Основное в лечении душевнобольных заключается в устранении вредных моментов, игравших роль в происхождении заболевания, и в создании условий, могущих более всего способствовать выявлению защитных сил организма. Практически оно сводится к психическому воздействию на больного, к применению физических методов и к введению в организм разнообразных лекарственных, органотерапевтических веществ и сывороток путем внутреннего употребления или в виде подкожных инъекций и внутривенных вливаний. При этом в очень многих случаях своевременное помещение в больницу является не только профилактическим, но главным образом лечебным мероприятием. Здесь играет роль удаление больного из обстановки, которая часто оказывает на него раздражающее влияние и вообще служит источником возникновения различных вредных воздействий, сверх того имеет значение особый режим психиатрической больницы с правильной распланировкой всего дня, но отнюдь не исключающей возможности широкой индивидуализации, подготовленный и опытный медицинский персонал, правильно оценивающий и учитывающий различные колебания в психическом состоянии больного и обеспечивающий ему полную безопасность; все это дало повод говорить старым психиатрам, что «сами стены лечебного заведения» должны оказывать лечебное воздействие на душевнобольного. Поэтому чрезвычайно ценным является не только достаточный опыт, но и психические свойства персонала, посвятившего себя уходу за душевнобольными. Всякий душевнобольной должен найти ласковое, терпеливое, участливое отношение без излишней строгости, но с сохранением авторитета персонала, что может быть осуществлено при тяжелых условиях психиатрической работы только при наличии любви к душевнобольному и желании придти ему на помощь. Важным вспомогательным лечебным мероприятием при помещении психически больного в больницу является применение постельного режима. Обычно последний проводится как правило для всех вновь поступающих больных, а дальнейшая, если так можно выразиться, «дозировка» его уже обусловливается психическим, а также и соматическим состоянием больного. К больным возбужденным, агрессивным, с тяжелыми расстройствами настроения, физически слабым постельный режим применяется обычно на несколько недель. Постельный режим является средством, уменьшающим двигательное возбуждение больного и тем самым ослабляющим непроизводительную трату физических сил; с другой стороны, он облегчает возможность лучшего ухода и надзора за больными, сводя до минимума возможность столкновений с окружающими и проявлений агрессивности. Введение постельного режима как лечебного метода—заслуга главным образом русских психиатров; оно связывается с полным правом с именем покойного С. С. Корсакова. Из физиотерапевтических методов самым лучшим и получившим наибольшее распространение является водолечение в виде ванн. В психиатрической практике нашли себе применение только теплые ванны в 35—36°. Благотворное влияние теплых ванн на общее состояние больного, его сон и аппетит, на психическое и двигательное возбуждение объясняется расширением кожных сосудов, уменьшением кровенаполнения в мозгу, улучшением общего обмена веществ. Длительность ванн варьируется в зависимости от психического и физического состояния больного, в среднем они делаются в продолжение 20—30 минут, иногда час, два и более. На Западе, именно в Германии, нашли себе применение длительные в а н-н ы, когда больной находится в ванне в течение многих суток подряд. Такие длительные, суточные, ванны требуют конечно особого устройства ванных помещений (устройство особых рам, на которых прикрепляются простыни для подвешивания больного, и пр.). Надо стремиться к регулированию температуры воздуха в ванных комнатах и к достаточной вентиляции их во избежание сырости. Конечно при применении ванн должен быть осуществлен тщательный надзор за больным, — чтобы избегнуть опасности обваривания больного, а также его утопления. Помимо простых ванн в последнее время в психиатрической практике нашли себе применение при целом ряде заболеваний, главным образом при артериосклерозе мозга и депрессивных состояниях, углекислые ванны. Чрезвычайно благоприятный эффект, получаемый от их применения, объясняется появлением кожной гиперемии и улучшением обмена. Углекислые ванны кроме того усиливают работу сосудодвигателей, не изменяя заметным образом работы самого сердца. Таким образом эта процедура является хорошей гимнастикой для сосудов, понижая при этом кровяное давление. Эта гимнастика сосудов имеет особенное значение при начальных формах артериосклероза, где развитию его предшествует особая стадия с клинической картиной, близкой к артериосклерозу, но вызванной не изменением сосудистой стенки, а расстройством сосудистого тонуса (гипертония). Несомненно большое будущее в деле лечения душевных заболеваний принадлежит физиотерапии, которая, если не иметь в виду собственно ванн, только теперь стала привлекать внимание психиатров. Здесь помимо большого психотерапевтического значения приходится учитывать и те сдвиги, которые происходят под влиянием тех или других процедур в биологических процессах. Конечно они, равно как и лекарственное лечение, не могут устранить основной причины болезни и повлиять на те изменения, которые лежат в ее основе. Но, как мы видели, клиническая картина не обусловливается только тем, что определяет существо болезни, например анатомическими нарушениями в мозгу. На основном фоне, свойственном той или другой болезни, может быть много наслоений, зависящих от изменений, имеющих то или другое отношение к существу психоза или представляющих осложнения, ухудшающие самочувствие и состояние пациента. Как мы видели в главе об этиологии, в генезе психоза почти постоянно играют роль различные соматические непорядки и устранение их естественно должно войти в общую систему лечения. Поэтому психиатры, стоя перед задачей лечения своих больных, должны по части установления болезненныхv расстройств и их лечения располагать всем, что имеется в распоряжении внутренней дисциплины. Отсюда ясно, что каждое психиатрическое учреждение должно иметь в своем распоряжении квалифицированных специалистов разных категорий, прежде всего терапевта, и для консультации гинеколога, хирурга, офталмолога. Всем известный трафарет в психиатрических историях болезни. «Со стороны внутренних органов ничего особенного» почти никогда не отвечает действительности и закрывает дорогу для более полного исследования больного и для эффективности лечения. Устранение расстройств, связанных с соматическими недочетами, может улучшить состояние болезни по существу или по крайней мере может устранить те или другие неприятные ощущения и изменить самочувствие. Эти улучшения, ясные и самому пациенту, увеличивают доверие к лечению и к лечащему врачу, укрепляют пациента в надежде на выздоровление и создают благоприятную ситуацию для различного рода психотерапевтических воздействий. Понятна поэтому польза, приносимая физическими методами и лекарственной терапией.
Из физических методов очень большое распространение должны найти различные электрические процедуры. Так называемый статический душ очень часто назначается, как известно, больным с истерическими реакциями, но по данным псих, клиники 2 ММИ (д-р В. Г. Сочеванов) здесь как раз польза от него не особенно велика; хороший эффект от него получается при депрессивных состояниях, пресенильных психозах, отчасти при артериосклерозе. Общий д’арсонваль приносит большую пользу при церебральном артериосклерозе и пресенильных заболеваниях. Ритмическая фарадизация дает очень хороший эффект при вялой шизофрении и депрессивных состояниях. Общие световые ванны показаны при шизофрении, так как удовлетворяют принципу выведения токсических веществ из организма. Диатермия может принести пользу при эпилепсии, при шизофрении, а также в комбинации с сальварсанным лечением при прогрессивном параличе. Ионизация головы с йодистым калием хорошо влияет на артериосклеротиков. В ряде случаев (невротические реакции, шизофрения) недурно влияет горное солнце. Нужно заметить, что показания, равно как противопоказания, к применению того или другого физического метода при определенных психозах еще недостаточно выработаны. Хорошее лечебное учреждение должно иметь в своем распоряжении рентгеновский кабинет, который может принести большую пользу не только для диагностики, но и для терапии.
Терапевтический нигилизм, царивший в течение долгого времени в психиатрии, чрезвычайно суживал рамки применения при душевных заболеваниях лекарственных и других средств. Надо указать на определенные сдвиги, происшедшие в этом направлении за последние годы. Из лекарственных веществ употребляются чаще всего варкотические и снотворные. К первой группе относятся опий и его алкалоиды: морфий, кодеин, дионин, героин, а также пантопон. Они оказывают болеутоляющее, успокаивающее действие и вызывают сон. Состояние тоскливости и страха служит главным показанием для их применения. Большую осторожность надо соблюдать при назначении морфия и героина ввиду быстро вырабатывающейся к ним привычки, могущей привести к явлениям морфинизма и героинизма. К группе наркотических принадлежит также алкалоид скополамин, который употребляется иногда при резком двигательном возбуждении больных. Скополамин представляет собой сильно действующее средство; подкожное впрыскивание 1/2—1 мг его вызывает уже через 10 минут расширение зрачков, сухость во рту, жажду и затем крепкий сон. Ввиду сильно ядовитых свойств скополамина и ввиду того, что действие, оказываемое им, можно рассматривать все-таки как одну из мер стеснения больного—«наркотическое связывание», дающее к тому же неприятные ощущения, применение его в психиатрической практике должно быть весьма ограниченным.
К группе снотворных относится большое количество средств. При выборе их нужно считаться с механизмами расстройства сна в каждом отдельном случае и типами расстройства сна, которые очень различны. О. Вут различает бессонницу, сонливость, извращение сна, затрудненность засыпания, нарушение продолжительности сна, диссоциацию между мозговым и телесным сном (разговор во сне), лунатизм, частичное просыпание. Что касается механизмов действия снотворных, то одни из них действуют на кору, другие—на подкорковые узлы. В первую группу входят алкоголь, адалин, паральдегид, хлоралгидрат, бромиды, во вторую — веронал, люминал, диал. Морфий и скополамин действуют на тот и другой отделы. При выборе снотворных в отдельных случаях нужно иметь в виду, что расстройство засыпания вызывается обычно раздражением коры, а нарушения глубины и продолжительности его зависят от неправильного функционирования мозгового ствола. Назначение снотворных следует комбинировать с водолечением (ванны, влажные обертывания, последние естественно не у больных с двигательным возбуждением, в форме известного в психиатрической практике еще недавнего времени так называемых «окуток» со связыванием беспокойных больных).
Все перечисленные снотворные при длительном употреблении могут вызвать явления хронического отравления организма, что и надо иметь в виду при их применении. Хорошие результаты получаются от дробных доз веронала (0,15—0,25 3—4 раза в день) при состояниях возбуждения. Люминал, проминал (этилированный люминал) и хлоралгидрат употребляются с большим успехом при эпилепсии. Находят себе применение в психиатрической практике также соли брома, йода и кальция. Бромистые соли в форме бромистого натрия и бромистого калия, реже бромистого аммония, показаны благодаря их успокаивающему действию на нервную систему; В последнее время проявлен большой интерес к лечению шизофрении; некоторые успехи получаются при лечении больных этого рода внутривенными вливаниями 10 % раствора хлор истого кальция. При остром течении шизофрении, равно как других психозов, если имеются основания предполагать явления интоксикации, могут быть полезны внутривенные вливания салицилового натрия и уротропина. Теоретические основания имеются к лечению шизофреников кормлением сырой печенью. Наконец остается указать еще на некоторые другие лечебные методы, применяемые при психических заболеваниях, именно органотерапию, протеинотерапию, серотерапию, пирогенную терапию и подкожные вдувания кислорода.
Как органотерапевтические средства употребляются вытяжки из желез внутренней секреции в виде овариина, мамина, спермина и тиреоидина. Сюда же нужно отнести лечение лизатами по способу Казакова гравиданом. Тиреоидин с большим успехом применяется при всех психических заболеваниях, связанных с нарушением функции щитовидной железы. Говоря об органотерапии, надо указать на метод пересадки желез, когда железы внутренней секреции от животных или там, где это представляется возможным, от здоровых людей вшиваются под кожу живота тем больным, у которых можно предполагать нарушение функций соответствующей железы.
Пересаженные железы, взятые обычно от животных, очень часто быстро рассасываются или нагнаиваются, так что терапевтический эффект их очень невелик. То же нужно сказать относительно эффекта лечения артериосклеротиков и пресенильных больных операцией перевязки семявыносящих протоков по Штейнаху. В качестве средства активации угасающей деятельности половых желез рекомендуется диатермия их.
Протеинотерапия в виде подкожных инъекций молока не оправдала возлагавшихся на нее надежд. В последнее время делаются попытки лечения психических заболеваний, главным образом шизофрении, путем введения сывороток. Здесь можно указать на аутогемотерапию, аутоликворную терапию, лечение нормальной лошадиной сывороткой и сывороткой, взятой от больных шизофреников, находящихся в состоянии ремиссии. Идея серотерапии заключается во введении в организм значительного количества готовых антител для более усиленной борьбы его с болезненным процессом. Пирогенная терапия в виде прививок малярии «и возвратного тифа нашла себе широкое применение при лечении прогрессивного паралича и сифилитических психозов. Действие ее основано на гипертермии организма и усиленной выработке защитных веществ, на специфическом действии малярийного плазмодия, ослаблении жизнедеятельности бледной спирохеты и на изменении барьерных функций. Методика подробно излагается в главе о параличе. Подкожные вдувания кислорода в количестве 300—500 см3 ежедневно в течение 7—10 дней, или 3—4 раза в неделю, дают хорошие результаты при лечении наркоманий, а также депрессивных состояний; они с успехом применяются у морфинистов, алкоголиков и у депрессивных больных. Явления тяжелой морфийной абстиненции обычно при этом протекают несравненно легче, что и помогает прекращать употребление морфия. Также благотворно действует подкожное вдувание кислорода на проявления аффекта тоски при депрессивных состояниях. По-видимому действие кислорода сводится к повышению окислительных процессов в организме и улучшению обмена.
Психическое лечение больного основывается на том воздействии. которое оказывает на него вся обстановка психиатрического учреждения, моральное влияние личности врача; имеют значение особые методы, рациональная психотерапия по Дюбуа, метод психоанализа Фрейда и гипноз, о чем говорится в особой главе.
В заключение надо указать еще на один метод лечения психических заболеваний, который с каждым годом завоевывает себе все большие права гражданства,—это метод активной рабочей терапии. Впервые он был введен по инициативе Симона (Simon) в ряде германских больниц. Тумм (Thumm) сообщает о результатах этой терапии, полученных в больнице в Констанце на Боденском озере, Ильберг—в больнице Зонненштейн. Основы этой терапии сводятся к тому, что все больные, даже беспокойные, заняты каким-нибудь трудом. Количество работающих больных у некоторых авторов доходит до 98 % (Тумм), у некоторых—до 87 % (Ильберг).
Труд является тем могучим средством, которое активирует более здоровые элементы в психике больного, отвлекает его от бредовых идей и болезненных проявлений, делает более спокойным и улучшает физическое состояние. Активная рабочая терапия значительно уменьшает употребление снотворных и ограничивает применение постельного режима. Благотворное влияние, которое оказывают трудовые процессы на разнообразные психические заболевания, должно способствовать тому, чтобы метод этот занял равноправное место наряду с другими терапевтическими методами.
Лечение трудом уже давно оценивалось очень высоко, в частности нашими психиатрами; новым является включение в эту систему возможно большего количества, почти всех больных, в том числе острых и беспокойных. Активная трудовая терапия предполагает наличие большого количества просторных помещений и специально подготовленных инструкторов.
Введение ее было значительным шагом вперед, так как облегчало уход за больными, делало их социабильными, хотя и не устраняло болезни по существу. Перенесенный в условия СССР принцип активной трудовой терапии подвергся коренной переработке в самом своем существе. Использованы были новые достижения в учении о личности, ее активности, принципе связи с коллективом. В особенности важно, что была правильно, учтена роль труда не как занятия, отвлекающего внимание больного от его болезненных переживаний, но как оздоровляющего фактора. В той системе трудовой терапии, которая нашла особенно полное развитие в больнице им. Кащенко, I псих. б-це (П. Б. Посвянский, И. Н. Каганович, Я. П. Бугайский) в Москве, в больнице Балинского (Д. С. Светлов, А. Л. Эпштейн) в Ленинграде и в некоторых других учреждениях, были использованы мысли основоположников марксизма о роли труда, активности личности, а также идеи о важности установок на производственный труд, являющийся основой социалистического строительства. Советскими психиатрами в этом отношении более решительно и последовательно были сделаны практические выводы из теоретических построений немецких психиатров Кречмера, Мауца и Мюллера о структуре психоза и его течении. В противоположность прежним концепциям о психозах. Как неизменяемых сущностях с предрешенным исходом все больше устанавливается взгляд, отличный от прежнего процессуализма. Согласно ему психоз это нечто динамическое и в своем существе всегда представляет известный этап в развитии личности. При этом дефект, который нередко обнаруживается с течением времени, не есть что-то неизбежное, фатальное, как принимали раньше для целого ряда случаев, а должен считаться искусственным продуктом, образовавшимся в результате неправильных подходов и прежде всего в результате пассивного отношения со стороны врача. При таких условиях ясно, какое большое значение имеет в известный период болезни применение активных методов лечения, имеющих целью помочь личности восстановить свою социальную ценность, вытеснив или закапсулировав те нарушения, которые могут остаться в результате болезненного процесса. При лечении душевнобольных большую помощь приносят также физкультура, ритмика и культурная работа с больными.