Знакомство с шизофренией представляет чрезвычайно большой интерес для врача во многих отношениях. Прежде всего это — самое частое заболевание, так как на него приходится около половины новых поступлений в психиатрические больницы. Оно относится к числу наиболее серьезных заболеваний, вызывающих тяжелые изменения в психике с характером упадка, деградации и в очень многих случаях приводящих к неизлечимым состояниям слабоумия и полной инвалидности. Еще больше приходится считаться с тем обстоятельством, что несмотря на непрекращающуюся за последние десятилетия разработку проблемы этого заболевания, в которой принимали участие выдающиеся ученые разных стран, притом подходившие к нему во всеоружии различных данных клиники, патологической анатомии, серологии, обмена веществ, учение о нем очень далеко от полной определенности и законченности. С этим стоят в связи и большие диагностические трудности. Представляя в исходных состояниях, отчасти при вполне выраженных болезненных явлениях, ясную и легко различимую среди общей массы психозов картину, в легких и начальных случаях шизофрения очень часто дает повод для диагностических ошибок. Этому способствует чрезвычайное разнообразие клинической картины, позволяющее говорить не только о различном течении в отдельных случаях, но и как бы о различных формах этой болезни, подвидах, иногда представляющих как бы самостоятельные заболевания. Положение осложняется тем, что кроме симптомов, имеющих прямое отношение к существу болезни, всегда наблюдается более или менее значительное количество признаков случайного характера, зависящих от различных экзогенных моментов, интоксикации, инфекции и психогении. Эти добавочные этиологические факторы вызывают соответствующие явления особенно в начале болезни, во-первых, потому, что в этом периоде больные остаются еще в прежних условиях жизни и работы, под влиянием прежних неблагоприятных моментов, а во-вторых, нервная система не только не утратила еще пластичности и чувствительности, как то бывает во вполне развитых случаях, но стала еще более ранима благодаря намечающемуся процессу. Между тем эти добавочные и по своему существу Случайные симптомы как раз особенно и затрудняют точное выяснение характера болезни, так как основные признаки шизофрении еще слабо выражены. При таких условиях понятно, что знакомство с сущностью этого заболевания, его клиникой и распознаванием по возможности в ранних стадиях болезни приобретает исключительное значение.

Учение о шизофрении имеет свою очень длинную историю, знание основных этапов которой необходимо для понимания современных к нему подходов.

Схематически можно сказать, что шизофрения в том смысле, который придал учению о ней Блейлер, выросла из так называемого раннего слабоумия Крепелина, а последнее в свою очередь находятся в прямой связи с концепцией Кальбаума о кататонии. Кальбаум в свое время очень много сделал для психиатрии, и кое-что из его достижений не утратило своего значения и в настоящее время. Кататонию, или психоз напряжения, он понимал как особое заболевание, в течение которого наблюдается несколько периодов: возбуждения, спутанности, общего двигательного напряжения и наконец слабоумия. Очень характерными для этой болезни Кальбаум считал те явления, которые дают право говорить именно о кататонии.

Крепелин в своих психиатрических воззрениях стоял на нозологической точке зрения и думал, что каждый психоз представляет некую особую сущность со своим строго определенным патологоанатомическим субстратом, характерной клинической картиной и течением. Психозы с этой точки зрения в своей внутренней сущности строго отделяются друг от друга; отделение это, правда, не всегда легко, что зависит от недостаточности наших знаний, приводящей к увлечению симптоматикой, когда изучение отдельных симптомов нередко мешает видеть истинную сущность болезни. Таким увлечением отдельными признаками было очень широко распространенное в период начала работы Крепелина учение об аменции. Это была сборная группа довольно различных случаев, объединяемых только одним признаком — спутанностью сознания. Естественно, что случаи, характеризовавшиеся наличностью этого признака, представляли очень пеструю картину в смысле симптоматики, течения и исходов. Со стороны Крепелина было большой заслугой сделать попытку создать понятие о психозе на основании не каких-либо случайных признаков, а таких, которые имеют прямое отношение к существу болезни. Изучив большое количество различных психозов, он пришел к убеждению, что для очень многих из них таким объединяющим признаком может считаться исход в слабоумие. Во многих случаях, значительная часть которых относится к аменции в прежнем смысле, уже очень рано несмотря на всю пестроту клинической картины и разнообразие течения могут быть констатированы признаки ослабления интеллекта, которые вначале обычно бывают очень неотчетливы, в дальнейшем все усиливаются и складываются в форму вполне определенного слабоумия. Выделяемому на основании этих критериев заболеванию Крепелин дал название раннего, или преждевременного, слабоумия (Dementia ргаесох). Все разнообразие отдельных случаев по первоначальному предположению создателя нового учения можно уложить в четыре формы: простое слабоумие, гебефреническое, кататоническое и параноидное слабоумие. В дальнейшем число отдельных подвидов, которые можно различать, принимая во внимание течение и исходы, Крепелином было значительно увеличено. Новое учение привлекло всеобщее внимание и было принято очень многими, и притом не только немецкими, психиатрами. Очень сочувственно оно было принято многими и у нас, причем можно было отметить длинный период, когда концепции Крепелина захватывали все большие круги специалистов, хотя всегда имелось и достаточное количество таких, которые очень сдержанно относились к новым взглядам. Смущало то, что совершенно одинаковые по симптоматике картины в одних случаях действительно оканчиваются слабоумием, в других дают полное выздоровление.

Объединение и тех и других в одну болезненную форму, называемую к тому же слабоумием, для многих казалось неприемлемой натяжкой. Особенно сильное сопротивление встретило учение Крепелина во Франции, где очень были распространены концепции Маньяна о так называемых психозах вырождения и хроническом бреде преследования (Delire chronique avec evolution systematique), тем более что большая часть случаев, относимых к этим двум формам, являющимся созданием французской научной психиатрической мысли, Крепелином относятся к тому же раннему слабоумию. При дальнейшей разработке учения о раннем слабоумии, в которой деятельное участие принимали русские психиатры, выяснилось, что наиболее существенным признаком, который имел в виду Крепелин, является не слабоумие как таковое, а своеобразное изменение всей психики, которое Штранский определял как интрапсихическую атаксию, а Блейлер—как расщепление психики, откуда и получилось новое название, ставшее общеупотребительным— шизофрения или схизофрения (греч. раздвояю, расщепляю). Новые концепции в смысле ознакомления с психологией больных этого рода, изучения самой структуры психоза представляют несомненно шаг вперед, но с клинической точки зрения они создали новые затруднения. Расширение рамок болезни привело к включению в нее значительного количества легких форм, нередко таких, по отношению к которым спорным является даже вопрос о наличии душевного расстройства. Это сделало затруднительным отграничение шизофрении не только от других душевных заболеваний, но в от патологических характеров, в особенности от так называемых шизоидных личностей, понятие о которых возникло приблизительно вместе с понятием самой шизофрении. Так как требование снижения интеллект» в собственном смысле в новой концепции отпадает, то часто бывает затруднительно отграничить от некоторых случаев более или менее кратковременных психозов, вызванных какими-либо внешними моментами. Трудность возникает главным образом потому, что и шизофрения может быть вызвана каким-либо внешним моментом и часто в этих случаях как раз нередко дает картину полного выздоровления. При таких условиях трудно бывает решить вопрос, идет ли речь о настоящей шизофрении, хотя и спровоцированной инфекциями, или о симптоматическом психозе, представляющем только внешнее сходство с рассматриваемым психозом. Сложность положения увеличивается еще и потому, что иногда внешние, моменты, обычно при длительном действии, например психическая травматизация, туберкулез, различные инфекции, могут, не давая психоза, привести к значительным изменениям психической личности, едва ли отличимым от того, что представляет шизоид, если не обратить внимания, что последний представляет своеобразную психическую индивидуальность, черты которой можно отметить еще в детстве. Работа психиатрической мысли последнего времени в области изучения шизофрении концентрируется главным образом вокруг вопросов отграничения от симптоматических психозов, от психопатии и в частности от шизоидных психопатов.

Большое внимание уделяется также дальнейшему углублению в психологию больных этого рода, так как первоначальная характеристика Блейлера оказалась слишком грубой и ее можно считать только первым этапом в ознакомлении с психологией шизофрении. Для большинства исследователей психологическая концепция Блейлера представляется вместе с тем слишком широкой. Одной из очередных задач психиатрии в связи с этим является выделение из общей массы шизофрении случаев, по отношению к которым можно говорить о процессе, приводящем к слабоумию, от случаев, кончающихся выздоровлением. Современный подход к изучению сущности этой болезни проходит под знаком отделения истинной шизофрении, в основе которой лежит определенный мозговой процесс, дающий в результате слабоумие, от так сказать шизофренических симптомокомплексов или, как говорят иногда, экзогенных шизофрении. Первые случаи до известной степени соответствуют крепелиновской концепции раннего слабоумия, вторые представляют предмет тщательного изучения психиатров, имеющего целью выяснить точную структуру и те признаки, которые отличают экзогенную шизофрению от собственно шизофрении. Во Франции их называют случаями шизомании, принципиально отделяя от шизофрении. В Германии говорят о шизофреническом типе реакции, о шизоформных реакциях, о симптоматических шизофрениях.

Клиническая характеристика шизофрении

Как видно из сказанного, шизофрения в собственном смысле эндогенное, основывающееся на наследственном предрасположении заболевание, развивающееся обычно извнутри без внешних толчков, характеризующееся общим изменением всей психической личности с характером снижения тонуса, с утратой единства, с внешней стороны проявляющимся в замкнутости, отгороженности от внешнего мира, с тенденцией as снижению интеллекта. Клиническая симптоматика в данном случае чрезвычайно разнообразна. В нее входит почти все, что было изложено в главах, содержащих описание феноменологии психоза вообще. G другой стороны, по отношению к шизофрении, больше чем к какой-либо другой болезни, справедливо, что для характеристики имеет значение не один какой-либо симптом и даже не совокупность их, а так сказать особенности внутреннего сцепления между ними. К проявлениям болезни, как в целом, начиная с вступительных изменений й до исходного слабоумия, так и отдельных ее форм относится очень большое количество симптомов. Но если бы давать подробное й исчерпывающее их изложение с приурочением их к отдельным периодам и болезненным формам, то это было бы только внешнее описание, которое не дало бы представления не только о сущности болезни, но даже и о клинической характеристике. Здесь всего важнее взаимоотношения между отдельными симптомами, а еще больше — соотношения их с общими изменениями личности, которые должны считаться основой всех совершающихся изменений. Каждый симптом приобретает значение только в связи с оценкой общих изменений, развивающихся в психике и изменяющих всю ее структуру. При таких условиях для ознакомления с сущностью шизофрении приобретает особенное значение именно выяснение этих общих изменений всей психической личности, изменение всего психического облика, иными словами изучение психологии шизофрении. Ознакомление с ее особенностями и отличиями как от здоровой психики вообще, так и от того, что представлял больной до заболевания, больше всего может дать для понимания этой болезни. Проникновение в психику больного шизофренией — единственное, что может дать ключ к пониманию как отдельных симптомов, так и совокупности их и поведения больного в целом.

В центре шизофренической психики лежит своеобразное изменение сознания самого «я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему. Оно прежде всего характеризуется все больше выступающей замкнутостью в себе, отчуждением от всего остального. При наличии этого аутизма личность больного приобретает все больше значение чего-то самодовлеющего, находящего в самом себе все, что нужно для сохранения известного равновесия, и не нуждающегося в каких бы то ни было возбуждениях со стороны. С внешней стороны этот аутизм выражается в замкнутости, все в большем отчуждении от окружающего с некоторым активным сопротивлением попыткам нарушить со стороны эту замкнутость и вступить в контакт с больным. По внутренним механизмам развития аутизм стоит в связи с другими особенностями шизофренической психики и прежде всего с кардинальным явлением, давшим название всей болезни, — расщеплением психики. Последнее заключается в том, что элементы психики оказываются разрозненными, не объединенными в одно гармоническое целое, а как бы существующими отдельно сами по себе. Это в свою очередь обусловлено ослаблением психической активности, сказывающемся в недостаточной деятельности синтеза и в недостаточной обработке внешних впечатлений.

Отгороженность от внешнего мира находит себе и прямое объяснение в биологических изменениях, постоянно наблюдающихся при шизофрении. В этом отношении прежде всего заслуживает внимания типичное для шизофрении отсутствие или по крайней мере более или менее значительное ослабление рефлексов кожи и слизистых оболочек, являющихся, как известно, своего рода защитными механизмами. Такие особенности не представляют изолированного явления, а являются частичным случаем общего ослабления способности шизофренического мозга реагировать на внешние раздражения.

Так например обычное явление, что у шизофреников бывают слабо выражены реактивные явления на интоксикацию и инфекцию. В связи с этим при вполне выраженной болезни инфекции большей частью протекают без бреда. К явлениям того же порядка относится и то, Что образование условных рефлексов на какие-либо раздражения у шизофреников дается с большим трудом, причем уже установившиеся рефлексы сравнительно скоро угасают. Все это говорит за то, что у больных этого рода существуют какие-то объективные условия, благодаря которым контакт с окружающим и живость реагирования на идущие извне раздражения оказываются нарушенными. Отчасти здесь приходится считаться с своеобразными прирожденными особенностями психической организации, так как явления аутизма нередко могут быть констатированы задолго до обнаружения болезни, но несомненно, что с ее началом усиливаются все ранее только намечавшиеся признаки, в частности и аутизм. В некоторых случаях развитию аутизма способствуют своеобразные явления психической гиперестезии, особая чувствительность, делающая для больного неприятным близкое соприкосновение с окружающим и заставляющая его особенно замыкаться и отгораживаться. Естественно, что аутизм и внешние выражения его — замкнутость и малая общительность психики — представляют нечто гораздо более глубокое и стойкое, чем неохота нормального человека к общению с другими, вызванная эмоциональными моментами. Расщепление психики является биологической базой не только для аутизма, но и для других симптомов, также считающихся основными для этой болезни. Благодаря разрозненности отдельных элементов, относящихся к одному и тому же явлению, но не объединенных шизофреническим мышлением, происходит то, что все они, в том числе и контрастирующие между собой, существуют самостоятельно, независимо друг от друга. В нормальных условиях каждое новое явление, по отношению к которому человек должен занять ту или другую позицию, в конце концов находит себе общую и единую оценку, определяющую по отношению к нему и линию поведения. В каждом более или менее сложном явлении всегда имеется много различных сторон, очень много признаков, разнообразных по характеру и степени выраженности. Нормальная психика, учтя все отдельные моменты, взвесит pro и contra, выведет определенное заключение, которым и руководствуется в своем поведении. У шизофреника очень слабо это объединяющее мышление, и отдельные элементы не сливаются в одно целое, причем каждый имеет тенденцию дать реакцию, адекватную только ему.

Больным кажется важной то одна то другая сторона всякого явления, и поэтому они меняют нередко по многу раз свое отношение к нему. Наиболее ярко это выражается при наличии двух противоположных по своему характеру сторон, одна из которых притягивает, а другая отталкивает. Например, здороваясь с врачом, такой больней попеременно то протягивает руку, то тотчас берет ее обратно, и так по многу раз; входя в кабинет для исследования, он, остановившись, то делает шаг вперед, то отступает назад, и так до бесконечности. Естественно, что и для таких простых актов, как пожатие руки и посещение кабинета, можно представить много различных мотивов как для положительного, так и для отрицательного решения вопроса. Обычная реакция для здоровых людей и для большинства больных это — не задумываясь подать руку и принять приглашение. Психологически понятна была бы последовательно проводимая отрицательная реакция у больного с бредом преследования по отношению к врачу или с бредовыми установками к окружающим вообще. Но в данном случае одновременно имеется и положительная и отрицательная оценка одного и того же явления и одновременно противоположные тенденции — протянуть руку, войти в кабинет и сделать как раз обратное. Это явление носит название амбивалентности и амбитендентности, причем первое название имеет в виду характеристику интеллектуальных компонентов, а второе — связанные с ними импульсы к действию. В большей или меньшей степени такая амбивалентность свойственна всем шизофреникам. Хотя в такой резкой форме, как в приведенных примерах, она проявляется не особенно часто, все же в ней нужно видеть причину того, что все поведение шизофреника оказывается лишенным единства, состоящим из разрозненных и часто противоречивых актов; еще чаще она выявляется в том, что шизофреник, не имея возможности сделать окончательный выбор аз представляющихся решений, остается инертным, бездеятельным, совершенно пассивным в своем отношении к окружающему.

От неуверенности в своих действиях и нерешительности, свойственной психастеникам и вообще невротикам, шизофреническая амбивалентность и амбитендентность отличаются существенными признаками. Со стороны внутренних переживаний нерешительность психастеников характеризуется большой эмоциональностью и совершенно иным отношением к ней самого пациента: он сознает ее нелепость, мучается ею, стремится преодолеть, но не может; шизофреник пассивно увлекается теми представлениями, которые в данный момент оказываются господствующими. С внешней стороны проявления амбивалентности и амбитендентности более грубы, упорны, проявляясь не только в сложных действиях, по отношению к которым возможны сомнения в смысле правильности того или иного подхода, но и в самых элементарных двигательных актах, выполнение или невыполнение которых даже в самой малой мере не может чем-либо нарушить интересов больного. Поведение амбивалентного шизофреника может иногда произвести впечатление полной нелепости и слабоумия, однако же последнего в собственном смысле здесь нет. Возможность правильного понимания явлений и адекватного поведения не исключается, но она не выявляется в силу каких-то внутренних причин. Это последнее иногда можно трактовать как явление торможения, близкое тому, что носит это название у физиологов. Недаром И. П. Павлов сближает некоторые клинические явления с торможением. Несомненно однако, что в главной своей основе явления при шизофрении много сложнее. Нужно считать, что ближе к истине немецкий психиатр Берингер, говорящий об ослаблении интенциональной дуги в мышлении Шизофреника, и Берце, по которому самое существенное при шизофрении — общее снижение психической активности, благодаря чему не выявляются имеющиеся налицо возможности, причем поражаются более высоко стоящие психические силы, иными словами высшие психические споссбности. Именно благодаря понижению психической активности, касающейся более высоких процессов, получают преобладание явления, которые характеризуют подавленную в обычном состоянии жизнь низших стремлений и инстинктивных влечений. Однако положение дела нельзя представлять себе так упрощенно, что речь идет о расторможении импульсов, идущих из подкорковой зоны вследствие расторможения коры, с деятельностью, которой принято связывать высшие психические процессы. Несомненно имеют место более глубокие изменения всей психической личности. Последняя представляется шизофренику связанной с окружающим каким-то особенным отношением. В этом наблюдается некоторая аналогия с мышлением первобытного человека, как ее описывает Леви Брюль. Все окружающее воспринимается шизофреником как имеющее к нему определенное отношение, воспринимается особым символическим образом, с точки зрения каких-то таинственных связей с окружающим, каких-то магических влияний, объектом которых являются он и его тело. Мышление шизофреника таким образом не адекватно мышлению нормального человека, почему часто называют его паралогическим, идущим как бы по своим законам, отличным от всех закономерностей, которые можно видеть в мышлении здорового человека. Говорят также об отвлеченности»; абстрактности мышления шизофреника, стоящей в связи с его отрешенностью от внешнего реального мира и внутренней устремленностью, интравертированностью по терминологии Юнга.

Расщепление психики обычно касается таких образований, которые являются наиболее прочными, в частности сознания самого «я» больного. Последнее в нормальном состоянии характеризуется рядом признаков, к числу которых относятся активность, единство, непрерывность и сознание, что данные переживания принадлежат именно субъекту, являются его личными, «Я» шизофреника оказывается лишенным всех этих свойств и прежде всего единства. Оно кажется совершенно иным, подмененным, лишенным обычных своих свойств. С этим стоит в связи тот факт, что шизофреники иногда говорят о себе в третьем лице. Этим утверждается прежде всего наличие глубоких изменений в сознании своего «я» и притом с ясным отщеплением одних элементов личности от других: «я» наблюдающее — центральная часть — получает значение чего-то самостоятельного и независимого от «я» действующего, В этом можно видеть уже проявления наиболее существенного шизофренического симптома—расщепления личности, приводящего иногда к представлению о том, что в больном живут два как бы отдельных человека, которые находятся в известном антагонизме: один действует, другой критикует, осуждает или защищает. Иногда сам больной отождествляет себя с одной из этих двух личностей, иногда же они представляются существующими совершенно независимо от него. Идя еще далее, расщепление может превратить личность в беспорядочное собрание разрозненных обрывков, причем получается полный распад личности, при котором с трудом можно уловить намеки на прежнюю структуру. Благодаря тому, что переживания больного утрачивают характер чего-то личного, принадлежащего именно ему, отдельные представления или группы их начинают казаться чем-то чуждым, посторонним, внушенным со стороны.

Описанные изменения личности шизофреников в некоторых отношениях напоминают деперсонализацию меланхоликов, которым их «я» также кажется измененным, совершенно иным, ставшим безжизненным и бесчувственным. В этом случае нет однако нарушения единства личности: и ее непрерывности: меланхолик не думает о существовании какого-то другого человека, а высказывает убеждение в изменении собственной личности и это изменение ставит себе в вину. Между тем у шизофреника все явления гораздо более грубы, носят характер полного расщепления, распада. Общим до известной степени является изменение органических ощущений, которое и у меланхоликов довольно глубоко. Хотя там оно носит иной характер, все же главные отличия заключаются не в эмоциональных переживаниях, а в интеллектуальных расстройствах, которые стоят на первом плане при шизофрении, сопровождаются глубоким нарушением психической структуры, тогда как личность меланхолика в своем существе совершенно не изменена что в особенности ясно выступает по миновании приступа болезни; после болезни личность меланхолика выходит прежней, не поврежденной в своих основных свойствах.

Изменение ощущений, связанных с деятельностью органов тела, является постоянным и существенным признаком, имеющим большое значение для генеза многих явлений, характерных для психологии шизофреников. По отношению к шизофрении, больше чем по отношению к какому-либо другому психозу, имеет силу общее положение, что психоз — это заболевание всего организма, а не только мозга. Естественно поэтому появление в сознании шизофреника новых, ненормальных ощущений, действующих на самочувствие и исходящих из внутренних органов. Но нужно иметь в виду, что при этой болезни очень часты изменения в подкорковой зоне и в частности в центрах вегетативной нервной системы. В результате глубоких вегетативных расстройств, связанных с изменением в соответствующих отделах центральной нервной системы, у шизофреников в большом количестве появляются различные ощущения обычно неприятного характера, парестезии, ощущения перебирания, пульсации, прохождения электрического тока, иногда вполне выраженные боли. По статистике психиатрической клиники II ММИ из 65 случаев шизофрении в 52 наблюдались резкие головные боли, а в остальных—ощущение тяжести и напряжения. На частоту головных болей при шизофрении указывал Блейлер. Во многих случаях они носят особый характер, напоминая аналогичные явления при мигрени, отчасти при опухолях мозга. Головные боли несомненно стоят в связи с вазомоторными и секреторными расстройствами, иногда с теми изменениями, которые известны под именем мозгового набухания (Hirnschwellung) и очень нередко констатируются на вскрытиях шизофреников.

Большинство больных жалуется не столько на боль, как на чувство распирания, разбухания мозга. Им кажется, что мозг растет, пухнет, увеличивается, заполняет весь череп, давит на кости готовы, они выпячиваются, разжимаются, расходятся. Больные чувствуют, что голова находится под каким-то напором, что в любой момент она может лопнуть, разорваться; изнутри что-то напирает на глаза, на надбровные дуги, в результате глаза по выражению больных выкатываются, надбровные дуги и виски выпячиваются. Одна из больных в момент сильной боли обвязывает голову полотенцем, чтобы удержать таким путем кости на месте. Боль всегда ощущается исходящей изнутри. Болит самый мозг, в нем точно назревает нарыв, который пульсирует, жмет и давит.

На фоне различных ощущений, очень частых при шизофрении, в большом количестве развиваются иллюзии, которые вместе с галлюцинациями играют большую роль в патологии этой болезни. Больному кажется, что к нему кто-то прикасается, кто-то лежит за спиной на одной с ним кровати. К иллюзиям общего чувства нужно отнести такие ощущения, точно внутри, в брюшной полости, в грудной клетке, вообще в теле находится что-то постороннее, живое. Гораздо большее значение имеют галлюцинации. Наклонность к ним некоторые психиатры относят к числу основных признаков шизофрении. Особенно часто наблюдаются, и притом в характерной форме, обонятельные и слуховые галлюцинации. Отчасти здесь приходится считаться с явлениями гиперестезии, которые являются такими же признаками раздражения, как вышеописанные неприятные и болевые ощущения. Если вспомнить, что например Хальбан (Halban) констатировал у беременных значительное повышение остроты восприятия главным образом обонятельных и вкусовых ощущений, то нечто подобное может иметь место и здесь. Во всяком случае у шизофреников очень часты и галлюцинации в собственном смысле. Больного преследуют различные запахи, большей частью неприятного характера: запах гари, тухлых яиц, мертвечины, запахи каких-то неизвестных ядов, запах пота, мочи и испражнений. Часто больному кажется, что дурной запах идет от него самого.

Вкусовые галлюцинации чаще всего бывают в такой форме, что в пище кажется какой-то странный привкус чего-то металлического, какого-то яда; мясо в супе имеет вкус мертвечины, какой-то гнили. Слуховые галлюцинации чаще всего наблюдаются в форме голосов, которые бывают то единичны, то многочисленны и слышатся со всех сторон. Голоса то громки, реальны и слышатся так отчетливо, что можно указать направление, откуда они идут, то почти беззвучны, слышатся в виде шепота. Иногда больной не может сказать, откуда слышатся голоса, в некоторых случаях голос или голоса слышатся внутри самого больного, в груди, особенно часто в голове. Особенно характерны так называемые внутренние голоса и «мнения». Больному кажется, что, хотя он ничего не слышит, кто-то говорит прямо ему в голову. Типичны для этой болезни те явления, которые известны под именем псевдогаллюцинаций или психических галлюцинаций, а также то, что его мысли и отдельные слова как бы громко повторяются кем-то (Gedankenlautwerden). Иногда больные говорят о телефоне, беспроволочном телеграфе, о радио.

Содержание галлюцинаций большей частью неприятно для больного; он слышит брань, угрозы по своему адресу, его обвиняют в различных преступлениях по службе, в дурном отношении к семье, в разврате. Иногда он слышит длинные дискуссии, в которых принимает участие большое количество лиц, обсуждается вся прошлая жизнь больного, причем находят, что он всегда был скверным человеком, вором, онанистом, государственным преступником, шпионом. Иногда слышатся голоса, которые встают на его защиту. Иногда слышатся диалоги; два голоса, которые спорят между собой, и оба локализуются внутри головы больного. Чаще всего говорящие не обращаются непосредственно к больному, а как бы говорят между собой про него, называя его по имени или просто «он». Довольно типичны для шизофрении слуховые галлюцинации такого рода, что голос, принадлежащий невидимому лицу, регистрирует все, что делает больной, насмехаясь и браня, например: «Вот он теперь раздевается и ложится в постель, теперь будет спать» и т. д. В некоторых случаях галлюцинаторные переживания шизофреников вообще принимают картину психического автоматизма Клерамбо. Большей частью голоса принадлежат незнакомым, реже — знакомым людям, которых больной не видит. Иногда же больному кажется, что слышимые им голоса принадлежат окружающим, прохожим на улице, случайным спутникам в трамвае.

Реже бывают зрительные галлюцинации, которые также разнообразны. Особенностью зрительных галлюцинаций шизофреников можно считать то, что они большей частью лишены яркости и жизненности. Галлюцинаторные образы как-то бестелесны, нереальны, производят впечатление нарисованных картин, а не созданий из плоти и крови. Иногда фигуры двигаются, как в кинематографе. Аналогично слуховым обманам чувств и здесь нередко бывают псевдогаллюцинации, — те или другие образы видятся как-то мысленно и представляются лежащими где-то вне поля зрения, иногда в голове.

Ознакомление с содержанием галлюцинаций шизофреников, даже самое доказательство их наличности представляют большие затруднения вследствие аутистических установок таких больных, малой общительности и даже наклонности скрывать свои переживания вследствие тенденции к диссимуляции. В таких случаях приходится руководствоваться оценкой общего поведения больных и так называемыми объективными признаками галлюцинаций: пристальным взглядом в одну точку, поворотом головы, заставляющим думать, что больной к чему-то прислушивается, зажиманием носа, затыканием ушей и т. п. (рис. 39).

Рис. 39. Затыкание ушей шизофреником со слуховыми галлюцинациями.

Иногда о наличности галлюцинаций можно судить по неожиданным быстрым движениям, выкрикиваниям ответов кому-то в пространство, отказам от пищи.

К числу характерных явлений при шизофрении нужно отнести также и бредовые идеи. Хотя они не представляют абсолютно постоянного признака при этой болезни, но там, где бывают — а таких случаев все же большинство, — по своей структуре, в которой можно видеть ясное отражение основных моментов шизофренического мышления вообще, являются очень важным ингредиентом клинической картины. Точное выяснение их характера имеет большое значение для понимания сущности болезни и для отграничения ее от других заболеваний. Это относится не столько к содержанию их, сколько к механизмам развития, построению и той роли, которую они играют в жизни больного и в отношении к окружающим. В смысле генеза бредовых идей определяющим моментом является изменение самочувствия больного, наличие большого количества различных новых ощущений в теле, иллюзии и галлюцинации, а также расстройства в интеллектуальной сфере. Наиболее характерным для шизофреников является по терминологии психиатрической клиники II ММ И катестезическое бредообразование, т. е. такое, где главную роль играет изменение мира ощущений, в котором живет больной. Различные ощущения, испытываемые им в теле, боли в разных местах, ощущение чего-то постороннего, расстройства вкусовых, обонятельных и других ощущений—все это определенным образом влияет на восприятие окружающего. В связи с понижением критизирующей и комбинирующей деятельности на этой почве развивается бред, который естественно должен принять форму бреда физического воздействия. Появившиеся в результате биологических изменений в организме и в частности расстройств в вегетативной нервной системе ощущения вместе с иллюзиями и галлюцинациями дают материал для бреда отравления, воздействия электрическим током, бреда внушения, вообще различных форм физического воздействия. Испытывая изменения во всем организме и не имея возможности отнестись к ним критически и оценить их как результат болезни, шизофреник причину этого изменения проецирует наружу и видит ее в каких-то воздействиях других людей. Замкнутость таких больных вместе с нарушением контакта с окружающими лишает больного возможности более полно ознакомиться со всеми сторонами явления, что могло бы дать в некоторых начальных случаях известную коррекцию намечавшихся бредовых идей, и в то же время она является причиной того, что бредообразование идет внутри замкнутого круга аутистических переживаний больного, вне связи с окружающей реальной жизнью, почему бред при своем обнаружении поражает своей странностью, неожиданностью, как бы надуманностью и несоответствием реальной обстановке. Больные становятся как-то особенно недоверчивы и подозрительны. Им кажется, что окружающие стали к ним иначе относиться, сторонятся от больного, шепчутся между собой, смеются над ним; на улице и в трамвае попадаются постоянно одни и те же подозрительные лица, в пище замечается какой-то странный вкус. Некоторое время дело ограничивается только настороженностью и как бы приглядыванием к тому, что делается кругом, и можно говорить об особом периоде инкубации, в течение которого бредовые идеи как бы вынашиваются; потом у больного появляется определенное убеждение, что его подозрения вполне основательны. В силу замкнутости шизофреников и подозрительности по отношению ко всем окружающим вполне созревшие бредовые идеи как правило очень долгое время не высказываются, даже упорно скрываются. При наличии вполне определенного бреда на прямые вопросы об отношении больного к лицам, вплетенным в этот бред, получаются обычно уклончивые или даже отрицательные ответы. При большой наклонности к диссимуляции больной очень часто упорно и с большим искусством скрывает свое бредовое отношение к воображаемым врагам и ведет себя по отношению к ним так, что последние долгое время могут ничего не подозревать. Это может случиться даже с самыми близкими к больному людьми, которые постоянно живут с ним и казалось должны были бы знать его психологию. Так в одном случае шизофреник в связи с развитием у него бреда ревности в начале болезни сделал неожиданное нападение на жену, едва не кончившееся тяжелым несчастьем, хотя до этого ничем не проявлял к ней враждебного отношения.

Очень частой формой бреда преследования у шизофреников является бред внушения, влияния. Больному кажется, что весь он находится в подчинении у каких-то неизвестных ему людей, во власти какой-то особой силы, что все его мысли и поступки не его, а внушены другими. Сам он просто автомат, игрушка каких-то таинственных сил. Истолковывая характер этого влияния, больной иногда говорит о гипнозе, внушении на расстоянии, чтении его мыслей и внушении несвойственных ему желаний, импульсов к тем или другим поступкам, о действии особых лучей, о радио, о каких-то особенных машинах. К особенностям бредовых концепций шизофреников нужно отнести, что бред преследования очень часто связывается не с окружающими и вообще известными ему людьми, а с какими-то подозрительными, неизвестными личностями. В особенности эта черта выступает тогда, когда бредовые идеи обширны, сложны и, как это часто бывает, обнаруживают тенденцию складываться в целую систему. В таких случаях часто фигурируют какие-то особые таинственные организации, шайка злоумышленников, мафия, масоны, контрреволюционеры. Больной не знает никого из этих злоумышленников ни в лицо ни по имени, но убежден в их существовании, так как постоянно чувствует на себе их влияние. Характер воздействий больному кажется настолько своеобразным, что часто он не может определить его в общепринятых выражениях, а должен придумывать особые названия, не останавливаясь иногда перед изобретением новых слов.

Бред величия не так часто встречается, но если имеется налицо, в своей структуре представляет все особенности шизофренической психологии. Содержание бреда, как это свойственно ему вообще, меняется в зависимости от особенностей переживаемого времени, от социального положения и полученного образования. С внешней стороны часто как будто бы наблюдается большое сходство с прогрессивным параличом, так как фигурируют те же идеи высокого положения, обладания различными талантами, но внутренний смысл и психогенез совершенно иной. Бреду величия шизофреника не хватает конкретности и реальности, он не считает себя просто Наполеоном, верховным комиссаром, знаменитым артистом, а характеризует свое отличие от обыкновенных людей особым, часто туманным и не всегда понятным образом. Например он начинает думать, что он — гений, которому никогда еще не было равного; он призван произвести великие реформы, осчастливить всех людей, он изобрел особую систему, массажа, которая сразу откроет глаза всем людям и научит их, как надо жить, чтобы все чувствовали себя не знающими печали.

Характерно, что шизофреник, создавая бредовые системы, направленные как будто к благу других, всегда имеет в виду не конкретных людей, близких ему и вообще окружающих, а какого-то отвлеченного человека, все человечество. Этим он тоже отличается от больного параличом, который раздает свои воображаемые богатства окружающим и старается сделать счастливыми прежде всего тех, кто оказал ему какую-нибудь услугу. В возвеличении себя шизофрении видит осуществление какой-то высшей воли, предначертания каких-то таинственных сил. В связи с этим очень типично для бреда величия шизофреников, что они часто воображают себя пророками, вождями, преобразователями, предназначенными показать человечеству новые пути. Очень часто можно открыть в конструировании бреда тенденцию к чему-то мистическому, таинственному, к чему-то особенному, что нельзя измерять на обыкновенный аршин.

Во многих случаях бредовые идеи величия наблюдаются у шизофреника одновременно с бредом преследования, иногда входя в одну и ту же систему, причем одни идеи представляют как бы логическое развитие других; больного преследуют потому, что завидуют ему, хотят отнять у него его высокое положение, присвоить и выдать за свои его изобретения и т. д.

Бредовые идеи шизофреников характеризуются еще тем, что, находясь в органической связи с основами его мышления, они стойки, не поддаются разубеждению и в большей мере находят себе отражение в его поведении. Шизофреника несмотря на то, что у него долго сохраняются формальные способности интеллекта и запас сведений, никогда не удается убедить в том, что его подозрения необоснованны или претензии на высокое положение нелепы. Наоборот, противоречия и возражения делают больных особенно упорными и заставляют, усиливая свою аргументацию, все более развивать бредовые концепции. Можно далее говорить об очень большой последовательности поведения больного с точки зрения его бредовых идей. Ими определяются социальные установки, отношение к окружающим, например окончательный уход от других людей и создание полной изоляции, а также меры защиты, которые больной принимает, и нападения на других. В дальнейшем по мере все большего нарастания слабоумия бредовые концепции утрачивают свою цельность и единство, а еще дальше, вместе с распадом психики, превращаются в отдельные обрывки, причем высказываемые отрывочные бредовые идеи кажутся совершенно бессмысленными и не оказывают уже никакого влияния на поведение больного.

Характерные для шизофрении черты бреда выступают с особенной ясностью не тогда, когда бред вообще слабо развит, и сводится, как это часто бывает, к 2—3 более или менее связанным между собой мыслям. Их нужно изучать на тех случаях, когда развитие бреда приводит к созданию особенно пышных картин. В смысле влияния на поведение особенно интересны те случаи, в которых безумные мысли и вытекающие из бредовых фантазий желания более или менее полностью осуществляются в жизни, не встречая препятствий благодаря исключительному положению пациента. В этом отношении заслуживает внимания история заболевания баварского короля Людвига, происходившего из очень дегенеративной семьи Виттельсбахов.

Он в течение ряда лет страдал шизофренией с большим количеством бредовых идей величия и преследования, которые не мешали ему некоторое время оставаться на троне.

Бред преследования и страх людей привели к тому, что он целые месяцы проводил в одиночестве или по крайней мере не видя ни одного лица. Пища ему подавалась на столе, который с помощью особого механизма выдвигался из-под пола. Приближенные, являясь к нему на прием, должны были надевать маски. Когда он посещал придворный театр, то в последнем не должно было быть других зрителей кроме него. Сам он сидел в закрытой ложе причем ни со сцены ни из зрительного вала не видно было, находится ли в своей ложе король или нет. Артисты должны были играть в пустом театре, не будучи уверены, что у них имеется хотя бы один зритель. Для короля-шизофреника был устроен по его указаниям уединенный замок, на свинцовой крыше которого было устроено озеро на нем плавал искусственный лебедь, на которого садился король, воображавший себя Лоэнгрином. Такие резкие расстройства не мешали однако больному сохранить достаточную ориентировку и даже хитрость. Это видно из того, что он, покончив жизнь самоубийством при недостаточно выясненных обстоятельствах (видимо, утонул в озере), погубил вместе с собой своего лейб-медика, известного психиатра Гуддена.

Интеллектуальные расстройства шизофреников

Из того, что было сказано об аутизме и расщеплении психики шизофреников, а также из ознакомления со структурой бредовых образований у них видно, что мышление больных этого рода должно отличаться большими особенностями. Оно лишено конкретности, реальности и, будучи оторвано от действительности, характеризуется отвлеченностью, абстрактностью, Оно в то же время идет какими-то своими путями, совершенно отлич-йыми от нормального психического функционирования, совершенно с ним несоизмеримо и, так сказать, иррационально. Здесь на первый план выступают не столько количественные изменения, именно ослабление, сколько качественные с полным извращением нормальных отношений.

Это видно уже из рассмотрения такого сравнительно простого процесса, как течение представлений, и из анализа ассоциаций. Последние, как установлено Иссерлином и другими, носят особый характер, — неожиданны, часто как будто не имеют никакого отношения к слову раздражителю, немецкие психиатры называют их прыгающими ассоциациями (sprunghafte). Такой же характер неожиданности, непонятности имеет и все мышление шизофреников. Ознакомление с психикой последних, понимание движущих мотивов поэтому всегда представляет большие трудности, и часто получается впечатление, что имеешь дело с человеком с другой планеты; чувствование же (einfьhlen) в шизофреническую психику, установление контактов, взаимного понимания и симпатий в полной мере едва ли вообще возможно. Существуют все основания говорить, как это делают многие авторы, о паралогичности мышления шизофреников. Отсутствие цельности психики, расчленение ее на несколько как бы самостоятельных больших кругов представлений является причиной того, что при одной и той же ситуации реакция шизофреников каждый раз оказывается иной и всегда неожиданной и непонятной. Это отщепление друг от друга как бы отдельных личностей делает положение аналогичным тому, что наблюдается во сне; справедливо обращают внимание (Конштамм, Блейлер) не только на большое сходство, но может быть даже на полное тождество явлений, имеющих место в сновидениях и в образовании бреда у шизофреников. Как там, так и здесь переработка внешних впечатлений дает самые причудливые сочетания и благодаря выключению деятельности центральной личности делает возможными явления, противоречащие повседневному опыту и здравому смыслу. Сходство можно видеть и в том, что у шизофреника, как бывает в сновидениях здорового человека, окружающее нередко быстро меняется, как в калейдоскопе: например подвергается метаморфозам лицо собеседника, которое сначала меняет свое выражение, потом вдруг превращается в лицо совсем другого человека, в какое-то животное и т. д. Сюда же нужно отнести гак называемое уплотнение (Verdichtung), когда один образ совмещает в себе сразу несколько самостоятельных образов; например знакомый больного оказывается одновременно и его дядей и какой-нибудь исторической личностью. Это явление отличается от так называемой двойственной ориентировки, тоже очень характерной для шизофренической психики.

В этом случае кроме верной оценки параллельно ей дается и другая, именно бредового характера; например лечащий врач в то же самое время и начальник по службе, окружающая обстановка — и больница и тюрьма. Отличие в том, что в этом случае оба образа не сливаются вместе, а существуют в отдельности, независимо друг от друга, причем соответственно шизофреническому расщеплению и амбивалентности на первый план выдвигается то одна оценка то другая. Такое уплотнение, как известно, очень часто бывает в сновидениях. Шизофреническому мышлению свойственна в значительной мере и та символика, которой полны сновидения. Сторонники фрейдовского психоанализа указывают, что образование шизофренического бреда во многих случаях совершается по тем же механизмам, что и развитие навязчивых идей и истерических расстройств.

Особенности шизофренического мышления ясно выступают в их творчестве. Это прежде всего относится к тем случаям, когда шизофренией, заболевает какой-нибудь крупный художник. Для ознакомления с этой стороной могут служить отчасти рисунки душевнобольных, даже если последние не обладают особенными дарованиями, а также письма, наброски и дневники, которые они нередко ведут. Обращает на себя внимание преобладание формы рисунка над жизненностью окраски. Обычно шизофреники предпочитают графику и скульптуру. В графике они могут достигнуть больших успехов, чему несомненно способствует и их наклонность к стереотипии (рис. 40).

Рис. 40. Стереотипия в рисунках шизофреника.

Если берутся за кисть, то краски поражают необычайностью сочетаний, холодностью, мрачностью колорита, мертвенностью и безжизненностью, наклонностью к символике (рис. 41).

41. Рисунки больной, страдающей шизофренией

Самый рисунок не всегда отличается тщательностью работы, скорее он схематичен, нередко небрежен, фигуры часто только намечены, часто можно обнаружить наклонность к символическим изображениям (рис. 42), постоянному возврашению к одному и тому же мотиву, к одной фигуре (стереотипия; рис. 43).

Рис. 42. Символическое изображение больной художницей своей жизни в виде стилизованной птички, действия которой связывает тяжелый замок. Из книги П. И. Карпова—«Творчество душевнобольных».

Рис. 43. Стереотипное повторение одних и тех же фигур.

Большое значение имеет то, что основное свойство шизофренической психики, именно, тенденцию к расчленению, шизофреники-художники проявляют и в процессе художественного восприятия. При этом каждый объект, например фигура человека, воспринимается не целиком, а расчлененной на отдельные фрагменты, на отдельные части, из которых она состоит. Иногда шизофреники стараются изобразить в рисунке свои мысли в виде каких-то несвязанных между собой фигур, представляющих подобие живых существ (рис. 44).

Рис. 44. Разорванные мысли, зарисованные самой больной.

В рисунках некоторых шизофреников можно уловить сходство с произведениями признанных художников-кубистов. Например один шизофреник, описанный немецким психиатром Кюнкелем, нарисовал его портрет, который имел очень мало общего с человеческим лицом, но который в виде фрагментов содержал все характерные части лица оригинала, причем вместе с ними фигурировал и врачебный знак.

Несколько иные черты шизофренической психики можно видеть на картинах художника другого направления, именно Чурляниса, страдавшего шизофренией и отразившего в своих произведениях многое от болезни, У него красной нитью проходит одухотворение природы, население ее различными живыми существами. В этом пантеизме можно видеть тенденцию к возврату в прошлое. В общей части было указано, что при наступлении болезни в психике нередко воскресают взгляды и верования давно минувших времен и даже отдаленных эпох. Это в особенности относится к шизофреникам, у которых в бредовых концепциях очень часто фигурируют колдовство, нечистая сила, даже у таких людей, которые до болезни были совершенно свободны от каких-либо предрассудков. Это вместе с указанным выше сходством с первобытным мышлением дает право говорить Шторху и другим авторам об архаичности психики шизофреников. Сюда же нужно отнести эгоцентризм, проистекающий из аутистических установок шизофреников, противополагающих свою личность всему остальному.

Из приведенных данных видно, насколько название раннее слабоумие оказывается неподходящим для рассматриваемой болезни. Здесь не столько количественное ослабление интеллектуальных способностей, сколько изменение самых основных черт мышления. Этому соответствует и то, что так называемые формальные способности интеллекта остаются почти неизмененными.

Активное внимание бывает обычно ослаблено, но это не мешает больному подмечать происходящее кругом, хотя бы он и казался ко всему безучастным и не проявлял с виду ни малейшего интереса к окружающему. Способность восприятия страдает в своей остроте и живости, но не в такой мере, как усвоение. В процессе последнего из всего явления выхватываются отдельные элементы с избирательностью, направление которой определяется бредовыми установками. Течение представлений характеризуется большой наклонностью идти в сторону случайных, побочных, часто совершенно неожиданных ассоциаций. Характерны также остановки, непонятные и ничем как-будто не вызванные задержки. С этим стоит в связи и тот факт, что время реакции при ассоциативном эксперименте то оказывается сравнительно коротким то очень большим, и притом без всякого отношения к участию каких-нибудь комплексных представлений, так как такие же остановки наблюдаются и при простом счете. Благодаря частым остановкам, неожиданным уклонениям в сторону, иногда точно каким-то скачкам течение представлений становится разорванным и бессвязным. В памяти наблюдаются некоторые особенности, но грубых расстройств обыкновенно не бывает. Восприимчивость, определяемая по методу Бернштейна, обычно понижена, большей частый без ложных показаний. Осмышление сложных комплексов часто схематично, причем обычно выхватывается лишь самое существенное или то, что соответствует болезненным установкам. В общем результаты — если не замешиваются бредовые концепции, что бывает очень часто — в грубых чертах могут быть верны. Психологический профиль по Россолимо характеризуется общим понижением, более всего выраженным в области тонуса и высших способностей. Характерно для интеллекта шизофреника, что при ближайшем ознакомлении с ним и при специальных исследованиях он оказывается всегда выше, чем можно судить по поведению больного. Это объясняется тем, что при шизофрении страдают не столько отдельные способности, сколько возможность пользоваться ими, направление всех имеющихся в распоряжении средств к одной цели. С точки зрения практической ценности, социальной пригодности действия шизофреника очень часто оказываются несоответствующими цели, недостаточными и притом нередко очень странными и непонятными. В далеко зашедших случаях расщепление психики может принять форму распада, причем слабоумие выступает в самой ясной форме; и здесь сохраняются обычно приобретенные сведения. Характерно, что совершенно слабоумный больной может поразить кстати высказанным и верным замечанием: например одна больная Крепелина, находившаяся в исходном состоянии и с явлениями резкого слабоумия, неподвижно лежавшая на постели и ни на что не обращавшая внимания, при появлении беспокойства у больной в той же палате, потребовавшего вмешательства персонала, вдруг неожиданно для всех заявила: «Ну, теперь мы ей впрыснем скополамин».

Данные неврологического исследования

В двигательной области у шизофреников очень много особенностей как относительно статики, так и динамики. Очень часто наблюдаются изменения со стороны мышечного тонуса, которые объясняются теми или другими влияниями со стороны нервной системы. Очень часто наблюдается гипертония того же типа, что имеет место при паркинсонизме. Иногда наблюдаются тоническое напряжение отдельных мышечных групп, спазмы сгибательной мускулатуры конечностей, подергивания в отдельных мышцах. Возможны также судорожные припадки, иногда с явлениями, выраженными только на одной стороне, иногда с особенностями, свойственными эпилепсии. Судорожные припадки обычно наблюдаются в начале болезни; иногда их можно отмстить в анамнезе таких больных задолго до ясного обнаружения психических симптомов болезни. Повышение тонуса сопровождается и повышением сухожильных рефлексов, иногда c клонусами, симптомами Гордона и Оппенгейма, изредка Бабинского.

Все виды чувствительности понижаются c ослаблением или даже отсутствием рефлексов со стороны кожи и слизистых оболочек.

Особенно много изменений неврологического порядка можно обнаружить в области лица и головы. Со стороны глазных яблок нередки явления энофтальмии или, наоборот, некоторого выпячивания их в зависимости от наличия ваго- или симпатикотонии. Расстройств движений лазных яблок не бывает, если нет налицо каких-либо осложнений, но часто больные как-то особенно таращат глаза, причем глазные яблоки оказываются непокрытыми веками, больше, чем бывает в норме, так что получается картина, сходная с симптомом Грефе. В верхних веках иногда наблюдаются особые подергивания, не дрожание, а более крупные и не столь быстрые движения, причем получается впечатление, точно больной хлопает веками, подобно тому как это наблюдается при эпидемическом энцефалите. Нередкое явление — неравномерность зрачков, но ослабления световой реакции в неосложненных случаях не наблюдается. Заслуживает внимания частое ослабление или даже полное отсутствие расширения зрачков на болевые раздражения и на испуг (симптом Бумке). Иногда можно встретить временное отсутствие реакции зрачка на свет вследствие спазма зрачковой мускулатуры (Spasmus mobilis).

Мимические движения не бывают особенно живы и разнообразны; часто наблюдаются различные гримасы, в особенности движения губами с выпячиванием их в форме хобота (рис. 45).

Рис. 45. Хоботообразное движение губами и особая поза кататонички.

Большого внимания заслуживает речь шизофреника. Нередко она лрерывается какими-то остановками, продолжающимися несколько мгновений, иногда секунды, и затем продолжается дальше. В общем получается картина, напоминающая заикание, но это расстройство не судорожного характера, а стоит в связи с характерными для шизофренического мышления остановками, как бы закупорками пути, по которому идет нервное возбуждение. Когда возбуждение, накапливаясь, делается достаточно сильным, чтобы прорвать образовавшуюся плотину, речь идет свободно до новой остановки. Отсюда и немецкое название этого расстройства речи — закупорка (Sperrung). Еще больше характерных особенностей в речи со стороны ее построения и содержания. В грамматическом отношении все предложения шизофреника вполне правильны, причем часто очень сложны, длинны, витиеваты, построены с большим количеством вводных слов и придаточных предложений, но логический смысл очень страдает. Несмотря на обилие слов и усердную аргументацию как в отдельных предложениях, так и во всей как будто законченной речи очень часто нельзя найти никакого смысла. Нельзя докопаться до основной мысли, точно говорящий сам не знает, что хочет сказать, и точно не он владеет речевым аппаратом и использует его для своих целей, а наоборот. О случаях с речевой спутанностью и разорванностью при наличии известного речевого возбуждения иногда говорят как об особой форме шизофрении—шизофазии. Шизофреническая речь со всеми своими особенностями является конечно отражением шизофренического мышления, своеобразного течения представления с его разорванностью и бессвязностью. Затрудняет понимание речи шизофреника и то, что самые обыкновенные слова он часто употребляет в каком-то особом смысле, а нередко не останавливается и перед тем, чтобы придумать какое-нибудь новое слово. При этом, излагая свои мысли, больной часто прибегает к особенным интонациям, манерно произносит слова, делает много логических ударений иногда в таких местах, где им как будто не место. В случае, если описанные расстройства особенно сильно выражены, речь может представлять бессвязный набор слов, окрошку из слов (Wortsalat.)

Все эти особенности можно видеть и в письменной речи шизофреников, которая представляет даже известные преимущества для изучения, тем более что при этом может быть подвергнут анализу и почерк. Для последнего характерно отсутствие нажима, неясное выделение конца одного слова и начала другого, частое отсутствие соединительных штрихов между отдельными буквами, так что слово нередко представляется распавшимся на несколько обрывков; буквы угловаты, часто теснятся друг к другу, часто становясь слишком прямо, во многих случаях почерк мелкий. Почти всегда много подчеркиваний, росчерков.

Поведение больных шизофренией

Поведение в своих существенных чертах определяется особенностями шизофренической психики. Аутизм естественно ведет к стремлению изолировать себя от других, к замкнутости, к сведению до минимума контактов с окружающими. Больные избегают общества, очень много времени проводят у себя в комнате, иногда подолгу никуда не выходят из дому. При необходимости вступить с кем-либо в беседу сдержанны, несловоохотливы. На вопросы отвечают односложно, уклончиво. Даже в тех случаях, когда больные проявляют известную разговорчивость и как будто словоохотливость, эта общительность всегда носит внешний характер; более или менее свободно больные отвечают на вопросы о безразличных для них вещах, и лишь с трудом и не всегда удается получить какие-либо сведения, характеризующие их внутренний мир. Иногда больные совсем не отвечают на вопросы, совершенно замолкают, и никакими усилиями не удается добиться от них ни одного слова. В таких случаях обыкновенно приходится констатировать и общее ограничение движений, малоподвижность, пассивность поведения. Эта особенность нередко переходит в какое-то застывание с полной неподвижностью, сохраняемой в течение долгого времени. При этом приходится наблюдать и особенное состояние мускулатуры, при котором конечности и все тело неопределенно долгое время сохраняют приданное им положение (рис. 46).

Рис. 46. Восковая гибкость кататоника.

Это явление, известное под именем восковой гибкости, не представляет обязательного признака всех случаев шизофрении, но там, где оно налицо, оно придает клинической картине очень характерный отпечаток. Оно обычно комбинируется с наклонностью больного принимать своеобразные позы и подолгу сохранять их без изменения (рис. 47).

Рис. 47. Вычурная поза шизофреника.

Нередко эти позы бывают странными, неудобными для самого больного, как будто вынужденными. Иногда же дело доходит до полного ступора с прекращением каких бы то ни было движений, с оцепенением всего тела в одном положении, из которого с трудом удается вывести или это оказывается даже совершенно невозможным. В таких случаях больные совершенно не отвечают на вопросы, ничем не реагируют на окружающее, не делают оборонительных движений. Иногда же под влиянием сильных внешних раздражений или без всякого толчка со стороны ступор прерывается и может перейти в кратковременную вспышку двигательного возбуждения, а потом устанавливается прежняя картина.

Восковая гибкость, застывание в одних и тех же позах относятся к числу явлений, которые особенно характеризуют так называемую кататоническую форму шизофрении. К ним принадлежат также негативизм, мутацизм, пассивная подчиняемость, стереотипия, эхолалия и эхопраксия. Негативизм — это стихийное стремление сопротивляться всяким воздействиям и делать как раз наоборот все, что ему предлагают; больного просят показать язык, позволить посмотреть глаза, он усиленно стискивает челюсти и зажмуривает глаза. Типично при этом, что при изменении направления воздействия в прямо противоположную сторону в том же смысле изменяется и противодействие. Например больной не хочет садиться на стул или отказывается войти в аудиторию, но если он сел или посажен насильно, он противится усилиям поднять его или стоит в дверях, отказываясь войти и в то же время противясь попыткам отвести его в палату. Очень часто дает положительные результаты опыт с подаванием руки: собеседник протягивает руку, чтобы поздороваться с больным; последний, не давая своей руки, усиленно прижимает ее к себе, но когда врач берет руку обратно, шизофреник протягивает свою руку и снова берет обратно, когда врач хочет ее взять, и так до бесконечности. Характерно, что в этих действиях нельзя усмотреть проявления каких-либо мотивированных решений или влияния эмоций. Это в особенности видно из тех случаев, когда больной, как испорченная заводная игрушка, механически проделывает как раз противоположное тому, что требуется. При мутацизме, который представляет явление очень близкое к негативизму, больной молчит, не отвечает совершенно на вопросы, но делает это не потому, что находится в состоянии ступора, исключающего возможность движений и в частности речи, или вследствие расстройств сознания и непонимания вопросов, а из своеобразного упорства и нежелания пойти навстречу собеседнику. Это видно из того, что больной иногда отвечает знаками или делает как раз обратное тому, о чем его просят. В полную противоположность негативизму при пассивной подчиняе-мости больной без всякого сопротивления и как будто без предварительной стадии хотя бы легкого обдумывания, как нужно реагировать, тотчас выполняет все требования и позволяет своему телу придавать какие угодно положения, не обнаруживая в то же время явлений восковой гибкости. Стереотипия типична не только для случаев, принадлежащих к кататониче-ской форме шизофрении, хотя именно здесь бывает выражена особенно резко. Она характеризуется наклонностью к повторению одних и тех же движений, фраз или отдельных слов. Например больной подолгу раскачивается всем телом взад и вперед, размахивает рукой, повторяя одни и те же движения, вертится вокруг оси, выкрикивает одно и то же слово. При эхолалии или эхопраксии больной повторяет в той же форме чужие слова или чужие движения. Поведение шизофреников представляет часто яркую картину импульсивности, совершения неожиданных действий, для объяснения которых нельзя указать какие-либо внешние моменты. Например лежащий без движения на постели больной вдруг вскакивает и начинает разбрасывать постельные принадлежности или неожиданно набрасывается на своего соседа. Вообще поведение больного нередко производит впечатление насильственности, вынужденности. Иногда от больного удается получить объяснение, что он сделал то или иное движение под влиянием какой-то силы, с которой не мог бороться. В других случаях те или другие неожиданные поступки бывают вызваны галлюцинациями. Шизофреникам не чужды иногда и некоторые элементы навязчивости. Последние иногда заметны и в интеллектуальных процессах. Большей частью речь идет собственно не о навязчивых, а о не вполне развитых бредовых идеях; иногда можно проследить, что идеи, производящие впечатление навязчивых, с течением времени обрисовываются как определенный бред. Но иногда у шизофреников отмечаются идеи со всеми свойствами навязчивых, причем они сохраняют свои характерные свойства до самого конца. В таких далеко зашедших случаях навязчивые идеи естественно тонут в общей массе симптомов более тяжелого характера. Иногда навязчивость очень ясно отражается на поступках больных. В особенности часто приходится наблюдать движения, имеющие особое символическое значение, например защитного характера. Шизофренику кажется, что он убережет Себя от грозящего несчастья, если особенным образом прищелкнет пальцами, перевернет кругом стул, произнесет какое-нибудь магическое слово, повторит про себя какое-нибудь заклинание. С этой точки зрения нужно понимать многие странные действия больных, особенно жесты, иногда особенную манеру говорить. При малой доступности внутреннего мира шизофреника трудно сказать иногда, какие из этих странных движений и жестов могут считаться навязчивыми и какие являются определенно бредовыми. Сложность явлений увеличивается благодаря тому, что при архаистических тенденциях шизофренической психики, склонности к таинственности и мистицизму больные этого рода охотно верят в разные предрассудки, предсказания и приметы.

Поведение шизофреников находится в очень большой зависимости от их бредовых идей. Помимо стремления к изоляции, объясняемого по многих случаях желанием оградить себя от дурных и вредных влияний, идущих от окружающих, могут выступать и другие особенности, странности, нелепости поведения, иногда действия защитного характера, могущие перейти в нападение. Бред величия может отразиться в каких-нибудь горделивых позах, величественной осанке или специально придуманных и вычурных костюмах (рис. 48), в повелительном обращении с окружающими.

Рис. 48. Костюм больного с паранойяльным бредом величия.

В таких случаях особенно ясно может проявиться свойственная этим больным манерность, особая манера держать голову, ходить, особая напыщенность выражений. Бред преследования также может изменить поведение, причем характер его будет зависеть от содержания бреда. Бред отравления ведет к упорному отказу от пищи, дающему картины тяжелого истощения и вынуждающему кормление зондом. Нередко бывает так, что больной не ест в то время, когда обедают или ужинают все другие больные и когда его кормят, но съедает свой обед после, если оставить его на столе и сделать вид, что на больного не обращают внимания. Иногда больной, оставляя нетронутым свой обед, похищает еду других больных и съедает. В таких случаях больные упорно отказываются от больничных кушаний и питаются только тем, что приносят из дома, или едят только из рук людей, которым доверяют. Нередко больные не едят, будучи во власти запретительных галлюцинаций, и находятся под влиянием двух противоположных тенденций: инстинкта голода, который может быть очень силен, и страха ослушаться голоса, который нашептывает ему: «Не ешь, не ешь». Бывает так, что для самого больного насильственное кормление зондом оказывается вполне приемлемым выходом из положения, так как избавляет его от мучений голода и не делает его нарушителем обязательных для него приказаний. В одном случае упорного отказа от пищи, причем больной часто выкрикивал, что есть он не будет, он в то же время без всякого сопротивления позволял вводить зонд; замечено было кроме того, что заявления о том, что есть он не будет, становились особенно громки и настойчивы, когда приходило время обеда, так что больной как будто сам напоминал, что пора приступать к кормлению; после кормления крики на некоторое время стихали.

Очень много странностей в поведении, нелепых и непонятных на первый взгляд действиях могут обусловить бредовые идеи физического воздействия. Так как чаще всего речь идет о действии электрического тока, радио, вообще различной энергии, для передачи которой и для воспринимания нужны, как известно в самых широких кругах, хорошие проводники, то делается очень много ухищрений для того, чтобы поставить себя в лучшие условия изоляции. Больной ставит особенным образом кровать, отодвигает ее от стены, переворачивает матрац, укутывает себя особенным образом. Одна больная для лучшей изоляции пользовалась резиновой подушкой и клала поверх матраца клеенку, которой отчасти обертывалась и сама; другой больной на ночь залезал в мешок, сшитый из плохих проводников. Особенно смущают больных электрические провода, металлические кровати. Одна больная обращалась к инженерам за советом, как лучше устроить изоляцию постели.

Под влиянием бредовых идей преследования возможны изменения поведения с появлением агрессивности и совершением иногда актов тяжелого насилия. Это делает шизофреников очень опасными в социальном отношении. Значительная часть всех нападений больных в больнице и преступлений, в которых оказываются виновными душевнобольные, относится именно к шизофреникам с бредом преследования. Иногда, покушаясь на убийство, больной пытается таким путем защитить себя от воображаемого врага, иногда выступает в качестве мстителя, иногда же объектом своего нападения делает лицо, не сделавшее ему никакого вреда, для того только, чтобы этим обратить на себя внимание и иметь возможность сообщить всем о тех преследованиях, которым он подвергается. Во многих случаях стремление больного наносить повреждения направляется на самого себя. Чаще всего это выражается в стремлении расцарапывать себе кожу, в особенности если на ней имеются какие-нибудь повреждения, кусать себе ногти до того, что на соответствующих местах образуются язвы, выщипывать и выдергивать себе волосы из головы, бороды, в области половых органов (трихотилломания). Могут быть нанесены и более серьезные повреждения. В редких случаях под влиянием галлюцинаций императивного характера или бредовых идей могут иметь место такие акты, как вырывание глаза, откусывание языка, отрезывание половых органов (рис. 49).

Рис. 49. Шизофреник, подвергший себя оскоплению.

У одной больной кожа конечностей сплошь была покрыта рубцами от расцарапывают ее ногтями (рис.50).

Рис. 50. Рубцы на конечностях от нанесения себе повреждений у шизофренички.

Не принадлежат к числу редких явлений и покушения на самоубийство. Они могут наблюдаться при вполне выраженной болезни, главным образом в состояниях депрессии, при наличности идей самообвинения или соответствующих галлюцинаций. Часто покушения на самоубийство возникают совершенно неожиданно и должны быть рассматриваемы как импульсивные действия. В особенности нередки покушения на самоубийство в начальных периодах болезни, когда очень живы эмоциональные расстройства и в особенности сильно выражена реакция на различные тяжелые переживания. Часто покушения на самоубийство, которые у шизофреников в большом числе случаев достигают намеченной цели, носят особенный характер по способу выполнения, очень большому упорству, с которым повторяются покушения, по нелепости выполнения, иногда по жестокости, заставляющей думать об очень большом стремлении к самоуничтожению, вызываемом резкими эмоциональными расстройствами или чрезвычайно упорными бредовыми идеями. В таких случаях нередко имеет место самосожжение, одновременное принятие большого количества различных ядов, нанесение себе большого количества мучительных ран и т. п.

Двигательные проявления шизофреников бывают особенно ярки во время возбуждения, которое может быть очень длительно или в виде отдельных более или менее коротких приступов. Оно характеризуется стихийностью, непонятностью мотивов, часто своей неожиданностью и очень большой силой. При этом оно не носит формы совершения каких-нибудь целесообразных актов, хотя бы и разрозненных, а состоит из отдельных движений, нередко судорожных, непонятных и с большой наклонностью к стереотипии. Впечатление бессмысленности, которое получается от возбуждения шизофреников, еще более увеличивается от того, что движения нередко проделываются молча или с выкрикиванием отдельных слов. Если же двигательное возбуждение сопровождается и речевым, оно характеризуется теми же признаками бессмысленности, разорванности, бессвязности. Во время возбуждения больные нередко проявляют большую силу и иногда немалую ловкость, с которой проделывают различные акробатические штуки, встают на голову, вертятся колесом, делают громадные прыжки, выскакивают из форточек.

Эмоциональная сфера шизофреников

На эмоциональной жизни шизофреников можно в особенно ясной форме видеть основные черты психики больных этого рода. Прежде всего следует отметить, что их эмоциям не хватает живости, яркости, причем эти особенности, очень заметные уже в начале болезни, в дальнейшем развитии все усиливаются и дают вместе с общим психическим оскудением резкую картину вялости и безразличия. Но самое существенное все-таки заключается не в этих количественных изменениях, а в глубоких нарушениях качественного характера, в особенных сдвигах с нарушением равновесия. В этой области у шизофреников происходят постоянные колебания от одного полюса к другому, от состояния возбуждения и необычайной чувствительности до полной холодности.

Периодами бывают такие обострения чувствительности, что малейшее соприкосновение с действительностью кажется невыносимым («обнаженные нервы»), временами же приходится констатировать полную нечувствительность, неспособность к каким-либо переживаниям горя, радости, гнева и т. п. Эти свойства шизофренической психологии и обозначаются по предложению Кречмера, как психэстетическая пропорция.

Колебания аффективной сферы между обоими полюсами могут иметь место на протяжении очень короткого времени и в различных стадиях болезни но если иметь в виду все течение болезни от начала до конца, то нужно сказать, что эти колебания происходят не на одном и том же эмоциональном фоне. Схематически можно сказать, что в начале болезни та относительно постоянная средняя, от которой происходят колебания в ту и другую сторону, лежит ближе к гиперестетическому полюсу, с дальнейшим же течением она постоянно передвигается в противоположную сторону. Вместе с этим происходит все большее притупление аффективной сферы вообще доходящее в исходных стадиях болезни до полной эмоциональной тупости. В первые периоды болезни возможны проявления большой тоскливости с мыслями о самоубийстве, которые нередко приводят к серьезным попыткам лишить себя жизни. Но даже при наличии способности к глубоким чувствованиям в них приходится констатировать одну характерную особенность: подобно мышлению эмоции шизофреника как-то малопонятны и малодоступны для вчуствования другому человеку. Общее понижение тонуса эмоциональных проявлений более всего касается высших эмоции, причем и здесь характер наблюдаемых изменений соответствует основным моментам шизофренического расщепления. Аутизму в области эмоции соответствует то что преимущественное значение приобретают элементы, ближе всего касающиеся «я» пациента; отсюда преобладание эгоистических проявлений выражающихся в том, что для больного как бы перестают существовать окружающие, близкие, становятся безразличны их интересы, материальное благополучие и даже самое существование. Амбивалентность очень свойственна и эмоциональным проявлениям. Соответственно этому все в окружающем вызывает двойственное отношение: притягивание и отталкивание расположение и отвращение. В противоречивых, колебаниях между теми я другими нередко выпадают или по крайней мере ослабляются положительные переживания и перевес оказывается на стороне отрицательных Это в особенности наблюдается в отношениях к наиболее близким, к родным; к ним предъявляется много несправедливых требований на них направляются раздражение, ничем не вызываемая ненависть и бредовые установки Неровности течения интеллектуальных процессов, неожиданным остановкам, случайным ассоциациям и импульсивности поведения соответствуют аналогичные особенности и в эмоциональной жизни. Ей не только не хватает плавности, закругленности, которую можно отметить у ци-клоидов и больных с циркулярным психозом, но даже можно сказать, что ее специфические черты — жесткая неподвижность и как бы полная остановка эмоциональных переживаний или неожиданные скачки и взрывы. Характерным также нужно считать несоответствие эмоции с содержанием сознания, вообще неадекватность их с интеллектом, это — одно из самых ярких проявлений интрапсихическои атаксии. Бредовые идеи величия не связаны в противоположность тому, что наблюдается у маниакальных больных, с повышением самочувствия: равно как и бред преследования с описанием мучений, которым будто бы подвергают пациента, не вызывает ни тоски пи тревоги и высказывается с видом полнейшего безразличия, иногда даже скуки. Эта неадекватность еще больше бросается в глаза, если принять во внимание состояние двигательной сферы, мимики и поведения. В этом отношении более всего сказывается амбивалентность и амбитендентность шизофреника, которая не дает возможности появиться какой-нибудь цельной и ясно выраженной реакции. Выразительные движения, жесты и мимика, однообразные, склонные к стереотипии и неяркие вообще, обычно не соответствуют тем переживаниям, которые в данное время нужно у них предполагать. В особенности типичны явления парамимии, выражающейся например в застывшей улыбке, с которой больные сообщают о переживаемых ими ужасах. Малая подвижность мимики, безжизненность и отсутствие внутреннего света, который так оживляет в норме лицо, делают лицо шизофреника похожим на какую-то маску.

Вместе с выявлениями психического оскудения все больше выступает изъянов и в эмоциональных переживаниях. Как на один из существенных признаков нужно указать на ослабление сексуального влечения. В мыслях шизофреника эротике уделяется очень много внимания, но она у них носит особый характер, v именно головной по преимуществу и питается больше сексуальными фантазиями, иногда с примесью известного количества извращений; нередко можно определенно говорить об особой сублимации сексуальной жизни шизофреника в смысле создания бредовых идей со специфическим содержанием, иногда с механизмами, которые устанавливает для генеза истерических расстройств фрейдовская школа. Несколько специфический характер носит и мастурбация у больных этого рода: она не является только простым удовлетворением физической потребности, а должна быть рассматриваема как своеобразный аутоэротизм, проявления которого, равно как и собственно нарциссизма, очень свойственны шизофреникам.

На смену нередко наблюдающейся в начале болезни повышенной стыдливости и конфузливости в дальнейшем всегда выступает утрата тонких эмоций, притупляется чувство такта, а еще дальше можно констатировать полное безразличие к этим чувствованиям. Больные, не стесняясь присутствием лиц другого пола, раздеваются и обнажают свои половые органы, мастурбируют на глазах окружающих. Вместе с этим выступает на сцену и неряшливость в костюме, безразличие к загрязнениям разного рода. Больные, живущие дома, нередко настолько не заботятся о поддержании должной чистоты в своей комнате, не позволяя в то же время делать это и другим, что их жилище принимает самый отталкивающий вид, и один уже запах, который поражает постороннего при входе в комнату, заставляет предполагать, что для развития его должны быть какие-то особенные причины.

Вполне выраженные случаи болезни характеризуются резко выраженным эмоциональным притуплением, распространяющимся на все виды чувствования.

Элементы этой эмоциональной тупости, считаемой по справедливости самым характерным явлением шизофрении, в более или менее ясной форме можно констатировать во всех случаях и в самых начальных стадиях болезни.

Соматические типы и соматические изменения при шизофрении. Описанная картина психических изменений является естественно отражением процессов, происходящих во всем организме и прежде всего в мозгу. В клинической картине при веем ее разнообразии можно выделить известные варианты, типы течения, которые естественно не случайны. Повторяясь с известной правильностью, они соответствуют каким-то закономерностям, каким-то вариантам в соматических и мозговых изменениях и самых типах соматического сложения. Шизофрения очень часто развивается на фоне особой препси-хотической личности — ряда характерологических черт (замкнутость, недоверчивость и пр.), входящих в понятие шизоида. Кречмером установлены корреляции между этим шизоидом, равно как и шизофренией и лептозомным (астеническим) иногда гигантическим типом сложения. Многочисленные проверочные исследования в разных странах в общем подтвердили верность наблюдения Кречмера, хотя эти корреляции не могут считаться закономерностью в собственном смысле. Заслуживают внимания данные Шмидта, касающиеся распределения 200 шизофреников по соматическим типам.

Лептозомы (астеники)            41,0

Лептозомные смешанные типы        10,0

Гигантический (мышечный) тип        7,5

Диспластические типы            2,0

Неопределенные типы            27,0

Пикнические смешанные типы        9,0

Пикнический тип                3,5

Из этой таблицы видно, что при несомненном преобладании лептозомов все же значительно представлены и другие типы, в частности не такую уже редкость представляют чистые пикнические типы. Хотя конституции, в понятие которых входят и соматические типы строения, не определяют собой всей картины развивающихся на их фоне заболеваний, но все же известные корреляции между теми и другими несомненны. Соматические типы могут быть рассматриваемы как один из факторов, группирующих симптоматику в определенных направлениях. Те или другие варианты клинической картины с известной степенью постоянства соответствуют определенным соматическим типам. Имеют значение известная общая слабость и повышенная заболеваемость шизофреников. Эта слабость относится прежде всего к сердечно-сосудистой системе и к легким, особенно к последним. Наиболее яркое выражение это находит в очень частом развитии легочного туберкулеза. Заболевание им отчасти зависит от малой активности таких больных, от малоподвижности с недостаточным пребыванием на воздухе, с недостаточными экскурсиями грудной клетки и от нерегулярного питания. Но большое значение имеет и астеническое сложение, предрасполагающее более всего именно к туберкулезу; на этой почве нередко развивается картина необычайно резкого истощения (рис. 51). Частое явление представляет также туберкулез и в других органах: большая часть шизофреников погибает от туберкулеза.

Рис. 51. Шизофреник с истощением в связи с туберкулезом.

Очень частые изменения приходится констатировать в железах внутренней секреции, из которых особенно часто затронутыми оказывается щитовидная железа, половые органы и надпочечники. Что касается первой, то в начале болезни нередко более или менее ясное увеличение, давшее повод некоторым психиатрам предлагать в качестве лечебного средства при шизофрении частичную тиреоидектомию. Такие случаи, где эта операция может считаться до известной степени показанной, не часты, и обычным явлением, в особенности в более выраженных случаях, нужно считать понижение функции этой железы. Определенно можно говорить о гипофункции половых желез, выражающейся с клинической стороны в позднем появлении менструаций и вообще позднем половом созревании как у мужчин, так и у женщин. С наступлением болезни эта гипофункция становится еще более выраженной, причем у женщин менструации обыкновенно прекращаются или ходят очень нерегулярно. Слабость деятельности надпочечников отражается очень ясно на характере вегетативных реакций шизофреников, причем определяющим моментом является то, что страдает главным образом медуллярное вещество. По отношению к надпочечникам приходится считаться не столько с особенностями врожденной организации, сколько с изменением на почве болезни. По некоторым исследованиям (Кастан и другие) имеется значительное уменьшение количества адреналина в крови, хотя нужно иметь в виду, что нет еще точных методов для его определения.

Естественно, что обмен веществ шизофреников очень страдает главным образом в смысле понижения энергии, хотя данные в этом отношении варьируют в зависимости от особенностей случая, от конституции, соматических осложнений, например туберкулеза, и от стадии болезни. Имеются основания говорить о понижении окислительных процессов. А. И. Ющенко констатировал это по отношению к окислению бензола. На это же указывают некоторые реакции, полученные при кипячении мочи с азотнокислым кобальтом (liquor Bellostii), с азотнокислым серебром (реакция Бусканио). Очень много данных в этом отношении собрано Кауфманом, Аллерсом и Вутом. Из обзора результатов работ по обмену веществ, составленного Р. Аллерсом, можно убедиться, что при шизофрении уменьшается выделение с мочой органических веществ, фосфора и азота, особенно в хронических случаях; увеличивается выделение нейтральной неокисленной серы. Борнштейн, исследуя дыхательный объем, нашел уменьшение количества вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с каждым дыхательным движением, а также отметил вообще низкие цифры для жизненной емкости легких. За последние годы на исследование обмена при шизофрении обращено большое внимание, но данные авторов в значительной степени противоречивы. Причина последнего обстоятельства заключается в том, что для результатов исследования большое значение имеет состояние больного, а оно далеко не всегда учитывалось. Основной обмен очень часто (преимущественно в спокойном состоянии) бывает понижен. Выделение общего фосфора в случаях с возбуждением повышается. Что касается углеводного обмена, то в некоторых случаях находят гипергликемию и гликозурию. Также противоречивы данные липоидного обмена. При состояниях ступора находят ацидоз, связанный с понижением питания. Интересны данные Шривьер и Шривьер—Герцберг относительно состава белков в плазме при шизофрении, именно« относительно стабильности белкового состава.

Заслуживают внимания также исследования химического состава мозга шизофреников. По данным, сообщаемым М. Я. Серейским, с одной стороны, констатируется резкое понижение нейтральной серы, относительное увеличение неорганической и белковой серы, с другой стороны, увеличение воды, относительное увеличение белка и холестерина, уменьшение фосфатидов, цереброзидов и сульфатидов. Для оценки этих данных нужно учесть, что относительное увеличение белка и холестерина зависит от уменьшения общей массы мозга и увеличения количества воды. Реальное значение имеет уменьшение остальных веществ, в особенности липоидов. Обмен веществ при шизофрении таким образом расстраивается и притом в том направлении, что в организме происходит накопление ядовитых веществ, отравляющих нервную систему; это отравление накладывает особый отпечаток на клиническую картину. В особенности кататонический ряд явлений должен быть сопоставлен именно с процессами самоотравления, но последние могут иметь значение и для всей клинической картины. За это говорит возможность обратного развития болезненных явлений и не случайно, что это в особенности часто имеет место по отношению к случаям с кататоническим синдромом. Заслуживают также внимания эксперименты де Ионга, получившего при впрыскивании животным бульбокапнина каталепсию, негативизм, вегетативные расстройства. Не случайно, что такие синдромы могут быть вызваны также некоторыми гормонами, циркулирующими в нормальной человеческой крови. Заслуживает внимания, что мескалин, дающий в экспериментах шизофреноподобную картину, очень близок к адреналину, и это тем интереснее, что по ряду работ, сделанных, правда, с не вполне безупречной методикой, количество адреналина в крови при шизофрении уменьшается, и это делает возможным появление в крови каких-то дериватов, действующих отравляющим образом. Доказана повышенная токсичность сыворотки и мочи шизофреников, в особенности спинномозговой жидкости. Несомненны отклонения химических процессов в мышечной ткани, и это определенным образом сказывается на ее работе. Это всего виднее из анализа кривой мышечного сокращения, которая характеризуется удлинением скрытого периода, более медленным подъемом и таким же медленным падением. Интересно отметить, что такую же кривую и такое же медленное и вялое сокращение нормальная мышца дает в состоянии утомления. К довольно постоянным явлениям нужно отнести и так называемый мышечный валик. В связи с измененным химизмом находятся и своеобразные отеки, очень часто наблюдаемые у шизофреников. Хотя они часто наблюдаются на стопах и голенях у больных, которые много и неподвижно стоят на ногах, все же главное значение нужно приписать не механическим моментам, тем более что сердце в таких случаях оказывается совершенно здоровым. Как известно, содержание воды в том или другом органе зависит в очень большой степени от изменения химизма; благодаря этому нередко возникают отеки не сердечного происхождения, а с таким же генезом, как при скорбуте или голодании. Такие именно отеки—нередкое явление у шизофреников. Многие вегетативные расстройства шизофреников представляют несомненно своего рода авитаминозы, возникающие в связи со скудостью и односторонностью питания. Они в особенности могут развиться при искусственном питании зондом; может иметь значение и ослабление дезинтоксикационного действия по отношению к ядам, содержащимся в пище, так наз. алитоксинам. В связи с нарушением обмена находятся и различные изменения крови как в смысле частого уменьшения количества гемоглобина, форменных элементов, так и лейкоцитарной формулы.

Имеет большое значение в смысле определения типа различных вегетативных реакций то, что очень многие шизофреники оказываются ваготониками, хотя часто также наблюдается амфотония. Этим нужно объяснить особенности со стороны глазных яблок, меньшее раскрытие глазной щели и некоторое- западение глаз, а также некоторое изменение в отделении кожного сала и пота. Кожа шизофреника часто бывает сальной, блестящей, особенно на лице. В некоторых случаях бывает усилено отделение слюны, с чем нужно поставить в связь нередко наблюдающуюся у шизофреников наклонность плеваться; также усилено отделение пота, причем в некоторых случаях он становится особенно пахучим; запах иногда бывает так силен, что его можно различить на расстоянии.

Вазомоторные расстройства часто бывают выражены очень значительно, но ничего характерного для шизофрении они не представляют. Нередко наблюдается покраснение кожи лица или других участков тела, но этот румянец представляет много особенностей: в нем нет яркости, живости, и обычно покрасневшие участки кожи не становятся горячими, а скорее холодными, так что речь идет не об активной гиперемии, а о чем-то другом. Частое явление также — красный дермографизм, обычно долго не исчезающий.

Течение болезни

Начало болезни в очень многих случаях характеризуется малозаметными в глазах окружающих явлениями. Точно определить его дату тем затруднительно, что очень часто до ясного обнаружения психоза отмечаются те или другие проявления нервности, которые при внимательном изучении оказываются так сказать препсихотическими особенностями личности, не являющимися собственно началом болезни, но характеризующими почву, на которой она развивается. Сюда относятся те симптомы замкнутости, недоверчивости, иногда странности, которые входят в характеристику так называемых шизоидных личностей. Но в очень многих случаях препсихотическая личность шизофреников оказывается свободной от таких явлений или даже характеризуется циклоидными чертами. По нашему мнению от препсихотической личности, как чего-то более или менее постоянного и наблюдающегося в детстве, следует отличать препсихотические изменения, развивающиеся за некоторое время до ясного обнаружения болезни, как нечто совершенно новое и в то же время имеющее прямое отношение к существу психоза. Если например аутизм, подозрительность появляются только в самое последнее врэмя, то это и может быть названо препсихотическим изменением личности. В то же время эти признаки в этом случае с полным правом могут считаться уже началом психоза, являясь, так сказать, продромальными симптомами. Начало болезни как правило относится к молодому возрасту, обыкновенно к периоду, следующему непосредственно за половым созреванием. Следующая таблица, составленная Э. Крепелином, характеризует распределение случаев шизофрении по возрасту, в котором начинается болезнь (рис. 52).

Рис. 52. Распределение 1054 случаев шизофрении по возрасту начала заболевания. Таблица Крепелина.

Как видно из таблицы, начало шизофрении может иметь место в различные периоды болезни. Но на долю детства и отрочества приходятся совсем ничтожные цифры. Кроме того, как мы увидим далее, эти случаи отличаются от обычных случаев шизофрении целым рядом особенностей. Случаи шизофрении в позднем возрасте, обозначаемые как поздняя кататония, также принадлежат к исключениям. Сравнительно нередко шизофрения начинается в среднем возрасте, в частности около 35—40 лет. Эти случаи стоят также до известной степени особняком, так как характеризуются более или менее стойкими картинами бреда, почему они выделяются обыкновенно в особую так называемую параноидную форму шизофрении. Если выделить все эти группы, окажется, что главная масса случаев шизофрении начинается между 15 и 25 годами. Что касается пола, то нет особенно большого различия в частоте заболеваемости между мужчинами и женщинами, но все же можно отметить некоторое преобладание мужчин.

Шизофрения чаще всего начинается в тот период, когда созревает и окончательно складывается весь организм и когда от него требуется очень много физического и нервного напряжения. Естественно, что первые проявления шизофрении приходится наблюдать в окружении симптомов общей нервности, зависящей от общего перенапряжения, очень обычного в этом периоде жизни. Начальные симптомы шизофрении по этой причине иногда легко проглядеть, тем более что шизофрения не сразу начинается теми основными и яркими симптомами расщепления психики с аутизмом, с изменением органических ощущений, с галлюцинациями и бредом, о которых была речь немного раньше. Истинное лицо шизофрении выясняется далеко не сразу, и на первых порах выступают мало характерные симптомы раздражения. Это — различные неприятные ощущения, головные боли, повышенная раздражительность, неустойчивость настроения и нередко неохота к труду и повышенная утомляемость. Все эти симптомы легко могут импонировать как проявления общей нервности, так что их можно принять за неврастенические, тем более что, как мы видели, в этих случаях очень часто имеются условия, которые могут вполне оправдать появление неврастении как невроза истощения. Между тем по существу они относятся к самой шизофрении и могут наблюдаться даже при отсутствии каких бы то ни было экзогенных моментов. Развитие каждого органического психоза характеризуется тем, что прежде всего выступают не основные симптомы выпадения, свидетельствующие об ослаблении интеллекта, а явления раздражения, с внешней стороны напоминающие картины того или другого невроза. Общеизвестное явление например, что в начале развития прогрессивного паралича может быть иногда выделена особая стадия, в которой на первый план выдвигаются такие симптомы раздражения и которая часто обозначается как предпаралитическая неврастения. Нечто аналогичное может наблюдаться и при шизофрении с тем отличием, что ввиду более медленного развития процесса при шизофрении и отсутствия таких критериев, как данные исследования крови, спинномозговой жидкости и физические признаки паралича, при шизофрении такая стадия общенервных симптомов продолжается более долгое время. По тем же причинам ее принадлежность к шизофрении долгое время может быть не так ясна. Это тем более, что слабо выраженные шизофренические симптомы, как например аутизм, амбивалентность, трудно поддаются дифференцированию, так как и по существу их нелегко отграничить от аналогичных явлений, входящих в характеристику психастенической конституции. В частности явления аутизма сами шизофреники, находящиеся в самых начальных периодах болезни и могущие говорить о своих внутренних переживаниях, описывают как нечто, очень близкое к тому, что у психастеников известно под именем утраты чувства реального. Бредовые идеи, когда они еще не вполне оформились, нелегко дифференцировать от навязчивых; последние кроме того могут наблюдаться у шизофреников параллельно с бредом и независимо от него. Вообще можно считать установленным, что развитие шизофрении в начале болезни может характеризоваться преобладанием в картине ее явлений, импонирующих то как психопатия то как истерические реакции. Конечно это не невротические со. стояния, а та же шизофрения, в которой шизофреническое ядро не выявлено еще с достаточной ясностью и кроме того скрыто под невротической оболочкой. Урштейн в особой монографии описал много таких случаев шизофрении, которые некоторое время протекают под видом неврастении или истерии.

После более или менее длительной стадии неопределенных нервных симптомов в картине болезни выступают явления, имеющие более прямое отношение к ее существу. Ясное обнаружение болезни иногда имеет место как дальнейшее и постепенное развитие начальных симптомов шизофренической расщепленности, иногда же приходится наблюдать нечто вроде острой вспышки с галлюцинациями, бредом и значительным возбуждением. Острому выявлению болезни иногда способствуют различные внешние моменты, умственное переутомление, алкогольная и другие интоксикации, инфекционные болезни, беременность и роды, а также психические потрясения. В дальнейшем течение может представлять большие различия и в смысле быстроты и бурности явлений и в смысле выступления на первый план каких-нибудь одних групп симптомов. Разнообразие течения в этом отношении необычайно велико, так что установить определенные формы весьма затруднительно. Вместе с тем, для того чтобы лучше разобраться в калейдоскопе меняющихся форм, всегда чувствовалась потребность свести все случаи в смысле особенностей течения и разницы исходов к определенным типам. Из сказанного понятно, что разделение на отдельные подвиды может делаться до известной степени условно и что оно проводится неодинаково различными авторами. Даже сам Крепелин не всегда одинаково смотрел на положение дела в этом отношении и, различая сначала только 4 отдельных формы, впоследствии доводил их число до 8. Давая описание течения в главных группах, выделение которых нужно считать более или менее оправданными на основании клинического течения, мы должны сделать оговорку, что это не различные какие-то шизофрении, а различные типы ее течения, притом не отграниченные резко и допускающие большое количество переходных форм.

1. Простая шизофрения (Schizophrenia simplex). Она характеризуется тем, что в клинической картине преобладают симптомы ослабления интеллекта, причем центральным пунктом является все нарастающее слабоумие. Ввиду этого для нее наиболее подходящим было бы прежнее название болезни, данное еще Крепелином, — Dementia praecox simplex. Для этой болезненной формы характерно отсутствие явлений раздражения, галлюцинаций, а также бредовых идей. Кататонические симптомы также не обязательны. Начало болезни в юношеском возрасте иногда с ясной ролью интеллектуального переутомления в этиологии. Течение с наклонностью к постепенному прогрессированию с исходом в глубокое слабоумие. Ремиссии редки и неглубоки.

2. Гебефреническая форма или слабоумие с дурашливостью (Lдppische Verblцdung). Развивается в возрасте полового созревания. Типично для нее состояние возбуждения с веселостью, принимающей характер своеобразной дурашливости, с манерностью, иногда с акробатическими движениями. Характерно также расстройство речи с бессмысленными нанизываниями слов одного на другое и переиначиванием их, вербигерацией. Нередко наблюдаются нелепые бредовые идеи и приступы возбуждения. Возможны ремиссии, но все же обычно быстро наступает глубокое слабоумие.

3. Кататоническая форма. Кататония. Кататонические симптомы, в особенности взятые в отдельности, встречаются очень часто, будучи вкраплены в картины самых различных форм, но иногда они, развиваясь на фоне общего шизофренического расщепления психики, в структурном отношении занимают главное место. Все течение, в особенности в первые периоды болезни, состоит в чередовании состояний кататонического возбуждения и ступора. Возможны особые кратковременные состояния двигательного возбуждения, носящего характер судорожных припадков. Возможны импульсивные поступки, агрессивность, покушения на самоубийство. Нередко наблюдаются глубокие и продолжительные ремиссии. Начало большей частью в молодые годы, но возможны случаи шизофрении с кататоническими явлениями, впервые обнаруживающимися в позднем возрасте. Эти случаи так называемой поздней кататонии впрочем занимают несколько особое положение, так как многими чертами они родственны психозам возраста обратного развития. Несомненно, что в некоторых, в общем очень редких, случаях первые признаки шизофрении могут обнаружиться в очень позднем возрасте — это будет поздняя кататония в собственном смысле. С другой стороны, кататонические симптомы не являются чем-то патогномоничным для шизофрении, так как могут наблюдаться и при других психозах преимущественно с органической подкладкой; в частности в некоторых случаях пресенильных психозов вместе с явлениями, имеющими отношение к существу болезни, могут наблюдаться и кататонические признаки — пресенильный психоз с кататоническими симптомами. Несмотря на значительное сходство клинической картины с внешней стороны тех и других случаев по существу они глубоко различны.

4. Интермитирующий тип, с течением отдельными вспышками. Периодичность течения, свойственная вообще психозам, нередко может быть отмечена и при шизофрении. Чередование явлений, то усиление их, то уменьшение и даже полное прекращение с последующим возобновлением или усилением само по себе является часто внешним признаком, который может быть результатом различных причин. Оно может быть обусловлено тем, что в структуре психоза в более или менее ясной форме участвуют циклоидные гены. Но иногда периодичность не может быть объяснена примесью циклоидных генов и должна рассматриваться как нечто, присущее самой шизофрении.

Такие случаи должны быть определенно отграничиваемы от циркулярного психоза. Последний характеризуется не только периодичностью течения, но и тем, что каждый приступ, взятый в отдельности, представляет вполне определенную картину, и диагноз может быть поставлен, даже если болезнь ограничивается одним приступом. В рассматриваемой группе случае шизофрении в структуре приступа налицо главным образом галлюцинации и бредовые идеи с возбуждением и более или менее значительным затемнением сознания. Приступы длятся очень различное время, от нескольких дней до нескольких недель и даже более, и кончаются настолько глубокой ремиссией, что практически можно говорить о выздоровлении; больной возвращается в семью к прежним условиям работы и выполняет ее настолько хорошо, что ни у кого из окружающих не возникает подозрения о возможности душевной болезни. Внимательное наблюдение обнаруживает, что сравнительно с тем, что было раньше, личность больного оказывается более или менее измененной, именно в сторону замкнутости, недоверчивости и некоторых странностей в поведении. Схематически говоря, в постпсихотической личности на первом плане изменение характера, а не понижение интеллекта и ослабление работоспособности Промежутки между отдельными приступами также различны, большей частью это — месяцы. А. Н. Бернштейн наблюдал случаи, относящиеся к этому типу с месячным течением, причем приступы, продолжаясь короткое время, каждый раз начинаются приблизительно в одни и те же числа. Обычно в дальнейшем личность из новых приступов выходит все с большими изменениями, которые можно констатировать и в интеллектуальной сфере. Но даже если налицо имеется значительное слабоумие и состояние стало хроническим и неизлечимым, все же приблизительно в те же сроки наблюдается нередко более или менее значительное ухудшение, хотя бы оно «выражалось только усилением интенсивности наблюдавшихся и раньше явлений или появлением возбуждения.

5. Циркулирующая и циркулярная шизофрении. Психиатров разных времен и школ интересовал вопрос о смешанных состояниях и смешанных психозах. Во времена С. С. Корсакова и после него русские психиатры много занимались вопросом о так называемых везаниях, которые рассматривались как смешение элементов аменции и паранойи. Крепелин особенно полно разработал вопрос, который и раньше интересовал психиатров, именно о смешанных состояниях циркулярного психоза, к которым относятся например ажитирован-ная меланхолия, маниакальный ступор. В последнее время ставится вопрос о формах, смешанных из элементов шизофрении и циркулярного психоза. По-видимому периодичность является таким моментом, который может передаваться до известной степени отдельно от других. Обычно однако периодичность передается в окружении других циклоидных признаков, почему картина шизофрении приобретает более или менее значительное сходство с циркулярным психозом. В зависимости от преобладания тех или других симптомов получается картина, более близкая то к шизофрении то к циркулярному психозу.

Вопрос о смешанных психозах в смысле сочетания в структуре психоза элементов шизофрении и маниакально-депрессивного психоза был впервые поставлен немецким психиатром Гауппом. Позднее тот же вопрос о смешении двух конституций был выдвинут Кречмером. Сотруднику Гауппа Мауцу принадлежит выделение особого типа течения шизофрении — шизофрения с пикническим сложением. Этот тип характеризуется благоприятным течением и наклонностью давать глубокие и стойкие ремиссии. Как можно думать, примесь к основному заболеванию элементов из другого круга, так сказать гетерономных, несколько видоизменяет его картину, давая известное сходство с циркулярным психозом. Такие случаи можно было бы назвать циркулирующими шизофрениями, так как по своей структуре психоз здесь представляет не что иное, как шизофрению. Но бывают случаи другого рода, где сходство с циркулярным психозом по крайней мере в известной стадии болезни оказывается гораздо более полным. Неоднократно описывались в литературе такие сложные, текущие отдельными приступами заболевания, когда в один период болезни выявляется как будто полностью картина шизофрении, в другой — маниакальная или депрессивная фаза циркулярного психоза. Чаще по-видимому бывает так, что первые приступы носят циркулярный характер, т. е. представляют более или менее чистую картину маниакального или депрессивного состояния, последующие — шизофрении. Здесь возможны по-видимому различные картины и вообще эта область не может считаться изученной. Из русских психиатров на точке зрения возможности смешения двух рассматриваемых психозов стоит проф. В. П. Осипов. Многим же психиатрам кажется сомнительной самая возможность сочетания двух эндогенных заболеваний. С точки зрения генетики здесь действительно возможны некоторые сомнения. По нашему мнению однако можно принимать как нечто вполне совместимое с общими принципами патологии развитие на фоне циклоидной конституции различных заболеваний из группы процессов, в том числе и шизофрении. Подобно тому как это бывает при так называемом циркулярном прогрессивном параличе, первые приступы протекают в чисто маниакальной или депрессивной форме без наличия снижения интеллекта и без симп-гомов собственно шизофренического порядка, последующие же приступы в своей структуре все больше носят печать шизофрении, включая и все более ясное деградирование. При этом нельзя однако думать о механическом смешении двух заболеваний, так как приходится констатировать взаимную связанность и внутреннее проникновение картины одного психоза В другой. В наиболее чистой форме, которую можно было бы назвать циркулярной шизофренией, но Которая видимо не исчерпывает всех возможностей, развитие болезни идет таким образом. Первый приступ маниакального состояния или депрессии может наблюдаться в возрасте около 20 лет, но как правило между 30 и 40 годами. Он проходит, не оставляя заметного деградирования, но вслед за ним вскоре развивается второй, третий и так далее, с очень незначительными промежутками с переходами маниакального состояния в депрессивное и наоборот. Часто уже во время первого маниакального приступа для чистоты картины не хватает яркости и обилия переживаний, в дальнейшем же все больше делается ясной печать шизофренического оскудения, причем состояние делается уже более стационарным. Трактовать эти случаи только как шизофрению не представляется возможным не только ввиду ясной циркуляции с светлыми промежутками между нервными приступами, но и по особенностям структуры психоза;. Картина маниакального или депрессивного состояния бывает настолько полна, что обычно не возбуждает сомнения в принадлежности к циркулярному психозу, диагноз которого и ставится с полной определенностью. Течение, с другой стороны, показывает, что этот, так сказать, циркулярный дебют ведет в конце концов к шизофрении. В то же время здесь налицо и приступы циркулярного психоза, но они не распределяются, как бывает обычно, по различным возрастам жизни, а связаны определенным периодом, именно тем, когда начинается шизофренический процесс. Он при наличии циклоидной конституции выявляет приступы циркулярного психоза, давая в результате очень своеобразную картину. Такое толкование описываемой группы случаев тем более представляется оправданным, что и другие органические заболевания, развивающиеся на фоне циклоидной конституции, дают более благоприятное течение. Это относится не только к прогрессивному параличу, но и к артериосклерозу и даже к старческому слабоумию».

Течение шизофрении может видоизмениться и дать более или менее характерную картину в зависимости от влияния экзогенных моментов. Замечено например, что заболевание сифилисом может наложить особый отпечаток на картину шизофрении. По мнению некоторых авторов в таких случаях течение болезни более медленное.

Более определенно можно говорить о влиянии алкоголизма. У лиц, по своим наследственным данным имеющих заболеть шизофренией и злоупотребляющих спиртными напитками, нередко наблюдается своеобразная комбинация двух заболеваний. У пациента более или менее остро развивается картина, которая по своим признакам должна трактоваться как белая горячка, но, начавшись вполне типично для этого заболевания, она не дает в обычный срок выздоровления, а затягивается, причем появляются симптомы, не свойственные вообще ни белой горячке ни алкогольным заболеваниям; развивается большая замкнутость, появляются бредовые идеи преследования, бред физического воздействия и в дальнейшем вместе со стушевыванием симптомов белой горячки все яснее вырисовывается картина шизофрении; иногда при этом первый приступ дает сравнительно хорошие ремиссии, чаще с незначительными изменениями психики в смысле шизофрении, в дальнейшем же развитие последней не подлежит никакому сомнению. На эти случаи впервые обратил внимание Гретер, и имеются все основания обозначать их как алкогольные дебюты шизофрении.

6. Параноидная формы шизофрении (Dementia paranoides). Эта форма, очень определенная по своей симптоматике и течению, в своем существе возникает на почве тяжелой эндогении, без участия или с очень малым участием внешних моментов. Также и в смысле наследственных взаимоотношений она свободна от каких-нибудь чуждых шизофрении генов, примыкая в этом отношении к простой форме, гебефреничеекой и кататонической формам. Но она более отчетливо отграничивается от всех других и с самого начала возникновения учения о раннем слабоумии была принята всеми психиатрами и получила до известной степени право гражданства. Она развивается обычно после 30 лет, иногда еще позднее. Нередко обнаружению болезни способствуют какие-нибудь внешние моменты, но это не обязательно. Наиболее характерные явления — медленное, постепенное развитие бреда преследования и величия с наклонностью складываться в известную систему. В генезе бреда играют большую роль различные неприятные ощущения и галлюцинации, преимущественно общего чувства и в области слуха; имеет значение и наклонность бредовым образом истолковывать действительные события. Дело начинается с подозрительности, которая направляется на кого-либо из окружающих; больному кажется, что против него что-то имеют, шепчутся за его спиной, говорят про него в его отсутствии и сразу замолкают, когда он входит в комнату; пища иногда кажется подозрительной на вкус, и в нее несомненно положен яд; больной слышит подозрительные шорохи, стуки, голоса, угрозы по своему адресу, в газетах Он постоянно находит какие-то странные намеки. Таким образом постепенно развивается более или менее сложный бред, в который оказывается замешанным все большее количество лиц. Бред часто абсурден, нелеп, в тенденция складываться в систему- идет не настолько глубоко, чтобы дать цельные и в известной смысле логически построенные системы бреда того типа, которые свойственны паранойе. Сложению стройных концепций мешает и ослабление интеллекта, которое при параноидной шизофрении не выступает в ясной форме с самого начала, но с течением времени становится все отчетливее, в конечных стадиях давая картины такого глубокого слабоумия и такого психического оскудения, что лишь с трудом можно уловить обломки прежних пышных картин бреда.

В исходных состояниях разница между отдельными формами стирается в такой степени, что если бы отграничение отдельных форм делать в этом периоде, оно встретило бы непреодолимые трудности. Для иллюстрации приведем описание одного случая параноидной формы шизофрении.

Б-ная Я… 30 лет, девица, окончила среднюю школу, домашняя хозяйка, лежала в психиатрической клинике II ММИ три раза в 1925, 1926 и 1927 гг. При каждом поступлении она жаловалась на боли и неопределенные ощущения во всем теле, особенно в половых органах, высказывала уверенность, что организм ее разрушается воздействием на него каких-то электромагнитных аппаратов, которыми управляет особая еврейская организация.

В наследственности только «сердечные припадки» у матери; б-ная полагает, что они вызываются тоже влиянием «организации», так как воздействия, производимые ими на нее, отражаются и на всей семье. Родилась она в Тифлисе, развитие протекало вполне нормально, в детстве перенесла скарлатину и корь. В гимназии была с 10 до 18 лет, училась хорошо, увлекалась литературой, историей. По окончании средней школы поступила на педагогические курсы в Ленинграде, но их не окончила, потеряв к ним интерес; ей не сиделось на месте, стала разъезжать без определенных целей и занятий по своим знакомым в разных городах, жила у них не подолгу; некоторое время работала машинисткой, но все же были мысли об окончании своего образования; решала поступать то в педагогический институт, то на медицинский факультет, то в консерваторию. Одно время думала устроить свою семейную жизнь, но не удалось; половой жизнью совсем не жила, menses проходили правильно. Начиная с 1923 г. (28 лет), б-ная переехала к своей сестре в Харьков; считает, что жизнь ее с этого времени потекла по-особенному. Она уже не могла сама собой распоряжаться, не была вольна в выборе своих занятий, начала чувствовать себя нездоровой физически, появились неясные ощущения во всем теле. Все эти явления б-ная поставила в связь с особой «организацией», которая поселилась в квартире над помещением, занимаемым б-ной. Там было много молодежи, которая устраивала какие-то таинственные заседания и вечера. Вскоре она услыхала, как домашняя работница в кухне рассказывала, что верхние жильцы заявили: «Анна Ивановна (больная) не уйдет из наших рук». Эта фраза еще более укрепила ее мысли о преследовании; когда она шла по лестнице или по двору, жильцы верхней квартиры выходили тоже и следили за ней. Однажды она встретила двух студентов «из организации»; они ее остановили, сказали, что у них есть кружок, который интересуется гипнотизмом, они считают б-ную медиумом и предлагают ей работать с ними, даже спросили, какое она желает за это вознаграждение. На свой отказ в участии она услышала замечание, что они тогда помимо ее воли подчинят ее своим желаниям. Б-ная решила избавиться от их домогательств и уехать в Крым, но на вокзале она заметила этих студентов, уезжавших с тем же поездом. В пути к ней подошел какой-то человек, который предложил ей сооби ить ему время ее возвращения в Харьков, сказав, что по приезде она может зайти к нему; он хиромант и предскажет ей будущее. Ее удивил его вопрос о сроке приезда, она поставила его посещение в связь с «организацией», решив, что он—один из ее членов. Вскоре в вагон, в котором ехала б-ная, зашел какой-то студент, «точно он пришел посмотреть, как я себя чувствую», мелькнула у нее мысль; она решила, что «они и в дороге не хотят выпускать ее из виду», В Севастополе члены организации поселились в том же доме, где остановилась и б-ная, стали распускать о ней различные «слухи». Однажды она слышала, как соседка по балкону сказала ей: «Вас все время преследуют эти евреи, они говорят, что имеют на вас какие-то права». На улице члены организации предупредили ее, чтобы она не пыталась расследовать их дела, так как они настолько богаты, что всегда могут подкупить мешающих им людей; они имеют нефтяные участки и свои пароходы; распространяли слухи, что б-ная «ненавидит евреев, так как один еврей помешал ей выйти замуж»; слухи распространялись для того, чтобы очернить ее в глазах соседей. Находясь все время в каком-то напряженном состоянии, всецело поглощенная переживаниями, связанными с «организацией», она наконец решила все расследовать и с этой целью поехала в Харьков. Приехав домой, она увидела, что они усилили свои воздействия: над потолком ее комнаты они установили машину и начали ее «пропитывать электричеством», в потолке выдвигалась какая-то дощечка, и она слышала голоса трех членов «организации», которые говорили ей, что здесь история романическая и что один из студентов в нее влюблен, он гипнотизирует ее для того, чтобы добиться взаимности; больная считает, что это только «маскировка» основной причины преследования. Физически чувствовала себя очень плохо, по утрам вставала с шумом в ушах и с головной болью; все это ставила в связь с воздействием. Ее попытки устроить обыск в верхней квартире не удались, и тогда она поехала в Москву, обратилась в Главнауку, желая разыскать проф. Бехтерева и поручить ему это «дело».

Она твердо задалась целью доказать фактическое существование голосов и решила обратиться к проф. Лазареву; не добившись толку, она отправилась к Дурову и все ему рассказала Придя домой, она услыхала его голос, говоривший, что с разрешения Семашко он может совместно с инж. Коржинским заняться ею и исследовать ее при помощи какого-то аппарата. Ей было сказано, чтобы она изолировала себя от влияния токов при помощи звонковой проволоки, пришитой к одеялу и матрацу; предложено было носить одежду из металлической сетки. Она хотела ехать в Италию к «знаменитому профессору, занимающемуся вопросами передачи мыслей». Все это не удавалось, и она собралась еще раз попытаться укрепить свой «рачрушенный токами организм» к с этой целью обратилась в амбулаторию психиатрической клиники II ММИ, после чего и поступила в стационар.

Б-ная астенического телосложения, отмечается тахикардия, глоточный рефлекс отсутствует. Сознательна, ориентирована, подавлена, себя считает больной физически, высказывает мысли о разрушении в различных органах, растаивает на приглашении специалистов, от экспериментальных исследований психической сферы категорически отказывается, настаивает на том, что в этом смысле она совершенно здорова, но ее нервная система обладает свойствами воспринимать мысли и воздействия на расстоянии, и для того, чтобы обнаружить эти «особенности» и освободить ее от них, следует произвести обследование физиологическое. Все интересы, все проявления б-ной концентрируются на ее бредовых идеях, которые не лишены некоторой стройности. В центре — «организация», поставившая себе целью лишить ее возможности жить половой жизнью и стремящаяся обладать всем ее существом, подчинить ее своей власти. Организация добилась своего — организм ее почти разрушен, она вся «пропитана» электричеством. Организация держит ее в постоянном общении со своими членами, она слышит их голоса, получает приказания, которым обязана подчиняться, постоянно чувствует изменения, происходящие в различных органах под влиянием «воздействия», ощущает «струйки, идущие от глаз к темени и выходящие из черепа, как дым». Всецело поглощенная этими бредовыми и галлюцинаторными переживаниями она не в силах сосредоточить свое внимание на чем-либо другом, не может ничем заняться, проявляет полный индифферентизм к окружающему, ко всему реальному. К больным подозрительна, подозревает их в участии в «кружке». Со стороны интеллектуальной сферы наблюдается оскудение, память не представляется расстроенной, но переработка всех восприятий, стоящих вне ее бредовой системы, совершенно невозможна, ассоциации разорваны, бедны. Стойкий, не поддающийся коррекции, ясно выраженный бред преследования, воздействия, отношения; все время галлюцинации обонятельные, слуховые и общего чувства; чтобы избавиться от слуховых галлюцинаций, она начинает производить особые движения нижней челюстью.

Ванны, укрепляющее лечение, кальциевая терапия не оказывали никакого действия на б-ную; наблюдалась медленная деградация личности.

Перечисленным не исчерпывается все разнообразие течения шизофрении, в которой можно было бы выделить значительно большее количество отдельных форм, как это и делают накоторые авторы. Однако такому разделению, основывающемуся на внешних особенностях, нельзя придавать особое значение. Более существенным нужно считать деление Берце на активные и неактивные формы. Иногда болезнь протекает с такими незначительными изменениями и развивается так медленно, что истинный характер болезни выявляется значительно позднее. Это так называемые мягкие формы шизофрении. В некоторых случаях болезнь дебютирует нерезко выраженными и кратковременными вспышками, кончающимися настолько благоприятно, что больные считаются выздоровевшими. Однако повторение заболевания в той же форме, но с более ясной картиной шизофрении указывает, что и первая вспышка не была чем-то самостоятельным, а была первым приступом той же болезни. Принято считать, что в промежутках между приступами шизофрения была в скрытом, латентном состоянии. Случается изредка, что первый ясный приступ шизофрении развивается впервые в позднем возрасте (поздний дебют шизофрении).

Мы упоминали уже, что иногда шизофрению в начале течения трудно отличить от картины нервного истощения. Бывают, с другой стороны, случаи, которые дебютируют истерическими припадками, причем долгое время больные диагностируются как страдающие «дегенеративной истерией». И в этих случаях постепенное снижение личности указывает на истинную природу болезни.

Значительные отличия представляет и шизофрения в детском возрасте. Шизофрения, развивающаяся в пубертатном периоде и позднее, не представляет особых отличий от того, что наблюдается у взрослых. Но бывают случаи, когда у ребенка 3—4 лет появляется картина, которая по своей симптоматике и всей психической структуре должна быть отнесена к шизофрении, в правильности такой квалификации этих случаев убеждает и дальнейшее течение. Случаи, начинающиеся в раннем детстве, по предложению итальянского психиатра Санкто де Санктис давно стали называться dementia praecocissima. Более тщательное изучение психозов детского возраста, в чем особенно большое участие приняли русские психиатры привело к необходимости замены этого суммарного понятия более дифференцированными названиями, учитывающими особенности различных возрастных периодов. Здесь в особенности выяснилась необходимость отойти от прежнего понятия раннего слабоумия и заменить его названием шизофрения, так как во многих случаях речь идет главным образом гб отклонениях от правильного развития личности, а не об интеллектуальном недоразвитии в собственном смысле. Этот момент нельзя не признать очень существенным, если принять во внимание, что речь идет именно о психике, идущей вперед по определенным этапам развития. Естественно поэтому, что теперь говорят не вообще о детской шизофрении, а о пубертатных шизофрениях, школьных и дошкольных шизофрениях и даже шизофрениях раннего детства.

История развития учения о детской шизофрении связана с историей так называемой dementia infantilis Геллера. Это — картина слабоумия, развивающаяся без внешних толчков в возрасте 2—4 лет, она была описана как заболевание sui generis. Позже ее стали сближать с шизофренией раннего детства; теперь имеется тенденция относить ее не к шизофрении, а в группу псевдосклерозов.

Очень ранние заболевания этой болезнью всегда представляют трудности для диагноза по различным причинам. Если предположить, что шизофрения начнет развиваться в самые первые годы жизни, то она даст слабоумие, едва ли отличимое вообще от олигофрении. В этом случае на принадлежность к шизофрении будет указывать только наличие кататонических или каких-нибудь иных симптомов, свойственных этой болезни. На взаимное отношение между идиотией и ранним слабоумием обратил один из первых внимание Вейгандт, по мнению которого многие идиоты со стереотипным раскачиванием из стороны в сторону, с стереотипными и импульсивными поступками по существу должны быть отнесены к шизофреникам. Если это мнение и справедливо по отношению к некоторым случаям, то его не нужно обобщать, и вполне возможно существование клинических картин врожденного слабоумия со всеми только что перечисленными признаками, но не имеющих никакого отношения к шизофрении. Как справедливо указывал еще Крепелин, эти особенности в двигательной сфере могут быть результатом раздражения подкорковых узлов, автоматизм которых не находит противодействия в недоразвитой деятельности коры. Затем нужно иметь в виду, что отдельные кататонические и даже как будто прямо шизофренические симптомы могут быть до известной степени возрастным явлением. Упрямство и упорство, иногда прямо с проявлениями негативизма, эхолалия, стереотипия речи и поведения, иногда вербигерация и образование новых слов, известная импульсивность очень свойственны маленьким детям, особенно в возрасте 2—3 лет. Они должны быть рассматриваемы именно как проявления подкоркового автоматизма при недостаточно развитой еще коре. Эти особенности дающие повод думать о шизофрении, с дальнейшим ростом ребенка сходят на нет, но даже и на высоте их развития живость эмоций, активность, хороший и живой интеллект сразу дают возможность решить, что здесь нет ничего общего с шизофренией. Но если эти особенности будут наблюдаться у ребенка, у которого интеллект от рождения невысок или неполноценен, тогда точная постановка диагноза будет затруднительна. Затем нужно иметь в виду, что в детском возрасте можно встретить как постоянные черты характера замкнутость, аутистическое поведение, странности, отношение которых к шизофрении не всегда одинаково. В одних случаях это препсихотическая личность шизофреника, т. е. это те дети, у которых впоследствии в детском еще, отроческом возрасте или когда они сделаются взрослыми развивается шизофрения. Изучение прошлого шизофреников, заболевших после возраста полового созревания, в особенности ознакомление с их характером в детстве, показывает, что в очень многих случаях шизофреники обращали на себя внимание своеобразием психического склада, еще будучи маленькими детьми. Иногда же такие особенности должны быть рассматриваемы как проявления шизоидной психопатии, которая до конца жизни не дает прогре-диентного процесса. Различение тех и других главным образом по большей активности психопатов и отсутствию нарастания изменений у них хотя и возможно, но является очень трудным. Если у взрослого отличие шизофрении как процесса от шизоидной психопатии, основывающееся на наличности прогрессирования, представляет затруднения, то последние еще более значительны в детском возрасте, так как личность не представляет еще чего-либо установившегося. В особенности трудно отличить шизофрению от шизоидной психопатии у неполноценной в интеллектуальном отношении личности. В общем постановка диагноза шизофрении в детском возрасте не всегда может быть сделана с полной определенностью, и несомненно, что этим диагнозом очень злоупотребляют, относя сюда и случаи шизоидной психопатии и психопатии другого рода с явлениями интеллектуальной неполноценности и случаи шизоидирования личности под влиянием туберкулезной интоксикации, психических, равно как и других моментов. Наиболее чистыми случаями нужно считать те, где точно показано нормальное развитие до известного периода, а затем какое-то острое психическое заболевание, давшее в результате полное крушение личности. Иногда оно развивается как будто без всякой внешней причины в силу выявления эндогении, но очень часто приходится считаться с ролью экзогенных моментов, чаще всего детских инфекций, истощения, реже—психических причин. Иногда эта экзогения дает толчок для развития картины заболевания, в генезе которого главную роль играют все же эндогенные моменты, и соответственно этому по миновании более острых явлений улучшение, которое сначала может идти быстро, все же не идет дальше ремиссии, оставляя после себя более или менее значительное ослабление психического функционирования, делающееся стационарным. Что касается симптоматики, то она во многих отношениях отлична от обычных картин, наблюдаемых у взрослых шизофреников. Прежде всего нужно отметить, что на первом плане у детей стоят двигательные расстройства, именно кататонические явления. Застывание в одной позе, стереотипия речи и движений, эхолалия, импульсивные поступки, различные гримасы, часто хоботообразное вытягивание губ — самые постоянные явления у детей-шизофреников. Нередки приступы кататонического возбуждения и особые судорожные припадки; иногда в картине их ясно выступает кататонический характер, иногда же они ничем не отличаются от обычных эпилептических припадков. Последние вообще встречаются при шизофрении, причем до известной степени как правило можно рассматривать положение, что они встречаются тем чаще, чем моложе больной. Поскольку для детского возраста характерна наклонность к судорожным реакциям, постольку естественно, что судорожные припадки сравнительно чаще наблюдаются у маленьких шизофреников. В противоположность двигательным расстройствам интеллектуальные не играют такой большой роли. Может быть здесь нужно принять во внимание, что психика лишена обилия и полноты переживаний, свойственных взрослому. В соответствии с не вполне развитой деятельностью корковых механизмов преобладающее влияние на поведение получают импульсы, исходящие из подкорковой зоны. Но могут иметь значение и другие моменты, связанные с особенностями детского организма. Для психопатологии детского возраста характерны те расстройства, на которые нужно смотреть как на явления раздражения известных отделов центральной нервной системы, например галлюцинации. Что касается бредовых идей, то они не так типичны. Если отрывочные идеи, главным образом преследования, и не представляют особенно большой редкости, в частности при шизофрении, то совершенно не наблюдается стойких и сложных бредовых систем, требующих для своего образования длительной интеллектуальной переработки под определенным углом зрения. В исходных состояниях маленькие шизофреники характеризуются полным угасанием более высоко стоящих интеллектуальных проявлений и сведением психической жизни к низшим влечениям, своим бессмысленным поведением очень часто импонируя, как тяжелые олигофрены. Знание анамнеза, именно того пути, каким пришли они к такому состоянию, позволяет выяснить, что налицо имеется приобретенное слабоумие и притом определенного характера. Однако и без знания анамнеза можно уяснить истинное положение дела. Всегда при этом можно обнаружить те или другие обломки психического крушения, которые по самому своему характеру свидетельствуют, что в известном периоде психическая жизнь была на высоте. Прежде всего обращает внимание, что речь таких больных, поскольку можно судить по отдельным словам и отрывочным фразам, которые удается услышать даже от шизофреников, страдающих мутацизмом, лишена каких-либо признаков недоразвития, столь характерных для олигофренов, именно шепелявости, картавости и пр. Отдельные фразы, которые произносят шизофреники, построены грамматически правильно и тоже свидетельствуют об известной высоте развития. Содержание отрывочных речевых продукций указывает почти всегда на остатки запаса сведений, приобретенных до болезни и недоступных больным с врожденным слабоумием.

Кроме этих случаев встречаются очень часто другие с иным более благоприятным течением и может быть с иной основой по существу. Можно считать доказанным существование кроме таких случаев еще и других как бы экзогенных шизофрении или шизофренных реакций,—случаев, которые дают право говгрлть о шизофренном типе реагирования психики на экзогенные моменты. Нередко под влиянием главным образом инфекции развиваются картины, не отличимые от шизофрении, которые однако через сравнительно короткое время проходят, не оставляя никакого следа. В детском возрасте, принимая во внимание свойственную ему чувствительность нервной системы,, такие случаи должны наблюдаться особенно часто. Практика это и подтверждает. Особенно много детских психозов этого рода бывает после перенесенных эпидемий.

Парафрении

Как видно из приведенных данных, касающихся различных форм шизофрении, в особенности параноидной формы, во многих случаях бывает нелегко отграничить ее от хронической паранойи. Это станет вполне понятным, если обратить внимание на условия, при которых возникла как отдельная группа параноидная форма. Обособляя ее, Крепелин включил в нее значительное количество случаев паранойи прежнего времени и так называемого хронического бреда с систематическим развитием Маньяна, причем собственно паранойя стала пониматься в очень ограниченном объеме, так что сам Крепелин с трудом мог найти хотя бы один случай «истинной» паранойи, когда ее нужно было демонстрировать на лекциях. Взгляды Крепелина именно в области заболеваний, характеризующихся развитием стойкого и сложного бреда, не встретили того сочувственного отношения, с которыми они были приняты по отношению к другим частям проблемы раннего слабоумия. Ввиду сложности вопроса в этом нет ничего удивительного, тем более что и сам Крепелин неоднократно менял свои взгляды, то суживая то расширяя объем паранойи и параноидной формы раннего слабоумия. Разнообразие параноидных форм настолько велико, что действительно постоянно возникают диагностические затруднения, если все случаи только и можно было относить или к раннему слабоумию сравнительно с быстро наступающим психическим распадом или к паранойе с довольно строгими требованиями в смысле полной сохранности интеллекта, сложности и системности бреда, развития его без отношения к галлюцинациям, исключительно в результате бредовых интерпретаций действительных событий. Ввиду этого понятна попытка, сделанная тем же Крепелином, создать новую болезненную форму, в которую вошли бы случаи, не подходящие ни к раннему слабоумию ни к паранойе. Новой форме дано было название парафрения, и предполагалось, что это более или менее самостоятельная группа; затем выяснилось все-таки, что как по клинической картине, заканчивающейся более или менее выраженным слабоумием, так в особенности по наследственным данным эта форма должна быть отнесена к раннему слабоумию в качестве особой подгруппы, которой Крепелин дал название эндогенных слабоумий. Ввиду довольно яркой клинической характеристики и своеобразности течения, характеризующегося лишь очень медленным нара-втанием слабоумия, которое выступает притом далеко не сразу, эти случаи заслуживают описания в известной степени как особые формы течения той же шизофрении. Известное право на обособление» этой группы дает живость эмоциональной сферы, которая до конца сохраняет такой характер. В недавно вышедшей монографии о паранойе Колле также считает целесообразным выделить особую группу параной, которая по существу является парафренией.

В группе парафрений выделяют следующие отдельные формы. А. Систематическая парафрения характеризуется медленным и постепенным развитием бреда, который обнаруживает наклонность к систематизации; более или менее значительную роль играют галлюцинации. Долго сохраняются связанность интеллекта, общая живость и работоспособность. В общем это те случаи, которые раньше были выделены и отнесены к раннему слабоумию из группы параной и хронического бреда Маньяна. Некоторые случаи систематической парафрений Крепелина и теперь с известным правом могли бы считаться настоящей параноей.

Б и В. Фантастические и конфабуляторные парафрении — две довольно близкие друг к другу формы с ярко выраженным бредом преследования и величия. В одних случаях на первый план выступает очень обильное бредообразование с созданием самых фантастических картин бреда величия и преследования, в других случаях к бредовым настроениям ведут конфабуляции с участием ложных воспоминаний, бред менее ярок и не так обилен, как в первой группе.

Г. Экспансивная парафрения, при которой более или менее яркие бредовые идеи наблюдаются на фоне повышенного самочувствия и общего возбуждения, напоминающего маниакальное. Чаще всего наблюдаются идеи величия; течение хроническое с возможностью ремиссий и с медленным развитием слабоумия. Можно иметь в виду известное участие циклоидных генов, так что эта форма примыкает до известной степени к периодическим шизофрениям.

Распознавание шизофрении

Не только в исходных состояниях со специфическим расщеплением психики, но и при вполне выраженной картине болезни диагноз шизофрении не представляет затруднений. Центральным пунктом является глубокое изменение личности с прогрессирующим деградированием, зависящим не столько от поражения отдельных способностей, сколько от общего расчленения психики. Характерны аутистические установки, недоступность, делающая невозможным проникновение во внутренний мир, несмотря на отсутствие расстройства сознания, бредовые идеи с участием в генезе их органических ощущений и галлюцинаций, большое эмоциональное притупление, нелепость и непонятность поведения. Ослабление работоспособности, являющееся существенным критерием при распознавании органических заболеваний в собственном смысле, в данном случае не может служить такой опорой, так как сохранение приобретенных навыков и формальных способностей дает иногда возможность довольно долго продолжать выполнение профессиональных обязанностей. То же относится к кататоническим симптомам, которые, будучи особенно ярко выражены при шизофрении, с одной стороны, не являются обязательным ее признаком, а с другой—встречаются и при других заболеваниях. Известное ориентировочное значение в смысле направления внимания на возможность шизофрении имеет внешний вид больных, их странные позы, неподвижное выражение лица или своеобразные гримасы, вазомоторные расстройства, иногда сальная кожа на лице и резкий запах пота. На мысль о шизофрении может навести своеобразная манера шизофреников подавать руку, не сгибая кисти, а держать ее лопаточкой, и не сжимать руки того, с кем обмениваются приветствиями.

Тщательная оценка всей клинической картины с точным учетом изменений, происшедших в личности больного со времени болезни, является единственным правильным путем при распознавании, даже если речь идет о начальных случаях. Здесь выяснение истинного характера болезни, представляя гораздо большие трудности, является в то же время делом большой важности, так как диагностические ошибки могут повести к неприятным последствиям. В особенности это относится к тем случаям, в которых болезнь вначале представляет вышеописанную картину прешизофренической психастении или неврастении. Признание шизофреника с начальными явлениями болезни за неврастеника с оставлением его в прежней установке, иногда с очень значительной интеллектуальной нагрузкой, и лечение его гипнозом или может быть психоанализом, не дав больному того, что ему нужно, может принести очень большой вред. Существенным отличительным пунктом, который может помочь разобраться в положении дела, нужно считать то, что для невротических состояний всегда налицо имеются внешние моменты: большое переутомление, тяжелые переживания, а шизофрения развивается изнутри без внешних толчков; эмоциональные расстройства наблюдаются там и здесь, но при невротических состояниях они более живы и интенсивны и кроме того психологически легко понятны, именно как реакция на волнующие моменты, между тем при шизофрении они носят характер скорее чисто физиологического раздражения, более элементарны. Кроме того здесь очень рано наблюдается утрата тонких чувствований, в известном смысле эмоциональное притупление с выдвижением на первый план эгоистических тенденций. В связи с этим шизофреник большие винит других, психастеник — преимущественно себя. Могут быть до известной степени использованы изменения со стороны чувствительности, ослабление рефлексов со стороны кожи и слизистых оболочек, а также отсутствие расширения зрачков на болевые и психические раздражения (симптом Бумке). При всем том дифференциальный диагноз между начальными стадиями шизофрении и невротическими состояниями представляет большие трудности, и особенно это относится к случаям с невротическими реакциями. В очень многих случаях как будто типическая картина истерических реакций с течением времени оказывается шизофренией. Нередко встречаются случаи, как будто бы типические для того или другого невроза, которые долгое время лечатся в специальных санаториях и через 2—3 года не внушают уже никаких сомнений в принадлежности к шизофрении. Это явление нельзя объяснить невнимательностью или недостаточной компетенцией врачей, на попечении которых они были. Никакая компетенция, и даже самое внимательное отношение не всегда могут предугадать такую трансформацию клинической картины. По существу дело объясняется вероятно тем, что невротические и в частности истерические реакции могут быть ответом не только на внешние, главным образом психические, моменты, но могут иметь в основе изменения личности, развивающиеся вместе с психозом. Органические изменения мозга видимо создают условия повышенной физической готовности в том же смысле. как это наблюдается в периоде послеинфекционных заболеваний; при алкогольном и других отравлениях. При шизофрении биологические изменения имеют место вне всякого сомнения не только тогда, когда уже ясно выражены симптомы психоза, а и задолго, иногда за много лет до этого. В этом так сказать пресимптоматическом периоде реакции организма уже изменены, почему невротические реакции возникают особенно легко. Если иметь в виду истерические реакции, то появление их в данном случае легче объяснить, чем в каком-нибудь другом. Истерические проявления являются первобытной защитной реакцией, а между тем при шизофрении наблюдается тенденция к оживлению архаических элементов в психике. Во всяком случае так называемые дегенеративные неврастении и истерии, возникающие без видимых внешних причин и оказывающие упорное сопротивление терапевтическим попыткам, всегда подозрительны в смысле возможности выявления шизофрении.

Большие трудности в смысле дифференциального диагноза представляют начальные случаи при отграничении их от различных психопатий, в особенности так называемых шизоидных психопатий. В этом случае приходится обращать внимание на то, являются ли наблюдаемые нарушения психического функционирования чем-то более или менее постоянным или по крайней мере существующим много лет или же появились только за последнее время. В особенности нужно придавать значение решению вопроса, имеются ли налицо стойкие изменения личности того типа, который свойствен шизофрении как процессу.

В некоторых случаях нелегко дифференцировать от случаев психотических вспышек на фоне врожденной недостаточности интеллекта. В типических случаях шизофрения развивается у лиц, не представляющих интеллектуальных недочетов, но возможны и случаи так называемой пропфгебефрении, когда именно еще до обнаружения психоза отмечается более или менее ясная неполноценность. Возможность таких случаев и делает постановку диагноза особенно трудной. У имбециликов могут быть приступы возбуждения, носящие характер психотических вспышек, иногда они представляют с внешней стороны большое сходство с шизофренией, не нужно думать однако, что появление в психике слабоумных от рождения каких-то новых изменений непременно указывают на пропфгебефрению. Имеются основания, как то делают Сиоли и Нейштадт, выделять особые эпизодические психозы у слабоумных. Анализ всей клинической картины может выяснить истинную натуру нервных явлений в смысле действительно таких эпизодических психозов, психогенных реакций или шизофренических сдвигов. При этом может помочь все, что отличает слабоумие олигофренического типа от того, которое наблюдается при шизофрении. При вполне выраженных болезненных явлениях, и притом настолько определенных, как — будто ни о чем другом не может быть и речи кроме шизофрении, всегда нужно ставить вопрос, можно ли говорить о шизофрении как специфическом деструктивном процессе или не исключается возможность, что наблюдаемая картина, как будто сплошь составленная из типических шизофренических симптомов, является только случайным сочетанием признаков, на которое нужно смотреть как на своего рода реакцию нервной системы на различные внешние раздражения. Поппер установил понятие шизофренического типа реакции, дав ему следующее определение: без того чтобы в прошлом имелись какие-нибудь указания на шизофрению и без того чтобы в последующем были констатированы какие-либо ее симптомы, возникают картины, не отличимые от шизофрении, как своего рода реакции на различные моменты. В качестве последних выступают главным образом инфекции, реже — интоксикации. Характерным в данном случае является то, что различие в вызывающих моментах не отражается на характере реакции, которая остается всегда одна и та же. Например в одном случае в течение нескольких лет было 6 приступов психоза со всеми особенностями шизофрении, которые все кончились выздоровлением, при этом все приступы развились после инфекций и притом различных: грип, брюшной тиф, дифтерия и пр. Случаи, о которых идет речь, все же по существу различны: в одних картина, вполне соответствуя шизофрении, к ней должна быть отнесена и по существу. Можно думать, что здесь речь идет о выявлении так сказать латентной шизофрении, основные элементы которой были настолько-глубоко скрыты, что могли быть обнаружены только наличием резкой экзогении, но что здесь центр тяжести лежит все-таки во вполне сложившихся болезненных механизмах, хотя бы неглубоко скрытых, видно из того, что реакция оказывается одна и та же несмотря на глубокие различия в экзогении. Такие случаи Кан и Криш обозначают как экзогенные, или симптоматические, шизофрении. Иногда же реактивные изменения могут принять внешнее сходство с шизофренией, хотя соответствующие им механизмы совершенно иные и не имеют к ней никакого отношения. В этих случах правильнее говорить только о шизоформных реакциях, тем более что сходство с шизофренией идет не так глубоко и налицо могут быть симптомы иного происхождения. Из сказанного ясно, что точное решение вопроса о наличии шизофрении как процесса или о шизофреническом типе реагирования представляет особенно большие трудности, и во многих случаях до поры до времени вопрос может быть решен только предположительно. Развитие психоза без участия каких-либо экзогенных воздействий говорит конечно за процесс, но если заболеванию предшествовали какие-либо инфекции или аналогичные моменты, не нужно думать, что оно является только симптоматическим или просто реактивным состоянием. При наличии шизофренического предрасположения инфекция легко может вызвать изменения с характером процесса, а не только одну реакцию. Поэтому при наличии ярко выраженной экзогении всегда нужно думать о возможности чисто реактивных изменений, но точное решение вопроса может быть дано только тщательным анализом всех особенностей случая, а иногда — только дальнейшим течением.

Очень часто приходится дифференцировать между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Поводом к тому является как периодичность течения, свойственная очень многим случаям шизофрении, так и то, что при ней нередко встречаются состояния возбуждения, близкие к типическим маниакальным, равно как и состояния ступора, близко напоминающие меланхолию. Затруднения в особенности могут возникнуть в самом начале заболевания, если оно развивается остро, тем более что в этом случае не может помочь такой критерий, как периодичность. Центр тяжести вопроса как всегда, так в особенности здесь нужно видеть в анализе состояния, который может позволить придти к заключению об истинном характере наблюдаемого возбуждения или тоскливости. Отличительным признаком здесь в случае возбуждения должны быть маниакальная отвлекаемость, повышение продуктивности, подвижность и живость эмоциональной сферы, с одной стороны, бессвязность речи, хаотичность, бессмысленность возбуждения и известное эмоциональное притупление — с другой. Если же речь идет о состоянии угнетения, то очень важно помнить следующее: при шизофреническом ступоре имеется не общее замедление психического функционирования, а полная остановка, точно вследствие какой-то закупорки; при меланхолическом угнетении, как бы ни было оно глубоко, всегда чувствуется желание пойти навстречу, и при известной настойчивости всегда можно получить ответную реакцию. При шизофреническом ступоре врач встречает непреодолимые препятствия, точно натыкается на глухую стену, и самые энергичные воздействия оказываются все время напрасными, пока не произойдет чего-то, устраняющего закупорку, и далее речь и движения идут свободно и незамедленным темпом. Характерным для шизофрении таким образом нужно считать не общее замедление, а затруднение, иногда абсолютно непреодолимое только в начале движения. Не менее характерные отличия можно установить и в эмоциональной сфере, которая при шизофрении бывает притуплена, а при меланхолии только подавлена, соответственно этому и мимика дает право предполагать только безразличие и тупое упорство, тогда как у меланхоликов она говорит о тяжелой тоске и внутренних страданиях. Если речь идет о заболевании, которое тянется годами, и имеются указания, что оно течет с какими-то приступами, то чрезвычайно важно выяснить, можно ли говорить об интермиссиях, совершенно светлых промежутках без признаков собственно психоза, или только ремиссиях — состояниях улучшения, но неполного выздоровления. Практически это сводится к точному выяснению, остался ли больной после первых приступов прежним или в личности его произошли несомненные изменения специфического характера. В последнем случае психоз нужно оценивать как шизофрению. Всякие сомнения в этом отношении должны исчезнуть, если имеются уже налицо явления слабоумия. Для решения вопроса могут быть полезны данные психологического эксперимента, исследование ассоциации, метод Роршаха. Обещают быть плодотворными ведущиеся в различных направлениях совместные исследования психиатров с психологами, имеющие целью дать более или менее точные методы для выявления особенностей психологии шизофреника и отдифференцирование их от того, что представляет слабоумие в собственном смысле. В диагностическом отношении могут помочь и данные соматического статуса и результаты биологических исследований, но они не настолько положительны, чтобы иметь решающее значение.

Из них может быть больше других имеет значение так называемая этеризация, предложенная Клодом. При эфирном наркозе, который доводят до полного усыпления, принимая в таких случаях все обычные меры предосторожности, наблюдается несколько иная реакция при шизофрении как таковой и при других только сходных с ней заболеваниях, в частности при симптоматической шизофрении, шизоформных реакциях. При наличии процесса, характерного для раннего слабоумия в собственном смысле, сон наступает обычно без предварительных явлений раздражения и без каких бы то ни было переживаний, о которых больные могли бы потом рассказать. Между тем по наблюдениям Клода при так называемой шизомании (соответствует до известной степени симптоматической шизофрении) сон наступает не сразу, а после более или менее значительного периода возбуждения; при этом при пробуждении больные рассказывают об обильных и ярких переживаниях, носящих характер сновидений. К сожалению различие в отношениях к этеризации особенно отчетливо только при вполне выраженных явлениях болезни с наличием слабоумия, когда распознавание не представляет особых затруднений. Большую роль играет анализ наследственных взаимоотношений. Типическая картина наследственности с большим количеством шизофренических психозов и вообще заболеваний, ведущих к слабоумию, по боковым линиям, делает очень вероятным, что и данное заболевание относится к шизофрении; одна наследственность однако конечно не решает вопроса, тем более что она не всегда носит определенный и однородный характер.

При остром возникновении психоза с резко выраженными явлениями ступора или просто негативизма может возникнуть подозрение об аменции, в смысле особого психоза истощения; но обычно удается без особого труда выяснить, что у больного нет в сущности затемнения сознания и что нарушение контактов с окружающим, отсутствие реакции на внешнее раздражение зависит только от аутистических установок или ступора. С другой стороны, нужно иметь в виду возможность при шизофрении аментивных состояний как отдельных эпизодов в течении болезни. В таких случаях налицо кроме симптомов спутанности оказывается много и специально шизофренических симптомов; течение обыкновенно также очень быстро обнаруживает истинный характер болезни. Заслуживает внимания при этом, что отдельные шизофренические симптомы, в особенности кататонические, могут наблюдаться при аменции, равно как и при инфекционных психозах. В общем, если исходить только из клинической картины в тот или другой отдельный период, отграничение обоих заболеваний может быть не легко, но если учесть особенности этиологии, развития и течения, оно все-таки возможно.

Иногда бывают случаи, когда встает вопрос о дифференцировании с эпилептическими психозами и вообще эпилепсией. Затруднения могут представить судорожные припадки, которые вообще нередко бывают при шизофрении, но в особенности приступы затемнения сознания у эпилептиков с возбуждением и бессвязной речью, с нелепым поведением, иногда с кататоническими явлениями. Нужно иметь в виду, что эпилептики могут дать картину более или менее значительного сходства с шизофренией, главным образом в состоянии затемнения сознания. Поэтому при наличии его следует особенно осторожно высказываться в пользу шизофрении, так как сходство в картинах болезни может быть только внешним и притом временным. Отграничение бывает в особенности нелегко, когда судорожные припадки, чаще всего наблюдаемые в начале шизофрении, остаются такими же частыми и в дальнейшем течении. Нужно указать на какое-то внутреннее родство между обеими болезнями, на что указывают прежде всего особенности наследственного отягощения шизофреников, среди родственников которых очень много эпилептиков, и тоже главным образом по боковым линиям. Затем с той же точки зрения нужно оценивать те, правда, редкие случаи, когда приходится констатировать комбинацию обоих заболеваний у одного и того же больного.

Нельзя однако думать о такой комбинации во всех случаях, когда на фоне ясно выраженной шизофрении наблюдаются судорожные припадки. Последние могут быть судорожной формой реакции только на тот мозговой процесс, который лежит в основе шизофрении. Понятно также, что такие припадки чаще бывают в начале болезни, когда особенно сильны вообще явления раздражения. Равным образом не являются комбинацией с эпилепсией те случаи шизофрении, когда судорожные припадки отмечаются в анамнезе, так как они могут быть вообще различного происхождения; в особенности это относится конечно к припадкам, наблюдавшимся в детстве. Все же можно сказать и теперь, что за исключением редких случаев дифференциальный диагноз между ними не представляет непреодолимых трудностей.

То обстоятельство, что шизофреники могут пить и даже злоупотреблять спиртными напитками, дает иногда возможность впасть в ошибку в том смысле, что сложное заболевание, имеющее в своем существе шизофрению, принимается за чисто алкогольное. Здесь в особенности нужно иметь в виду существование алкогольных дебютов шизофрении, начинающейся в этих случаях с картины, очень близкой к белой горячке. Все же внимательное изучение особенностей позволяет открыть в пей какую-то атипичность, иногда большую роль слуховых галлюцинаций, а не зрительных, отсутствие свойственной алкогольным заболеваниям яркости и живости, иногда какую-то неподвижность картины и особенности течения, гораздо более длительного, причем на смену отступающим на задний план алкогольным расстройствам все больше вырисовываются чисто шизофренические симптомы. Случаи затяжных алкогольных психозов, как об этом более подробно будет сказано в соответствующей главе, всегда подозрительны в смысле какого-то отношения к шизофрении.

Данные патологоанатомического исследования и сущность болезни

Не подлежит никакому сомнению, что шизофрения, если иметь в виду вполне развитые случаи болезни и оставить в стороне случаи так называемой симптоматической шизофрении и шизоформных реакций. представляет определенный анатомический процесс, причем картине стойких изменений психики с характерным слабоумием соответствуют и явления выпадения нервных элементов в коре полушарий и в других отделах головного мозга. Но относительно шизофрении, больше чем относительно какого-либо другого психоза, нужно иметь в виду, что это болезнь не только мозга, но и всего организма.

В смысле общих изменений организма более всего обращают на себя внимание признаки недостаточности и слабости физического развития. Сравнительно нередко в случаях раннего слабоумия находили особое аномальное сложение, так называемый status lymphaticus, а иногда и неполную инволюцию зобной железы (status thymico-lymphaticus). Как известно, наличие этих признаков служит указанием на врожденную слабосгь организации, на недостаточную способность сопротивляться различным вредным моментам.

Явления того же порядка—недостаточное развитие сердечно-сосудистой системы, малые размеры сердца, иногда так называемое капельное сердце, узость аорты. Эти особенности тем более обращают на себя внимание, что у шизофреников не наблюдается в то же время наклонности к развитию артериосклероза. Даже в случаях большой продолжительности и у больных, достигших пожилого возраста, не наблюдается тех резких изменений сосудов, которые представляют обычное явление на трупах больных с циркулярным психозом, погибших в том же возрасте. Из изменений, пришедших вместе с болезнью, на первом плане нужно поставить туберкулез легких и других внутренних органов, нередко туберкулезные язвы в кишечнике, развивающиеся в результате проглатывания туберкулезной мокроты. Часто приходится констатировать общие атрофические изменения всех внутренних органов, в частности печени, почек.

Со стороны желез внутренней секреции особого внимания заслуживают атрофические изменения щитовидной железы в хронических случаях, дряблость надпочечников, атрофия преимущественно медуллярного вещества, уменьшение количества липоидного вещества в корковом слое, иногда туберкулез надпочечников, а также атрофические изменения в половых органах с запустением семенных трубочек в яичках и с аналогичными изменениями в яичниках.

Что касается нервной системы, то прежде всего следует упомянуть о различных аномалиях развития, чаще всего встречаемых в мозжечке в виде недоразвития его целиком или одной его половины, нередко асимметрии и неправильности в расположении борозд, аномалии в образовании виллизиева артериального круга и другие аномалии со стороны сосудов. Все эти изменения не специфичны для шизофрении, и самое большое вместе с другими данными позволяют думать, что эта болезнь развивается на почве особого предрасположения. Из макроскопических изменений больше всего приходится остановить внимание на данных отрицательного характера, в особенности на отсутствии менингита и вообще признаков, указывающих на изменение воспалительного характера. Лишь в случаях большой продолжительности можно встретить нерезкое утолщение и мутность мягкой мозговой оболочки. Резко выраженного склероза обыкновенно не бывает и в мозговых сосудах.

Объем и вес мозга нередко, особенно в острых случаях, оказываются не только не уменьшенными, но даже увеличенными. Это зависит частью от агонального отека, но главным образом от особого состояния мозгового набухания, зависящего от того, что вследствие химических изменений, связанных с болезнью, мозг приобретает способность связывать воду в большом количестве. Такой мозг кажется увеличенным, с выпуклыми извилинами, но на разрезе оказывается не только не влажным, как бывает при отеке, но даже сухим. Вследствие увеличения массы мозга он как будто бы с трудом вмещается в ставшей для него тесной черепной коробке, благодаря чему на поверхности только что вынутого мозга можно видеть отпечатки от неровностей внутренней поверхности черепа. Явления набухания наблюдаются главным образом не в исходных состояниях, а в остром периоде или на высоте развития болезни.

При известной давности болезни всегда бросается в глаза картина атрофических изменений, которые выражаются в расширении борозд и утончении извилин. Атрофия касается преимущественно серого вещества и в типических случаях более всего бывает выражена в области лобных, меньше височных, теменных и других извилин. При резка выраженном атрофическом процессе в качестве последовательного явления наблюдается- расширение мозговых желудочков. Наличность атрофических изменений при отсутствии лептоменингита, зернистого эпендиматита и сколько-нибудь выраженного артериосклероза может считаться сочетанием, чаще всего встречаемым при шизофрении, если речь идет о хронических случаях, в острых место атрофии заступает мозговое набухание, хотя конечно только по этим признакам нельзя судить о наличности именно шизофрении, тем более что мозговое набухание встречается иногда при эпилепсии и некоторых других заболеваниях.

При микроскопическом исследовании также не удается найти изменений, которые могли бы считаться специфическими для этой болезни. Несмотря на усилия ряда выдающихся исследователей шизофрения, являясь несомненно мозговым заболеванием, в то же время не имеет для себя характерного патологоанатомического субстрата в том смысле, в каком о нем можно говорить по отношению к прогрессивному параличу, артериосклерозу мозга, старческому слабоумию и некоторым другим заболеваниям, при которых возможен диагноз на основании только макроскопического исследования и микроскопического изучения при отсутствии каких бы то ни было сведений о клинической картине. Заслуживает внимания, как указание на аномалию развития, сохранение в молекулярном слое нервных клеток Кахаля, типичных для известного периода эмбрионального развития, недоразвитие клеток коры полушарий и клеток Пуркинье. Что касается изменений собственно патологического характера, то наиболее существенное сводится к склерозу клеток. В острых случаях наблюдается разбухание клеток с явлениями отека, далее так называемые тяжелые изменения Ниссля, иногда полная гибель клетки, на месте которой остается кучка невронофагов. Очень большое значение имеет появление внутри клетки различного рода зернистостей, дающих неодинаковую реакцию при микроскопическом исследовании. Изменения нервных волокон в остром периоде менее значительны. При вполне выраженной болезни все больше выступает убыль нервных элементов, которая может быть очень интенсивна в исходных состояниях. Изменению нервной паренхимы соответствует реакция и со стороны глии, носящая главным образом характер репарационного глиоза, имеющего целью заполнить образовавшееся вследствие гибели нервных элементов свободное пространство. В острых случаях обычно наблюдается появление амебовидных клеток, биологическое назначение которых — способствовать рассасыванию продуктов патологического обмена; их можно встретить и при обострении процесса в случаях, принявших хроническое течение. Очень обычен также тот тип гиперплазии глии, который характеризуется образованием так называемых ортеговских клеток. Заслуживает внимания распределение наибольших изменений по отдельным слоям. В этом отношении указания различных авторов не вполне совпадают, но все же преимущественное участие некоторых слоев не подлежит сомнению Альцгеймер указывал на II и III слои, с этим совпадают и наши данные. Иозефи—III и IV, Буман — по степени пораженности устанавливает такой порядок слоев—III, II, V, VI, IV, Бела Хехст и Мискольчи—III. V, VI, И, IV.

По своей интенсивности изменения могут быть очень значительны. В поверхностных слоях преобладает склероз клеток, в более глубоких— их разбухание и невронофагия. Очень часто дело кончается полной гибелью клеток. На выпадение клеток в виде островков обратил внимание еще Альцгеймер. Хехст, занимаясь подсчетом клеток, констатировал значительное их уменьшение. По Буману оно может дойти до половины. При этом нельзя думать, что в основе этого выпадения лежат какие-то сосудистые расстройства или что оно является последствием туберкулеза. Мискольчи находил его и в острых неосложненных случаях. Менее интенсивны изменения в мозжечке, где они сводятся к выпадению клеток, главным образом Пуркинье, и перерождению волокон. Большое внимание уделяется изменениям подкорковых узлов, чему содействовали и пользовавшиеся большим вниманием в недавнее время концепции Кюпперса, что именно здесь нужно искать процесс, лежащий в основе шизофрении. В работах Фюнфгельда и Иозефи можно найти некоторые указания на поражение этой зоны, но они не велики. Еще более второстепенным сравнительно с тем, что констатируется в коре, их считают авторы более новых работ по патологической анатомии шизофрении Бела Хехст и Мискольчи.

В общем никак нельзя согласиться с теми авторами, которые, как Штейнер в IX т. руководства Бумке, говорят, что патологической анатомии шизофрении не существует. Из приведенного описания видно, что с патологоанатомической стороны это заболевание характеризуется целым рядом изменений как со стороны внутренних органов, так и самого мозга. Правда, изменения эти не являются специфическими для шизофрении, так как могут встретиться и при других психозах, но все же можно говорить об определенном комплексе изменений, как о чем-то характерном для данного заболевания. Здесь, как и вообще в патологии, приходится считаться с тем фактом, что каждое изменение, взятое само по себе в отдельности, не имеет особого значения; оно приобретает его вместе с другими, когда является частью целого синдрома. Последний в свою очередь является вполне очерченным и дает право говорить об анатомических коррелятах шизофрении. С точки зрения существа патологоанатомические изменения распадаются на две группы: в первой объединяются признаки, говорящие о наличии особого соматического склада и аномалий развития; они характеризуют почву, на которой развивается шизофрения; вторая группа представлена структурными изменениями, — главным образом выпадением нервных клеток и волокон — и дает право говорить о шизофрении как процессе с ведущими изменениями в мозгу. Преимущественная локализация наиболее интенсивных изменений может быть причиной выступания на первый план тех или других явлений неврологического порядка. Еще Альцгеймер делал попытку «близить наклонность к слуховым галлюцинациям шизофреников с постоянными и значительными изменениями верхней височной извилины. Гейль-броннер, следуя за Вернике, думал, что поражение речевой области Брока может привести к бедности речи, симулируя мутацизм кататоников. Особенно далеко идет в неврологическом истолковании клинической картины при шизофрении Мискольчи. Частые изменения нижнетеменной доли он сопоставляет с явлениями интерпариетального синдрома, с анозогнозией. аутопатогнозией, метаморфопсией, чувством отчуждения отдельных органов и всего тела. Изменения мышления в смысле алогических расстройств Клейста по его мнению указывают на поражения лобных долей. Кататонический синдром давно уже связывают с поражением подкорковой зоны.

Не отрицая того, что преимущественное поражение известных отделов может наложить определенный отпечаток на всю клиническую картину в смысле появления известных симптомов, нельзя однако трактовать шизофрению неврологически как заболевание определенных отделов мозга. Наблюдаемые при шизофрении неврологические симптомы являются только небольшой частью клинической картины. Они как бы вкраплены в сложную структуру, в своем существе определяемую другими признаками, указывающими на поражение мозга в целом. Общее снижение психической активности, ослабление напряжения интенциональной дуги — несомненно результат общего поражения мозга, хотя бы с учетом особенно большой роли лобных извилин. При оценке значения патологоанатомических изменений в генезе шизофрении нужно считаться с двумя основными фактами. Первый заключаетcя в преимущественном поражении более поздних с точки зрения филогенетического развития систем, которые вообще являются более неу-устойчивыми по отношению к различным вредоносным факторам. Мысль о врожденной слабости меньшей устойчивости у Клейста привела к трактовке шизофрении как гередо-дегенерации — перерождения определенных систем вследствие их врожденной слабости. Здесь таким образом в специальной области используется теория прсждевремееного изнашивания Эдингера. В цитированной работе Мискольчи шизофрения также рассматривается как эндогенный абиотрофический процесс новых в филогенетическом отношении систем — неэнцефалона. Преимущественное поражение неэнцефалона имеет несомненно значение, но мы оцениваем его, как будет видно дальше, не с точки зрения гередо-дегенерации. Второй факт, которому мы склонны придавать значение, это то, что болезненный процесс при шизофрении охватывает мозг тогда, когда его развитие и в частности обложение миелином волокон в коре не закончено. Это не только тормозит дальнейшее развитие мозга, но и толкает его по неправильному пути. Возраст наиболее частого начала шизофрении — это период сформирования личности как определенной индивидуальности, выявляющей свои основные установки. Естественно, что поражение мозга и именно преимущественно неэнцефалона в этот период производит сдвиги в психологии, с одной стороны, в смысле активирования в ней более старых архаических слоев, с другой — оно является причиной дальнейшего дисгармонического развития личности. Мозг, даже пораженный процессом, продолжает развиваться, но уродливо, соответственно чему появляются своеобразные картины, представляющие сочетание элементов интеллектуального деградирования, слабоумия, с качественными его изменениями—с паралогическим мышлением и поведением. Шизофрения, будучи определенным мозговым процессом, в то же время представляет и болезненное развитие личности. Некоторые авторы (Н. П. Бруханский) делают даже попытку выделить особую шизофрению развития, как нечто отличное от шизофрении как процесса. По нашему мнению процесс и развитие здесь не отделимы и в своем существе представляют части единого целого.

Значение всех приведенных данных с точки зрения сущности болезни не может быть уяснено без учета генеалогии, так как не подлежит никакому сомнению, что наследственное отягощение здесь играет, как и при маниакально-депрессивном психозе, очень большую роль. Рюдиным, а потом Гофманом были установлены рецессивный принцип передачи наследственности и преимущественная передача по боковым линиям. Прямая наследственность имеет место сравнительно редко. Несколько чаще ее приходится констатировать в случаях заболевания шизофренией в детском возрасте. Люкеембургер заболеваемость детей шизофренией в семьях, где один из родителей страдает этой болезнью, определяет в 8,7 %, Опплер дает для детей 9,7 %, для внуков—1,3 %. В потомстве шизофреников, равно как и вообще в их семьях, нередки также случаи эпилепсии, врожденного слабоумия и в особенности разного рода психопатий. На квалифицированную отягощенность шизофреников указывает также большой процент заболеваемости шизофренией у братьев и сестер шизофреников; разные авторы определяют ее приблизительно в 4,5 %. Возможно,

и так думают некоторые авторы (М. Блейлер), что с генетической стороны шизофрения не представляет чего-либо единого и является сборной группой. С точки зрения ислючительно генной структуры и ее наследственной передачи трудно однако объяснить самое заболевание шизофренией. Здесь в особенности нужно подчеркнуть, что шизоид это не есть что-то только в количественном отношении отличающееся от шизофрении. Скрещивание двух шизоидов между прочим почти никогда не дает шизофрении. Кан и Гофман в свое время говорили, что необходимо присоединение к шизоиду особого гена процесса и тогда получается шизофрения. Может быть и для данного случая приложимо общее положение Баура, что по наследству передается только врожденная слабость известных систем и вообще организации, для самого же заболевания необходимы экзогенные моменты. Одно время их упорно искали в наследственном сифилисе. Были попытки также связать генез шизофрении с туберкулезом. Какие-то корреляции между последним и шизофренией несомненно существуют. Это видно из факта, устаналиваемого генетиками о большой заболеваемости туберкулезом братьев и сестер шизофреников, го-. раздо большей, чем то наблюдается в населении. Возможно, что туберкулез подготовляет почву, как бы сенсибилизирует, делает более чувствительными к заболеванию системы элементов, поражаемые при шизофрении. Вероятно однако, что не один туберкулез может играть такую роль. Вероятнее всего предположить все-таки, что специфической для шизофрении является врожденная слабость определенных отделов, заболевающих при неспецифических раздражителях разного рода. Во всяком случае шизофрения — это общее заболевание организма с резко выраженными расстройствами обмена и с аутоинтоксикацией, с преимущественной локализацией процесса в головном мозгу.

Прогноз и лечение

По отношению к заболеванию, которое рано или поздно оканчивается слабоумием, казалось бы вопросы предсказания и лечения не имеют большого значения, но в действительности это не так. Клиника и течение шизофрении настолько разнообразны, что сказать просто prognosis pessima et therapia nulla было бы недостаточно, и по отношению к многим случаям совершенно не соответствовало бы действительности. В самом деле прогноз очень варьирует в зависимости от формы болезни, возраста, наличия каких-либо добавочных этиологических моментов и многих других условий. Предсказание наиболее неблагоприятно при параноидной и простой шизофрении, но и здесь возможны ремиссии. Они очень часты при кататонической, реже — гебефренической форме. Предсказание значительно благоприятнее в случаях, протекающих отдельными приступами. Вообще чем ближе в том или другом случае картина отдельного приступа и течение к маниакально-депрессивному психозу, тем прогноз лучше. То же можно сказать относительно случаев с нетипичной и сложной наследственностью, а также при наличии пикнического сложения. В позднем возрасте труднее рассчитывать на восстановление изменений, вызванных болезнью, и прогноз естественно хуже. Чрезвычайно большое значение имеет вопрос о наличии экзогении. Чем меньше наследственное отягощение само по себе и чем больше налицо экзогенных моментов, тем более оснований рассчитывать на более или менее глубокую ремиссию.

Те же соображения нужно принять во внимание при обсуждении лечения. Как мы видели, клиническая картина первых периодов болезни зависит не от деструктивных изменений в нервной системе, а от отравления их, вызванного расстройством обмена и вообще моментами соматического порядка. Если принять во внимание также, что в очень многих случаях имеют значение экзогенные факторы, частью и такие, которые можно устранить во-время, как например. отравление, перегрузка в работе, психическая травматизация, то предпринятое в самом начале лечение с удалением по возможности всех вредных моментов может сделать очень много. Если ремиссии, и очень глубокие, Наступают нередко самопроизвольно, то своевременное вмешательство, в особенности в период, когда организм только еще заболевает, по меньшей мере повышает шансы на возможность глубокой ремиссии.

По вполне понятным основаниям причинного лечения шизофрении не имеется. Может претендовать на известную рациональность лечение вытяжками из закрытых желез, главным образом половых. Неоднократно делались и пересадки половых желез, которыми можно было по каким-либо причинам воспользоваться от здоровых в психическом отношении субъектов; чаще для этой цели железы берутся от животных, Успех от такой терапии не особенно ободряющий отчасти потому, что железы обычно быстро рассасываются, иногда же, не приживаясь, дают нагноения, а главное — вследствие того, что если недостаток нормальной гормональности и играл роль в генезе расстройства, то введение половых желез в организм после того, как болезненные расстройства уже образовались и дали может быть определенные анатомические изменения, не может конечно дать восстановления нормальных отношений. Временное и симптоматическое улучшение от оперативного лечения в этом смысле, равно как и от вытяжек, возможно.

В состояниях, заключающих в себе элементы ступора, могут принести пользу препараты тиреоидина. Последний действует отчасти специфически в случаях с гипофункцией щитовидных желез, отчасти как тонизирующее средство. М. Я. Серейский рекомендует давать 3 раза в день по 20,0 подкоркового вещества мозга.

За последние годы настойчиво рекомендовалось лечить шизофреников по методу Клези вливанием в венозную систему 3,0—5,0 снотворного, именно сомнифена. Предполагается, что продолжительный сон может подавить процессы возбуждения в нервной системы с галлюцинациями и продукцией бреда, так что после пробуждения реальные впечатления окружающего в состоянии в большой степени вызывать адекватную реакцию и произвести таким образом сдвиг в психике больного, дав возможность более полно проявиться здоровым элементам. Средство — не безразличное в смысле возможности парализующего влияния на сердце и осложнений на месте введения сомнифена.

При невозможности воздействовать на процесс, лежащий в основе шизофрении, по существу можно попытаться устранить те нарушения в химико-биологических реакциях организма, которым приписывается известное влияние на общее течение нервно-психических процессов. В остром периоде, в особенности при явлениях заторможения, может принести пользу вдувание кислорода в количестве 200—300 см³ в подкожную клетчатку ежедневно или 3—4 раза в неделю; вдувание делается с помощью маленького аппаратика, в который кислород предварительно напускается из балона. Операция безопасная, но несколько болезненная. Поскольку такое введение кислорода может повысить окислительные процессы, метод может быть рекомендован; успех его у шизофреников все же менее значителен, чем при лечении наркоманов в периоде абстиненции и депрессивных больных. Средняя продолжительность лечения около месяца. В таком же смысле показаны внутривенные вливания кальция, именно внутривенные, так как введение раствора кальция под кожу вызывает некротические явления; применяется 10 % раствор в количестве 10 см³ ежедневно в течение 5—6 недель. Такие вливания могут считаться целесообразными только при наличии ясно выраженной ваготонии.

Для активирования растительных процессов, могущих дать благоприятный сдвиг в развитии психоза, известное улучшение приходится иногда наблюдать от протеиновой терапии в виде подкожного введения молока (5 см³ 3—4 раза в неделю в течение месяца), 2—3 % раствора нуклеиновокислого натрия (5 см³ под кожу 3—4 раза в неделю в течение такого же срока) или каких-либо других белковых препаратов.

Было рекомендовано также прививать малярию, исходя из тех же соображений активирования защитных сил организма, какими руководствуются при лечении прогрессивного паралича. Показания здесь однако более шатки, и успех сомнителен.

Делаются также попытки сывороточного лечения, исходящего из различных принципов. Несомненную пользу может принести подкожное введение нормальной лошадиной сыворотки (5—10 см³ ежедневно или через день, 25—30 впрыскиваний на курс). Такая сыворотка может принести пользу как один из видов протеиновой терапии, но можно думать об ином ее действии— обезвреживании ядовитых веществ в крови.

В прежнее время применялось лечение сывороткой от других больных шизофренией, находящихся в состоянии ремиссии. Теперь чаще применяется аутосеротерапия, введение сыворотки из крови, взятой у самого больного. Берется 2—3 см³ сыворотки. В психиатрической клинике II ММИ применяется аутоликвортерапия — введение под кожу 5—10 см³ спинномозговой жидкости от самого пациента.

Для разрежения ядовитых. веществ в крови и выведения их из организма могут принести пользу подкожные вливания солевого раствора в количестве 200—300 см³ 3—4 раза в неделю. Больше всего успеха можно ожидать от такого лечения при состояниях спутанности с отказом от пищи.

Все перечисленные способы лечения не могут претендовать на возможность устранения причин, но вместе с предоставлением больному покойной обстановки и хорошего питания несомненно могут повысить процент ремиссий.

Психотерапия в данном случае может быть понимаема главным образом в смысле создания наиболее подходящего режима с устранением всех вредных моментов и легких суггестивных воздействий. Гипноз и психоанализ не применимы, так как могут принести определенный вред, способствуя развитию бреда отношения и влияния.

Пребывание в больнице, как бы оно ни гарантировала возможность более полного лечения, не является однако такой универсальной мерой, которая приложима ко всем случаям и во всем течении болезни. Даже по отношению к острым периодам оно должно быть ограничено самым необходимым временем. Как мы видели, шизофреник даже в остром периоде болезни постоянно колеблется между включением в свой воображаемый мир и окружающей реальностью. Погружение в глубокие слои психики с грезоподобными переживаниями (гипоноика Кречмера) связано с биологическими изменениями в организме и до известной степени физиогенно. Затихание острых явлений знаменует уменьшение интенсивности болезненных переживаний и в этом периоде как раз можно ожидать, что включение в реальный мир окажется возможным в большей степени, чем это было прежде, и здесь в особенности может иметь значение применение активной трудовой терапии. Только за последние годы психиатры ясно осознали важность своевременного активного вмешательства, хотя и раньше обращали внимание на то, что больные от долгого пребывания в больнице с ничего неделанием дают картину быстрого психического» распада («больничное слабоумие»), и указывали на необходимость возможно ранней выписки. До недавнего времени трудовая терапия понималась в смысле занятия внимания больного чем-либо, но не работой как таковой. Теперь акцент ставится на том, чтобы больные были заняты трудом и чтобы этот труд и в глазах самого пациента представлялся полезным и социально ценным. Не всегда легко втянуть шизофреника в трудовую терапию, но на этом пути в смысле лечения можно сделать очень много. После выписки больные должны быть под врачебным наблюдением и в случае надобности охвачены амбулаторным лечением. Таким путем удастся продолжить и углубить результаты лечения и вовремя заметить ухудшение, требующее интернирования. Помня важность труда, не следует спешить с переводом больного на инвалидность. В случаях ремиссий, и даже глубоких, не следует разрешать интенсивной интеллектуальной работы, например продолжения учебных занятий в вузе, а лучше переводить на физический труд.

С точки зрения профилактической прежде всего нужно иметь в виду большую роль при заболевании шизофренией наследственного отягощения. Может иметь успех борьба с неполноценными зачатиями как по линии санитарного просвещения, так и в смысле стационирования или по крайней мере взятия на учет всех шизофреников вместе с другими душевнобольными. Следует бороться с предрассудком, по которому душевная болезнь у молодых людей является результатом полового воздержания, почему и существует у некультурных родителей тенденция лечить таких больных браками. Но если бы путем каких-нибудь даже радикальных мер удалось лишить всех шизофреников возможности иметь детей (по существу это конечно невозможно), то и это очень мало привело бы к цели, так как предрасположение к шизофрении передается не родителями, которые обычно остаются здоровы, а от дядей, теток, вообще по боковым линиям. Следует стремиться все же к ограничению числа детей в семьях, где имеется много шизофреников и вообще душевнобольных. Равным образом если вообще возникает вопрос о перерыве беременности, то наличие наследственного отягощения в семье является лишней причиной для его положительного решения. Вообще нужно иметь в виду, что приток здоровой струи из неотягощенных семей очень понижает опасность для потомства и особенно опасными нужно считать браки, где шизофреники имеются с обеих сторон. Если же этого нет, то количество шизофреников в последующих поколениях имеет тенденцию сходить на нет. Нужно иметь в виду, что для возникновения шизофрении имеют значение не только наличие генов, передающихся по закономерностям Менделя, но и мутации, причина которых видимо во влиянии экзогенных моментов на плазму. В семье, где вообще имеется отягощение шизофренией, болезненные мутации легче могут возникнуть при неблагоприятных воздействиях на зародышевую плазму. При наличии врожденного предрасположения, как мы видим, могут иметь значение такие внешние моменты, как инфекции, интоксикации, переутомление, психическая травма, — схематически говоря, они переводят латентную форму в явную. Профилактика шизофрении таким образом совпадает в значительной мере с нервно-психической профилактикой вообще. В смысле индивидуальной профилактики имеют значение прежде всего медико-воспитательные меры по отношению к детям из семей с большим наследственным отягощением. Такие дети бывают нередко физически слабы, иногда развиваются очень рано, обнаруживают неплохие способности, иногда дают талантливость, обычно одностороннюю. Иногда в таких семьях приходится встречать настоящих вундеркиндов, но это преждевременное развитие есть выражение не силы, а слабости. Для таких детей, которых к тому же обычно усиленно развивают и пичкают разными знаниями, существует большая опасность болезненного срыва, сказывающегося в последующем заболевании шизофренией. Такие дети должны быть объектом забот в смысле физического укрепления и освобождения от излишнего напряжения в учебные годы и в переходный возраст, который для них является особенно опасным. Аналогичное отношение должно быть к лицам, перенесшим более или менее благополучно шизофренический приступ.

Шизофреники как правонарушители

Как видно из характеристики психологии шизофреников, корреляции у них с преступностью должны быть особенно велики. Здесь прежде всего приходится считаться с особенностями социальных установок шизофреников, проистекающих из их эгоцентризма, эмоционального притупления, полного безразличия к интересам окружающих, жестокости, наклонности к импульсивности и бредовых идей преследования, толкающих на различные агрессивные действия. Естественно, что из всех случаев вполне выраженного душевного заболевания, при котором совершаются те или другие правонарушения, на первом месте по частоте нужно поставить именно шизофрению. Характер преступлений, совершаемых больными этого рода, не всегда одинаков; он при этом варьирует в значительной мере в зависимости и от стадии болезни. При вполне выраженной картине психоза наиболее частым правонарушением являются убийство и различного рода насилия. На преступление в данном случае толкают прежде всего бредовые идеи; нападения делаются на воображаемых врагов с целью мести или защиты, В силу замкнутости шизофреников и тенденции скрывать свои внутренние переживания и ничем не выдавать имеющихся у них бредовых идей нападения на окружающих часто бывают совершенно неожиданны и потому представляют большую опасность. Ближайшими механизмами совершения преступлений в других случаях являются императивные галлюцинации или внезапно возникшие импульсы, благодаря которым жертвами нападений могут оказаться совершенно случайные, первые попавшиеся на пути люди. Чаще всего все-таки от агрессивности шизофреников приходится страдать их близким родственникам, вообще окружающим или сослуживцам. Сравнительно нередко жертвами шизофреников делаются врачи, с которыми связывается бред их пациентов-шизофреников. Чаще всего это имеет место с врачами-психиатрами, но нередко это бывают врачи других специальностей. Опасность естественно более велика, если речь идет о первом периоде болезни, когда ее проявления не так бросаются в глаза, в особенности если внимание лечащего врача, например венеролога или уролога, сконцентрировано на том, что относится только к его специальности. Нужна иметь в виду, что на почве различных неприятных ощущений, имеющих прямое отношение к существу болезни, у шизофреников легко могут возникнуть не только ипохондрические представления, но и прямо ипохондрический бред. Бывают случаи, когда шизофреник добивается у врачей специфического лечения, не страдая сифилисом. Естественно, что, не получая освобождения от своих болезненных явлений в силу самого существа болезни, шизофреник может придти к выводу, что дело в нежелании врача помочь ему или даже в наличии злого умысла. Особый тип убийства, свойственный шизофреникам, можно наблюдать в том случае, когда больной, стремясь к самоубийству, вместе с тем убивает и своих близких. Стремление к самоубийству у шизофреников вообще довольно велико, особенно в начальных стадиях и остром периоде болезни. В некоторых случаях в самоубийстве шизофреник видит единственное средство избавить себя от мучений, от грозящей гибели, от преследований воображаемых врагов. При этом, не видя для себя никакого выхода, он стремится убить и своих близких, чтобы избавить и их от страданий. Иногда при этом дело ограничивается только убийством других, для совершения же самоубийства не хватает решимости.

Те особенности психики шизофреников, которые связаны с их архаистическими тенденциями, заставляют некоторых из них особенно упорно держаться старых взглядов, иногда в подчеркнутой форме, и относиться резко отрицательно к новым воззрениям, разным реформам и новым, более совершенным формам жизни. При известных условиях такой шизофреник может оказать сопротивление властям или по крайней мере выступить с резким порицанием их действий, может проявить религиозное изуверство, антисемитизм и т. п.

Преступления, совершенные в препсихотическом состоянии, носят отчасти тот же характер, т. е. представляют тот или другой вид насилия над личностью, иногда это кражи, мошенничество, растраты не принадлежащих больным ценностей. Преступления этого периода не представляют чего-либо отличного от того, что наблюдается у шизоидных психопатов. Ринденкнехт предложил особое название—«криминальные гебоиды» для тех шизоидных психопатов, у которых стремление совершать различные правонарушения особенно велико. Следует отметить, что по некоторым работам можно думать о больших корреляциях с преступностью субъектов астенического сложения, чем у пикников. Наиболее обычные преступления шизофреников с явными признаками слабоумия — это бродяжничество, нищенство, проституция, отчасти воровство.

Заключения эксперта по отношению к преступлению, совершенному в состоянии вполне выраженной болезни, не представляют затруднений; оно не может быть вменено в вину, и в зависимости от степени его социальной опасности принимаются те или другие меры судебно-медицинского характера. Такой же подход должен быть, если в личности уже наступило несомненное болезненное изменение, хотя и нет вполне выраженной болезни. Конечно наибольшая трудность здесь заключается в точном установлении, что эти изменения являются действительно началом болезни, а не проявлением шизоидной психопатии. По отношению к последней, как и к другим случаем психопатий, приходится исходить из анализа всех особенностей елучая. Сама по себе психопатия не является чем-то исключающим вменение, но могут быть в отдельных случаях под влиянием каких-либо особых условий такие сдвиги в психическом функционировании, что состояние правонарушителя приравнивается к психозу.