Внешние причины, играющие роль в происхождении психоза, должны изучаться с особенной тщательностью. Хотя играют роль и врожденное предрасположение и конституция, все же психоз обычно является реакцией на раздражители, идущие извне. При этом редко бывает, чтобы эти внешние моменты действовали непосредственно на нервную систему; обычно они действуют на весь организм, вызывая расстройство в деятельности всех систем органов, в частности влияют на вегетативную нервную систему и нарушают обмен. Поскольку вегетативная система является чем-то стоящим вне центральной нервной системы, к экзогенным факторам нужно отнести и такие, в основе которых лежат расстройства обмена, например различные картины, возникающие на почве аутоинтоксикации. Здесь также при более точном выяснении происхождения болезненных явлений приходится считаться с различными вредностями, идущими из окружающего мира, но эта связь между причиной и следствием не так ясна, так как между ними лежит более или менее значительный промежуток времени и кроме того в этих случаях приходится иметь дело с медленно действующими причинами, дающими свой эффект только в результате суммирования большего количества мелких раздражений.

Изучение внешних факторов представляет большую важность еще в том отношении, что дает чрезвычайно много ценных опорных пунктов для лечебной и в особенности профилактической работы. В общей сумме—эндо- и экзогении—врач особенно активно может влиять на последнюю. Так как это все внешние факторы, раздражители, идущие из окружающей среды, то по существу они являются моментами, с которыми можно бороться и которые можно постепенно устранить. Если учесть то обстоятельство, что очень многие заболевания из группы психических и реактивных состояний целиком или почти целиком обусловлены внешними, т. е. по существу устранимыми факторами, то ясно, как много может сделать врач в лечебном направлении. Но с этими моментами приходится считаться и в области конституциональных заболеваний и даже в группе процессов. Например приступ маниакально-депрессивного психоза очень часто возникает вслед за внешним толчком, как-то: психической травмой и пр.

К экзогенным моментам в чистом виде относятся физические воздействия и прежде всего механическая травма. Легко понять ее роль в тех случаях, когда речь идет о значительных разрушениях мозгового вещества в результате грубых повреждений, в особенности сопровождающихся нарушением целости черепа. Удар по голове, падение с высоты на голову, несчастные случаи с попаданием под экипаж, трамвай и т. д.— все это может привести к более или менее значительной травматизации мозга. Повреждение костей черепа является ярким признаком тяжести нанесенных повреждений. Иногда при этом повреждение относится не к костям черепного свода, а к основанию. В этих случаях точное констатирование характера повреждения представляет гораздо большие трудности; такие явления, как кровоизлияния из носа и ушей, могут помочь в смысле указания на тяжесть повреждения. Нередко приходится иметь дело с повреждением мозга без нарушения целости костей черепа, причем может развиться картина сотрясения мозга, вызванного более или менее мелкими и многочисленными кровоизлияниями в мозговое вещество. О тяжести повреждения можно судить также по глубине и продолжительности потери сознания, наступающей обычно в таких случаях. К непосредственным последствиям сотрясения нужно отнести развивающуюся иногда картину так называемого травматического делирия со спутанностью, возбуждением и галлюцинациями разного рода. Большое значение имеют более или менее отдаленные последствия. К таковым в случае тяжелого повреждения нужно причислить явления травматического слабоумия, состоящего из сочетания собственно ослабления интеллекта

с различными очаговыми явлениями, варьирующими в зависимости от степени распространения и локализации повреждений. Иногда в таком случае выдвигается на первый план не столько слабоумие как таковое, как своеобразное изменение личности с появлением особенной возбудимости, раздражительности, выражающейся иногда в приступах буйства; последние возникают иногда в результате опьянения, которое может наступить очень легко и от сравнительно небольших доз вследствие развивающейся у таких лиц непереносливости к спиртным напиткам. Это—картина так называемой травматической дегенерации психики. Иногда связь с травмой может быть не так очевидна, тем более что последствия ее могут сказаться спустя очень долгое время. Это в особенности относится к некоторым случаям судорожных припадков. Эпилепсия в таких случаях может быть названа резидуальной, так как генез судорожных явлений нужно связывать с Рубцовыми изменениями, образующимися в результате кровоизлияния. Склеротический процесс может развиваться не только непосредственно после травмы. Эффект его иногда может обнаружиться только спустя известное время, когда склеротический процесс, имеющий исходным пунктом кровоизлияние, лежащее вне собственно спазмогенной зоны, достигает ее в результате дальнейшего распространения. Говорят о поздней травматической эпилепсии, когда связь судорожных припадков с травмой можно считать установленной, но когда они появляются спустя несколько или даже много лет после травмы. Впрочем нужно заметить, что травма в этих случаях не может считаться единственной причиной эпилепсии. Травматические повреждения, связанные с кровоизлияниями и размягчениями, ведут к запустению более или менее значительного количества сосудов и следовательно к общему сужению кровяного русла и способствуют развитию артериосклероза. Можно думать также, что травма вместе с другими моментами может быть толчком для возникновения психоза.

Аналогичный механизм явлений нужно принять по отношению к расстройствам кровообращения, вызываемым странгуляцией. В случаях самоповешения, где покушавшиеся оставались живы, хотя некоторое время и были в бессознательном состоянии, наблюдаются более или менее многочисленные мелкие кровоизлияния под эпендиму, под мягкую мозговую оболочку со всеми последствиями.

Иногда кровоизлияния в вещество мозга возникают в результате механических моментов другого рода. У работающих в кессонах при постройке мостов наблюдаются своеобразные расстройства вследствие того, что при быстром переходе из сгущенной атмосферы в более разреженную из крови выступают пузырьки воздуха и ведут к эмболиям с последующими кровоизлияниями. Нечто подобное видимо имеет место в некоторых случаях гранатных контузий. Огнестрельный снаряд несет с собой ряд вон сгущенной и разреженной атмосферы. Если он проносится непосредственно над человеком, то может вызвать тяжелые расстройства, не касаясь его совершенно. В данном случае, как думал д-р Т. Е. Сегалов, играет роль то, что нервная система контуженного попадает в зону, в которой происходит быстрая смена повышенного и пониженного давления, в результате чего и наблюдается выступление из крови пузырьков воздуха.

К физическим моментам нужно отнести также те случаи, когда нервная система подвергается действию резких колебаний температуры. Речь может идти преимущественно о действии очень повышенной температуры. Опасность в таких случаях заключается главным образом в возможности значительных приливов крови к голове. Чаще всего приходится считаться с опасностью инсоляции, с продолжительным пребыванием на солнце с непокрытой головой, в особенности в жарком климате.

Опасность особенно велика для полных людей и страдающих артериосклерозом. Вредное действие инсоляции под тропиками может сказаться еще и в особых расстройствах, в частности в так называемом каффар (в Африке). При этом наблюдается помрачение сознания с большим возбуждением, буйством и немотивированными нападениями на окружающих с нанесением тяжелых повреждений. В происхождении таких, большей частью кратковременных приступов расстройства сознания играют роль различные моменты, но влиянию инсоляции приходится приписывать большое значение. Иногда здесь, правда, имеют место не только температурные, но вообще космические влияния, так как играет роль и изменение атмосферного давления, а может быть и другие моменты. О роли космических моментов говорит также учащение судорожных припадков, вообще обострение болезненных явлений в известное время года. Например известно, что припадки эпилепсии бывают особенно часто в период новолуния, «на молодика», как говорят в деревне, рассказывая о заболевании детей. Приступы депрессии маниакально-депрессивного психоза наблюдается чаще в осенние месяцы, тогда как маниакальные приступы чаще бывают весной.

Большую роль в патологии играют разного рода интоксикации. В одних случаях речь идет об определенных химических веществах неорганического или органического ряда, в других—о мало определенных по своему составу ядах, заключающихся в некоторых ядовитых растениях, также в испорченной пище. Действие их определяется частью химическим составом, обусловливающим особое сродство к определенным отделам нервной системы, а еще более изменениями, производимыми ими во всем организме. Механизм действия таких экзогенных ядов можно легко уяснить на примере наиболее важного и частого отравления — алкогольного. Это яд, специально действующий на нервную систему прежде всего благодаря тому, что представляет хороший растворитель по отношению к жировым и жироподобным веществам, из которых главным образом состоят элементы нервной системы. Он в то же время действует на весь организм, на сердечно-сосудистую систему, на железистые органы, вызывая в них цирротические процессы; особенно резкое изменение он производит в печени. В результате расстраивается весь обмен веществ, происходит накопление ядовитых продуктов, вызывающих отравление нервной системы и те или другие расстройства психического функционирования. В этом смысле можно говорить не об алкогольных, а так сказать о металкогольных расстройствах, имея в виду, что они вызваны не непосредственно алкоголем, а аутоинтоксикационными процессами, связанными в своем генезе с алкогольным отравлением. Но несомненным является и непосредственное действие алкоголя, притом очень быстро наступающее вследствие хорошей растворимости и всасываемости его. Повседневный опыт учит, что уже незначительные приемы алкоголя заметно и очень быстро изменяют самочувствие и поведение. Экспериментальные исследования Крепелина показали, что уже 10,0—15,0 спирта оказывают тормозящее действие на интеллектуальное функционирование, ослабляют способность счета. С повышением доз и повторением их этот ослабляющий эффект сказывается более заметно. Вообще можно считать определенно доказанным, что алкоголь с самого начала является не тонизирующим, а угнетающим ядом. Известное состояние оживления, говорливости при опьянении есть результат не возбуждения, а угнетения задерживающих влияний, точно так же как повышенное самочувствие и даже эйфория связаны с ослаблением чувствительности к болевым и вообще неприятным ощущениям. Ошибочно также мнение, что спиртные напитки согревают; в основе нередко наблюдающегося чувства согревания помимо паралича чувствительности лежит также расширение периферических сосудов; это ведет к тому, что у пьяных скорее наступает охлаждение тела; все это со всеми вышеперечисленными моментами является причиной сравнительно частого замерзания пьяных. Более или менее продолжительное пьянство ведет к общему изменению всего организма, которое в конце концов может граничить с полным его разрушением. Сопротивляемость организма в этом отношении очень различна; встречаются люди, которые несмотря на усиленное пьянство в течение долгих лет сравнительно хорошо сохраняют свое здоровье. Особенно плохо действуют спиртные напитки на стариков и еще более на детей. Видимо имеют значение и концентрация алкогольных напитков и другие их особенности. Губительно действуют крепкая водка, коньяк, тогда как виноградные вина и пиво переносятся сравнительно лучше, но и они конечно постепенно разрушают организм, что видно хотя бы из того, что знаменитое мюнхенское сердце, резко измененное и увеличенное в своих размерах, обязано своим происхождением также известному мюнхенскому пиву. Особенно тяжело в смысле оглушающего действия на психику и разрушающего действия на весь организм действуют напитки, приготовленные на неочищенном спирте, так называемом сырце, а также денатурат («ханжа»), одеколон, разные политуры и спиртовые лаки, которые нередко пьют алкоголики. Они опасны также в смысле развития нефрита и атрофии зрительных нервов. То же нужно сказать относительно самогона. Опасность алкоголя, как и других наркотических ядов, в том, что они дают хотя бы временное улучшение самочувствия с оттеснением на задний план неприятных переживаний. Это дает алкоголю особую притягательную силу, которая заставляет обращаться за его помощью все снова и снова, быстро развивающаяся привычка требует для получения того же эффекта все больших количеств. Простое употребление алкоголя, которое вначале могло быть очень умеренным, постепенно превращается в привычное пьянство со всеми его последствиями. Развивается известное изменение характера алкоголиков, картина своеобразной психической дегенерации. Оно само по себе является особым видом душевного расстройства, а кроме того образует фон, на котором развиваются другие алкогольные расстройства, белая горячка и прочие алкогольные психозы.

В качестве этиологического фактора алкоголь имеет значение не только потому, что дает специальные алкогольные расстройства, но и потому, что является одним из вызывающих моментов для целого ряда других заболеваний. Прежде всего нужно иметь в виду, что он играет большую роль в патологии эпилепсии. Иногда судорожные припадки возникают у алкоголиков впервые в состоянии опьянения и в несомненной связи с ним. В случае прекращения пьянства они могут совершенно исчезнуть. В этом случае на них нужно смотреть как на судорожную форму реакции — на алкогольную интоксикацию. Иногда же припадки, возникая в несомненной связи с алкоголем, представляют другую картину: припадки судорог, хотя наступающие иногда в состоянии опьянения, в главной своей массе не имеют прямого отношения к нему как таковому и обязаны своим происхождением не только алкогольной интоксикации, но и стойким изменениям в организме, развивающимся под влиянием алкоголизма, своего рода металкогольным расстройствам. В этом случае прекращение пьянства хотя и дает уменьшение числа припадков, но обычно не дает полного их прекращения. Особенно опасным в этом отношении считается абсент, полынная водка, очень распространенная во Франции. Еще большую роль играет алкоголизм в происхождении эпилепсии в тех случаях, когда он действует в качестве яда, поражающего зародыш. Пьянство родителей является одной из очень частых причин судорожных припадков у детей. С этим стоит в связи тот факт, что алкоголь чрезвычайно неблагоприятно влияет на развитие зародыша. Это установлено как клиническим наблюдением, так точными экспериментами на животных и растениях. Потомство алкоголиков отличается вообще большой физической слабостью и наклонностями к разного рода заболеваниям. Среди них очень большой процент слабоумных от рождения, эпилептиков, психопатов, душевнобольных и разных преступников.

Алкоголь может сыграть большую роль в происхождении также и других заболеваний. Это прежде всего относится к прогрессивному параличу помешанных. Несомненно, что одного сифилитического заражения недостаточно для возникновения этого заболевания; необходимы другие факторы, и среди них видное место занимает алкоголизм. По наблюдениям некоторых психиатров в период, когда в России была запрещена продажа вина, меньше было и случаев паралича. То же нужно сказать относительно шизофрении. Конечно в этиологии этого психоза акцент нужно ставить на эндогении, но и экзогенным факторам приходится уделять большое внимание, в том числе и алкоголизму. При этом нередко наблюдается, что он не только выступает в роли agent provocateur, но окрашивает собой и картину начальных периодов этих болезней, давая симптомы, известное время доминирующие над теми компонентами в клинической картине, которые непосредственно относятся к существу болезни. Иногда бывает так, что шизофрения выявляется под непосредственным влиянием алкоголизма и начинается как белая горячка, причем только в дальнейшем вместе со стушевыванием симптомов последней выясняется истинная картина болезни. Нужно думать также, что алкоголизм играет более или менее значительную роль в этиологии церебрального артериосклероза, хотя данные клиники в этом отношении расходятся с взглядами патологоанатомов. Несомненно, что истощение, вызываемое в значительной мере алкоголизмом, ведет к преждевременной дряхлости организма и может способствовать развитию старческого слабоумия и других психозов позднего возраста. На почве общего расстройства обмена в в связи с алкоголизмом может развиваться общее поражение организма с рядом изменений в центральной и периферической нервной системе; с клинической стороны иногда при этом может получаться картина полиневрита со своеобразным расстройством памяти, носящая название корсаковской болезни. Ослабляя организм, алкоголь может создать более благоприятные условия для выявления различных невротических реакций. Говорят об особой алкогольной, или точнее пьяной, истерии — истерических припадках о усиленными жалобами, некоторой театральностью поведения и аггравацией болезненных явлений, наблюдаемых иногда у пьяных.

Кокаин, эфир, морфий вызывают аналогичные изменения в организме и могут привести к появлению совершенно своеобразных расстройств. Всем им свойственно давать картину острого опьянения с последующим периодом очень дурного самочувствия, свойственного абстиненции, напоминающей алкогольную. Все они ведут к еще более быстрому привыканию, чем это наблюдается при алкоголизме. Психическая дегенерация во всех этих случаях оказывается чрезвычайно тяжелой, в особенности в смысле проявлений антисоциального порядка—необычайно большого эгоизма, лживости и общего нравственного падения, доводящего до воровства и других преступлений. Кокаин, эфир, отчасти морфий дают своеобразную картину делирия, напоминающего алкогольный; при этом для кокаинного делирия считаются характерными особые микроманические галлюцинации, видение мелких животных. И здесь приходится считаться не только с непосредственными действиями ядов (это главным образом имеет место по отношению к морфию), но и с ролью тех изменений, которые они вызывают в вегетативной нервной системе. Что это так, видно из свойственных этим отравлениям особых ощущений—ползания мурашек, иногда зуда при кокаинизме, вазомоторных расстройств с явлениями паралича сосудосжимающих нервов при морфинизме, изменения в деятельности потовых и других желез и пр. Перечисленные яды играют роль в патологии главным образом потому, что вызывают сами по себе характерные изменения с нервно-психической стороны; менее приходится считаться с их значением в качестве добавочных этиологических моментов для развития других заболеваний. Для характеристики роли их в патологии душевного расстройства нужно иметь в виду, что редко приходится считаться с действиями одного какого-нибудь яда; обычно пациенты переходят от одного яда к другому, а иногда отравляют себя всеми сразу, а кроме того и алкоголем. Особую форму отравления представляет гашишизм—картины, которые получаются при употреблении индийской конопли, главным образом в форме курения, аналогичного курению опия. Эта форма наркомании очень распространена на Востоке под названием анашизма, от слова анаша или наша, как называется препарат, употребляемый для курения. Острое опьянение дает картины повышенного самочувствия с обильными и яркими переживаниями разных образов, зрительными галлюцинациями. В дальнейшем наблюдается привыкание и все, что свойственно наркоманиям. В одном случае отравления препаратом индийской конопли, принятым в количестве 10,0 с целью самоубийства больной, бывшей под наблюдением в психиатрической клинике 2-го ММИ, констатировано своеобразное делириозное состояние, причем отравившейся казалось, что окружающие предметы, например столы, двигаются, как одушевленные существа. До известной степени аналогична роль снотворных из группы веронала (веронал, трионал, мединал), а также хлоралгидрата. Они также дают привыкание, картину физического истощения и психической дегенерации, равно как и делириозные состояния. Для состояния отравления характерна картина своеобразного оглушения с дрожанием, расстройствами речи, изменением зрачковой реакции — так называемый псевдопаралитический синдром. Продолжительное употребление больших доз брома также приводит к явлениям психического отупения с замедлением интеллектуальных способностей, с ослаблением памяти, входящим вместе с кожными сыпями в картину бромизма.

Большое значение имеют различные отравления, связанные с тем или другим производством, так как они касаются больших групп работников и относятся к числу явлений, могущих быть устраненными при улучшении условий труда. Сюда входит отравление бензином (наблюдается главным образом на фабриках резиновых изделий), ртутью (изготовление фетровых шляп, ртутных термометров, зеркал), свинцом, марганцем, окисью углерода и пр. Для характеристики их действия и понимания особенностей клинической картины имеет значение, что фазе собственно интоксикации предшествует фаза циркуляции; имеют значение расстройства кровообращения, ведущие к застоям и следовательно к особенно интенсивному отравлению именно в определенных местах. Можно думать с известным основанием о роли химического сродства, благодаря которому то или другое химическое вещество поражает главным образом определенные отделы нервной системы. Более точно можно считать установленным значение механических моментов, в частности особенностей кровообращения в отдельных участках и строения нервных элементов. Область подкорковых узлов занимает в этом отношении особенное положение. Здесь благодаря тонкости и сравнительной немногочисленности вен особенно легко возникают застойные, явления, ведущие к тому, что влияние ядов, циркулирующих в крови, может сказаться особенно сильно. К тому же нервные клетки, расположенные в этой области, и в норме содержат в себе значительное количество пигмента, а часто и известковые отложения. Это повышает ранимость нервных элементов и способствует более частому заболеванию подкорковой зоны. Для очень частых отравлений окисью углерода (при угаре или при отравлении светильным газом) считается характерным именно поражение pallidi, в области которого наблюдаются в таких случаях более или менее значительные кровоизлияния и размягчения. Этим объясняется и клиническая картина. Вместе с очаговыми расстройствами, характер которых определяется локализацией наибольших изменений, наблюдаются психические изменения, именно в форме особых угарных психозов; в картину их входят затемнения сознания и галлюцинации; неоднократно описывалось в таких случаях резко выраженное расстройство памяти, которое иногда принимало типичную картину корсаковского симптомокомплекса. Для ртутных отравлений с психической стороны характерно состояние особенной пугливости вместе с симптомами общего поражения центральной и периферической нервной систем, выражающегося также в общем дрожании, саливации, иногда параличах и парезах как центрального, так и периферического происхождения. В нескольких случаях, касавшихся более 10 человек, занимавшихся кустарным изготовлением ртутных термометров и бывших предметом изучения в Москве, наблюдалась картина, чрезвычайно напоминавшая эпидемический энцефалит. В одном случае, дошедшем до аутопсии, наибольшие изменения обнаружены именно в подкорковой зоне. Аналогичные картины наблюдаются при свинцовом отравлении, причем акцент однако нужно поставить на поражении периферической системы (характерен двусторонний паралич лучевого нерва) и склеротических изменениях в сосудах. При экспериментальном отравлении марганцем наиболее пораженными оказываются также подкорковые узлы, а при клиническом наблюдении случаев с профессиональными отравлениями этого рода чаще всего наблюдается картина паркинсонизма. При отравлении бензином, которое на резиновых фабриках несколько раз имело место в массовом масштабе, наблюдались потеря сознания, обморочные состояния, иногда истерические припадки.

Громадную роль в патологии душевного расстройства играют разного рода инфекции. При оценке их значения нужно считаться не только с воздействием на нервную систему соответствующих токсинов, но и с теми изменениями, которые они производят вообще в организме. Механизм воздействия на нервную систему с особенной ясностью можно проследить в случае острых инфекций. При этом, как думают патологи, условия более или менее одинаковы как при интоксикации, так и при инфекции. И здесь таким образом приходится считаться с ролью расстройства кровообращения. Как показали исследования последних лет, всегда приходится считаться с большой затронутостью вегетативной нервной системы. Проф. И. В. Давыдовский констатировал, что при сыпном тифе всегда поражаются узлы симпатического нерва; это ведет к застоям во внутричерепной полости и особенному отравлению токсинами именно нервной системы. По-видимому последнее справедливо не только по отношению к сыпному тифу, но и к другим инфекциям, отчасти и к отравлениям. В упомянутом выше случае ртутного отравления, закончившегося смертью, констатированы очень значительные изменения звездчатого узла симпатического нерва и полушарий большого мозга. Поэтому с известным правом все инфекционные болезни могли бы считаться заболеваниями центральной нервной системы. Естественно, что при таких условиях они как правило непосредственно ведут к более или менее значительным расстройствам в нервно-психической сфере. Острые инфекции обычно ведут к делириозным состояниям, характеризующимся массовыми галлюцинациями, двигательным возбуждением при затруднении ориентировки в месте и времени. Особенно часты такие картины при сыпном и брюшном тифах, а также при возвратном, при гриппе, роже, суставном ревматизме, пневмонии. Интенсивность реакции зависит в значительной мере от индивидуальности. В среднем, если иметь в виду вполне выраженную картину делирия, эту форму реакции можно констатировать приблизительно в 15—20 %. Еще большее значение имеют аментивные состояния, развивающиеся обычно в конце заболевания или в периоде выздоровления, а также состояния астении, общей психической слабости, связанной с тоскливостью и повышенной раздражительностью. Важно, что в связи с той или другой инфекцией может развиваться общее поражение нервной системы с характером корсаковского психоза. Состояния психической слабости, развивающиеся после инфекционных болезней, иногда бывают очень интенсивны и продолжаются больше месяца и даже дольше; особенно стойко иногда бывает ослабление памяти. Степень интеллектуального ослабления определяется интенсивностью воздействия инфекции на нервную систему. Реже бывают картины стойкого слабоумия в зависимости от того, что налицо имеются осложнения в мозгу в виде размягчений на почве кровоизлияний, энцефалита; в таких случаях приходится констатировать стойкое слабоумие органического типа. Чаще симптоматика зависит только от общего истощения, благодаря чему на первый план выдвигаются картины тяжелой интоксикации нервной системы, может быть лишь с незначительной примесью собственно структурных изменений вследствие кровоизлияний. В таких случаях естественно ждать полного или почти полного восстановления психического здоровья. Последствия конечно будут гораздо тяжелее, когда одна инфекция наслаивается на другую; то же может иметь место в пожилом возрасте при ослаблении способности к регенерации.

Особенно велика роль инфекций в детском возрасте. Связанное с ними истощение и интоксикация нервной системы как правило оказывают тормозящее действие на общее интеллектуальное развитие. Нередко дети после кори или скарлатины теряют на более или менее долгое время умение ходить или говорить и должны учиться этому снова. Последствия особенно тяжки бывают при осложнении какими-нибудь мозговыми болезнями. Помимо параличей, расстройства речи и других симптомов органического поражения мозга всегда при этом приходится наблюдать более или менее значительную задержку интеллекта, иногда резко выраженное слабоумие. В смысле тормоза для психического развития оказывают свое действие и различные недочеты в деятельности органов чувств, особенно слуха и зрения, являющиеся частым последствием детских инфекций. Действие инфекции может сказаться также и в том, что она является толчком для выявления скрытых конституций. Так, нередко бывает, что непосредственно к инфекционному делирию примыкает приступ циркулярного психоза. То же наблюдается по отношению к шизофрении, реже к прогрессивному параличу, эпилепсии и другим заболеваниям.

Из хронических инфекций более всего приходится считаться с эпидемическим энцефалитом, туберкулезом и особенно сифилисом. Что касается энцефалита, то прежде всего нужно иметь в виду, что он может дать картину инфекционного делирия, но большее значение имеют развивающиеся в связи с ним картины паркинсонизма, а также психозы в собственном смысле, обычно с хроническим течением. Еще более велика его роль в смысле изменения всей структуры личности. Нередко в связи с перенесенным энцефалитом появляются не\ свойственные данному индивидууму черты характера: лживость, склонность брать чужие предметы, возбудимость, агрессивность, повышенный эротизм. В результате может до неузнаваемости измениться весь духовный облик. Обычно с такого рода изменением личности приходится считаться в детском и в юношеском возрасте, но, хотя и реже, оно возможно у взрослых. При этом наблюдается и изменение интеллекта в смысле не слабоумия как такового, а регресса и возврата к более ранним периодам жизни: благодаря этому юноша 16—18 лет по своим интересам, по манере говорить и всему поведению напоминает маленького ребенка. В таких случаях говорят об инфекционном пуэрилизме, или инфантилизме. Эпидемический энцефалит сам по себе не редкое заболевание; в особенности часто бывают легкие и нетипические формы, оставляющие однако значительные психические изменения. Можно думать, что происхождение некоторых случаев психопатии нужно связывать с перенесенным и прошлом энцефалитом.

Роль туберкулеза в патологии душевного расстройства в значительной мере иная. Сам по себе он не ведет к каким-нибудь специальным психозам, но существуют определенные корреляции между ним и различными проявлениями нервности. Разные невротические реакции, в частности истерические, особенно часто возникают на почве связанного с туберкулезом истощения. На почве астенического сложения, при котором наблюдается особенно легко заболевание туберкулезом, чаще всего развивается шизофрения. Нередко наблюдается параллелизм между ухудшением в течении этого психоза и обострением легочного туберкулеза.

Особенно значительную роль в этиологическом отношении из всех инфекций играет сифилис. Это, во-первых, обусловливается массовым его распространением, а во-вторых, тем, что он особенно сильно поражает нервную систему. Он несомненно является социальной болезнью, независимо от своей распространенности в населении, так как его распространение, течение и последствия для здоровья в значительной мере зависят от общих условий жизни и быта. Известно, что очень часто заражение сифилисом идет внеполовым путем; это имеет; место среди некультурного населения, в глухих местах. Распространению его в этих случаях способствуют низкий культурный уровень, отсутствие каких бы то ни было сведений о причинах инфекционных болезней, о способах заражения и мерах предохранения и еще больше чрезвычайно тяжелые в санитарном отношении условия жизни. Известно, что не редки были случаи, когда целые деревни поражались сифилисом. При большой скученности и тесноте, когда в одной избе жила часто вместе с телятами и свиньями большая семья из взрослых и детей, которые вместе спали, вместе ели из общей чашки, заражение всех членов ее, если уже заболел один, становилось неизбежным.

В той же мере, как вся политика царской власти способствовала распространению сифилиса в деревне, меры, проводимые советской властью в направлении переустройства всего сельского быта (коллективизация), повышение зажиточности, культурности и пр. несомненно позволят полностью изжить бытовой сифилис.

Имеет значение, что первые признаки болезни бывают сравнительно незначительны и проходят без всякого лечения. Это при отсутствии сколько-нибудь точного знакомства с сущностью болезни вселяет уверенность в невинность болезни и является причиной того, что очень часто сифилис совсем не лечится или лечится недостаточно. Этот недостаток сведений о сущности сифилиса играет роль в распространении сифилиса половым и внеполовым путем не только в некультурной деревне. Чрезвычайно часто сифилитики, даже ориентированные о характере своей болезни и лечившиеся, считают себя совершенно здоровыми и ведут себя как таковые, например вступают в брак и имеют детей, тогда как на самом деле они еще больны и находятся в заразном периоде. Lues ex uxore в семье—слишком частое явление даже среди культурных слоев населения.

Характер воздействия сифилиса на нервную систему определяется тем, что он поражает организм в целом, причем в отдельных органах, в том числе и в мозгу, может быть специальная локализация анатомического процесса специфического характера. Общее состояние организма страдает и от непосредственного действия специфических токсинов и от того, что в более или менее резкой степени поражаются вегетативные процессы. Страдает деятельность желез, как таких, как железы желудка и кишечника, печени,, селезенки, так и закрытых; поражаются также кровеносные сосуды; расстраивается весь обмен веществ, и питание нарушается. Естественно, что нервная система не может не реагировать на эти изменения, происходящие в организме. Объективные доказательства этому можно видеть в том, что исследование спинномозговой жидкости, производимое во вторичном периоде болезни, с большим постоянством обнаруживает плеоцитоз и увеличение количества белка, причем это обычно не сопровождается никакими субъективными симптомами, равно как и психоневрологическое исследование не дает чего-либо положительного. С клинической стороны также нужно оценить очень нередко наблюдающиеся при сифилитическом заражении и в несомненной связи с ним явления общей нервности, повышенной возбудимости и утомляемости, обозначаемые иногда как сифилитическая неврастения. Ослабление, связанное с сифилисом как общим заболеванием, несомненно увеличивает наклонность к выявлению различных симптомов нервности. Большего внимания однако заслуживают те случаи, где можно говорить о специальной локализации сифилитического процесса в мозгу и вообще в нервной системе.

Из большой группы заболеваний, стоящих в определенной связи с сифилисом, на первом плане нужно поставить прогрессивный паралич помешанных. Для характеристики той роли, которую играет в патологии душевного расстройства сифилис, имеют значение некоторые статистические данные о числе случаев, где связь с сифилисом несомненна. Прогрессивный паралич, представляющий одну из форм мозгового сифилиса и следовательно немыслимый без сифилитического заражения, составляет приблизительно 10 % всех душевных заболеваний; если вспомнить, что вполне выраженные случаи душевного расстройства составляют не менее трех на тысячу, то из этого одного видна огромная роль сифилиса. Такое же представление получается, если вспомнить огромный контингент больных сифилитиков вообще и принять во внимание, что около 4 % из них заболевают одним прогрессивным параличом, не говоря о других заболеваниях, стоящих в связи с сифилисом. К этому нужно прибавить очень многочисленные также случаи сифилиса мозга как такового, представляющего в общем отличную от паралича картину, характеризующуюся очаговыми симптомами и слабоумием, не обнаруживающим тенденции к прогрессированию. Отмечают кроме слабоумия также собственно психозы, иногда с галлюцинациями и бредовыми идеями—сифилитические галлюцинозы и параноиды. Поражение сосудов, очень частое при сифилисе вообще, нередко ведет к развитию интенсивного артериосклероза. Бывают случаи с очень резким изменением сосудов, в этиологии которых нельзя указать ничего, кроме перенесенного в прошлом сифилиса. Изменения сосудов в этих случаях могут с анатомической стороны утратить свой специфический характер, и приходится думать, что сифилис ослабил сердечно-сосудистую систему и сделал ее более ранимой по отношению к другим вредностям. Связь с сифилисом в этих случаях нужно однако считать не вполне точно установленной, но на большую роль сифилиса в этом отношении указывают те многочисленные случаи, когда анатомические исследования определенно говорят о сифилитическом характере процесса; в особенности часто наблюдается специфический эндоаортит.

С сифилисом как патогенным фактором приходится считаться также в этиологии эпилепсии. Здесь по-видимому соотношение явлений не всегда бывает одинаково. Еще Фурнье говорил о развитии картины эпилепсии в результате отравления нервной системы токсинами в смысле, так сказать, метасифилитического заболевания. Возможности такого генеза судорожных припадков не отрицают и другие авторы. Более точно однако нужно считать установленным другой генез, именно появление судорожных припадков в результате органических изменений в мозгу, вызываемых сифилисом. По-видимому здесь нужно считаться, как и в случаях эпилепсии, с другим генезом, с возможностью особой врожденной наклонности к судорожной форме реакции, причем сифилис, действуя токсически или как органический процесс, выявляет это скрытое предрасположение. С сифилисом, как известно, связывают генез не только сухотки спинного мозга, но также и ряд других органических заболеваний спинного мозга и вообще центральной нервной системы, имеющих более или менее прямое отношение к психической сфере.

Еще более огромна роль сифилиса в патологии детского возраста. Если действие его велико и на нервную систему взрослого, то оно еще более значительно по отношению к развивающемуся мозгу. Всякое органическое заболевание мозга в период его развития является вообще большим тормозом, вызывающим ту или другую степень интеллектуальной отсталости, иногда прямо слабоумия. Это свойство присуще даже ограниченным фокусам, развивающимся например в результате травмы Сифилис по-видимому в особенно большой степени оказывает это затормаживающее действие, причем кроме органических изменений в мозгу приходится считаться также с действиями токсинов, с изменением в железистом аппарате, в частности в эндокринной системе, оказывающих вообще разнообразное влияние на развитие мозга и всего организма. При этом чаще всего приходится считаться с передачей сифилиса от родителей, т. е. с врожденным сифилисом; целесообразнее применять именно этот термин, а не чаще употребляемое название «наследственный», потому что здесь приходится иметь дело с иными явлениями, чем с передачей каких-нибудь генов по наследству, например с передачей предрасположения к определенным душевным заболеваниям. В данном случае имеет место заражение зародыша в момент зачатия или в ближайшие затем периоды, так что правильнее и яснее говорить о врожденной болезни. Может иметь место передача как от отца, так и от матери. Точно доказана возможность заражения от матери через плацентарное кровообращение, так как в крови сифилитиков спирохеты могут быть констатированы бактериоскопически без больших затруднений. Нужно допустить и возможность передачи от отца, именно через его сперму в момент зачатия. Зародыш может заразиться сифилисом и после зачатия, если заболевает мать, В этих случаях последствия для зародыша бывают особенно тяжки. Это видно прежде всего из большого количества выкидышей и мертворожденных, обусловливаемых сифилисом. Далее статистика показывает, что из 100 детей с врожденным сифилисом 70 умирают до истечения одного года, но и из оставшихся в живых большинство страдает тяжелыми общими и нервными заболеваниями.

Что сифилис обнаруживает резкое задерживающее действие на развитие мозга, доказывает как анатомическое, так и клиническое исследование. Во всех случаях врожденного слабоумия с точно доказанной сифилитической этиологией по особенностям строения нервной системы можно констатировать более или менее резкую задержку. Иногда это бросается в глаза уже по одному внешнему осмотру мозга, который поражает своим дисгармоничным строением, общим недоразвитием, отсталостью развития отдельных частей, главным образом полушарий большого мозга, незакрытием рейлиева островка и т. п. Классическим может считаться случай Ильберга, в котором на почве сифилиса оказалась такая степень задержки развития мозга, что налицо были только основание мозга, стволовая часть и прилегающие участки полушарий. Как проявление задержки развития нужно рассматривать значительную часть случаев водянки мозга, которые развиваются в результате сифилиса. Даже при отсутствии таких глубоких проявлений задержки развития ясное указание на нее можно видеть при микроскопическом изучении в виде зародышевого типа отдельных нервных элементов, расположенных не так, как это свойственно вполне развитому мозгу, а как это наблюдается в мозгах эмбрионов. Что касается клинической стороны, то на сифилитическую основу врожденного слабоумия указывают такие очень часто наблюдающиеся признаки, как гетчинсоновские зубы, заболевания роговицы глаза, седловидный нос, проявления кожного сифилиса и пр.

Большим подспорьем в этом отношении является вассермановская реакция. Она однако не является вполне надежным критерием, так как предоставляет далеко не постоянное явление даже в случаях несомненного врожденного сифилиса. Она часто отсутствует у совсем маленьких детей от родителей с несомненным сифилисом. Затем чем старше дети, тем частота ее реже и после 10—12 лет у детей с врожденным сифилисом положительной она оказывается только в виде исключений Вообще можно согласиться со Штромайером, что около 10—15 % всех случаев врожденного слабоумия обязаны своим происхождением сифилису. Что касается характера сифилитических заболеваний, ведущих к слабоумию, то сюда относятся различные случаи органического поражения мозга, кроме многих случаев водянки головного мозга, также случаи с гемипарезами, судорожными припадками. Иногда органическое заболевание, имеющее в основе врожденный сифилис, обнаруживается не тотчас после рождения, а спустя более или менее значительное время (Lues hereditaria tarda). Приходиться наблюдать такие случаи, когда на первый план выдвигаются не симптомы местного поражения мозга, а главным образом слабоумие. Возможно наконец, что сифилис как яд, действующий на зародыш, ослабляет его жизнеспособность, благоприятствуя возникновению самых различных заболеваний, в которых может уже не быть ничего специфического; такое действие по-видимому может передаваться третьему поколению и далее. Вероятно сифилис в этом смысле создает почву, благоприятную для целого ряда дегенеративных заболеваний.

В смысле воздействия на нервную систему представляет известную аналогию с картиной прогрессивного паралича помешанных сонная болезнь, наблюдаемая в Африке и вызываемая проникновением через укус особого вида мухи трипаносомы (Trypanosoma gambiense). Болезнь сначала выражается вялостью, утомляемостью, затем очень большой сонливостью с приступами возбуждения с эпилептиформными припадками, парезами и вообще явлениями, свойственными органическим заболеваниям; болезнь через несколько лет после заражения оканчивается смертью.

В качестве экзогенных моментов могут играть более или менее значительную роль в этиологии различные общие заболевания, болезни обмена, в особенности эндокринные расстройства. Болезни сердца нередко изменяют психику, способствуют появлению боязливости, раздражительности, иногда приступов страха. Это в особенности относится к случаям с расстройством компенсации, причем иногда рассасывание отеков конечностей сопровождается временным ухудшением психического состояния. В этих случаях могут играть роль как явления аутоинтоксикации, так и заболевания сердечных узлов и вообще вегетативной нервной системы.

Так же нужно смотреть на заболевания желудочно-кишечного канала. В этих случаях несомненно могут иметь место отравления токсинами, образующимися в кишечнике. Это в особенности видно из тех сравнительно нечастых, но очень демонстративных случаев, когда в этиологии тяжелых изменений в нервно-психической сфере нельзя указать никаких других моментов кроме упорных запоров. Описаны случаи, когда на этой почве развивалась картина тяжелого острого отравления с полиневритом и расстройством памяти, характерным для корсаковского психоза. В более легких случаях, которые наблюдаются сравнительно часто, приходится наблюдать вместе с хроническими запорами также и наклонность к пониженному самочувствию. В других случаях нужно думать, что те или другие психические изменения, наблюдающиеся при наличии непорядков со стороны желудка и кишечника, объясняются расстройствами в вегетативной нервной системе. Например нередки в картине неврозов изменения в составе желудочного сока с колебаниями в настроении, которым соответствуют и изменения в интенсивности повышения кислотности желудочного сока.

Барюк (Baruk), придавая большое значение интоксикации, идущей из кишечника, думает, что отравление токсинами кишечной палочки (колибацилоз) может играть роль в патогенезе шизофрении.

В некоторых случаях приходится приписывать известное значение заболеваниям печени не только тогда, когда ее изменения являются симптомом заболевания всего организма, например на почве алкоголизма или сифилиса, но и там, где болезнь печени нужно считать первичной. Сюда нужно отнести прежде всего психические изменения с характером угнетенности и подавленности при желтухе, а также при острой желтой атрофии печени. Как мы видели, психические расстройства при алкоголизме в значительной мере вызываются не алкоголем как таковым, а расстройствами обмена, стоящими в связи с алкоголизмом. Они представляют, как говорят, металкогольные расстройства; в генезе этих последних видное, если не самое первое, место занимает поражение печени. О большой роли, какую могут играть заболевания печени в этиологии, можно судить также по тем корреляциям, которые несомненно существуют между печенью и подкорковыми узлами: такие корреляции особенно ясны на примере вильсоновской болезни, при которой вместе с заболеванием печени наблюдается дегенерация чечевицеобразного ядра. В патологии душевного расстройства приходится считаться и с тем обстоятельством, что печень играет роль в процессе обезвреживания ядовитых веществ, образующихся в кишечнике.

К общим заболеваниям организма, могущим играть роль в этиологии душевного расстройства, нужно отнести и различные эндокринопатии. Уже давно было обращено внимание на щитовидную железу, на связь ее заболеваний с кретинизмом, микседемой, а также базедовой болезнью. Большое внимание приходится уделять также половым железам. Большая или меньшая активность их гормонов определяет собой до известной степени особенности психического вклада, активность, жизнерадостность, общительность или, наоборот, вялость и замкнутость.

Заболевания надпочечников также могут иметь более или менее тесное отношение к возникновению различных расстройств в нервно-психической сфере. На это указывает прежде всего аддисонова болезнь, при которой обычны изменения настроения в смысле тоскливости, а иногда явления страха и даже случаи вполне выраженного психоза. Поскольку в генезе различных состояний страха играют роль увеличение количества адреналина и расстройство углеводистого равновесия, постольку приходится считаться с заболеванием надпочечников как этиологических моментом в генезе душевных расстройств вообще; в особенности это может иметь отношение к инволюционным психозам. Заболевания зобной железы, эпифиза и коркового вещества надпочечников могут играть роль главным образом в происхождении неправильного развития.

Болезни обмена, как например подагра и диабет, тяжелые формы малокровия, спазмофилия у детей заслуживают внимания потому, что могут вести к накоплению в организме ядовитых продуктов, отравляющих нервную систему.

В связи с изменением в состоянии гормональности и вообще вегетативных процессов в различные периоды жизни нужно оценивать в этиологическом отношении влияние возраста. В периоды детства, если речь не идет о картинах врожденного слабоумия, чаще всего наблюдаются эмоциональные расстройства, ночные и различные другие страхи, невротические реакции, а также очень часто судорожные проявления. В возрасте полового созревания обычно наблюдается усиление тех нервных явлений, которые могли наблюдаться раньше; в этом возрасте часто впервые обнаруживаются истерические припадки, а также явления шизофрении; последняя в эти годы чаще всего проявляется в гебефренической форме с наклонностью к своеобразной веселости и дурашливости, в бессмысленном нанизывании слов одно на другое; в этом же периоде часто бывают первые приступы циркулярного психоза. Период от 20 до 45 лет характеризуется очень большой заболеваемостью вообще потому, что от человека в это время требуется максимальное напряжение физических и психических сил. В частности в периоде от 30 до 45 лет чаще всего начинается прогрессивный паралич помешанных. Это стоит в связи также с тем, что необходимое для него заражение сифилисом чаще всего бывает в период наибольшей половой активности, т. е. приблизительно от 20 до 30 лет. Климактерический период характеризуется довольно большой заболеваемостью потому, что в это время в организме происходит ряд биологических изменений, связанных с переходом организма в другую фазу жизни, причем этот переход не всегда совершается гладко и дает ряд реактивных явлений со стороны нервной системы. Этот же период и непосредственно следующий за ним характеризуется частым развитием артериосклероза. Последний сам по себе ведет к различным изменениям в психической сфере, а кроме того он является выразителем известной изношенности организма, отражающейся и на психической деятельности. Старческий возраст характеризуется наклонностью к различным картинам слабоумия. Различиями в вегетативных реакциях, обусловленными не вполне одинаковой физической организацией и в частности разницей в строении, функциях и эволюции в различные периоды жизни желез внутренней секреции, объясняются некоторые явления, относящиеся к роли пола. Большая эмоциональность женщины является причиной более частой заболеваемости ее различными аффективными расстройствами. Сюда нужно отнести то, что маниакально-депрессивный психоз у женщин встречается приблизительно в три раза чаще, чем у мужчин. То же следует сказать относительно различных реактивных состояний, будут ли они вызваны психическими моментами, интоксикациями или инфекциями. Об этом свидетельствует то, что у женщин особенно часто развивается- картина реактивной депрессии; чаще, чем у мужчин, наблюдается инфекционный бред. Большая эмоциональность и в известном смысле большая внушаемость психики женщины являются причинами очень большой наклонности ее к невротическим, в частности истерическим реакциям. По той же причине у женщин часто развиваются явления индуцированного брода; точно так же и психические эпидемии находят свои жертвы больше среди женского населения. Так как жизнь пола у женщины выражается гораздо более отчетливо, чем у мужчины, то у нее чаще можно отметить связь различных заболеваний именно с моментами этого рода. Особенно большую роль играют различные процессы, связанные с деторождением. Период менструаций является таким, когда несомненно можно говорить о болезненном состоянии; в это время ослабляется во всех отношениях физическое здоровье, понижается работоспособность и увеличивается заболеваемость; все это в особенности относится к нервной системе. Вследствие повышенной чувствительности я неустойчивости в период менструаций даже у вполне здоровых женщин могут наблюдаться в связи с ними известные изменения настроения. При наличии же общей неуравновешенности, в особенности если присоединяется действие экзогенных моментов, это может дойти до вполне выраженного патологического расстройства. Помимо более значительных изменений настроения менструальному периоду свойственно усиление прежде наблюдавшихся явлений, а также появление совершенно новых, например обнаружение навязчивых стремлений, склонности к воровству, к поджогам. Естественно, что в этом периоде чаще начинаются психозы всякого рода. Психиатры прошлого времени говорили об особых менструальных психозах. С современной точки зрения нет психозов с этим именем как заболеваний sui generis, но каждый психоз, в особенности маниакально-депрессивный, шизофрении, равно как и невротические и психогенные реакции, впервые могут обнаружиться в это время. То же нужно сказать о психозах, развивающихся во время беременности и в послеродовом периоде. В это время организм вообще и в частности нервная система являются особенно ранимыми. Что касается периода после родов, то здесь приходится считаться также с ролью потери крови и вообще физического истощения, а также случайно присоединяющихся инфекций. Здесь нужно иметь в виду не только время, непосредственно примыкающее к моменту родов, но и все время, пока в организме происходит инволюция, имеющая целью восстановление прежних отношений, до известной степени весь период, пока продолжается кормление. Нет оснований говорить об особых лактационных психозах в смысле психиатров старого времени, но несомненно, что все это время заболеваемость женщины повышена. Так как изменения, свойственные периоду угасания жизни пола, у женщин более отчетливы и совершаются в более короткий период, то у них бывают резче выражены психические изменения, связанные с этой инволюцией. Соответственно этому у женщины чаще бывают и протекают в более яркой форме так называемые пресенильные психозы. С другой стороны, ввиду меньшей роли у женщин алкоголизма, сифилиса, тяжелого физического и умственного напряжения и всякой травматизации у них меньше приходится считаться с распространением прогрессивного паралича помешанных и церебрального артериосклероза.

Особого рассмотрения требуют психические моменты, играющие очень большую роль в этиологии душевного заболевания. Они могут быть названы экзогенными по преимуществу, так как исходными пунктами имеют не организм и в частности не его соматическую сферу, а окружающую среду. Но по характеру действия с точки зрения генеза конечной психической реакции это—явления того же порядка, что и интоксикация и инфекция. Свой эффект в психике они производят не непосредственно, а вызывая те или другие изменения в соматике, в вегетативных процессах, в химизме, приравниваясь в этом отношении к чисто физическим агентам. Наиболее ясно это по отношению к остро возникающим и особенно резким психическим моментам, например испугу, ужасу. При возникновении ситуации, угрожающей жизни, развиваются особенно тяжелые картины страха, более или менее резко расстраивающие течение психических процессов. Анализируя переживание лиц, испытавших состояния страха на войне, при различных катастрофах, стихийных бедствиях, приходится констатировать резкий сдвиг в психическом состоянии с выступлением на первый план более примитивных первобытных реакций с более или менее резким заторможением деятельности корковых механизмов. Наиболее резкой реакцией является картина ступора с полной неподвижностью и застыванием в одном положении, с полной остановкой психических переживаний, иногда с глубоким затемнением сознания. Для наиболее резких случаев испуга характерно, так сказать, расслоение психических механизмов с торможением позднейших психических наслоений. Соответственно большой роли инстинктивной, примитивной психики у детей реакция испуга, за исключением почти самых младших возрастов, у них бывает особенно сильна; этому же способствует большая наклонность процессов возбуждения в детской нервной системе к явлениям иррадиации при менее выраженном тормозящем действии корковых механизмов. В старческом возрасте вследствие пониженной возбудимости, ослабления жизненного тонуса и вялости вегетативных процессов реакция испуга бывает, наоборот, понижена. По наблюдениям д-ра А. И. Винокуровой в то время, как при первом толчке от землетрясения в Крыму в октябре 1927 г. большинство находившихся в доме отдыха в паническом страхе бежали из помещения, пожилые субъекты отнеслись к событиям более спокойно, а одна старушка устремилась даже в верхний этаж мимо бегущих вниз для того, чтобы погасить керосиновую лампу, которая могла разбиться и произвести пожар. Это большое спокойствие и самообладание несомненно свидетельствуют о больших сдвигах, происшедших в организме и коснувшихся главным образом эмоциональной сферы. Преобладание явлений, связанных с деятельностью корковых механизмов, свидетельствует несомненно о понижении психического тонуса, до известной степени об опустошенности психических переживаний, особенно в смысле чувствований и стремлений.

Как о механизмах, близких к принципу Totstellreflex у животных, нужно думать о различных состояниях ступора, развивающихся вслед за резкими аффектами. Наиболее ярким примером ступора этого рода помимо вышеупомянутых случаев в связи с переживаниями на войне и во время землетрясения является ступор, развивающийся иногда при внезапном аресте и заключении в тюрьму. Этот момент представляет этиологический фактор, довольно большого значения, и с ним связан целый ряд болезненных состояний. В соответствии с тем, что более сильный эффект вызывается комбинированным действием нескольких этиологических моментов, нужно иметь в виду, что и психические потрясения играют особенно большую роль, когда встречают более или менее подготовленную почву. Она может быть подготовлена благодаря тем или другим врожденным особенностям психофизического склада. У людей с неустойчивой психикой испуг и вообще психические травмы легче вызывают различные реакции защитного характера. Например истерические припадки особенно часто возникают у лиц с неустойчивой психикой.

Очень часто наблюдающиеся со времени мировой войны истерические припадки, начавшиеся после контузии, обязаны своим происхождением не столько психической травме как таковой, сколько имевшейся до контузии психопатической почве.

Испуг, равно как и психические травмы вообще — тяжелое горе, обида, оскорбление и пр.— особенно сильное действие, как уже говорилось, оказывают в детском возрасте. У ребенка эмоциональная сфера особенно чувствительна и живо реагирует на различные внешние моменты. Травматизирующим образом действуют рассказы о различных страшных или просто необычайных приключениях, о привидениях, мертвецах, нечистой силе. В том же смысле опасны грубые шутки, допускаемые иногда с детьми с целью «шутя» попугать их. Травматизирующим образом действуют слишком сильные и неподходящие впечатления, часто имеющие место потому, что детям приходится слишком рано участвовать в жизни взрослых. Грубые окрики, шум и ссоры, затеваемые пьяным отцом, очень часто ведут к различным нервным явлениям. К этому же ведут грубые наказания, битье, угрозы избить до смерти, отдать цыганам, выбросить на улицу и т. п. Роль большой травмы для пугливых детей может сыграть запирание их в темной комнате, делаемое нередко с целью наказания. К значительному аффекту испуга со всеми последствиями у детей может привести неожиданное знакомство с животными. Особенно большое значение имеют переживания детей, связанные с ссорами между отцом и матерью и вообще между близкими. Дети, даже сравнительно очень маленькие, очень много понимают из отношений между собой окружающих. Нередко имеющие место семейные драмы особенно больно переживаются детьми, которые реагируют на них различными невротическими картинами. Особенно большое значение Имеет психическая травматизация, имеющая отношение к сексуальной жизни. Участие в качестве зрителя при каких-нибудь сценах сексуального характера может потрясти детскую психику прежде всего, как все необычайное, непонятное и потому пугающее. Но к этому нужно присоединить роль инфантильной сексуальности, пробуждение сексуального любопытства. Такое же значение может сыграть знакомство с известными частями тела взрослых, в особенности другого пола. С этими явлениями тем более приходится считаться, что дети нередко бывают не только зрителями, но и жертвами различных непозволительных действий взрослых. В этой области приходится считаться с ролью сексуальных травм раннего детства, которые, с одной стороны, могут привести непосредственно к различным нервным расстройствам, а с другой—быть теми зачатками нервных явлений, из которых в дальнейшем могут развиться очень тяжелые заболевания. Здесь нужно упомянуть о больших заслугах в этом отношении венского психиатра Фрейда; именно он показал, как на эти ранние сексуальные переживания детства наслаиваются новые психические травмы с образованием в конце концов очень сложных картин.

На примере сексуальных травм раннего детства, механизм действия которых раскрыт Фрейдом, можно ясно видеть, как часто приходится считаться не с одной отдельной травмой, а целым рядом их, наслаивающимися одна на другую. Всякое сильное раздражение, особенно если оно падает на ранимую и чувствительную нервную систему, какой она оказывается в детском возрасте, даже если оно не дает сказывающегося чем-нибудь внешним эффекта, не пропадает бесследно. Оно создает более или менее значительное возбуждение, которое притягивает к себе другие раздражения, и в конце концов дает тот или другой разряд в форме каких-либо нервных комплексов, страхов, истерических припадков, навязчивого состояния и пр. При этом характер этой реакции первоначально может быть обусловлен целым рядом моментов, иногда более или менее случайным и временным состоянием организма, его переживаниями в данный момент и окружающей ситуацией. Таким образом характер этой реакции на лервых порах может быть до известной степени случайным, но в дальнейшем реакция фиксируется в более или менее одной и той же форме и становится привычной. Очень часто приходится считаться с действием не одной какой-либо травмы, а с целым рядом их, другими словами, с психической травматизацией. Хотя переживания каждого человека вообще бывают очень разнообразны, но здесь приходится говорить главным образом о тех из них, которые связаны с неприятным чувственным тоном. Нельзя отрицать влияния на психику какой-либо и радостной эмоции, но роль их в патологии совершенно ничтожна и выражение «с ума сошел от радости» едва ли может быть когда-нибудь применено буквально, а не в фигуральном только смысле. Что же касается неприятных переживаний, то механизм действия их более или менее одинаков. Всем им свойственно известное тормозящее действие на нервно-психический тонус, на вегетативные процессы и настроение. В особенности значительным оказывается травматизирующее действие, когда психика находится под длительным влиянием более или менее одинаковых моментов. Это чаще всего случается, когда человек попадает в ситуацию, являющуюся источником определенной травматизации. Иногда причина может заключаться в особенностях социального положения. Приниженное подневольное положение может несомненно способствовать повышению заболеваемости. Давно установлено наблюдением, что некоторые профессии именно по этой причине как бы предрасполагают к заболеваниям. Оченьчасто психические заболевания в прежнее время констатировались среди домашней прислуги, в особенности у молодых деревенских девушек, впервые попадавших в большой город, работавших в тяжелых условиях и не имевших ни в ком опоры. То же самое наблюдалось относительно гувернанток, бонн. По тем же причинам понятна большая заболеваемость вдовцов и вдов сравнительно с женатыми и замужними. Помимо психических моментов здесь могут играть роль худшие условия в смысле материальной обеспеченности. Не случайное явление, что в послевоенной Германии наблюдается повышенная психическая заболеваемость и именно различными депрессивными состояниями среди женщин среднего и пожилого возраста. Это несомненно стоит в связи с гибелью на войне значительного количества мужского населения, бывшего главной опорой и источником материального благополучия близких. На это же указывает сравнительно большая частота заболевания среди деклассированных элементов. Те или другие особенности работы, свойственные той или другой профессии, могут быть источником определенной психической травматизации, повышающей нередко ранимость нервной системы и ее заболеваемость. В этом отношении заслуживают внимания два момента, имеющие неодинаковое значение и характеризующиеся неодинаковым механизмом действия.

В очень многих случаях приходится считаться с ролью физического и в особенности умственного напряжения.

Уже прежними психиатрами установлена большая заболеваемость среди бухгалтеров, инженеров и некоторых других профессий, связанных с напряженным умственным трудом. В настоящее время приходится говорить то же относительно некоторых заболеваний лиц из той же группы. На этой почве возникает комплекс явлений, с которым чаще всего приходится считаться в патологии,—общеизвестна картина неврастении как невроза истощения. Здесь однако акцент нужно ставить не на нервной системе, как таковой, а на общем истощении организма, выражением чего и являются вегетативные реакции, входящие в этот симптомокомплекс. Если не иметь в виду роли нервного перенапряжения в генезе неврастенического симптомокомплекса и отчасти артериосклероза, едва ли можно говорить о нем как о значительном факторе в патологии душевного расстройства. Если у работников определенных профессий сравнительно часто развиваются нервные явления, то это потому, что кроме переутомления выступают на сцену другие вредные моменты—алкоголизм, сифилис и пр. Нужно иметь в виду, что и нервное переутомление действует на столько само по себе, сколько благодаря условиям работы—отвлечение внимания вследствие неподходящей обстановки, волнения, связанные с ответственностью, иногда может быть даже с опасностью работы. В таких случаях приходится считаться с длительной травматизацией, которая может дать стойкие изменения личности со сдвигами ее в сторону большей нервности, тоскливости, подозрительности. Создаются те картины, по отношению к которым можно говорить о приобретенной конституции. Получающиеся изменения личности сами по себе являются результатом воздействия психических факторов, представляя психическое расстройство; с другой стороны, они создают фон, на котором особенно легко возникают невротические реакции и более серьезные расстройства. В настоящее время с полным правом обращается большое внимание на различные вредности, связанные с той или другой профессией. С каждой из них связаны свои более или менее определенные вредности разного порядка: кроме механической травматизации неблагоприятные последствия, связанные с большим физическим напряжением, продолжительным пребыванием тела в одном и том же положении, а также возможность различных отравлений; почти всегда приходится считаться с психическими моментами. Можно указать На большое значение психических моментов, играющих роль в сравнительно частой нервно-психической заболеваемости медперсонала. Постоянная работа в непосредственном соприкосновении с человеческим страданием не остается без соответствующей реакции в психике лиц, ухаживающих за больными. Прежде всего это относится к персоналу психиатрических больниц ввиду особенностей поведения душевнобольных, нередких нападений их на персонал с нанесением более или менее серьезных повреждений, даже увечий и смерти. Эти обстоятельства несомненно должны быть поставлены в связь, с одной стороны, с частым развитием у этой группы работников заболеваний сердца и сосудов, с другой стороны—с частыми невротическими реакциями. Повышенная ранимость нервной системы вследствие необходимости длительного напряжения при отвлечении внимания и более или менее волнующая обстановка наблюдается также у педагогов. Психические моменты, связанные с особенностями той или другой профессии, конечно играют очень большую роль именно при наличии неустойчивости, чувствительности психики. В этих случаях к развитию психических изменений личности могут привести неблагоприятно сложившиеся жизненные обстоятельства без всякого отношения к профессии. У сенситивных по терминологии Кречмера лиц в результате своеобразно сложившейся ситуации дело может дойти даже до образования бредовых концепций.

Нервно-психическая заболеваемость находится в определенной зависимости от общей заболеваемости, хотя не всегда идет с ней параллельно. Это обстоятельство приходится учитывать и при изучении вредностей, свойственных той или другой профессии. У людей физического труда естественно должна быть больше общая заболеваемость, но во многих случаях эта работа требует и большого нервного напряжения, а иногда приходится считаться и с волнениями, связанными с сознанием прямой опасности не только для здоровья, но и для жизни. Это в особенности относится к рабочим большой квалификации, и не без основания выделяют ряд особенно вредных профессий, к которым относят текстильщиков, горнорабочих, химиков, металлистов и некоторые другие группы. Интересны в этом отношении данные статистического исследования профессиональной заболеваемости, предпринятого Наркомздравом.

В некоторых случаях источником длительной травматизации, могущей дать те или другие психические расстройства, может быть своеобразная ситуация, в которую человека ставят прирожденные или приобретенные особенности его физической организации, болезни или инвалидности. Сюда нужно отнести те многочисленные случаи, когда глухота ставит человека в особое положение, затрудняя его общение с внешним миром и оценку происходящего кругом, делая очень трудной или прямо невозможной проверку различных возникающих подозрений. Естественно, что таким лицам свойственны вообще недоверчивость и подозрительность, на фоне которых, как указали Крепелин и Мерклин (Merklin), могут развиваться своеобразные параноидные картины. Недоверчивость, раздражительность и до известной степени боязливость свойственны и глухим от рождения, но психическая роль глухоты выступает особенно ярко в тех случаях, когда она появляется вследствие тех или других заболевании у лиц с вполне сложившейся психикой. По наблюдениям, сделанным в психиатрической клинике 2 ММИ, аналогичные изменения могут наблюдаться под влиянием ситуации, сложившейся благодаря развившейся слепоте. К психическим моментам нужно отнести изменение условий жизни, которые складываются у пожилых людей под влиянием ослабления трудоспособности и связанных с этим затруднений в жизни. Психическую травматизацию увеличивают в отдельных случаях трудные условия жизни, делающие тяжелым бременем каждого лишнего человека в семье, «недобытчика» по народному выражению. К этому нужно присоединить очень возросшие жилищные затруднения, при которых каждый лишний человек должен быть особенно обременительным. Этот момент часто играет очень существенную роль и независимо от пожилого возраста. Разросшееся население, особенно в городах, при недостаточно быстром новом строительстве привело к очень большому уплотнению в квартирах. Благодаря этому— обычное явление, что в одной и той же квартире и даже в одной комнате живет несколько семейств, большей частью совершенно различных по своим интересам, занятиям и образу жизни. Это ведет к постоянным столкновениям между собой, ссорам, судебным делам о выселениях и переселениях. Сравнительно нередки нервные расстройства, в которых большую этиологическую роль сыграли именно эти столкновения на почве жилищной нужды.

Почти во всех перечисленных случаях приходится считаться еще с одним моментом тоже психического порядка, именно ролью внушения и психического заражения. Нередко вообще бывает, что психическое расстройство с одними и теми же симптомами, с одними и теми же бредовыми идеями развивается одновременно у двух или более лиц, а иногда у целых масс. Говорят в таких случаях об индуцированном помешательстве, или по французской терминологии о folie a deux (могут быть случаи folie д trois, д quatre и т. д.). При этом обычно имеет место, что один больной с более активными проявлениями болезни, яркими бредовыми идеями как бы заражает ими некоторых из окружающих, главным обрезом из числа более неустойчивых людей, чаще женщин, иногда лиц, в кругу которых он пользуется большим влиянием или которые находятся от него в той или другой зависимости. Психический характер расстройства особенно ясен из того, что удаление больного, являющегося источником индуцирования, как правило ведет к исчезновению болезненного расстройства у лиц, игравших пассивную роль. Иногда приходится наблюдать не индуцирование всей картины болезни другим лицом, не представляющим наличности душевного расстройства, а нечто иное. В психиатрических больницах нередко приходится наблюдать, что один больной повторяет бред, высказываемый другим, наряду с тем, что свойственно ему лично (folie communiquee французских психиатров). Отделение больных друг от друга в таких случаях хотя иногда ведет к исчезновению воспринятой чужой бредовой идеи естественно не может дать полного выздоровления. Особое положение занимают случаи, когда болезненное расстройство с более или менее одинаковыми проявлениями возникает одновременно благодаря тому, что больные жили в одних и тех же условиях и подвергались одним и тем же вредным моментам. Конечно и здесь нельзя исключить роли подражания, но в основе генез все же иной. Случаи такого одновременно возникающего психоза (folie simultanee) не часты. Одновременное заболевание психозом, протекающее в одной и той же форме (чаще всего речь идет о шизофрении); наблюдается иногда у близнецов, особенно так называемых однояйцевых, и здесь причина одновременности заключается главным образом в более или менее тождественных условиях наследственности. Описаны случаи, когда близнецы одновременно заболевали одним и тем же психозом, даже если жили отдельно.

Особенно ярко роль психического заражения выступает в случаях психических эпидемий. В генезе явлений к тому, что было сказано выше об условиях, при которых особенно легко проявляется индуцирование, нужно особенно отметить роль среды, которая по своим особенностям очень часто благоприятствует распространению эпидемии. Сюда прежде всего нужно отнести вышеупомянутые условия однообразия, монотонности существования и известной примитивности психики, делающие более легким развитие примитивных психических реакций, выражающихся в одной и той же и притом взятой в готовом виде форме. Психические эпидемии особенно легко распространяются среди группы лиц, живущих вместе в одних и тех же условиях постоянного и тесного общения, например среди членов одной и той же семьи или среди родственников, односельчан, в интернатах, в общежитиях.

Вышеизложенные данные, касающиеся вредного влияния различных экзогенных факторов, именно: профессиональной работы, большого нервного напряжения, волнений, дурных условий жизни, жилищных стеснений и пр., естественно в большей мере играют роль в жизни городов, особенно больших, чем среди сельского населения, но несомненно здесь приходится считаться не только со значением профессии. Это видно из того, что в одной и той же профессиональной группе заболеваемость особенно велика в крупных городах.