Понятие конституции в психиатрию перешло из общей медицины и биологии, причем применяется не всегда в одинаковом смысле. С давних времен врачи говорили о конституциональных болезнях, если речь шла не о поражении одного какого-нибудь органа, а о болезненных явлениях, стоящих в зависимости от общих особенностей всего организма. В этом смысле термин «конституциональные заболевания» применим к подагре, диабету и т. п. Вполне определенное содержание это понятие получило только с тех пор, как ближе познакомились с явлениями наследственности. В кратком и самом общем определении конституция—это совокупность врожденных особенностей организма, определяющих характер его реагирования на внешние раздражения. В понятие прирожденного входят элементы двух категорий—собственно наследственные, обусловленные полученными от предков генами, и те, которые зависят от каких-нибудь влияний на зародыш или, как обычно говорят, от поражения зачатка. Некоторые авторы считают, что конституция в своем существе определяется только наследственными моментами, но более правильно думать, что она зависит также от влияний, исходящих из окружающей среды, включая и те, которые относятся к периоду эмбрионального развития. С этой точки зрения характер конституции в течение жизни под влиянием таких моментов, как инфекции, травмы головы, психические потрясения, может более или менее значительно измениться, и с полным правом можно говорить о приобретенных конституциях. Конституция может меняться и под влиянием внутренних изменений в наследственных задатках не обязательно при участии внешних факторов. Каждому периоду жизни свойственны свои особенности и можно говорить о возрастных конституциях, в частности о конституции детства; личности женщины также свойственны свои особенности.

Заслуживает большого внимания определение конституции, данное Краузом, очень много работавшим в этой области: «Это — присущее индивидууму состояние, унаследованное или приобретенное, поддающееся морфологическому или функциональному анализу, возникающее как из проявления отдельных функций, так и из суммы телесных и душевных особенностей; состояние, определяющее тип деятельности и развития организма; состояние, характеризующее индивидуума в смысле требований, которые к нему можно предъявлять в отношении его сопротивляемости, способности к возрождению и жизнеспособности». Соответственно понятиям «генотип», «паратип» и «фенотип» Сименс выделяет генотипические и паратипические конституции, как зависящие от наследственных и внешних моментов, и, с другой стороны, фенотипические как реальные личности со всеми их особенностями, чем бы они ни были вызваны.

Конституция — общее понятие с довольно обширным содержанием, которое составляется из большого количества отдельных признаков. По словам Марциуса общая конституция состоит из отдельных, частичных конституций, зависящих от характера реакций тех или других отдельных органов. Общую конституцию нельзя однако понимать престо как сумму частичных конституций, так как последние находятся между собой в определенной связи и влияют друг на друг; Как видно из сказанного, общих конституций не должно быть много. Патологи отмечают стеническую, астенически неустойчивую или лабильную конституции, под которые можно подвести все отдельные случаи. Более общее понятие конституции включает в себя такие понятия, как предрасположение, диатез, дискразия; к предрасположениям относят обыкновенно и идиосинкразии. Та или другая конституция может характеризоваться предрасположением к различным заболеваниям; например говорят о предрасположении к туберкулезу, судорожным припадкам или душевным заболеваниям. В том же приблизительно смысле применяется термин диатез, но его употребляют в более узком смысле и с конкретным указанием, о каком именно диатезе идет речь, например подагрический, ревматический диатез. Термин дискразия, применявшийся в прежнее время, взят из гуморальной патологии и имеет в виду характеризовать то или другое состояние соков организма.

К конституции относится темперамент, который характеризует собой главным образом темп реагирования и вообще течения психических процессов. С давних пор говорят о живом, или сангвиническом темпераменте, вялом, торпидном, или лимфатическом, и желчном, или холерическом. Понятие характер представляет нечто отличное от конституции. Он определяется гораздо большим числом отдельных признаков, и естественно, что характеров гораздо больше, чем конституций. По определению Кречмера характер — «совокупность всех аффективно-волевых возможностей реакций человека в том виде, как они возникают в течение его жизни из наследственных задатков и из всех экзогенных факторов, соматических влиянии, воспитания, влияния среды и перенесенных переживаний».

Особенности конституции с предрасположением к определенным реакциям, темперамент, характер определяют собой основу психической личности; точнее сказать, они имеют большое значение для определения наиболее основных ее элементов, для ее формирования. Как ясно из изложенного, большое значение имеют переживания, наслаивающиеся в течение жизни одно на другое; ими заполнено и содержание психической личности; последняя в каждом случае имеет свою особую структуру, состоит из различных психических слоев, имеющих различную давность и различное биологическое значение. С большой определенностью можно различать две группы психических напластований: одну, соответствующую жизни примитива, с преимущественной ролью инстинктов и влечений, и другую, позднейшую, характеризующуюся большей сознательностью и большей сложностью психических актов. Схематически взаимоотношение этих двух групп психических явлений, до известной степени самостоятельных личностей, глубинной личности (Tiefeperson Крауза) и личности вообще, можно представить себе очень ясно. Несомненно, что жизнь инстинктов, влечений, импульсов в гораздо большей степени связана с деятельностью стриопалидарной системы, тогда как более высоко стоящую психическую жизнь нужно сопоставлять с кортикальными психическими механизмами. Так как и хвостатое тело, и чечевицеобразное ядро, и паллидум являются дериватами коры полушарий, отшнуровавшимися в раннем периоде эмбриональной жизни от общей массы, то естественно, что они являются носителями более примитивной психической жизни. Последняя образует как бы ядро, на которое наслаиваются новые психические образования, связанные с все более развивающейся корой. Как давно установлено физиологами, коре свойственно тормозить более простые нервно-психические акты, в том числе даже рефлексы спинного мозга. Естественно при таких условиях, что между той и другой психической жизнью существует известный антагонизм, причем различные инстинктивные влечения, более первобытные стремления на пути к своему осуществлению находят противодействие со стороны коры. За последнее время особенно обращают внимание на большую роль этой примитивной первобытной психики, и не без основания. Должная оценка ее имеет большое значение для понимания сущности патологических уклонов. Некоторые авторы идут так далеко, что, отказывая коре в роли примата, основным, определяющим считают эту примитивную психику. С точки зрения схемы, даваемой исследователями этого направления, не подкорковые центры в функциональном отношении находятся «под коркой», а она под ними. То же по существу разделение имеется и у авторов, исходящих в своих концепциях не из анатомических построений, а из эмпирической психологии и клиники, хотя бы они даже не учитывали генеза психических явлений и рассматривали их, так сказать, не в продольном разрезе, а в поперечном. Фрейду, придающему особенно большое значение влечениями основному из них половому влечению (libido), примитивная психическая жизнь представляется в виде «оно» (Das Es), которое складывается под влиянием восприятия органических ощущений и содержит в себе эмоции, главным образом удовольствия и неудовольствия, и инстинкты. Это «оно» становится осознаваемым непосредственно в эмоциях без связи со словесными представлениями. Ему противополагается «я», которое стремится заменить принцип удовольствия принципом реального отношения к внешнему миру и которое связано с корой полушарий. Та же мысль в сущности имеется у Кречмера, который говорит о гипобулике (инстинкты и стремления) целевых действиях (кора) и низшем физиологическом рефлекторном аппарате. Взаимоотношения между обеими личностями или обеими частями личности особенно ясно можно представить себе с точки зрения учения Павлова. Высшая нервная (психическая) деятельность связана с корковыми механизмами, и составляющие ее сущность условные рефлексы образуют более поздние в смысле онтогенеза психические слои, базирующиеся на основном пласте, слагающемся из безусловных рефлексов и инстинктов.

Кроме этого основного деления психики на две большие группы явлений различные исследователи проводят много других разделений, имеющих в виду различные исходные точки зрения. Пользуется большой известностью разделение психики на три части, проводимое психологом Клагесом. Он отличает материал, структуру и качественную сторону. К материалу относятся способности, таланты; к качественной стороне—стремления, инстинкты, воля, способность приспособления к окружающей действительности; к структуре относится прежде всего темперамент и вообще проявления, от которых зависит темп. Это разделение, чисто психологическое по своему построению, в некоторых частях совпадает с только что приведенными взглядами исследователей других направлений и в частности физиологов. Из этого видно, что основные отличия в психике отмечены верно. Штранский и Блейлер различают «Noopsyche», к которой относятся все чисто интеллектуальные функции, и «Thymopsyche», мир инстинктов, влечений, эмоций. Вопрос о том, какие элементы в психике являются главными, определяющими собой все остальные, не одинаково решался исследователями разных направлений. Более правильным нужно считать взгляд о примате эмоционально-волевой сферы, о большой роли инстинктов и влечений. Концепции, ставящие акцент на интеллекте, в особенности распространены во Франции. Так Жанэ, говоря об иерархии психической деятельности, различает в последней следующие ступени: над всем стоит схватывание реальности во всех ее формах, способность координировать свою деятельность со всеми явлениями реального, пользуясь пластичностью и гибкостью ассоциативных механизмов; далее идут способности, таланты, еще далее инстинкты, висцеральные и сосудодвигательные реакции с соответствующими эмоциональными переживаниями и наконец простейшие рефлексы.

Изучению личности в настоящее время большое значение придается психиатрами еще и потому, что самые психозы, как мы видели, рассматриваются как ее заболевания, как изменения лежащих в основе ее особенностей. В характеристику личности входят как наиболее существенные элементы нее – врожденные и приобретенные особенности реагирования на внешние впечатления, т. е. конституция, а главное — темперамент и характер. Если в основе всяких, даже не особенно резких и временных изменений психической сферы мы предполагаем телесные изменения, то конечно более стойким и

более значительным особенностям, лежащим в основе конституции, должны соответствовать комплексы более определенных и резких признаков соматического порядка. Представление о какой-то корреляции между психическими особенностями и соматикой, именно строением тела и черт лица, с давних времен занимает умы, хотя в разные времена и облекалось в различную форму. В народных сказках, подводящих итоги многовекового опыта, различные, резко бросающиеся в глаза психические особенности всегда соединялись с какими-нибудь характерными внешними признаками. Чорт и ведьма, олицетворение хитрости и зла, рисуются всегда худыми, с острыми чертами лица, добродушие же всегда соединяется с полнотой. Говоря о Кассии, Юлий Цезарь Шекспира высказывается в том же смысле: «Не нравится мне Кассий; он слишком тощ. Я люблю людей довольных, тучных». Было время когда изучением корреляций между характером и построением головы, в особенности лица, занималась так называемая физиогномика, считавшаяся до известной степени особой наукой. Известно руководство по этому вопросу Лаватера, в котором особенное внимание обращено на сходство лица с мордой того или другого животного, причем на основании этого сходства делали заключение о наличности у того или другого субъекта лисьей хитрости, львиной храбрости и т. п. О научной постановке вопроса можно говорить с того времени, как стали изучать соматические типы, соматические конституции и устанавливать соответствующие психические особенности. Первая вполне научная и в достаточной степени разработанная теория соматических типов принадлежит французскому исследователю Сиго. Он различал в зависимости от преимущественного развития той или другой системы органов церебральный, дыхательный, брюшной и мышечный типы. В особенно ясной и обстоятельной форме учение о соматических типах было развито Кречмером, который для каждого из них устанавливал и соответственный психологический тип, психическую конституцию. Для своей характеристики типов с соматической стороны кое-что он позаимствовал у Сиго. Кречмер выделяет три основные типа: пикнический, астенический и гигантический.

Пикнический тип характеризуется сравнительно хорошим развитием всех полостей тела, в особенности черепной и грудной, не особенно высоким ростом и пропорциональным сложением. Наиболее характерные особенности здесь, как и по отношению к другим типам, можно видеть в лице. Лицо пикника обращает на себя внимание округлыми, приятными чертами, общей гармоничностью и привлекательностью (рис. 24).

Рис. 24. Округлые черты лица пикнички с циклоидной конституцией.

Этому соответствуют и некоторые другие признаки, стоящие в связи с особенностями вегетативных процессов. Типично, что растительность на лице и голове не бывает выражена особенно сильно, и у мужчин рано начинается облысение. Характерна также наклонность к ожирению, заметная более, всего не в лице, а во всей фигуре, и сказывающаяся не в молодом, а среднем возрасте (рис. 25).

Рис. 25. Лицо и фигура пожилого пикника.

Все основные свойства вообще особенно отчетливо выступают в среднем возрасте, а у молодых субъектов, у детей тем более, не так определенны; у женщин отдельные черты того или иного типа выступают также не всегда с достаточной ясностью. Каждому соматическому типу соответствует наклонность к определенным соматическим заболеваниям, в частности пикники предрасположены к подагре, диабету, артериосклерозу, видимо также и раку.

Астенический, или лептосомный, тип во многих отношениях противоположен пикническому. Люди этого типа, несмотря на свой в общем небольшой рост, кажутся высокими благодаря своей худощавости. Грудная клетка носит часто ясно выраженный паралитический характер, в связи с чем астеники очень склонны к туберкулезу. Голова не особенно велика, причем лицо en face имеет форму шестиугольника с закругленными углами. В лице нет особенной правильности и пропорциональности (рис. 26), благодаря чему можно сказать, что оно скорей интересно, чем правильно и привлекательно.

Рис. 26. Лептосомный (астенический) тип сложения.

Черты лица вообще более остры; нос и верхняя челюсть часто выдаются вперед (рис. 27).

Рис. 27. Выстояние вперед средней части лица у лептосома.

Благодаря выстоянию носа и покатому лбу средняя часть лица при рассматривании сбоку кажется высунутой вперед — Winkelprofil немецких авторов. Для астеников типична обильная растительность, благодаря чему на голове лептосома точно шапка из волос; обильно также растут усы и борода.

Гигантический тип характеризуется большим размером всех частей костного скелета, большим ростом, длинными и толстыми костями конечностей. Голова и лицо также велики и недостаточно пропорциональны (рис. 28).

Рис. 28. Гигантическое сложение.

Кроме основных типов имеется целый ряд других, характеризующихся главным образом дисгармоничностью сложения и могущих быть названными диспластическими. В основе их лежат сдвиги в тех или других эндокринных системах, почему здесь можно выделить несколько отдельных картин, наиболее существенные признаки которых определяются преимущественным поражением той или другой закрытой железы. К числу таких типов нужно отнести инфантильный, который характеризуется детскими пропорциями тела и небольшим ростом. При этом имеют значение не столько малые размеры туловища и конечностей, сколько инфантильные пропорции между ними, т. е. то, что конечности, как бывает у детей, сравнительно с туловищем очень коротки и не выражены половые особенности таза. Иногда к таким явлениям может привести поражение зачатка на почве сифилиса, туберкулеза родителей или тяжелые истощающие болезни первых лет жизни. Хотя и в этом случае нельзя исключить роли закрытых желез, все же принято говорить о дистрофическом инфантилизме в противоположность железистому. В первом случае инфантилизм обычно имеет известные особенности — сравнительную пропорциональность частей тела между собой и известное изящество сложения— инфантилизм типа Лорана. Железистые формы характеризуются большей диспропорциональностью, короткими, толстыми конечностями и такой же шеей; такие случаи объединяются общим именем типа Бриссо. Очень характерной вариацией этого типа является кретинизм, зависящий от недостаточной деятельности щитовидной железы и иногда сопровождающийся микседематозными явлениями (микседематозный кретинизм). Гипофизарный инфантилизм характеризуется большей пропорциональностью и отсутствием признаков гипотиреоза.

Евнухоидный тип характеризуется признаками, описанными в ясной форме Тандлером и Гроссом: сравнительно высокий рост, длинные и тонкие кости конечностей, слабое развитие растительности и вторичных половых признаков; у мужчин между прочим долго или совсем не происходит так называемого перелома голоса и последний сохраняет детский характер.

Из перечисленных типов чаще всего встречаются пикнический, астенический и гигантический. Диспластические типы являются болезненными отклонениями, тогда как первые представляют вариации нормального строения. К ним, в особенности к первым двум, а также к смешанным формам, которые бывают чаще, чем чистые типы, можно свести все человечество. То или другое строение тела, характеризующее определенный тип, в свою очередь не может считаться чем-то случайным. Так как рост всего тела, равно как рост отдельных частей, волос, та или другая степень питания находятся под влиянием гормонов закрытых желез, то каждой соматической вариации должно соответствовать определенное соотношение эндокринных желез, в свою очередь не могущее остаться без влияния на нервно-психическую сферу. Мы знаем, какую огромную роль играют вегетативные процессы в генезе эмоций и других психических явлений; в свою очередь они в своей деятельности и в смысле большей или меньшей энергии и в смысле темпа находятся под влиянием гормонов. Естественно поэтому, что каждому соматическому типу должен соответствовать особый тип структуры психической личности с особым характером реагирования на внешние раздражения. Определенные корреляции в этом отношении несомненно существуют, но установить их очень затруднительно ввиду существования большого количества смешанных и переходных форм. Кроме того типы сами по себе не есть что-то совершенно неподвижное, вылившееся в окончательную форму, а наоборот, нечто подверженное большим изменениям, даже в соматических компонентах. — Возможность таких изменений необходимо было бы допустить даже в том случае, если бы все определялось только гормонами закрытых желез. Действие гормонов проявляется не одновременно и не всегда непосредственно после рождения, так как у каждой железы существуют определенный цикл развития и закономерность в смысле максимума жизнедеятельности именно в определенном периоде жизни.

В связи с этим и соматический тип явно бывает выражен обычно только с наступлением среднего возраста. Но на соматическое сложение могут влиять также условия жизни и работы, не говоря уже о различных заболеваниях. Еще больше относится это к психическим особенностям, которые изменяются в зависимости от всяких условий внешней среды.

Все сказанное делает понятным, что психические вариации, носящие в психиатрии название психических типов, конституций, только в меньшей своей части могут быть охарактеризованы ясными соматическими признаками. К этой меньшей части относятся циклоидные и, с известными оговорками, так называемые шизоидные личности. Первые характеризуются живым темпераментом, в общем покойным и несколько приподнятым настроением с известной склонностью к колебаниям, но без резких скачков и немотивированных импульсов; очень существенным элементом этого типа является синтонность — способность сливаться, растворяться в окружающей среде, жить в унисон с окружающим. Циклоиды очень общительны, живо откликаются на впечатления окружающего; они очень подвижны и деятельны, чему способствует и их развитая моторика; движения их ловки, закруглены, точно соответствуют намеченной цели; все их поступки и руководящие ими мотивы ясны и понятны, именно как живой отклик на окружающее. Кречмер, которым главным образом разработано учение о циклоидах, подробно описал их психику; он сводит наиболее часто встречаемые характерные признаки к определенным группам, намечая таким образом различные варианты циклоидов: 1) общительный, добросердечный, дружески настроенный, приветливый; 2) ясный («солнечные натуры» немецкой психологии), наклонный к юмору, живой, горячий; 3) тихий, покойный, все глубоко воспринимающий, мягкий. Как впервые установлено Кречмером и подтверждается исследователями разных стран, циклоидный тип приблизительно в 66—70 % совпадает с пикническим типом сложения. Если говорить о соматическом типе циклоидов вообще, то к сказанному нужно добавить, что меньшая часть их оказывается смешанными типами и лишь небольшая часть — астениками и гигантиками.

Циклоидная конституция характеризуется очень определенными признаками, и существование ее можно считать определенно установленным. Ей противополагается другой тип — шизоидный.

«Шизоид» — психологическое понятие для обозначения людей с своеобразными характерологическими особенностями. Шизоиды — это замкнутые в себя люди, живущие преимущественно своей внутренней жизнью и предпочитающие книгу обществу других людей. Им свойственны некоторая внешняя холодность и недоступность при способности тонко воспринимать и живо чувствовать. По особенностям своей одаренности это больше теоретики, склонные к кабинетной деятельности, а не люди практического склада. Со стороны эмоциональной для них характерны колебания от некоторой холодности с высокомерным отгораживанием от других до очень повышенной чувствительности и ранимости. С внешней стороны это не всегда пропорционально сложенные люди, неловкие, с угловатыми движениями. В поведении их много порывистости, неровности; нередко они обращают на себя внимание странностями, чудачеством. Шизоидов особенно часто можно встретить в семьях, где много больных, страдающих шизофренией как определенным психозом. Отсюда возникла мысль, что шизоид—это нечто промежуточное между здоровым человеком и шизофреником, как бы начальная или рудиментарная форма последней. Такой точки зрения держался Блейлер, который и дал впервые описание психики таких людей. Правильнее всего говорить однако, что шизоид — это комплекс характерологических особенностей, могущих не иметь никакого отношения к шизофрении. По мнению Кречмера все люди могут быть разделены на две большие группы, являющиеся в известном смысле антиподами: шизоидов и циклоидов. Изменение характера в смысле накопления шизоидных черт (шизоидирование личности) может быть также приобретенным явлением, развиваясь в результате инфекций, вообще соматических заболеваний и тяжелых психических заболеваний (М. Я. Серейский, Н. П. Бруханский).

Близко к шизоиду понятие «шизотимия», но шизоид мыслится часто как невыраженная форма шизофрении, как что-то построенное по образцу болезни, шизотимия же характеризуется главным образом особым свойством темперамента и способом реагирования на внешние воздействия. Шизотимия противополагается циклотимии, стоящей как бы на другом полюсе с шизотимией; в отличие от циклотимии шизотимику не свойственны мягкость, общительность, закругленность душевных переживаний и наклонность сливаться с окружающей средой; как движения его угловаты, нервны, так и все реакции взрывчаты, нередко совершенно неожиданны, иногда они могут быть очень бурны; даже при большой внешней аффективности их реакции психологически мало понятны вследствие несоответствия с вызывающими моментами.

На фоне того или другого конституционального типа могут наблюдаться картины, более или менее отличающиеся друг от друга и представляющие его разновидности. В особенности это относится к циклоидам, по отношению к которым можно говорить о целом ряде конституций, представляющих вместе один большой круг. Здесь главным образом выделяют следующие конституции: конституциональное возбуждение, конституциональную депрессию и циклотимическую конституцию.

Введение понятия «конституция» в патологию душевного расстройства оказалось вообще очень плодотворным, так как оно может очень многое объяснить в генезе психоза и прежде всего тот основной факт, что, исходя из наличия только одних экзогенных факторов, можно объяснить очень немногое. Как проникновение в организм туберкулезной палочки не предопределяет еще туберкулеза и форм его течения, так то же можно сказать например относительно шаудиновской спирохеты и прогрессивного паралича. Только учет всех особенностей соматического склада и характера реагирования на внешние моменты, т. е. конституции, может помочь разобраться во всех вопросах патогенеза. Роль конституции нельзя однако преувеличивать, видя в ней основное и даже единственно определяющее, давая право говорить о конституционализме как своего рода извращении правильного понятия конституции. Конституционально могут быть обусловлены ненормальность развития, преждевременная общая слабость или раннее изнашивание какого-нибудь органа; можно таким путем иногда объяснить характер течения психоза, но конституция — не фатум, тяготеющий над личностью всю жизнь и предопределяющий ее судьбу. Равным образом неверна точка зрения Кречмера, считающего психозы, например маниакально-депрессивный или шизофрению, своего рода заострениями соответствующих конституций. Болезнь — всегда нечто новое, не просто количественное увеличение тех или других постоянных свойств личности/