Разорванность мышления является, по мнению большинства исследователей, одним из наиболее типичных для шизофрении расстройств его. Есть, однако, и иная точка зрения. Так, К. Schneider (1962) считал разорванность малодифференцированным признаком и не относил ее к симптомам I ранга при шизофрении. Разорванность или крайне трудно дифференцируемые с ней расстройства мышления иногда обнаруживаются при органических поражениях головного мозга.
Для обозначения этого типа расстройств мышления пользуются также термином «бессвязность», однако понятие бессвязности применяется в отношении расстройств мышления другого генеза — говорят о бессвязности маниакальной, аментивной. Поэтому предпочтительнее использовать термин «разорванность», традиционно принятый в психиатрии со времен Е. Kraepelin. В равной мере нельзя считать удачным обозначение высокой степени разорванности термином «инкогеррентность», который, как правило, определяет состояние мышления при аменции.
Разорванность относится к наиболее выраженным расстройствам мышления при шизофрении. Клинически она проявляется в неправильном, необычно-парадоксальном сочетании представлений. Отдельные понятия вне всякой логической связи нанизываются друг на друга, мысли текут вразброд. Разорванность мышления отражается в речи, поэтому говорят и о речевой разорванности. Разорванная речь лишена содержания, хотя вследствие сохранения грамматических связей между отдельными элементами фраз кажется внешне упорядоченной. Поэтому разорванность определяется как семантическая диссоциация при известной сохранности синтаксической стороны речи. Грамматический строй речи нарушается в тех случаях, когда разорванность достигает крайней степени выраженности, при этом страдает и логическое построение речи, и ее синтаксическая структура.
К. Займов (1961) писал о возможности выделения показателя степени разорванности, определяемой количеством смысловых разрывов на 100 слов.
Сохранность синтаксической формы речи не дает, однако, оснований говорить об отсутствии грамматических расстройств вообще. Страдает фонетическая сторона речи — замена звуков, появление неправильных ударений, искажение интонаций, модуляций голоса (все это нередко воспринимается как проявление манерности). К грамматическим нарушениям речи при разорванности надо отнести и деструкцию слов, появление неологизмов. На фоне нарастающей фрагментарности речи появляются нелепые искажения обычных слов, бессмысленные словообразования, конгломераты обломков слов: «капитаран», «будздарет», «рупталь», «трамволь». В известной мере такого рода неологизмы, чаще всего бессистемные и лишенные смыслового значения, внешне напоминают литеральные парафазии у больных с моторной и сенсорной афазией, однако существуют четкие различия, помогающие правильно квалифицировать эти речевые расстройства. Такого рода пассивные (в понимании J. Seglas, 1892) неологизмы отличаются большой нестойкостью, вариабельностью.
К. Kleist (1914, 1923, 1925, 1934, 1959) сближал расстройства речи при шизофрении с явлениями моторной и сенсорной афазии, а неологизмы — с парафазиями. Так, при кататонических состояниях К. Kleist чаще всего находил обеднение запаса слов, аграмматизм, характерный для лобной локализации поражения. При параноидной шизофрении автор наблюдал преимущественно парафатические расстройства, напоминающие литеральные парафазии, проявления височного параграмматизма, патологическое словообразование, напоминающее сенсорную афазию. Явления жаргон-афазии, наблюдающиеся при резко выраженной сенсорной афазии, он идентифицировал с шизофазией. Это, очевидно, сыграло известную роль в возникновении утверждения Ф. И. Случевского (1975) об органически-церебральном генезе шизофазии. Психоморфологические воззрения К. Kleist особенно отразились в попытке связать паралогию, которую он рассматривал как очаговый симптом, с поражением области коры большого мозга на стыке затылочной и височной долей слева.
Н. П. Татаренко (1938) собрала большой клинический материал о нарушении употребления и новообразованиях слов при шизофрении. Она описывает фонетическую и семантическую замену слов, сгущение и неправильное образование их, простое искажение. Автор указывала, что существует лишь формальное сходство этих, афазиеподобных, по ее определению, расстройств речи у больных шизофренией с парафатическими и афатическими расстройствами. М. С. Лебединский (1938) четко разграничил с помощью клинико-психологических критериев шизофренические и афатические расстройства речи.
В отличие от литеральных парафазии расстройства речи при шизофрении не зависят от ситуации речевого общения, речь больных лишена целенаправленности. При афазии больной стремится заменить искаженное слово правильным, своей мимикой он обращает внимание собеседника на допускаемые им в речи ошибки и трудность, невозможность для него их исправления. Элементы афатической речи, несмотря на их дефектность, подчинены смысловой задаче, тогда как разорванная речь больного шизофренией демонстрирует преобладание формальной стороны слова, его фонетической структуры при наличии выраженной недостаточности смысловой, семантической стороны речи.
Диагностически важным является то обстоятельство, что разорванность мышления проявляется у больных даже при отсутствии собеседника, при ничем извне не вызываемой спонтанной речи (симптом монолога).
Разорванность обычно отражает остроту течения шизофренического процесса. В начале заболевания она отмечается при наличии общего психомоторного возбуждения. По мере нарастания психического дефекта разорванность также претерпевает изменения — речь становится более фрагментарной, в ней выявляются и приобретают все большее значение стереотипии.
Особенно легко разорванность выявляется в письменной речи больных. Очевидно, это объясняется тем, что письменная речь является более сложным образованием (в ее осуществлении участвует большее количество звеньев функциональной системы речи) и относительно позже приобретаемой в онтогенезе формой речевого общения. Нередко разорванность в письме сопровождается симптомами нарушения моторного компонента письма, обращают на себя внимание витиеватая манерность почерка, склонность больного к довольно стереотипным украшениям, завитушкам, какое-то особое тонирование элементов букв. Так, буква исполняется без нажима, тонкими линиями, а отдельные ее компоненты удваиваются параллельными линиями и т. п.
Разорванность не является стабильным симптомом. Степень ее выраженности у больного может меняться, и без лечения она может исчезать при спонтанной ремиссии. Еще более явной стала ее обратимость в связи с применением в психиатрической практике нейролептических средств. Курабельность разорванности под влиянием этих препаратов подтверждает мнение о том, что этот вид патологии мышления не обусловлен, как думали раньше, органически-деструктивными изменениями.
Приводим пример разорванности мышления.
«Ей-богу, убью первого озверелого бандита святого Владимира из Киевского монастыря и, ей-богу, убью озверетого бандита священника Николая из города Чебоксарского собора. Христа ради, прекратите насмерть отравлять меня, будущего святого Василия Ананьевича Кафтанника (имя, отчество и фамилия не принадлежат больному!) со своей будущей семьей Александр, Варвара и Екатерина и четыре из детдома как Мокеев Михаил Егорович регент русского хора наизусть на четырех голосах этих вышеуказанных озверелых святых бандитов Владимира и Николая живьем сжечь миллиард святых крестов» (далее три страницы заполнены крестиками).
Здесь помимо разорванности отмечается и стереотипное повторение отдельных выражений, оборотов, представлений.
По степени выраженности разорванность также не является однородным психопатологическим феноменом. Начальные проявления разорванности мы видим в соскальзывании мысли, проявляющемся при переходах от одного представления к другому вне естественных логических связей. При нерезкой выраженности расстройств мышления соскальзывания носят эпизодический характер и обнаруживаются на фоне формально правильных суждений. Так, больная шизофренией в письме задает целый ряд вопросов, совершенно оторванных от реальной ситуации и резонерских по своей постановке, отражающих совершенно необъяснимый переход от одного понятия к другому:
«Кто я? Кто ты? Кто они? Кто мы? Что такое счастье? Почему растет трава? Зачем нужно солнце? Где находится луна? Почему она жидкая? Я хотела сказать — вода. Спаси меня, пожалуйста, если ты знаешь, что такое вечность. Что бы еще такое спросить?»
Крайняя степень разорванности обычно определяется как «словесный салат» («словесная окрошка»), речь при этом состоит из совершенно бессмысленного набора ничем не связанных слов и стереотипии. Неправомерно отождествление «словесной окрошки» с шизофазией.
Шизофазия — своеобразное проявление мыслительно-речевых расстройств при шизофрении, близкое к разорванности. Ее феноменологическое и клинико-нозологическое положение до сих пор остается дискуссионным. Е. Kraepelin (1913) считал, что шизофазия — особая форма шизофрении, при которой речевая бессвязность, разорванность и совершенно непонятная речь контрастируют с упорядоченностью, известной доступностью и относительной интеллектуальной и аффективной сохранностью больных, их несколько лучшей, чем при других формах заболевания, работоспособностью. Характерны повышенная речевая активность, «речевой напор», «наплыв слов». Еще более выражен, чем при разорванности, симптом монолога, характеризующийся поистине речевой неистощимостью и совершенным отсутствием потребности в собеседнике. Нередко монолог возникает даже без предшествующей обращенной к больному речи собеседника. Симптом монолога обычно рассматривается как проявление аутистической позиции больного шизофренией, утрачивающего всякую потребность в общении с окружающими. Ф. И. Случевский (1975) подчеркивает, что многоречивость больных шизофазией не зависит от степени общего психомоторного возбуждения. Описаны единичные случаи своеобразного проявления шизофазии только в письме (шизография). Так же, как и разорванность, шизофазия часто обнаруживается в письменной речи раньше, чем в устной.
М. О. Гуревич (1949), придерживаясь в основном концепции Е. Kraepelin о шизофазии как о редкой, недостаточно еще изученной форме шизофрении, в то же время отмечает возможность ее развития в хронической стадии шизофрении, когда она сменяет другие синдромы, чаще кататонические. М. Ш. Вроно (1959) рассматривает шизофазию как вариант течения параноидной шизофрении, тогда как разорванность, по его мнению, является признаком кататонического расстройства мышления.
Представляется наиболее аргументированной точка зрения А. С. Кронфельда (1940), считавшего, что разорванность и шизофазию сближает наличие так называемого динамического компонента (психомоторно-кататонических динамизмов), играющего важную роль в формировании клинической картины заболевания. Синдром шизофазии А. С. Кронфельд понимал как результат кататонической активности речевой моторики при шизофреническом распаде мышления. К психомоторно-кататоническим динамизмам относятся персеверации и стереотипии, шперрунги, манерность, негативизм, итерации, автоматизмы. Однако одних психомоторно-кататонических расстройств недостаточно для возникновения синдрома шизофазии. Для этого необходимо наличие шизофренического распада мышления, включающего по А. С. Кронфельду, диссоциацию мышления, динамическое влияние шизофренического аффекта, параноидных структур.
Шизофазия редко встречается в психиатрической практике, особенно в последние годы, что можно связать с патоморфозом клинической картины заболевания вследствие широкого применения нейролептических средств. По данным Ф. И. Случевского (1975), разорванность мышления (автор пользуется термином «атактическое мышление») отмечалась у 27,5 % наблюдаемых им больных, а шизофазия — только у 4 %.
Явления соскальзывания и разорванности мышления обнаруживаются при клиническом обследовании больного и в условиях патопсихологического эксперимента. Б. В. Зейгарник (1962) указывает, что выявить соскальзывание можно лишь у сравнительно сохранных больных, когда оно еще не перекрывается более грубыми расстройствами мышления. Патопсихологически соскальзывание определяется как временное снижение уровня мыслительной, деятельности — верно выполняя какое-либо задание, адекватно о чем-либо рассуждая, больной внезапно сбивается с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, часто по «слабому», «латентному» признаку, а затем вновь способен продолжать рассуждение последовательно, но не исправляя допущенной ошибки. При этом обычно степень трудности выполняемого задания не имеет значения (В. М. Блейхер, 1965). Следует отметить, что при исследовании мышления у больных шизофренией мы сталкиваемся с неприменимостью к ним обычно складывающейся у психиатра или психолога шкалы трудности, сложности выполняемых заданий. И это естественно, так как, создавая для себя такую шкалу, мы руководствуемся главным образом трудностью этих заданий для психически здоровых и лиц, обнаруживающих интеллектуальную недостаточность различной степени. У больных шизофренией с присущими им нарушениями избирательности объектов мыслительной деятельности (признаков предметов и явлений, мнестического запаса) эти критерии оказываются совершенно иными, их нельзя анализировать как понятные.
Обнаруживаемые при психологическом исследовании у больных шизофренией соскальзывания не связаны с усталостью, не обусловлены повышенной истощаемостью. Они не поддаются коррекции в процессе исследования. Даже после объяснения, как следовало бы выполнить задание, больной по-прежнему отстаивает свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки.
Разорванность мышления рассматривается как проявление патологии его целенаправленности (А. А. Перельман, 1957; Б. В. Зейгарник, 1962). Б. В. Зейгарник видит в разорванности крайнюю степень разноплановости, заключающейся в том, что суждения больного о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях, как бы в разных руслах. Помимо играющего важную роль в диагностике разорванности отсутствия понятных связей между отдельными элементами высказываний больного Б. В. Зейгарник считает значимыми такие критерии, как независимость речи больного от присутствия собеседника (уже упоминавшийся симптом монолога), отсутствие логики, невозможность обнаружить в речи больного объект мысли, незаинтересованность его во внимании собеседника. Наличием перечисленных моментов и объясняется то, что речь больного при разорванности перестает выполнять функцию общения и становится совершенно непонятной окружающим.