Для выяснения сущности душевного расстройства необходимо точное ознакомление с процессами, происходящими в организме; поскольку наиболее точным методом в этом отношении являются данные вскрытия и патологоанатомического исследования, постольку неотъемлемой частью в изучении психоза должен был быть точный учет макро- и микроскопических изменений. Но патологическое исследование не для всех психозов оказывается в одинаковой мере продуктивным. Вместе с большим количеством случаев, составляющих очень большую, особенно хорошо изученную группу, где в головном мозгу имеется определенный анатомический процесс (прогрессивный паралич, церебральный артериосклероз, старческое слабоумие, различные формы врожденного слабоумия), несомненно существование таких заболеваний, при которых самое тщательное микроскопическое исследование не обнаруживает сколько-нибудь значительных изменений. Как нужно думать, в этих случаях высшая нервная деятельность изменена не потому, что в больших полушариях имеются более или менее грубые изменения строения, а вследствие нарушения питания или отравления, источники коего лежат обыкновенно вне мозга и относятся ко всему организму. Например наиболее существенное для маниакально-депрессивного психоза явление—более или менее правильное чередование приступов тоскливости или повышенного настроения—имеет в основе расстройство обмена с накоплением ядовитых продуктов и отравлением ими нервной системы. В этих случаях можно отметить известные особенности соматического сложения в строении и деятельности желез внутренней секреции, в обмене веществ, но в мозгу нет анатомического процесса, соответственно чему в интеллекте больного даже при очень большой длительности болезни нельзя бывает обнаружить никаких явлений ослабления. Имеет значение в данном случае то, о чем мы говорили. в главе о сущности психоза: функция идет впереди структуры, а не наоборот. Это относится и к измененной функции, к патологии. Если длительные психотические явления сопровождаются всегда структурными изменениями, то в самой начальной стадии заболеваний, например таких токсических, как алкогольные, их может и не быть.
Даже в тех случаях, когда речь идет о психозах с определенным анатомическим субстратом, клиническая картина не объясняется целиком анатомическими изменениями. Например прогрессивный паралич помешанных, имеющий приблизительно одну и ту же анатомическую основу во всех случаях, протекает в самых различных формах. Картина психоза складывается не только из тех симптомов, которые непосредственно зависят ют анатомических изменений в мозгу, но и из элементов, обязанных своим происхождением более или менее случайным внешним моментам, например инфекциям, алкогольной или другой какой-либо интоксикации, психическим моментам или каким-либо процессам аутоинтоксикации, явлениям расстроенного обмена. В общей картине того, как сложится психоз, в каждом отдельном случае играют роль также те или другие особенности реагирования, свойственные человеку в зависимости от его психофизического склада.
В формировании реакции, какой является вообще психоз, главную роль играют полушария большого мозга, но на эту реакцию несомненно влияет также общее состояние организма, в частности те или другие отклонения в соматических отправлениях.
Из сказанного ясно, что патологическая анатомия психозов не может ограничиваться изучением только головного мозга. Прежде всего она обращает внимание на особенности строения всего тела, размеры отдельных его частей и органов, на состояние питания. Все эти признаки не случайны, а находятся в определенных соотношениях с обменом веществ, с деятельностью желез внутренней секреции. Та или другая картина общего физического недоразвития с малым ростом, с пропорциями тела, более свойственными детскому возрасту, так называемый инфантилизм, типична главным образом для различных форм олигофрении (врожденного слабоумия), далее для заболеваний, вызванных расстройствами в системе закрытых желез, например для кретинизма, а также для психозов, в происхождении которых играет роль наследственное отягощение, например для шизофрении.
Большое значение имеет наблюдающееся иногда так называемое лимфатическое сложение, характеризующееся ненормальным развитием лимфатического аппарата, иногда комбинирующееся с неполной обратной инволюцией зобной железы. Оно характеризует организацию, которая от рождения является не вполне полноценной, мало устойчивой по отношению к различным вредностям. Такое же значение имеет недостаточность развития сердечно-сосудистой системы, выражающаяся в узости аорты и малых размерах сердца. Все эти явления наблюдаются главным образом в случаях дегенеративных заболеваний, психического недоразвития и при шизофрении.
Сравнительно нередко можно констатировать те или другие изменения щитовидной железы, иногда в смысле гиперплазии ее ткани. Увеличение щитовидной железы иногда констатируется при инволюционных психозах, в особенности у женщин, причем гиперфункцию ее можно рассматривать как стоящую в связи с понижением гормональности половых желез. Атрофические изменения железы обычны в хронических случаях психозов, например в исходных состояниях шизофрении, старческом слабоумии. Половые железы, если оставить в стороне вышеупомянутые аномалии сложения, больше всего страдают при шизофрении и конечно при всех психозах позднего возраста.
Сравнительно нередко наблюдаются изменения надпочечников. В части случаев речь идет об атрофических явлениях, которые особенно значительны при наличии общего истощения. Нередко при этом можно констатировать и туберкулез их (особенно при шизофрении). Возможны случаи кровоизлияний в надпочечники, а также гиперплазии коркового или медуллярного вещества, отложение липоидов в корковом веществе надпочечников (шизофрения). Изменения этого рода иногда были находимы при маниакально-депрессивном психозе. Изменения в них—конечно обязательные явления при психозах на почве аддисоновой болезни, но следует отметить, что иногда без вполне выраженной картины последней можно наблюдать такого же характера пигментацию кожи и изменения надпочечников. Такое явление встречается иногда при психозах периода обратного развития, в некоторых случаях прогрессивного паралича. Если значительные макроскопические изменения желез внутренней секреции—не особенно частое явление, то микроскопические изменения в них более или менее постоянны. То же нужно сказать относительно узлов симпатического нерва, которые особенно сильно поражаются при инфекционных и интоксикационных психозах.
К постоянным явлениям нужно отнести изменения со стороны внутренних органов. Это прежде всего относится к желудочно-кишечному каналу и связанным с ним железам. Очень обычны хронические воспалительные процессы. Иногда можно встретить круглую язву желудка. Частота поражения этой системы органов видна из почти постоянно констатируемых при психозах изменениях желудочной секреции. Очень редкое, но интересное явление наблюдается при органических поражениях головного мозга—бурое размягчение желудка и пищевода—агональное или посмертное переваривание слизистой оболочки желудочным соком, отчасти напоминающее картину при отравлении серной кислотой. В кишечнике душевнобольных, погибших от легочного туберкулеза, нередко наблюдаются туберкулезные язвы. При наличии душевного расстройства они несомненно легче развиваются, так как больные этого рода, особенно шизофреники, по своей малой активности и ослаблению защитных движений обычно не отхаркивают мокроты и глотают ее. Чрезвычайно часты изменения печени. При заболеваниях алкогольного происхождения имеют место главным образом цирротические изменения, обычно атрофический цирроз; при сифилисе мозга и прогрессивном параличе—рубцовые изменения, иногда образование гумм; они особенно резки при врожденном сифилисе (известная дольчатая печень). Очень частым явлением можно считать также развитие артериосклероза, особенно склероза крупных сосудов. Это изменение—обычный спутник периода обратного развития, но у душевнобольных оно нередко развивается очень рано и бывает выражено очень резко. Это конечно должно быть поставлено в связь с расстройством обмена, и естественно, что чаще всего его можно встретить при маниакально-депрессивном психозе и при климактерических заболеваниях, а также при старческом слабоумии. Со стороны легких нужно отметить повышенную наклонность к развитию туберкулеза, чему способствуют пониженная активность многих больных, особенно шизофреников, ведущая к ограничению экскурсии грудной клетки, нерегулярное питание и в особенности отказ от пищи. Из душевнобольных хроников, постоянных пациентов психиатрических больниц, в среднем около 40 % погибает от туберкулеза; по отношению к некоторым группам, например к шизофреникам, процент этот повышается до 70.
Со стороны черепа кроме отклонения в величине его и форме нередко можно отметить изменение толщины костей черепа. Иногда речь идет о резком утолщении костей черепа, образующих необычайно твердую и массивную коробку (сифилис мозга, некоторые формы врожденного слабоумия), иногда об истончении костей—водянка мозга, мозговые опухоли, хронические истощающие болезни, например старческое слабоумие, иногда отмечается также преждевременное срастание черепных швов.
Со стороны головного мозга и вообще центральной нервной системы очень много изменений можно констатировать невооруженным глазом. Как последствие воспалительных процессов очень часто наблюдается утолщение и мутность твердой и мягкой мозговых оболочек (пахи- и лептоменингит), иногда кровоизлияния в оболочки, геморагический пахименингит, изредка отложение в паутинной оболочке особых бляшек остеоидной ткани. Утолщение мягкой мозговой оболочки более всего бывает выражено с выпуклой стороны полушария (рис. 29), но при сифилисе мозга оно резче всего бывает на основании.
Рис. 29. Утолщение и мутность мягкой мозговой оболочки, атрофия извилин.
Здесь же обыкновенно сильнее всего утолщение стенок сосудов, иногда ведущее к аневризматическим расширениям. К нередким изменениям нужно отнести переполнение сосудов мозга кровью, гиперемию и кровоизлияния. Последние всегда образуются вследствие разрыва сравнительно более крупных сосудов и в таких случаях занимают довольно большой объем, иногда же они бывают очень мелки, имея вид красных точек. Излюбленное место разного рода кровоизлияний, ведущих к размягчению мозговой ткани,—это область центральных узлов. Точечные кровоизлияния нередко бывают также под эпендимой желудочков и в сером веществе коры под мягкой мозговой оболочкой. Помимо гиперемии нередко можно констатировать картину отека мозговой ткани. Очень частую и прежде всего бросающуюся в глаза картину представляет изменение объема мозга. Увеличение его иногда зависит от развития в нем опухолей, в особенности множественных, от дифузного разрастания глии, в особенности как проявление особой аномалии развития. Опухоли, чаще всего глиомы, констатируются приблизительно в 4 %
всех секций душевнобольных. Иногда увеличение веса и объема мозга зависит от своеобразного изменения мозга, известного под именем мозгового набухания, понятие которого дано Рейхардтом. При этом мозговое вещество вследствие своеобразных химических изменений обладает особенной способностью связывать воду. Эта связь химическая, так что картина ничего общего не имеет с отеком мозга. Распознается такое состояние не столько по большому весу мозга, сколько из сравнения объема мозга и внутреннего объема черепа. Объем мозга легко определяется путем измерения вытесняемой им воды; что же касается объема черепа, то определение его более сложно и производится с помощью введения в полость черепа через большое позвоночное отверстие бычьего пузыря и измерения максимального количества воды или какого-нибудь другого вещества, которое можно ввести внутрь черепа. Если разница между обоими объемами меньше 10 %, наличие мозгового набухания несомненно. Это явление можно констатировать главным образом при шизофрении и эпилепсии. Иногда очень большие размеры мозга могут быть проявлением неправильного развития (макроцефалии). При определении увеличения или уменьшения мозга опираются на сравнение с нормальными средними данными измерения и взвешивания. По Маршану таким средним весом у мужчины является 1400 г, у женщины—1235 г. Резкое изменение веса и объема мозга в сторону уменьшения свойственно состояниям недоразвития, ярким примером которого является микроцефалия (рис. 30). Последняя характеризуется не только малыми размерами и малым весом (900, 600, 400 г и даже меньше), но и неправильным сформированием. Эта особенность является вообще отличительным признаком для врожденного недоразвития и атрофии на почве прижизненных процессов. В первом случае обычно бывает чрезвычайно неправильное расположение борозд и извилин. Последние иногда бывают слишком широкими (макрогирия) (рис. 30) или, наоборот, очень тонкими (микрогирия) (рис. 31).
Рис. 30. Микроцефалический мозг. Очень широкие извилины (макрогирия); мозжечок почти не покрыт слабо развитыми полушариями; края сильвиевой борозды не соприкасаются плотно (не вполне закрыт рейлиев островок). Случай Г. Фогта.
Рис. 31. Очень тонкие и неправильно расположенные извилины (микрогирия).
Иногда появляются особые атипические для нормального мозга борозды. Очень характерно для недоразвитого мозга то, что рейлиев островок часто оказывается открытым и хорошо виден без раздвигания краев сильвиевой ямы. В качестве аномалии развития можно встретить отшнурование отдельных участков серого вещества коры и погружение их в глубь белого мозгового вещества (гетеротопия) (рис. 32).
Рис. 82. Микроцефалический мозг (фронт, разрез; увеличение 1,8). Вследствие недоразвития полушарий подкорковые узлы занимают сравнительно очень большой объем; гетеротопия.
Аномалии разного рода очень часто бывают выражены в мозжечка (неодинаковое развитие обоих полушарий, гетеротопия). Как на аномалию развития нужно смотреть на полное или почти полное отсутствие мозолистого тела. В ряде случаев наблюдаются различные аномалии в расположении мозговых сосудов, главным образом особенности образования виллизиева круга. Аномалии иногда можно найти в спинном мозгу {удвоение его, расширение центрального канала). Частое явление представляет водянка мозга, при которой вследствие скопления в боковых желудочках очень большого количества спинномозговой жидкости происходит их расширение с истончением вещества мозга, который в резко выраженных случаях превращается в громадный пузырь с тонкими стенками (рис. 33).
Рис. 33. Врожденная водянка мозга. Резкое расширение мозговых желудочков и слияние их вместе.
Уменьшение веса мозга при слабоумиях на почве заболеваний развитого мозга, при параличе помешанных, старческом слабоумии и др. никогда не бывает так велико, как в случаях врожденного слабоумия. При этих заболеваниях вес понижается до 1200—1100 г, редко более. В этих случаях нельзя обыкновенно констатировать общего уменьшения объема, и атрофия наступает только местами. Она более всего касается серого вещества коры, соответственно чему резче всего выступают истончение извилин и расширение борозд (рис. 34).
Рис. 34. Расширение желудочков вследствие атрофического процесса в мозгу (приобретенная внутренняя водянка).
Это изменение более всего бывает выражено в области лобных долей, что может считаться правилом как для паралича помешанных, так и для старческого слабоумия и других заболеваний. Другой областью, где особенно резко бывают выражены атрофические изменения, являются аммоновы рога. Склероз их, сморщивание, раньше считался чем-то специфическим для случаев долго длившейся эпилепсии. Но кроме нее это изменение можно констатировать при разных процессах, ведущих к атрофии, например параличе помешанных, артериосклеротическом слабоумии. Во всех случаях выраженного уменьшения количества мозгового вещества наблюдается расширение мозговых желудочков. Последнее здесь никогда не достигает таких размеров, как при врожденной водянке, так как имеет в этих случаях целью заполнять пространство, освобождающееся вследствие уменьшения объема мозга при остающейся без изменения внутричерепной полости.
Истончению извилин и вообще атрофии мозгового вещества при исследовании под микроскопом соответствует более или менее резкое уменьшение количества нервных клеток и волокон. В случаях глубокого слабоумия уменьшение количеств нервных клеток может достигать половины и даже двух третей. В распределении наибольших изменений по отдельным группам нервных элементов наблюдается известная правильность. Наиболее изучены отличия в интенсивности по слоям коры (ламинарный принцип—изучение по слоям). При этом оказалось, что особенно резко поражаются клетки 3-го и 5-го слоев. О. Фогт выдвигает другой принцип—ареальный, указывая на необходимость изучения изменений по отдельным архитектоническим полям с учетом особенностей строения каждого участка. Для школы О. Фогта типична концентрация внимания на количественных изменениях, выпадении клеток, соответственно чему главное внимание уделяется исследованию при небольших увеличениях. Несомненно однако, что имеет большое значение и качество процесса. В некоторых случаях изменения клеток являются более или менее специфическими для определенных заболеваний. Сюда нужно отнести так называемое альцгеймеровское изменение нервных клеток при старческом слабоумии, кистозное перерождение их при семейной амавротической идиотии. Однако дело не в каких-либо специфических изменениях клеток или волокон, а в общем комплексе изменений всех элементов различных отделов мозга. Для каждого психоза органической группы можно указать более или менее типичную анатомо-гистологическую картину. Явления выпадения клеток идут или соответственно принципу О. Фогта по ареалам или по слоям. Иногда преимущественное выпадение нервных клеток и волокон наблюдается и вокруг сосудов. Это в особенности имеет место при церебральном артериосклерозе, но выпадение клеток вокруг сосудов можно констатировать и в других случаях, например при инфекционных психозах.
Атрофические изменения нервных элементов как правило сопровождаются разрастанием глиозной ткани, картиной репарационного глиоза (рис. 35).
Рис. 35. Разрастание глии при параличе. Утолщение периферического глиозного слоя.
Сочетание макро- и микроскопических изменений атрофического характера образует патологоанатомическую основу слабоумия. Как увидим далее, она при отдельных заболеваниях характеризуется некоторыми качественными особенностями, так что каждому органическому психозу соответствует своя более или менее типическая картина, допускающая иногда возможность диагноза болезни на основании одного анатомического исследования. Изменения в мозгу однако не ограничиваются психозами собственно органической группы, куда до известной степени можно отнести часть случаев шизофрении и эпилепсии. При всех психозах с токсической или инфекционной основой обычны различные клеточные, равно как и сосудистые изменения, например точечные кровоизлияния. Подробнее об этом будет сообщено при описании отдельных заболеваний.