В данном разделе будут описаны апато-абулический. маниакальный синдромы, мория и депрессивный синдром.
Апато-абулический синдром. Это сочетание апатии, безразличия, индифферентности с резким ослаблением или полной утратой побуждений к деятельности, интересов, аспонтанностью, бездеятельностью, не прерывающейся и под влиянием побуждений извне. Наблюдается при простой форме шизофрении.
Маниакальный синдром. Его характеризует классическая триада признаков: немотивированное повышение настроения — гипертимия; усиление побуждений к деятельности и повышенная активность — гипербулия; ускоренный темп течения ассоциативных процессов — тахифрения.
Гипертимия — безмятежное, приподнятое, солнечно-радостное, ликующее настроение с ничем не омрачаемым оптимизмом, искрящимся, заражающим весельем, захватывающим переживанием душевного подъема и беспредельного счастья, восторженностью, гиперпродукцией соответствующих выразительных действий. Отрицательные эмоции (страх, тревога, удрученность и др.) не возникают, но этого нельзя сказать о таких эмоциональных проявлениях, как недовольство, озлобленность, гневливость или ненависть.
Тахифрения — ускорение течения ассоциаций с обилием легко возникающих мыслей и представлений, поверхностным (ассоциативным) характером суждений, повышенной отвлекаемостью, гипермнезией. Содержание мышления соответствует господствующему фону настроения: остроты, каламбуры, анекдоты, веселые истории, стихи, воспоминания о приятных или забавных эпизодах жизни. Реально существующие проблемы оставляются без внимания или рассматриваются в контексте радужного настроения. Повышена самооценка, явно преувеличиваются свои способности, возможности.
Гипербулия — чрезмерная, избыточная активность с немедленной реализацией множества возникающих побуждений к деятельности, частым переключением с одного занятия на другое, в результате чего дела остаются незавершенными; обилием всевозможных проектов, планов и намерений. Повышена потребность в общении. Больные говорливы, во все вмешиваются, переустраивают свои дела, совершают многочисленные покупки, предлагают и пытаются осуществить различные преобразования на работе, наносят визиты, пишут стихи, звонят, окружают себя массой новых знакомых и т. д.
Маниакальный эффект сопровождается очевидными витальными изменениями: больные не испытывают усталости, недомогания, неприятных физических ощущений (исключение составляют сравнительно редкие случаи, так называемой ипохондрической мании). Характерно чувство полного физического благополучия, прилива сил, энергии. Многие пациенты чувствуют себя помолодевшими, освободившимися от «гнета возраста», как бы «заново родившимися». Нарушен сон: суточная норма сна резко сокращается. Усиливается половое влечение, аппетит. Наблюдаются вегетативные и нейроэндокринные расстройства: учащение пульса, дыхания, склонность к артериальной гипертензии, гиперсаливация, повышение тургора кожи, похудание, блеск глаз и др. У женщин нарушается менструальный цикл.
Различают четыре степени выраженности маниакального аффекта.
В начальной стадии мании — циклотимической — появляются вышеописанные витальные изменения, хорошее настроение, усиление деятельности, продуктивность которой может быть даже повышена. Поведение в целом не нарушено, хотя больные привносят ускоренный, суматошный ритм в дела, нарушают покой окружающих. На стадии простой мании отчетливы внешние проявления повышенного настроения: излишнее оживление, чрезмерная и необоснованная веселость, громкий смех, многоречивость и др. Продуктивность деятельности падает из-за повышенной отвлекаемости внимания. Мышление становится поверхностным, ассоциации возникают преимущественно по внешним признакам. Нарушается поведение, выделяются отчетливые признаки регресса мотивации: больные делают долги, заводят сомнительные знакомства и легкомысленные связи, вовлекаются в кутежи, забрасывают дела. Становится очевидной повышенная самооценка. Стадия психотической мании характеризуется постоянным речедвигательным возбуждением и гиперпродукцией выразительных действий (больные поют, пляшут, декламируют, сердятся, оживленно жестикулируют). Речь приобретает вид монолога, голос становится хриплым. Отвлекаемость внимания достигает степени гиперметаморфоза. Мышление ускоряется до скачки идей. Подъем настроения дополняется восторженностью, переживанием счастья и идеями осчастливливания других. Самооценка и личные планы имеют бредоподобный характер: больные собираются стать знаменитостями, выдающимися деятелями и т. п. Речедвигательное и моторное возбуждение может доходить до неистовства, бессвязной речи, беспорядочной агрессии. На стадии маниакальной парафрении появляются бредовые идеи величия, часто нелепо фантастические. Эти идеи, однако, нестойки, сознание и личность больных не охвачены ими. Содержание бредовых идей отражает безраздельное господство оптимистического мировосприятия, ощущение уверенности в своих необыкновенных возможностях.
К числу описанных следовало бы, по нашему мнению, добавить также соматизированную манию, характеризующуюся повышением активности, витального самочувствия, усилением биологических влечений, выявлением скрытых ранее нарушений ориентации сексуального влечения, психопатоподобным поведением. Явных проявлений собственно аффективной патологии при этом не наблюдается, хотя со стороны органических эмоций отмечаются такие сдвиги, как обострение чувства приятного, усиление ощущений удовольствия, мышечной радости, бодрости, притупление болевой чувствительности. и ощущений физического дискомфорта.
В зависимости от особенностей клинической структуры маниакального синдрома различают группы простых и сложных маниакальных состояний. К числу простых относят гипертимическую, гневливую, непродуктивную и спутанную манию.
Гипертимическая мания характеризуется равномерной выраженностью всех компонентов маниакальной триады. Аффективное состояние определяется доминированием веселости, радостной, праздничной приподнятости, восторженности, ликования. Гневливая мания— на фоне повышенного настроения отчетливо выражены или выступают на первый план раздражительность, огненная вспыльчивость, гневливость, в ряде случаев — агрессивность. Непродуктивная мания (веселая, бездеятельная) — повышение настроения, не сопровождающееся ускорением мышления и усилением побуждений к деятельности. Спутанная мания — маниакальное состояние с резким ускорением ассоциативных процессов вплоть до бессвязности мышления.
К сложным вариантам синдрома относят маниакальные состояния, сочетающиеся с острым чувственным бредом преследования, бредом инсценировки, острым фантастическим бредом — маниакально-бредовый синдром, конфабуляциями — конфабуляторная мания, галлюцинациями — маниакально-галлюцинаторный синдром, псевдогаллюцинациями и другими симптомами психического автоматизма — маниакально-параноидный синдром, сновидным помрачением сознания — онейроидное маниакальное состояние, кататоническим ступором— мания со ступором. В структуре маниакального состояния могут наблюдаться сенестопатии, ипохондрические явления — ипохондрическая мания, а в редких случаях — суицидальные тенденции.
Непродуктивная мания и мания со ступором рассматриваются также в группе смешанных аффективных состояний, возникающих, как предполагается, в результате замещения отдельных признаков одного аффективного синдрома признаками другого (в данном случае — депрессивного).
Маниакальные состояния наблюдаются при эндогенных психозах (циклотимия, маниакально-депрессивный психоз, периодически и шубообразно текущие формы шизофрении), в клинической структуре симптоматических, инфекционных и органических заболеваний головного мозга (черепно-мозговая травма, прогрессивный паралич, опухоли и др.), эпилептических психозов.
Мория. Незначительный подъем настроения сочетается с расторможенностью низших влечений, беспечностью, дурашливым («мория» — «глупость») поведением с неуместными, нелепыми шутками и выходками, стремлением «похохмить», устроить переполох, панику среди присутствующих. Ускорения течения ассоциаций и оживления деятельности не наблюдается. Возможно появление легкой оглушенности сознания. Мория встречается при опухолях лобно-базальной локализации (синдром Фостер-Кеннеди), черепно-мозговых травмах, интоксикациях. К синдромам аффективной патологии мория относится условно.
Депрессивный синдром. Включает следующую триаду признаков: аутохтонное или возникшее по другим причинам снижение настроения — гипотимия, заторможенность мыслительной деятельности — брадифрения, ослабление побуждений к деятельности и общее снижение активности — гипобулия. Наблюдаются также ипохондрические явления, симптомы психической анестезии, деперсонализации и дереализации, разнообразные вегетативные и нейроэндокринные расстройства, нарушения сна и других витальных функций.
Гипотимия характеризуется большой структурной сложностью, выражающейся в одновременном сосуществовании различных нарушений: меланхолической подавленности настроения, тревоги и страхов, дисфорических, апатических, адинамических, депрессивно-параноидных, ипохондрических, истерических явлений, суицидальной настроенности, психической анестезии, и, помимо витальных, аффективных и невротических расстройств также психотическими явлениями. Мы умышленно выходим за узкие рамки психологической трактовки гипотимии с целью подчеркнуть сложность данного клинического феномена.
Меланхолическая подавленность настроения в относительно неглубоких состояниях депрессии — это депримированность, удрученность, опечаленность. Глубокая подавленность характеризуется преобладанием тоскливого аффекта. Субъективно это не тоска, а состояние траура, чувство, «будто безвозвратно потеряно самое главное». Депрессивным пациентам вообще трудно описывать свои переживания. Не только из-за свойственной им скованности мышления, но также потому, что очень сложно словами передать настроение, особенно если оно не связано с какими-нибудь определенными причинами. При циркулярной депрессии тоска с самого начала приобретает витальный оттенок: исчезает чувство бодрости, доминирует слабость, немощность, нарушаются сон, аппетит, половые функции, появляются тягостные ощущения тяжести, боли, давления, сжимания, локализованные чаще всего в области сердца (в чувашском языке понятие «тоска» передается, например, выражением «сердце болит»). Физические ощущения могут быть в других частях тела. Любопытно, что там же пациенты локализуют и тоску. Так, некоторые больные указывают, что тоска ощущается в бедре или в боку. Характерны безотчетное чувство вины, угрызения совести, обнажение и ревизия всей прошлой жизни с фиксацией внимания на ее ошибках и проступках, тяжесть которых преувеличивается — моральные страдания или душевная боль (психалгия). Мучительность последней превосходит все, что способен вынести человек и не идет ни в какое сравнение с тяжестью большинства физических страданий. Резко понижена самооценка, гнетет чувство потери перспективы, будущего, ощущение «тупика жизни», обреченности, безысходности. Пациенты требовательны к себе без меры. Так, школьник говорит о «периоде зубрежки», когда он заставлял себя до утра заучивать материал «от корки до корки», не прощая мелких неточностей и отклонений от правила следовать образцам совершенства в учебе и поведении. Это, однако, не спасало его от ощущения того, что он «гадкий утенок». У пожилых больных возникает чувство усталости от жизни, пресыщенности, отвращения к ней, желание смерти. Меланхолической подавленности обычно сопутствует идеаторное торможение (аспонтанность, замедление течения мыслей, представлении, нарушения репродуктивной памяти, снижение яркости впечатлений и непрочная фиксация их в памяти, рассеянность, ослабление планирования последовательности действий). Психомоторное торможение может достигать степени двигательного оцепенения. На этом фоне порою возникают взрывы отчаяния с двигательным возбуждением и суицидальными попытками — меланхолический раптус. Пациенты мечутся, стонут, разрывают одежду, царапают, кусают себя, катаются по полу, пытаясь унять нестерпимую душевную боль.
В структуре гипотимии постоянно встречаются разнообразные страхи и тревога. В легких случаях это психологически понятные, хотя и преувеличенные опасения, связанные с реальными событиями — семейными и служебными проблемами, болезнями близких и т. д. Повышенная боязливость, неуверенность, мнительность, нерешительность, навязчивые сомнения, опасения и страхи составляют то, что обозначают как психастенические явления в депрессии (Каннабих, 1914). Нередко появляются беспредметное беспокойство, «внутреннее» волнение, безотчетное предощущение беды, ужасного финала, напряженность, акатизия. Тревога может возникать острыми приступами, во время которых пациенты «не находят места», испытывают необъяснимую потребность бежать, кричать, подвергают себя самоистязаниям— тревожное возбуждение, сопровождаемое вербигерацией, страхом сойти с ума, растерянностью.
Дисфорические явления — в подавленном настроении отчетливо представлены мрачность, угрюмость, недовольство, ворчливость, брюзжание, вспышки гнева. Недоброжелательность к окружающим сочетается, как правило, с недовольством собой, самоосуждением, иронией, саркастическим отношением к себе, аутоагрессией — временами «кажется, убил бы себя», острой ненавистью по отношению к себе. «Мерзавец, подлец, негодяй»— далеко не самые сильные выражения таких пациентов о себе.
Апатические явления — жалобы на равнодушие, ослабление интересов, утрату желаний, безучастность, субъективно переживаемое как болезненное состояние: «Все стало безразлично, ни к чему душа не лежит… Все отдал бы, чтобы чего-нибудь захотеть… Ни на что глядеть неохота, лег бы да лежал, отвернувшись к стене…». Подчеркнем, что, в отличие от апатии в рамках дефектных состояний, депрессивная апатия осознается пациентами как ненормальное и очень тягостное явление.
Адинамические явления — жалобы на ослабление либо потерю побуждений к деятельности, осознаваемую как факт болезни: «Все делаю с трудом, через силу… Знаю, что надо делать, а заставить себя не могу… Делаю по обязанности — не по желанию, как раньше… Раньше все получалось само собою, а теперь пустяка сделать не могу, каждый раз приходится насиловать себя… Постоянно тяну резину, откладываю дела на потом, начинаю шевелиться в самый последний момент, когда оттягивать уже некуда… Ленивый стал, ругаю себя, скоро мухи в рот класть яйца начнут…».
Депрессивно-параноидные явления — больные полагают, что окружающие обвиняют, осуждают их, враждебно к ним настроены. Наблюдаются бредовые идеи отношения, преследования; при этом больные не чувствуют себя безвинно преследуемыми, считая, что вполне это заслужили. «Вина» состоит в мнимых погрешностях или сильном преувеличении случавшихся ранее недостойных поступков (Peters, 1970). Название «депрессивно-параноидные явления» неудачно; в отечественной психиатрии этот термин может быть истолкован как указание на депрессию, сочетающуюся с психическими автоматизмами.
Разочарование — чувство потери основных жизненных ценностей, реализация которых субъективно переживается как смысл жизни — экзистенциальный компонент депрессии. Ценности — это всегда нечто объективное, вынесенное во вне. Дверь к счастью, писал Кьеркегор, открывается наружу. Обесценивание, весьма типичное явление при депрессии, выражается изменением отношений ценности с окружающим миром. Возможно, что это связано с эгоцентрической ориентацией личности и типичным при этом поиском причин происходящего вне себя. Все вокруг кажется суетным, ничтожным, бессмысленным, пустым или наводящим скуку, воспринимается под знаком неизбежной гибели, смерти. У других пациентов обесценивание относится к себе. Собственное существование, дела, заботы, достижения и планы воспринимаются как лишенные всякого смысла. Личная жизнь расценивается как «игра», которой можно позабавиться, увлечься, на время забыться, однако в ней нет ничего достойного, чем следует дорожить, нет ничего прочного, незыблемого, заслуживающего сколько-нибудь серьезного отношения. Жизнь кажется карточным домиком, готовым в любой момент рассыпаться, тонким слоем цветного лака, под которым ничего больше нет, чем-то слишком хрупким, воздушным и зыбким, чтобы в ней можно было обрести опору, ощущение твердой почвы. Все в теперешней жизни кажется слишком будничным, унылым, однообразным, дни тянутся медленной вереницей, они, как две капли воды похожи один на другой и ничем непримечательные, не оставляют впоследствии никаких воспоминаний. В качестве примера из художественной литературы сошлемся на следующий монолог Гамлета: «Мне так не по себе, что этот цветник мироздания, земля, кажется мне бесплодною скалою, а этот необъятный шатер воздуха с неприступно вознесшейся твердью, этот, видите ли, царственный свод, выложенный золотою искрою, на мой взгляд, — просто-напросто скопленье вредных и вонючих паров. Какое чудо природы человек! Как благороден разумом! С какими безграничными способностями! Как точен и поразителен по складу и движеньям! В поступках как близок к ангелу! В воззреньях как близок к богу! Краса вселенной! Венец всего живущего! А что мне эта квинтэссенция праха?..». Стремясь избавиться от гнетущего чувства смыслоутраты и пытаясь ни о чем не думать, депрессивные пациенты бывают склонны к острым ощущениям, рискованным предприятиям, порою подвергают себя смертельной опасности, совершенно не испытывая при этом страха. Скорее напротив, они чувствуют известное облегчение, на время захваченные потоком жизни. Встречаются также злоупотребление алкоголем, наркотиками, склонность к азартным играм, бретерству, уход в работу, секс, другие формы аддикции.
Переживание смыслоутраты не всегда бывает столь полным. Процесс разрушения представлений о ценностях затрагивает духовные инстанции личности и именно с этим связана «мировая скорбь» депрессивных пациентов. В меньшей степени это касается социальных ценностей. Многие больные, в частности, сохраняют интерес к работе, нередко погружаясь в нее с головой, а иногда превращаясь в трудоголиков (работоголиков). Чаще сохраняются или даже выходят на первый план личные ценности, например, обеспокоенность состоянием здоровья, пострадавшей внешностью, изменением половых функций, поколебленным имущественным положением, творческими неудачами.
Ценностная переориентация приводит к тому, что депрессивные пациенты становятся одновременно с тем ипохондриками, обнаруживают явления дисморфофобии, сосредоточенность на сексуальных проблемах либо опасениях материального свойства. Переживание личного несчастья, вытесняя из сознания заботу о других, толкает многих депрессивных больных к самоубийству. Если что-то удерживает их от такого шага, то это по большей части нежелание причинить несчастье близким, то есть сохранение социально ориентированных ценностей.
Истерические явления — характерно эгоцентрическое желание произвести впечатление своими страданиями и вызвать тем самым сочувствие окружающих. Явно преувеличивается скорбь—«нечеловеческие страдания, невыносимые муки…». Больше говорится не о несчастье близких, а о своих особо утонченных переживаниях. Внешние проявления депрессии чересчур демонстративны — рыдания, судороги, нанесение легких телесных повреждений и т. п. Сцены отчаяния явно рассчитаны на публику. Высказываются, кроме того, не столько чувство вины, а скорее обида на невнимание окружающих, предъявляются постоянные жалобы на неудачи, плохое здоровье, тяжелую жизнь, сетования на одиночество, заброшенность, беспомощность, отмечается повышенная слезливость (Колесина, 1981). Открыто и театрально выражаются суицидальные намерения, совершаются демонстративные попытки самоубийства, которые с углублением депрессии могут завершиться трагически.
Ипохондрические явления —опасения, страхи, сверхценные и бредовые идеи, связанные с состоянием здоровья. Могут быть явления гипералгезии, парестезии, разнообразные сенестопатии, другие нарушения общей чувствительности.
Психическая анестезия характеризуется широким кругом расстройств — от переживания эмоциональной ущербности впечатлений (восприятий) и утраты
чувств до явлений телесной анестезии (Shafer, 1880). Психическая анестезия известна под рядом других названий: чувство неполноты восприятия, неистинность чувств, гипестезия, болезненная психическая анестезия, отчуждение витальных чувств, гипопатия (Janet, 1903; Schilder, 1914; Гаркави, 1945; Тимофеев, 194В; Снежневский, 1970; Меграбян, 1972).
Нарушение чувственного тона может касаться различных видов ощущений — зрительных, слуховых, тактильных, проприоцептивных, висцеральных.
Снижение остроты зрительных ощущений проявляется в том, что интенсивность освещения окружающего кажется значительно меньшей, чем это свойственно нормальному восприятию. Яркое освещение воспринимается тусклым, матовым, вечерним, цвета кажутся угасшими, блеклыми, пастельными, оттенки цвета различаются с трудом, контуры предметов видятся неясными, размытыми, лишенными четких очертаний, иногда слегка колеблющимися, неопределенными. Все вокруг воспринимается «как в тумане, через вуаль, пелену, дымку, завесу», как если бы глаза были «задернуты пленкой, зашторены».
Ощущение притупления слуховых восприятий проявляется в том, что звуки кажутся ослабленными, приглушенными, неотчетливыми, плохо модулированными— «уши как заложены, будто вата в них». Гипестезия кожного чувства выражается жалобами на снижение ясности ощущений осязания, боли, холода, тепла: «Щипаю себя, колю и плохо это чувствую, как будто это не я… Трогаю предметы и не понимаю, холодные они, горячие, твердые или мягкие… Щека как замороженная, ничего не ощущает… Кожа над коленными чашечками будто одеревенела… Руки ниже локтя как онемели, ничего не чувствуют…».
Ослабление яркости обонятельных и вкусовых ощущений часто наблюдается одновременно. Пища кажется безвкусной, пресной, однообразной, не возбуждает аппетита: «Будто траву жуешь или резину, если не посмотреть,— не разберешь, что во рту…». Плохо ощущаются запахи, как приятные, так и неприятные, их оттенки не различаются.
Встречаются жалобы на снижение остроты или утрату кинестетических ощущений: «Ноги как ватные, плохо чувствую их… Руки онемели, как будто отлежал их…».
Иногда больные с беспокойством отмечают потерю ощущения движений своего тела: «Движения легкие, незаметные, будто суставы смазаны… Все делаю с какой-то необычной легкостью…». Нарушается восприятие положения частей тела: «Закрою глаза и теряю представление, как лежат руки, согнуты или вытянуты ноги, сжимаю кулак или нет… Не чувствую, в какую сторону повернула голову, лежу я или сижу…». Теряется ощущение веса предметов. Больные могут обратить внимание на чувство утраты или ослабления ощущений, исходящих изнутри: «Пусто в груди, животе, будто я полый… Внутри все замерло, затихло, точно там ничего нет…».
Нередко в сообщениях больных фиксируется выпадение целого ряда ощущений одновременно. Это воспринимается как утрата чувства тела или отдельных его частей — телесная анестезия: «Не чувствую затылок, его будто нет… Рук будто бы нет совсем, я их совершенно не ощущаю… Кажется, нет кожи на шее… Тело чувствую до пояса, а ниже вроде ничего нет… Проснулся и не чувствую ног, начал искать их… Тело как исчезло, остались одни глаза… Осталось только сознание, а тела будто нет, я. совсем его не чувствую… Кажется, по улице идет одна моя голова… Чувствую себя человеком, которому отрубили голову, а его тело бежит…».
Угнетение «витальных» чувств или синдром отчуждения витальных чувств Гаркави затрагивает ощущения боли, голода, жажды, насыщения, удовольствия при приеме пищи, полового удовлетворения, чувство телесного комфорта, «мышечной радости» при физической работе, отдыха и бодрости после сна. Депрессивные пациенты не чувствуют боли, жажды, голода, недомогания при соматическом заболевании, температуры и т. д. Характерна потеря чувства приятного — ангедония. Чтобы ни делал пациент, не доставляет ему непосредственного удовольствия, не приносит удовлетворения, не делает его радостным или веселым. Иногда теряется потребность во сне, приятное ощущение дремоты, предшествующее погружению в сон. Пациенты описывают это так: «Проваливаюсь в сон, не замечаю, как засыпаю, засыпаю как-то внезапно, в одно мгновение». Встречается утрата чувства сна — проснувшись, больные не могут определить, спали они или нет. Чаще они думают, что не спали вообще, хотя, по наблюдениям со стороны, спали достаточно глубоко, а порою беспробудно.
Болезненная психическая анестезия или болезненное бесчувствие — переживание неполноты эмоционального реагирования, оскудения родственных чувств, недостаточности сопереживания и отсутствия эмоционального отклика на окружающее, утраты эмоционально окрашенного отношения к работе, интеллектуальной деятельности, эстетической стороне воспринимаемого, этическим аспектам своего и чужого поведения. Вот как описывает это состояние больная: «Перестала радоваться ребенку, целую его механически, без радости, нежности. Не стало чувств к мужу, близким, воспринимаю их словно чужих. Вообще нет ника-. ких чувств. Раньше боялась покойников, на похороны никогда не ходила; а теперь смотрю на них как мумия, хоть бы шевельнулось что в груди. Нет никакого настроения — ни хорошего, ни плохого, ни грустного, ни веселого, стала как каменная…». Вопреки утверждениям пациентов об отсутствии у них чувств, объективно обнаруживаются живые эмоциональные реакции, включая крайнюю обеспокоенность состоянием. Когда больным на это указывают, они бывают несколько смущены, но при этом неизменно говорят, что улыбаются или плачут «по привычке», «механически», «поверхностно», «не чувствуя ничего в душе».
Уровень личностной значимости осознаваемого бесчувствия может быть различным: наряду с малоактуальной психической анестезией, ограничивающейся сравнительно индифферентной констатацией неполноты чувств, наблюдаются тягостные для больных варианты психической анестезии, где эмоциональная ущербность переживается как сопряженная с ограничением сферы жизнедеятельности и социальной роли личности (Краснов, 1978).
Психическая анестезия считается характерной для депрессии (Корсаков, 1901; Kraepelin, 1909; Schneider, 1921; Морозова, 1968; Пападопулос, 1970). Некоторыми авторами относится «к ядру» депрессивного синдрома (Schulte, 1961; Walter, 1974). Подчеркивается незначительная выраженность собственно депрессии при возникновении явлений психической анестезии (Haug, 1939; Petrilowitsch, 1956). На близость психической анестезии к деперсонализационным явлениям указывали V. Е. Gebsattel в 1937 г., Е. Stoning в 1933 г., К. Haug в 1939 г., N. Petrilowitsch в 1956 г., К. Leonhard в 1959 г., А. А.
Меграбян в 1962 г., А. В. Снежневский в 1970 г..
Деперсонализация, дереализация — чувство измененности «Я», его утраты, ощущение нереальности окружающего. И. И. Лукомский (1968) указывает, что явления деперсонализации и дереализации могут быть выражены в большей степени, чем собственно депрессивный аффект, особенно при атипичных депрессивных состояниях.
Суицидальные тенденции наблюдаются у многих депрессивных больных. Суицидальная мотивация при этом неоднородна. В ряде случаев она связана с полным обесцениванием собственной жизни. Такие пациенты готовы умереть в любой момент, хотя активных действий могут не предпринимать. «Хорошо бы уснуть и не проснуться… Состояние несчастности затягивает, кажется, оно начинает мне нравиться — я несчастна и все, не надо бороться, конец сам собой придет…». Встречается отвращение к жизни, желание умереть без того, однако, чтобы прожитое казалось бессмысленным. Может быть страх жизни, когда будущее представляется жутким, пугающим, а смерть — единственно разумным и достойным выходом из положения. Нередко к самоубийству толкает чувство вины, весьма часто сопровождающее депрессивные состояния, и больные как бы наказывают себя за прошлые прегрешения перед людьми и богом. Депрессивные аутодафе совершаются иногда с жестокостью, выдающей всю меру ненависти к самому себе. Нередким является мотив суицида, отражающий непереносимость душевного дискомфорта. Такие пациенты склонны, кстати, к употреблению алкоголя и наркотиков, в анамнезе могут быть выявлены несомненные проявления зависимости. Нередко суициды мотивируются «одиночеством», «усталостью от жизни». Суицидные мотивы могут быть связаны с ипохондрией, бредом осуждения, идеями физического недостатка, импотенцией, если сексуальные ценности вытеснили все прочие. Не должны успокаивать бутафорские суицидальные попытки — слишком часто за ними скрывается настоящая депрессия. Особую опасность представляют депрессии, в которых пациенты переживание собственной вины или оценку перспективы распространяют на близких им людей. Подобная генерализация чувства вины чревата опасностью расширенного самоубийства.
Оценка опасности самоубийства является важнейшим в плане лечения депрессии вопросом (Kielholz, 1970). Автор указывает, что чем больше таких факторов, как страх, ажитация, бред виновности, ипохондрия, одиночество, бессонница, желание умереть и преклонный возраст, тем определеннее необходимость клинического лечения. Незавершенные суициды (а их на одно самоубийство приходится от 5 до 10) от общего числа попыток часто не останавливают пациентов от их повторения. Оценка неудавшихся суицидных действий нередко соответствует общему депрессивному контексту и тенденции к самобичеванию: «Ни на что не способен, даже умереть не могу без посторонней помощи». Суицидные намерения часто диссимулируются. Необходимо при этом узнать у пациента, что же заставило его вдруг изменить свое решение. Если он стал скрывать стремление к смерти, он будет в большом затруднении и не сможет объяснить, ради чего он захотел жить. Этот же прием помогает распознать диссимуляцию бреда: пациент не найдет убедительных аргументов, опровергающих его бредовое убеждение.
Брадифрения — заторможенность в интеллектуальной сфере. По сообщениям депрессивных пациентов, это чувство «неясности в голове», ощущение «скованности мысли», «преграды» на пути мыслей, «пустоты в голове», когда можно часами сидеть, глядя в одну точку и ни о чем не думать. Наблюдается аспонтанность мышления, замедленное течение мыслей, затрудненное воспроизведение прошлого опыта и поверхностное восприятие происходящего в настоящее время. Внимание поглощено не теми реальными событиями, что окружают больного и совершаются в нем самом, а представлениями и размышлениями депрессивного содержания, оно переносится в иное ценностное измерение. Именно это имеют в виду, говоря об аутизме депрессивных больных. Мышление носит бессистемный характер, нередко утрачивается чувство собственной активности — «мысли плывут сами по себе». Пациент жалуется на отсутствие «нужных» мыслей и, в то же самое время непрекращающийся поток случайных ассоциаций, а также напоминающих калейдоскоп сновидений. Память притупляется, лишается прежнего быстродействия. Иногда, впрочем, спонтанно «вспоминаются» самые незначительные или очень далекие, детские события весьма нелестного для больного содержания. Возможны ложные воспоминания — по выходе из депрессии оказывается, что подобных печальных событий не было или они существовали только как возможность. Затруднено планирование самых простых, бытовых действий, нарушена прогностическая функция, предвидение реального хода событий. «Отупение» может быть такой степени, что больные чувствуют себя совершенными «дураками, умственно отсталыми». Заторможены интеллектуальные потребности, исчезает любознательность, пытливость. «Вроде не о чем стало думать». Трудно дается диалог: «Говорить не о чем, не знаешь, что спросить… Не могу найти тему для разговора, только слушаю… Разговор какой-то искусственный, не сам по себе, все время надо думать, о чем сказать. И при этом почему-то надо, я вроде обязан говорить со всеми, хотя сознание удерживает, останавливает…». Теряется сообразительность, находчивость, смекалка, не появляется свежих идей, оригинальных решений. Часто депрессивные пациенты отмечают, что не поспевают следить за ходом мысли других людей, не могут по этой же причине понять содержание фильмов, отказываются от телевизора — «не понимаю, что там, не доходит, не успеваю понять». С трудом формулируются мысли, «не хватает слов», становится тяжело писать, так как долго не удается найти удачное выражение. Характерна неуверенность в суждениях, постоянно возникает ощущение, будто сказал не так или не совсем то, что думал. В речи появляются оговорки, уточнения, дополнения, исправления уже произнесенного. Речь в целом обедняется, становится невыразительной. К тому же она замедлена и часто прерывается продолжительными паузами.
Гипобулия — торможение в сфере деятельности и психомоторики. Типична аспонтанность депрессивных пациентов, обеднение и ослабление интенсивности побуждений, общее снижение активности. Аспонтанность может достигать степени депрессивного ступора — психотического по существу состояния. Движения замедлены, амплитуда их ограничена. Появляется моторная неловкость, неточность движений, нарушения походки, из-за чего пациенты часто сравнивают свое состояние с опьянением и по этой причине стесняются бывать на людях. Нарушается почерк, буквы мельчают (микрография), теряют уверенные очертания. Страдает инициатива. Инертность тяжело переживается и стоит пациентам больших усилий, если они пытаются ее преодолеть.
Продуктивность деятельности резко падает: «Раньше за час делал столько, что теперь и за целый день не успеваю».
Типичны депрессивные изменения в экспрессивной сфере. Поза скорбная, выражение лица траурное, взгляд тусклый, немигающий, углы рта опущены. Руки безвольно свисают, рукопожатие бессильное. Депрессивные больные оставляют впечатление постаревших и убитых горем людей. Жестикуляция вялая, преобладают жесты безнадежности и отчаяния. Иногда можно заметить кожную складку на верхнем веке— «третье веко» или симптом Верагута.
При депрессии наблюдается ряд других психопатологических явлений: обманы восприятия, бредовые идеи, сновидное помрачение сознания, кататонические симптомы.
Встречаются также разнообразные сомато-вегетативные нарушения: сухость слизистых оболочек, слезливость («слезливая депрессия»), отсутствие слез («сухая депрессия», как правило, глубокая), анорексия, запоры, метеоризм, потеря веса, тахикардия, приступы сердцебиения, нарушения сердечного ритма, явления диспноэ — ощущение нехватки воздуха, чувство неполноты вздоха, приступы астмы, невралгические боли, цефалгии, боли в суставах, мидриаз, ослабление тургора кожи, выпадение волос, поседение, субфебрилитет, утрата полового влечения, нарушения менструального цикла. Сочетание мидриаза, тахикардии и наклонность к атоническим запорам называют «триадой Протопопова». В. П. Осиповым описан депрессивный «симптом сухого языка» — язык у пациентов сухой, покрыт фулигинозным налетом, с трещинами, иногда выглядит опухшим. Постоянно бывает тяжелый запах изо рта. Описан также своеобразный зрачковый феномен — зрачки расширены, прямая фотореакция зрачков сохранена, но отсутствует на аккомодацию и конвергенцию — симптом Атанассио. При симптоме Аргайла Робертсона, выявляющегося при нейролюесе, наблюдается, как известно, обратная картина: миоз, анизокория, деформация зрачков, отсутствие прямой их фотореакции при сохранении реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию. Динамика вегетативных сдвигов может быть важным свидетельством движения депрессии, что особенно важно иметь в виду потому, что самоотчеты депрессивных пациентов о своем состоянии часто бывают неадекватны — например, они могут указывать на ухудшение самочувствия в то время как объективно наблюдается улучшение. Так, появление слез, колебаний настроения, боли, соматических жалоб у депрессивного пациента, ранее их не предъявлявшего, обычно говорит о снижении глубины депрессии. Пациенты часто думают об этом иначе. Вегетативные расстройства могут возникать в структуре острых аффективных, деперсонализационных и ипохондрических кризов, напоминающих диэнцефальные приступы. Нарушен сон. Затруднено засыпание («сна нет, не идет сон…»), сон поверхностный, беспокойный, с кошмарами, внезапными ночными пробуждениями. Характерны ранние утренние пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна. У пожилых больных в клинической картине депрессии встречаются нарушения, структурно связанные с соматической патологией и расцениваемые как соматогенные, однако, исчезающие по окончании депрессии. Могут возникать также явления, напоминающие психоорганический синдром, но бесследно проходящие вместе с депрессией.
У больных с аффективными психозами, в частности, при циркулярной депрессии выявлены разнообразные нейроэндокринные аномалии: суточные колебания секреции мелатонина (гормона гипофиза), повышение уровня пролактина, изменения активности щитовидной железы, коры надпочечников и др. Некоторые из них могут быть использованы в диагностике депрессии. Широкое распространение в свое время получил тест дексаметазоновой супрессии. Принцип его таков. В критический период организации суточного гипоталямо-гипофизарно-надпочечникового ритма (примерно в полночь) перорально дается 2 мг дексаметазона, после чего регистрируется уровень кортизола в плазме и. моче. У здоровых субъектов наблюдается выраженная супрессия секреции кортизола на протяжении по крайней мере 24 ч после приема дексаметазона. У больных депрессией выявлены аномалии дексаметазоновой супрессии, выражающиеся в быстром прекращении супрессорного действия дексаметазона, причем с увеличением тяжести депрессии прекращение супрессорного действия дексаметазона происходит раньше (de la Fuente, Rosenbaum, 1979; Greden et al., 1980). К сожалению, тест не оправдал возлагавшихся на него надежд в плане разграничения различных клинических вариантов депрессии, а также ее распознавании. Из объективных методов диагностики депрессии сохраняет значение лишь симптом укорочения РЕМ—фазы сна, то есть самого глубокого сна. Предполагается, что нейроэндокринные аномалии при аффективных психозах связаны с нарушением выработки в гипоталамусе особых пептидных субстанций (рилизинг-факторов), стимулирующих или угнетающих секрецию тропных гормонов передней долей гипофиза. Получены данные, доказывающие, что высвобождение рилизинг-факторов контролируется биогенными аминами (медиаторами), нарушения обмена которых лежат также в основе аффективных нарушений (Schildkraut, 1965).
Выделяют различные клинические варианты депрессивного синдрома в зависимости от того, какие нарушения преобладают в его структуре.
Клиническая картина типичной или меланхолической депрессии характеризуется наличием депрессивной триады признаков (гипотимии, брадифрении, гипобулии) и выраженных соматовегетативных нарушений с преобладанием симпатоадреналовых явлений. Циклотимическая депрессия — умеренно выраженная меланхолическая депрессия, не достигающая психотической степени. Важно отметить, что пациенты с непсихотической депрессией обычно жалуются на необоснованность депрессии или, по крайней мере, готовы принять этот факт. Психотические больные не считают настроение подавленным, утверждая, что оно адекватно трагическим обстоятельствам. Астеническая депрессия — включает наряду с подавленным настроением выраженные астенические нарушения. При адинамической депрессии на первый план выступают явления адинамии; апатической депрессии — апатии; мрачной депрессии (угрюмой, сварливой, брюзжащей) —дисфорические явления; ноющей, слезливой депрессии — астенические и истерические явления; улыбающейся (иронической, экзистенциальной) депрессии — ирония, сарказм по поводу своего положения, выражающие не лишенные иногда остроумия глубокое разочарование и утрату основных жизненных ценностей; анестетической депрессии (депрессии бедности участия) — явления психической анестезии, болезненного бесчувствия; депрессии с деперсонализацией— деперсонализация и дереализация в виде чувства внутренней глубокой измененности и переживания иллюзорности внешнего мира; тревожной (суетливой, ажитированной) депрессии — тревога, страхи, беспокойство, двигательное возбуждение с тревожной вербигерацией; психастенической депрессии — навязчивости. Депрессия с бредом самообвинения (депрессия самомучения) характеризуется наличием бредовых идей само обвинения, самоумаления; параноидная депрессия (депрессия неуверенности) — бредовых идей виновности, осуждения, преследования со стороны окружающих; ипохондрическая депрессия — ипохондрических расстройств. Бредовая депрессия проявляется «большим», сложным депрессивным синдромом с бредом, нередко приобретающим фантастический характер (бред Котара). Депрессивно-параноидный синдром включает выраженный депрессивный аффект, бредовые идеи виновности, осуждения, преследования и воздействия, а также психические автоматизмы и бредовые идеи особого значения, инсценировки, ложные узнавания; возможно развитие онейроидного помрачения сознания. Депрессия с явлениями дисморфофобии — включает сверхценные и бредовые идеи физического уродства. Депрессия может сочетаться с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо, кататоническими нарушениями, онейроидным помрачением сознания. Существует, на наш взгляд, реальная возможность систематики многочисленных видов депрессивных состояний, основывающейся на приведенной впереди (см. Общие вопросы синдромологии) шкале психических расстройств.
Все виды депрессии в соответствии с этой шкалой могут быть разграничены на четыре группы, каждая из которых включает приблизительно эквивалентные по тяжести клинические варианты депрессивного синдрома.
Соматизированные или маскированные депрессии. Это депрессия с сенестопатиями (сенестопатическая депрессия), астеническая, вегетативная депрессии. Перечень депрессивных состояний данного уровня может возрасти за счет депрессии с нарушениями функции сна, а также депрессии с нарушениями влечений (анорексии, булимии, сексуальные нарушения). Выделение таких депрессий, как «слезливая» или «мокрая», «сухая депрессия» не представляется целесообразным, так как число депрессий может стать бесконечно большим, если их разграничивать по признаку наличия или отсутствия какогото одного не очень важного симптома. В группе соматизированных, во всяком случае, близких к «им, следовало бы рассматривать также адинамическую и апатическую варианты депрессии. Было бы оправдано в практическом плане выделение также депрессии, имитирующей соматическую патологию (органическое поражение головного мозга, заболевания двигательного аппарата, внутренних органов).
Циклотимическая депрессия. В зависимости от преобладающего фона настроения она отчетливо распадается на меланхолическую (с тоской), тревожную (тревогой), фобическую (страхами) и дисфорическую (с озлоблением) варианты депрессивного синдрома.
Атипическая депрессия. Сочетается с нарушениями невротического уровня и, следовательно, распадается на соответствующие синдромам этого уровня клинические варианты. Это депрессия с навязчивостями, с явлениями дисморфофобии, истерическая, с деперсонализацией и дереализацией, анестетическая, с явлениями нервной анорексии, ипохондрическая, экзистенциальная (ноогенная, аномическая).
Психотическая депрессия. Сочетается с психотическими явлениями. Это бредовая депрессия: с бредом самообвинения, ипохондрическим бредом, бредом физического недостатка; с галлюцинациями; параноидная; парафреническая; со ступором и ажитированная; с онейроидом.
Приведем описание некоторых специальных вариантов депрессивного синдрома.
Скрытая депрессия (матовая, стертая, латентная депрессия без депрессии, соматизированная, псевдопсихосоматическая форма атипичной психической депрессии, упущенная, туманная и другие названия) — особый вариант депрессивного состояния, выражающийся преобладанием в клинической картине «соматических эквивалентов» подавленного настроения в виде функциональных расстройств органов и вегетативной системы, в то время как собственно аффективные нарушения, скрытые соматической симптоматикой, остаются на втором плане и могут быть выявлены лишь при соответствующем исследовании. Подобные состояния Д. Д. Плетнев в 1927 г. описал под названием соматической циклотимии, а Е. И. Краснушкин в 1947 г. — циклосомии.
Среди соматизированных психических расстройств видное место занимают сенестопатические явления — разнообразные боли, парестезии, ощущения жжения, локализованные в различных частях тела. Не меньшую роль играют вегетативные расстройства: головокружения, тахикардия, приступы сердцебиения, сухость слизистых полости рта, анорексия, дискинезии желчных путей, запоры, снижение веса, гиперестезия мочевого пузыря, гипергидроз и др. Наряду с этим наблюдаются ипохондрическая готовность, страхи, навязчивости и другие неврозоподобные нарушения — «психические эквиваленты депрессии», склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками — «токсикоманический эквивалент депрессии», нарушения сна, снижение активности, половые расстройства и другие нарушения витальных функций организма. В. Ф. Десятников (1978) разграничивает следующие субсиндромы скрытой депрессии: наркоманический, обсессивно-фобический, агриппнический (с упорной бессонницей), гипоталамический (вегето-висцеральный, вазомоторно-аллергический, псевдоастматический), а также алгически-сенестопатический с рядом вариантов последнего — абдоминальным, кардиалгическим, цефалгическим, паналгическим. Приведенная классификация не отражает всего многообразия проявлений скрытой депрессии. Не учтены, в частности, сексуальные расстройства, явления гиперсомнии, иногда встречающиеся в клинической структуре депрессии; анорексия, а также редкая, но возможная при депрессии булимия; упорная обстипация, аменорея и т. д. Кроме того, не проводится четкого различения соматизированной и атипической форм депрессии.
Пациенты со скрытой депрессией большей частью наблюдаются врачами-интернистами, в основном терапевтами и неврологами. Не является, однако, редкостью их появление у «узких» специалистов. Так, одна из наблюдавшихся нами пациенток неоднократно обращалась к окулисту с жалобами на исчезновение слез. Из диагнозов, установленным таким больным врачами соматического профиля, особенно часто фигурируют «остеохондроз», «невропатия», «вегетодистония», «невроз», «нейродерматит», «бронхиальная астма, астматоидный бронхит», «ревматический артрит», «гастрит». Иногда подозревается симуляция болезни.
Решающее значение для диагностики скрытой депрессии имеет выявление собственно аффективных расстройств. Они сводятся к нерезко выраженному понижению настроения с преобладанием безрадостности (настроение типа unlust), ангедонии, потере удовольствия от жизни, пессимизму, чувству безнадежности. Наблюдаются также тревожность, раздражительность, слезливость, явления болезненной психической анестезии. Формируется особое отношение к болезни, имеет место повышенная лабильность проявлений болезни под влиянием психогенных воздействий. Более чем у половины больных имеют место суицидальные мысли и попытки, значительно реже—стремление использовать вторичную выгодность расстройств.
Как правило, предъявляются жалобы на ухудшение внимания, памяти, притупление умственной деятельности (рассеянность, несобранность, неумение поддержать разговор, хорошо продумать и свободно выразить мысль и т. д.). Снижается репродуктивная память — больные отмечают, что не могут в нужный момент вспомнить хорошо известные им сведения.
Они констатируют также ослабление побуждений, потерю интересов в различных сферах жизни и деятельности, обеднение эмоциональной жизни и большей частью рассматривают это как признаки болезни. Могут встречаться симптомы деперсонализации и дереализации, отдельные обманы восприятия, в частности, галлюциноиды.
В целом распознавание скрытой депрессии основывается на следующих принципах:
— начало заболевания часто не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;
— фазное течение. В анамнезе можно встретить указания на повторяемость периодов недомогания, слабости, нервности, сниженного настроения, выраженных нарушений сна и прочих расстройств, свойственных данному варианту депрессии. Длительность фаз составляет месяцы и годы. Могут иметь место эпизоды легкой гипомании;
— наследственная отягощенность по линии эффектных психозов. Симптоматика заболевания пробанда может иметь значительное сходство с болезненными расстройствами, наблюдающимися у ближайших родственников;
— витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе, сердце ноет, щемит, сдавливает…») с упорными нарушениями сна, анорексией, снижением либидо, ощущением упадка сил;
— суточные колебания настроения и самочувствия (ухудшение по утрам, в первой половине дня, со спонтанным улучшением во второй половине дня, к ночи— «вечерние интервалы»);
— наличие в психическом состоянии указаний на явления идеаторного и психомоторного торможения, нарушения репродуктивной памяти, симптомы болезненной психической анестезии, деперсонализации, дереализации;
— наличие суицидальной готовности;
— общесоматические и вегетативные расстройства при скрытой депрессии не укладываются в клиническую картину ни одного определенного соматического заболевания. Тем не менее существуют формы скрытой депрессии, обнаруживающие значительное сходство с проявлениями соматических заболеваний. Термин маскированная- депрессия (ларвированная, депрессия в маске) адекватен именно для данных форм.
Их генезис остается неясным, в качестве гипотезы могут рассматриваться по меньшей мере три механизма: 1) скрытая депрессия выявляет субклиническую соматическую и неврологическую патологию, то есть служит причиной ее декомпенсации, манифеста; 2) скрытая депрессия сочетается с реальными соматическими синдромами (бронхиальная астма, нейродерматиты, аллергические явления, заболевания суставов), патогенетически связанными с депрессивным состоянием. Эффективное лечение депрессии может иметь результатом полную ликвидацию психосоматических синдромов и компенсацию явной и субклинической соматической патологии. И в том и другом случае речь идет о сложных этиопатогенетических зависимостях и необходимости сохранения широких подходов в трактовке реальной патологии; 3) скрытая депрессия имитирует соматические нарушения вследствие своеобразия внутренней картины болезни. Долго болеющие пациенты, размышляя о своем самочувствии и читая специальную литературу, находят рано или поздно аналогии собственного состояния с каким-нибудь телесным заболеванием. В последующем свои жалобы они искажают в соответствии с принятой ими моделью болезни и тем самым устанавливают сходство с нею. В данном случае следовало бы, очевидно, говорить не о скрытой, а об ипохондрической депрессии. Терапия антидепрессантами способна улучшить состояние пациентов особенно в той его части, где она не затрагивает ипохондрических трактовок и тех нарушений, которые приближаются к конверсионным (при истерической депрессии), то есть вытекающим из болезненных ожиданий;
— положительная реакция на антидепрессанты (диагностика ex juvantibus).
С целью выявления скрытой депрессии у больных, предъявляющих только соматические жалобы, Кильхгольц предлагает врачам-интернистам краткий вопросник. Большинство утвердительных ответов предполагает наличие депрессии. Эти вопросы могут быть полезны и начинающему практиковать врачу-психиатру: 1. Получаете ли Вы такое же удовольствие от жизни, как раньше? 2. Не трудно ли Вам стало принимать решение? 3. Не сузился ли за последнее время круг Ваших интересов? 4. Не стали ли Вы в последнее время больше думать о неприятном? 5. Не кажется ли Вам теперь, что жизнь стала бессмысленной, бесполезной? 6. Не чувствуете ли Вы себя более усталым и (или) менее энергичным, чем обычно? 7. Не нарушился ли у Вас ночной сон? 8. Не потеряли ли Вы аппетит, не похудели ли? 9. Не ощущаете ли Вы болей в теле или тяжести в грудной клетке? 10. Не расстроилась ли Ваша интимная жизнь?
Скрытая депрессия — аффективный синдром, наблюдающийся в клинике циркулярного психоза, периодически и шубообразно текущих формах шизофрении. Вопрос о том, может ли он встречаться при психогенных и экзогенно-органических заболеваниях, окончательно не решен.
Депрессия истощения Кильхгольца. В отечественной литературе по вопросам невротической депрессии высказывается точка зрения, что данный вариант депрессии является, возможно, начальным этапом невротической депрессии в понимании Фелькеля или эндореактивной депрессии Вайтбрехта.
Депрессия истощения развивается в связи с длительным эмоциональным и интеллектуальным напряжением. Выделяется три стадии заболевания: продромальная, психосоматическая и собственно депрессивная. В продромальной стадии депрессии преобладают неврастенические явления: раздражительность, повышенная утомляемость, слабость концентрации внимания, нарушения сна. Во второй, психосоматической стадии доминируют разнообразные расстройства вегетативной регуляции: головные боли, головокружения, тахикардия, нарушения сердечного ритма, псевдоангинозные сердечные атаки, обстипация, анорексия, невралгические явления, ипохондрическая фиксация внимания. После дополнительных, порой незначительных психических и физических нагрузок или в ситуации расслабления наступает депрессивная фаза заболевания, характеризующаяся боязливо-тревожным настроением, вспыльчивостью, концентрацией внимания на психотравмирующих раздражителях, нерешительностью, углублением нарушений сна. Может иметь место вторичная витализация депрессии.
Эндореактивная дистимия Вайтбрехта возникает в результате взаимодействия психореактивных факторов и эндогенной предиспозиции к депрессии. В клинической картине заболевания преобладают астенические расстройства, разнообразные сенестопатии, а также ипохондрические нарушения. Подавленное настроение характеризуется дисфорическим оттенком с недовольством, раздражительностью, слезливостью. Первичные идеи виновности отсутствуют. Реактивные моменты находят относительно небольшое отражение в клинической картине болезни. Уже в начальном ее периоде депрессия нередко имеет витальный характер.
Депрессии фона и почвы Шнейдера возникают в связи с соматореактивными воздействиями. Наблюдается изменение общего самочувствия, активности, подавленность, ослабление эмоций. Витальный компонент депрессии, первичное чувство вины, депрессивные бредовые идеи, психомоторная заторможенность отсутствуют.
Реактивные депрессии развиваются в связи с психическими травмами. Это могут быть острые депрессивные реакции с чрезмерной силой депрессивного аффекта, суицидальными попытками, непосредственно связанные с психической травмой и в целом кратковременные; чаще наблюдаются затяжные, медленно развивающиеся депрессии, проявления которых достигают наибольшей интенсивности лишь спустя определенное время после психической травмы, по мере ее переработки.
Клиническая картина затяжных реактивных депрессий характеризуется подавленностью, чувством безнадежности, разочарования, слезливостью, вегетативными расстройствами, нарушениями сна. Витальный оттенок депрессии (имеется в виду тяжесть, боль, жжение в области сердца) отсутствует; он может появиться позднее, но и в этом случае, менее отчетлив, чем при эндогенной депрессии. Двигательная и идеаторная заторможенность наблюдается лишь в начальном этапе депрессии. Отсутствуют также первичные идеи виновности, суточные колебания настроения. Наиболее важной особенностью реактивной депрессии является концентрация всего содержания сознания на психотравмирующих представлениях, приобретающих доминирующий характер. Переживания больных психологически понятны. Чувство вины чаще обращено на причастных к травмирующим событиям лиц, поэтому пациенты говорят об обиде, недовольстве. В клинической картине реактивной депрессии могут наблюдаться и даже преобладать истерические явления (демонстративность, конверсионная симптоматика, психогенные галлюцинации и др.), или тревога, двигательное беспокойство, страхи, ипохондрические опасения. Реактивные депрессии иногда возникают после завершения изнурительной работы — «депрессивные стрехи» или после окончания длительного периода психоэмоционального напряжения — «депрессия освобождения» Бюргер-Принца. Депрессии данного типа сближаются с эндореактивной дистимией Вайтбрехта.
Реактивная депрессия может возникать при внезапном изменении среды обитания — «культурный шок». Например, при попадании в условия чуждой культуры, возвращении к своей после долгого перерыва, при вынужденной необходимости адаптироваться к различным традициям и устоям общества. Часто встречается у эмигрантов, а также во время радикальных перемен в обществе.
Органические депрессии характеризуются прогрессирующей монотонностью депрессивных проявлений, опустошением эффективности, нарастанием апатии, аспонтанности. Наряду с этим депрессии при органических поражениях головного мозга могут приобретать эндоформный, трудно отличимый от эндогенных, характер.
Б. П. Пивень (1992) указывает, что экзогенно-органическим депрессиям свойственны астения, психоорганические явления, массивные вегетативные нарушения, редкость суицидальных тенденций, склонность к ипохондрии. Чаще они принадлежат к монополярным формам аффективной патологии.
Симптоматические депрессии возникают в связи с соматическими заболеваниями, токсическими и медикаментозными воздействиями, эндокринными расстройствами. Клиническая картина их многообразна и варьирует в широких пределах.
Анаклитическая депрессия — реакция детей, разлученных с матерью или лишенных домашнего окружения в течение длительного времени. В остром периоде реакции дети плачут, не поддаются утешению, не реагируют на других взрослых и детей, могут испытывать страхи. Позже они становятся вялыми, гипотрофичными, мало едят и спят, выглядят несчастными. Отмечаются приступы лихорадки, повышена готовность к инфекционным заболеваниям, теряются навыки сосания. Расстройство обратимо и исчезает спустя 2—3 недели после возвращения к матери.
Синдром предменструального напряжения — депрессия, раздражительность, напряжение с болями в области поясницы, молочных желез и отечностью. Наблюдается у женщин во второй, лютеиновой фазе менструального цикла. Продолжается в первые 11—12 дней цикла.
Эндогенные депрессии — депрессивные состояния, наблюдающиеся при циркулярном психозе, инволюционной меланхолии, шизофрении.
Важнейшими особенностями циркулярной депрессии являются:
— аутохтонное возникновение аффективных фаз. Психотравмирующие факторы могут провоцировать появление фаз и некоторое время звучать в переживаниях больных; по мере витализации аффективных расстройств психогенный комплекс постепенно редуцируется;
— депрессия с самого начала носит витальный характер: неприятные ощущения стеснения, сдавливания, тяжести, боли в области сердца, нарушения сна, аппетита, половых функций и др. Вегетативные нарушения характеризуются преобладанием симпатоадреналового симптомокомплекса;
— наличие гипоталамического суточного ритма самочувствия и настроения: ухудшение в утренние часы и спонтанное улучшение во второй половине дня. На высоте психоза депрессия становится монотонной;
— наличие первичного чувства вины, бредовых идей самоумаления и самообвинения;
— наличие идеаторной и психомоторной заторможенности.
Различают четыре степени выраженности циркулярной депрессии:
1) начальная стадия (соответствует циклотимической депрессии) проявляется снижением общего аффективного тонуса (ослабление или утрата способности радоваться, склонность к пессимизму, нет явной тоски или тревоги и внешних проявлений депрессии), соматовегетативными расстройствами (нарушены сон, аппетит, склонность к запорам и др.), нередко астеническими явлениями;
2) классическая депрессия характеризуется преобладанием тоскливого аффекта и отражением его во внешнем облике больных, суточным ритмом настроения, признаками идеаторного и двигательного торможения, появлением депрессивной деперсонализации. Пессимистические суждения больных носят сверхценный характер;
3) классическая меланхолия проявляется значительным усилением вышеперечисленных проявлений депрессий. На этой стадии возможна дифференциация депрессии в зависимости от преобладания тех или иных нарушений (тревожная, анестетическая и т. д.). Сверхценные опасения и самооценка могут приобретать вид депрессивного бреда;
4) последний этап развития депрессии характеризуется появлением стойких бредовых идей самообвинений, осуждения, разорения и др. Возможно их фантастическое видоизменение — меланхолическая парафрения. Нередко меланхолические парафрении выражают крайнюю степень развития депрессивной фазы.
Депрессивные фазы рекуррентной шизофрении (преимущественно аффективные приступы наблюдаются только в клинике данной формы шизофрении) характеризуются следующими основными особенностями:
— отчетливым преобладанием смешанных состояний (депрессий с нормальным или даже ускоренным течением ассоциаций и отсутствием признаков психомоторного торможения) и отсутствием или редкостью приступов типа простой меланхолии с равномерной выраженностью всех компонентов депрессивной триады;
— легкостью присоединения растерянности, галлюцинаций, бреда, явлений психического автоматизма, элементов сновидного помрачения сознания;
— лабильностью клинической картины депрессии, изменчивостью ее глубины;
— отсутствием четкой цикличности, большой частотой сдвоенных, строенных фаз (включая и маниакальные фазы).
Основными особенностями депрессии при инволюционной меланхолии являются следующие:
— начало в виде атипичной депрессии с вялостью, дисфорией, ипохондрическими расстройствами;
— преобладание в развернутой клинической картине заболевания тревоги, страхов, ажитации и идеомоторного возбуждения, тревожной вербигерации;
— отсутствие определенного суточного ритма в интенсивности депрессивных проявлений;
— быстрое развитие различных форм депрессивного бреда (разорения, гибели, ипохондрического, нигилистического, обвинения, виновности) с перерастанием его на высоте психоза в бред Котара;
— резкое усиление тревожной ажитации при любых переменах обстановки — симптом Шарпантье;
— значительная частота истериформных проявлений (причитания, заламывания рук, стенания, театральное поведение, назойливость);
— отсутствие чувства психической измененности (то есть депрессивной деперсонализации) и сознания болезни;
— монофазный характер заболевания. Фазы чаще всего имеют затяжной характер. Случаи полного выхода из фазы при современном лечении исключительно редки. Указанные признаки инволюционной депрессии в настоящее время связывают с влиянием возрастного фактора. Существование инволюционной меланхолии как самостоятельного заболевания подвергается в настоящее время сомнению.