артериосклерозе, так это имеет место и здесь. Общими являются эмоциональная неустойчивость и чувствительность, облегчающие появление вообще невротических реакций, ослабление физических и психических сил, заставляющее в бегстве в болезнь искать спасения от тяжелой жизненной ситуации, и известное уплощение психики, позволяющее из различных возможных защитных реакций использовать только наиболее грубые, свойственные вообще ограниченной и примитивной психике. Подобно так называемой истерии развития инволюционная истерия чаще развивается у женщин. Аналогию между ними можно видеть и в других отношениях: и там и здесь происходит смена двух периодов, более всего затрагивающая область переживаний, связанных с жизнью пола и ведущих к эмоциональной неустойчивости, и там и здесь имеют значение известная слабость и неполноценность интеллекта, в одном случае врожденная, в другом связанная с пресениумом. В картине болезни кроме общих изменений психики, свойственных пресенильному периоду и более

или менее заметному психическому оскудению, наблюдаются очень большая эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость, спазмы в горле, истерические припадки. В этиологии особенно большую роль играет психическая травматизация, иногда и в прошлом отмечаются известная неустойчивость и более или менее ясная наклонность к истерическим реакциям. В дальнейшем течение болезни обычно характеризуется нарастанием явлений психической слабости и симптомов, свойственных пресенильным психозам, вместе со стушеванностью симптомов, относящихся к истерическим реакциям. Мысль об инволюционной истерии впервые была высказана Бумке. Более полное развитие этого понятия и описание клинической картины было дано независимо друг от друга Т. А. Гейером и нами. В позднем возрасте вообще наблюдается наклонность к депрессиям в виде приступов, возникающих иногда реактивно, иногда же без всяких внешних толчков, но здесь речь идет не просто о депрессии, а о довольно характерной клинической картине.

Всеми авторами выделяется как нечто обособленное так называемая инволюционная меланхолия. Доминирующее положение при ней занимают депрессивные моменты с тоскливостью, идеями самообвинения, греховности, иногда бредовые идеи преследований. Характеристика этой формы лучше всего определяется путем отграничения ее от тех случаев циркулярного психоза, первые признаки которого развиваются в позднем возрасте и носят меланхолический характер. Инволюционная меланхолия впервые была выделена Крепелином из общей массы психозов позднего возраста, как нечто совершенно особое от циркулярного психоза. В дальнейшем выяснилось однако, что отграничение в данном случае не так легко, так как некоторые случаи, относимые Крепелином к инволюционной меланхолии, по дальнейшему течению оказались принадлежащими к циркулярному психозу. Дифференциально-диагностические затруднения тем более могут быть велики, что все психозы, в том числе и циркулярный, если развиваются в позднем возрасте, носят на себе печать пресениума.

Это дало повод Дрейфусу и некоторым другим психиатрам отрицать вообще существование инволюционной меланхолии, рассматривая все случаи, описываемые под этим именем, как несколько видоизмененную в своей симптоматике благодаря позднему возрасту фазу циркулярного психоза. Однако такой взгляд нужно считать ошибочным. Имеются тщательно прослеженные случаи, в которых во всем течении нельзя подметить никаких намеков на циркуляцию; а самое главное, в структуре таких случаев можно подметить своеобразные и несвойственные циркулярному психозу черты. Так обычно не наблюдается сколько-нибудь выраженных явлений заторможенности; иногда, наоборот, можно констатировать довольно большую живость и даже приступы двигательного возбуждения. Обращают на себя внимание большая замкнутость и иногда малая доступность больных, причем эти черты отличаются от того, что имеет место у меланхоликов циркулярного ряда. Тоскливость по своей глубине не уступает тому, что наблюдается при циркулярном психозе, что видно из нередких попыток на самоубийство; последние иногда делаются очень упорно, и ввиду сравнительной сохранности интеллекта все приготовления совершаются так искусно и так незаметно для окружающих, что ничто не мешает их осуществлению, и самый факт самоубийства нередко является совершенно неожиданным. Но в структуре бредовых идей наблюдается много особенностей. Вместе с идеями греховности и самообвинения, разорения, обнищания имеются бредовые идеи преследования, и притом в большей пропорции, чем это свойственно циркулярному психозу. Появление в сознании различных неприятных ощущений, связанных с инволюционными изменениями организма, направляет внимание в сторону болезни и является причиной доминирования ипохондрических представлений и играющего большую роль в психологии больных ипохондрического бреда. Для характеристики этих случаев имеет значение также то, что наследственные взаимоотношения бывают не такие, как при маниакально-депрессивном психозе. Течение болезни очень длительное. Картина меланхолии устанавливается после более или менее длительного периода общих нервных явлений, характерных для пресениума. Все болезненные проявления с известными колебаниями могут длиться ряд лет, заканчиваясь иногда более или менее значительным улучшением. Вместе со стушевыванием симптомов депрессии и связанных с ними бредовых идей наблюдается однако если не вполне выраженное слабоумие в собственном смысле, то заметное понижение психического тонуса. Иногда картина меланхолии держится без значительных изменений вплоть до самой смерти, причем на этой, так сказать, хронической меланхолии все более становится заметна печать известного деградирования, зависящая отчасти от нередко присоединяющегося артериосклероза.

В некоторых случаях вместе с тоскливостью наблюдается боязливое возбуждение. Болезненные явления развиваются быстро и характеризуются бессонницей, идеями самообвинения и преследования, стремлением к самоубийству. При явлениях спутанности и отказа от пищи дело обычно быстро кончается истощением и смертью. Эти случаи многими авторами обособляются в качестве ажитированной меланхолии позднего возраста или Angstmelancholie. Медов описывает под именем меланхолии с оцепенением (erstarrende Melancholie) особые случаи другого рода, относя их скорее к климаксу, а не к пресениуму. Болезнь развивается у женщин, у которых и раньше была наклонность к депрессивным состояниям боязливо-ипохондрического характера, хотя и не относящимся к циркулярному кругу. Характеристика сводится к тоскливости, страхам, но вместе с тем к тупому равнодушию с кататоническими чертами, с бедностью мысли и как бы оцепенением всего состояния.

В другой группе случаев доминирующими в картине болезни являются бредовые идеи, главным образом преследования, так что имеются основания говорить в зависимости от особенностей случая о пресенильном параноиде, пресенильном бреде ущерба (Крепелин) или инволюционной паранойе (Клейст). То, что в одном случае на первый план выдвигаются меланхолические явления, а в другом—паранойяльные, зависит по-видимому от конституциональных особенностей, на которые главный акцент ставит Клейст. Болезнь развивается после того, как в психике ясно уже обозначились черты пресениума обыкновенно в связи с какими-нибудь переживаниями, явившимися значительной психической травмой—потеря места, уплотнение в квартире или выселение, ссора с близкими, расхождение мужа с женой, потеря детей. Больные начинают замечать странное отношение к себе со стороны окружающих, подозрительные взгляды, шопот между собой; в разговоре слышатся часто различные обидные намеки; на улице_т в трамвае и всюду попадаются одни и те же лица. В развитии бредовых концепций играют большую роль различные неприятные ощущения и галлюцинации, особенно слуховые. Направление, в котором идет образование бреда, обыкновенно определяется теми моментами, которые играют особенно большую роль в болезненном миросозерцании больного. Так как одним из наиболее существенных моментов является прекращение или по крайней мере увядание жизни пола, то очень часто приходится встречать бредовые идеи, окрашенные сексуальностью. Чаще всего это бредовые идеи ревности. Больной кажется, что причиной охлаждения к ней мужа является увлечение его другой женщиной; она начинает подозревать его в измене с кем-нибудь из знакомых, с подругами дочери, с домработницей, иногда бред связывается даже с дочерью или сестрой самого больного. Дело обычно не ограничивается только ревностью, но выступает на сцену и бред преследования, отравления. Создается убеждение в существовании заговора, в котором принимают участие муж и любовница. Бредовые идеи все укрепляются благодаря слуховым галлюцинациям, в содержании которых больная находит подтверждение своим мыслям. Больная или больной вступает в объяснение со своими воображаемыми врагами, принимает различные меры, чтобы вывести изменника на свежую воду, подслушивает, перехватывает письма, роется в бумагах, иногда вступает на путь активной защиты своих прав, жалуется знакомым на причиненные несправедливости, подает жалобы в различные учреждения, становится агрессивной. Иногда бред тоже с ярким сексуальным содержанием носит иной характер. Различные неприятные ощущения, нередко испытываемые такими больными в области половых органов или в других местах тела, дают материал для развития бреда физического воздействия несколько особенного и специфического характера. Больная (обычно такой бред бывает у женщин) начинает думать, что испытываемые ею ощущения являются результатом каких-то махинаций кого-либо из окружающих. Иногда больные говорят, что различными машинами их заставляют переживать такие ощущения, которые бывают при половом акте. Одна больная говорила, что ей навязывают какого-то электрического мужа, которого она не видит, но которому это не мешает проделывать с ней все, как с последней проституткой. В других случаях больные высказывают убеждение, что половой акт с ними проделывается во сне и что иногда они специально для этой цели подвергаются усыплению какими-то пахучими средствами. Иногда больная заявляет, что она уже забеременела и скоро должна родить. Типично для бредовых концепций пресенильных больных то, что бред связывается как правило с какими-либо определенными лицами из числа окружающих, иногда с самыми близкими людьми, со знакомыми или если и не со знакомыми, то такими, которые играли ту или другую роль в переживаниях, способствующих развитию болезни. Часто например бред преследования связывается с соседями по комнате, после того как с ними были какие-нибудь столкновения, с сослуживцами или начальством по службе после каких-нибудь трений. Одна больная стала думать об отравлении ядовитыми газами после того, как вследствие неисправности в печных трубах в комнату, где она жила, проникли какие-то газы, развивавшиеся при производстве в мастерской, находившейся этажом ниже. Типичным нужно считать также то, что бредовые идеи обыкновенно не выходят из пределов возможного, не носят характера той абсурдности, которая свойственна прогрессивному параличу помешанных или некоторым случаям шизофрении. Это конечно стоит в связи со сравнительной сохранностью интеллекта и с тем, что в генезе бреда большую роль играет психогения, именно тяжелые переживания, возникающие на почве изменившейся жизненной ситуации. Что это так, видно из возможности стушевания бреда и успокоения больного, если условия жизни изменятся в лучшую сторону. В некоторых случаях бред может сделаться довольно обширным и захватывает большое количество лиц. Хотя бредовые идеи все вместе представляют нечто связное, все же систематизации в собственном смысле не наблюдается. Иногда можно отметить своеобразное явление переноса в прошлое бредовых интерпретаций, появившихся только недавно, как недавно начался и самый психоз. Вследствие своеобразных ошибок памяти больные начинают утверждать, что те преследования, которым они подвергаются, имели место и раньше, может быть всю жизнь. Это обстоятельство может иногда, особенно при отсутствии объективного анамнеза, очень затруднить точное установление начала психоза. В громадном большинстве случаев дело ограничивается бредовыми идеями преследования, но могут быть и отрывочные идеи величия; большей частью они являются как бы придатком к бреду преследования и его психологически понятным дополнением. Больную преследуют потому, что хотят отнять скопленные ею большие деньги, или потому, что завидуют ее уму, красоте. Так одна больная считала себя пророчицей, которая должна поучать людей истинной жизни, другая называла себя женой одного высокопоставленного лица и ждала, что оно возьмет ее к себе из больницы и создаст положение, соответствующее ее достоинствам.

Поведение больных более или менее соответствует доминирующим в их сознании представлениям. В зависимости от характера бреда они то замкнуты, малодоступны то очень активны, иногда наклонны к большой агрессивности. Течение длительное с большими колебаниями в сторону обострения бредовых установок и в сторону известного успокоения. В последнем смысле большое значение может иметь устранение травматизирующих моментов. Значительное успокоение может наступить и по установлении в окончательной форме климактерического периода. Но даже при самом благоприятном течении личность выходит из более острых периодов болезни заметно деградированной. Вообще предсказание здесь значительно хуже, чем при инволюционной меланхолии. В дальнейшем картина вообще бледнеет, и в конце концов наступает все нивелирующее слабоумие, в котором можно найти немало явлений, говорящих об инволюции уже чисто старческого типа. Как в особенностях клинической картины, так еще больше в ее течении очень много вариаций, имеющих до известной степени значение отдельных форм.

Только что сделанное описание соответствует главным образом случаям, которые чаще всего встречаются и включают в себе основные черты группы пресенильных психозов, характеризующихся наличием бреда. Эти случаи и могли бы быть обозначаемы более общим термином «пресенильный параноид». В генезе бреда здесь большую роль играют различные неприятные ощущения и галлюцинации. В противоположность этому для пресенильного бреда преследования (бреда ущерба) характерно развитие бредовых идей на почве неправильного толкования действительных событий. С другой стороны, пресенильный бред ущерба Крепелина не тождествен с инволюционной паранойей Клейста, хотя в обоих случаях приходится иметь дело главным образом с комбинаторным бредом. В первом из них—больше собственно от пресениума, во втором—от конституции, причем большую роль играет и момент реактивности. Случаи с бредом полового преследования также занимают особое положение, выделяясь характерной симптоматикой; они наблюдаются у женщин. Разнообразие клиники пресенильных психозов и неодинаковые взгляды различных авторов привели к большому количеству попыток выделить ряд особых форм под специальными названиями. Некоторые из них заслуживают внимания и потому должны быть упомянуты. Гаупп обратил внимание на случаи тоскливого возбуждения с бредовыми идеями, главным образом преследования, с наклонностью к исходу в своеобразное слабоумие; по своей структуре они представляют депрессивное климактерическое возбуждение с исходом в слабоумие. Тальбитцер и Рем наиболее существенным для многих случаев считали состояние меланхолического помешательства, понимая его в смысле сочетания тоскливости с обильными галлюцинациями и бредовыми идеями. По нашим наблюдениям следует отметить существование особой группы случаев с тоскливостью, бредовыми идеями преследования и с кататоническими моментами, причем все течение довольно быстрое и через сравнительно короткое время (1,5—2 года) приводит к смерти. Случаи с бредом полового преследования также занимают несколько особое положение. Вообще в области пресенильных психозов предстоит еще очень много работы.

Приведем для иллюстрации краткое описание одного случая из группы пресенильных психозов. Более всего для него подошло бы название инволюционной паранойи, но, рассматривая его особенности, можно видеть на его примере, как затруднительно отнесение пресенильных психозов к какой-либо определенной форме.

Б-ная К., 53 лет, девица, служит в одном книгоиздательстве помощницей заведующего складом.

О наследственности больной сведений нет. Лишившись родителей в раннем детстве, она была отдана на попечение чужим людям, которые ее недолюбливали, ласки она не видела, часто была бита, росла слабым ребенком, нередко припухали шейные лимфатические железы. До 12 лет была очень религиозна, большая фантазерка, любила читать сказки, мечтала о волшебной карете, которая увезла бы ее из тяжелой обстановки в какую-нибудь сказочную страну, была обидчива, пуглива, пряталась и подолгу молилась богу. С 12 лет жизнь ее изменилась, она поступила в сиротское женское училище, успешно училась, но брала больше своим прилежанием.

Замуж не выходила, так как к людям предъявляла большие требования и во многих «разочаровывалась»; «Не судьба»— говорила она. Некоторое время проработав как массажистка, в 1902 г. поступила конторщицей в изд. «Посредник», в этот период отмечается ее сильное увлечение идеями Толстого, участвовала активно в соответствующих кружках, стала вегетарианкой. Издательство как передовое в то время часто подвергалось гонениям, у сотрудников производились обыски; работая с увлечением, она тяжело переживала эти острые моменты, нервничала, особенно расстройство проявилось в 1905 г., когда после одного из обысков и ряда неприятностей она стала плохо спать, чувствовала общее напряжение. В 1918 г. в возрасте 43 лет она снова почувствовала себя плохо, была тосклива; казалось, что она кем-то обижена, сетовала на свою бессемейную жизнь, слышала, как на улице о ней переговаривались, боялась чего-то, чтобы запутать следы, ходила по каким то незнакомым улицам, голоса говорили: «Вот она, вот она». На этот раз болезненное состояние началось с прекращением менструаций, сначала она почувствовала, что у нее как будто отнимались ноги, все тело временами обдавало как бы жаром. Так длилось с год, затем все сгладилось, и она снова продолжала добросовестно и с интересом работать до марта 1923 г., когда в конторе была обнаружена пропажа денег. Несколько дней она находилась под впечатлением этой кражи; затем у нее сразу появилась мысль о том, что ее могут заподозрить в соучастии, стала тревожна, начала плакать по ночам, вскоре не могла сдерживаться и на службе Однажды ей показалось, что ее в окно «сняли», она стала бояться подходить к окну, завешивала его бумагой, казалось, что на нее подозрительно смотрят даже на улице и в трамвае, считала, что в квартире один жилец за ней подсматривает. Людей делила на две половины: одна желала ей добра, другая — гибели; перестала ходить в гости, так как боялась подвести своих знакомых, ждала обыска, всех милиционеров считала за агентов МУР, думала, что письма ее прочитывают на почте. Плохо спала, появились сильные головные боли, слышала, как мужские голоса говорили за окном: «Ах, ты тень загробная» Такое изменение состояния было замечено на службе, и одна из сослуживиц уговорила ее пойти в амбулаторию психиатрической клиники II МГУ. Вполне ориентирована, подавлена, тревожна, подозрительна, недоверчива, всех избегает, врачей боится и потому многое от них скрывает, тосклива, ждет ареста, о себе думает, как о погибшем, оплеванном, ни к чему непригодном человеке, мало разговорчива, считает, что ее обвиняют в политическом и уголовном преступлении, вся поглощена своими тревожными переживаниями. Интеллектуальный багаж сообразно полученному образованию достаточный, она хорошо осведомлена и о текущих важных общественно-политических событиях, но говорит обо всем вяло, с большим угнетением и отсутствием интереса; ко всему происходящему вокруг нее она безучастна, часто плачет; выходя в сад, тревожно озирается кругом, осматривает заборы, закоулки. Память как на давние, так и на текущие события расстроена, но по-видимому некоторую поправку следует сделать на ее общую заторможенность, вялость процессов. Так сначала не могла вспомнить год смерти Ленина, дала на это сильную эмоциональную реакцию, на глазах показались слезы, она повторяла: «позор, позор», затем, когда вспомнила, была рада, улыбнулась. Ассоциативная деятельность также замедлена, ассоциации бедны и однообразны, есть персеверации, дала комплексную задержку реактивного времени на слова-раздражители «урод», «жизнь», «одиночество». Способность суждения и критики не на высоте. У больной есть тенденция к диссимуляции своего состояния, она старается скрыть свои бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, преследования и ущерба, отрицает галлюцинации и мысли о самоубийстве, только на свидании она сообщила своей приятельнице о своем желании разбить очки и проглотить стекла. Внимание очень неустойчивое, больная быстро утомляется, в счете делает большие ошибки, слабодушна. Мимика однообразна, выражение лица большей частью тревожное, количество движений уменьшено, почти все время лежит в постели, на прогулку выходит по принуждению, сидит всегда в одиночестве, согнувшись и съежившись.

Через 1,5 месяца пребывания в клинике, узнав о решении перевести ее на инвалидность, стала тревожиться по поводу ее права получать пенсию, не верила в хлопоты по этому поводу, так как она человек уже конченный, лишний в обществе, никому не нужный. Она постепенно выходила из своего тяжелого состояния и через 3 месяца лечения настолько поправилась, что могла быть выписана домой в хорошем состоянии: сгладились ее тревога, бредовые мысли и галлюцинации.

В некоторых случаях в картине болезни настолько видное место занимают кататонические явления, что получается значительное сходство с кататонической формой шизофрении. Независимо от этого нужно иметь в виду, что шизофрения впервые может обнаружиться в периоде инволюции, и так как она нередко протекает с кататоническими явлениями, то ей присвоено название поздней кататонии.

В этих случаях обыкновенно без труда можно доказать наличность шизофренического расщепления и других основных симптомов этой болезни. Принадлежность их к шизофрении доказывается и данными наследственности. Правда, наследственное отягощение здесь нельзя предполагать особенно значительным, так как большую часть жизни не наблюдается выраженных явлений психоза, и предрасположение к шизофрении выявляется только в периоде инволюции. Но в этих случаях, как оказывается, наличие шизофренических генов особенно ясно сказывается в нисходящих поколениях, и у больных с поздней кататонией дети часто заболевают вполне выраженными формами шизофрении. В этих случаях поздней кататонии симптомы последней представляют только наиболее бросающиеся в глаза признаки, при более полном ознакомлении с ними кроме основных шизофренических симптомов наблюдаются как правило и бредовые идеи, чаще всего преследования. Правильнее было бы называть такие случаи не поздней кататонией, а поздней шизофренией или поздними дебютами шизофрении. Но параллельно с такими случаями существует группа других, которые, представляя с первыми более или менее значительное сходство, имеют совершенно иную сущность и должны быть отнесены к пресенильным психозам. В этих случаях у лиц, не представлявших ранее сколько-нибудь выраженных отклонении в психической сфере, с проявлением негладко протекающего климакса более или менее остро развивается душевное расстройство с кратковременными приступами двигательного и речевого возбуждения, со спутанностью, сменяемыми малоподвижностью. Со стороны интеллекта характерно своеобразное астеническое состояние с неспособностью разобраться в мало-мальски сложных явлениях и с быстро наступающей утомляемостью. Настроение нередко более или менее ясно депрессивное, возможны отрывочные бредовые идеи преследования. При этом наблюдается очень много кататонических черт: причудливых поз, движений и оборотов речи, стереотипия, негативизм и мутизм. Течение болезни характеризуется довольно быстро наступающим слабоумием, прогрессированием общей слабости и сравнительно быстро наступающим летальным исходом при явлениях адинамии. В основе изменений в этих случаях лежат видимо резко выраженные явления аутоинтоксикации.

Анатомо-патологические исследования, вообще не особенно много давшие для выяснения сущности пресенильных психозов, если не иметь в виду изменений внутренних органов и желез внутренней секреции, в этих случаях открывают быстро развивающийся процесс дегенерации нервных клеток, приводящий к полной гибели. Такое злокачественное течение, сравнительно быстро заканчивающееся смертью, наблюдается иногда и в других случаях без кататонических явлений. Летальный исход объясняется не церебральными изменениями как таковыми, а глубокими расстройствами вететативных функций, приводящими к адинамии и истощению. Имея их в виду, до известной степени можно говорить как об отдельной группе о токсической форме пресен ильного психоза с злокачественным течением.

Распознавание пресенильных психозов

Одного факта развития психоза в позднем возрасте, именно между 40 и 60 годами, совершенно недостаточно для постановки диагноза пресенильного психоза, так как в этом периоде впервые могут появиться самые различные заболевания. Большое значение имеют явные признаки увядания, преждевременное поседение и наличие какой-то дряхлости, угасание жизни пола, прекращение менструаций, появление вторичных половых признаков другого пола—например усов и бороды у женщин. Обязательным также является своеобразное изменение психологии, приходящее вместе с пресениумом. Но и ясная во всех отношениях картина пресениума не говорит непременно за то, что психоз в этом случае не может быть отнесен ни в какую другую труппу, так как все психозы, развивающиеся в периоде инволюции, несут на себе его отпечаток. Для диагноза пресенильного психоза необходимо, чтобы остальные симптомы в картине психоза стояли в ясной связи с сущностью пресениума. Чрезвычайно важным нужно считать требование, чтобы изменения психики шли не столько в сторону ослабления интеллекта, которое не так глубоко и ни в какой «мере не может быть приравниваемо к тому, что наблюдается при старческом слабоумии, сколько в сторону изменения общего фона с понижением самочувствия, с тоскливостью и в особенности с постоянным чувством тревоги и боязливого ожидания какой-то грозящей беды. Чувство тревоги, которое нужно считать кардинальным признаком, напоминает аналогичные переживания, наблюдающиеся иногда у сердечных больных; к тому же и генез более или менее одинаков. Нужно помнить также, что в генезе психоза в данном случае приходится считаться обыкновенно не только с препсихотической личностью и изменениями последней благодаря пресениуму, но и с реактивными моментами, возникшими в связи с изменившейся именно благодаря позднему возрасту жизненной ситуацией. Затруднения, которые могут возникнуть при дифференциальном диагнозе, различны в зависимости от особенностей случаев. Как мы видели, не так легка иногда отграничение инволюционной меланхолии от депрессивной стадии циркулярного психоза. Опорными пунктами являются отсутствие циркулярности в течении при пресенильном психозе, отсутствие при нем ясного и стойкого заторможения, далее большой акцент на идеях преследования в бредовых представлениях, особенности препсихотической личности и наследственные данные, которые отличаются от того, что наблюдается при циркулярном психозе. Инволюционная паранойя более всего может дать повод для смешения о параноидной формой шизофрении. Однако пресенильным больным свойствен довольно живой аффект в противоположность тупому безразличию шизофреников. Больные могут быть замкнуты, но не в смысле аутизма и негативизма, встающих непреодолимой преградой при попытках проникнуть во внутренний мир шизофреника; нет разорванности и бессмысленности, нелепости в конструировании бредовых идей, генез которых легко может быть приведен в связь с остальными элементами пресениума. Отсутствие систематизации бреда, более острое развитие бредовых представлений, и притом в окружении симптомами пресениума с ясными чертами увядания психического тонуса, говорят против хронической паранойи. Что касается случаев с кататоническими явлениями, к тому, что сказано по отношению к инволюционной паранойе, нужно добавить следующее замечание Кре-пелина: примесь кататонических симптомов здесь не больше, чем в некоторых случаях прогрессивного паралича или артериосклероза, и самое главное, нарушение интеллектуальных функций носит иной характер, чем при шизофрении.

Из заболеваний, случающихся в позднем возрасте, нередко приходится дифференцировать с церебральным артериосклерозом. Критерием является отсутствие свойственных последнему субъективных и объективных признаков и иной тип нарушения психического функционирования. Пресенильной депрессии не хватает лабильности артериосклеротической психики, которой, с другой стороны, не свойственны чувство тревоги и наклонность к бреду преследования. Самое характерное—это то, что при пресенильных психозах формальных нарушений интеллекта меньше, чем при артериосклерозе, а изменения личности в целом гораздо глубже. Повод к ошибкам могут дать некоторые случаи опухоли мозга, если они развиваются в позднем возрасте. При известной локализации процесса очаговые симптомы могут отсутствовать, и на первый план выдвигается картина органического психоза с понижением самочувствия, иногда с устрашающими галлюцинациями и бредовыми идеями преследования. Тщательное неврологическое исследование, которое необходимо во всех случаях, лучше всего может предохранить от диагностических недоразумений. От старческого слабоумия пресенильные психозы достаточно резко отграничиваются отсутствием свойственных последнему формальных расстройств интеллекта, в особенности памяти, соображения, критики.

Профилактика и лечение пресенильных психозов

В смысле предупреждения здесь важны все меры, о которых говорилось в общей части в главе о профилактике и гигиене. Нужно иметь в виду, что ровный и безболезненный пресениум обычно завершает собой и гладко протекающую жизнь. Большое⁴ значение имеет устранение всех травматизирующих моментов. Особенно много можнр сделать на пути создания для стареющих поколений возможно более удовлетворительных условий жизни, обеспечения инвалидности и старости. Создание более благоприятной жизненной ситуации должно быть первым мероприятием и для лечения образовавшегося психоза. Невозможность изменить что-либо в жизни больного в семье во многих случаях делает необходимым помещение в больницу. Это требуется во всех более тяжелых случаях с тоскливостью и мыслями о самоубийстве. При лечении полезны: постельный режим, теплые ванны, наркотические средства, иногда снотворные. При депрессивных состояниях большую пользу приносят иногда препараты оварина и спермина, гравидан. При наличии явлений гипертонии полезны углекислые ванны. Большое значение имеют участливое отношение окружающих и суггестивная терапия со стороны врача. При улучшениях и в случаях с более медленным течением полезно втягивание в работу, желательно с организацией такой обстановки, чтобы больные могли чувствовать себя не бесполезным элементом и бременем для других, а гражданами, приносящими известную пользу.