Реактивные психозы вместе с неврозами образуют группу реактивных состояний. Для всех заболеваний, входящих в эту группу, общим является ведущее значение психической травмы в этиопатогенезе. В то же время реактивные состояния включают множество клинических форм, и в этом разнообразии проявлений реактивных состояний существенную роль играют особенности психической травмы (например, ее сила, длительность воздействия, индивидуальная значимость для больного) и характер почвы, на которую воздействует психогения (соматическое состояние, наличие интеркуррентных инфекций, перенесенные в прошлом заболевания центральной нервной системы, факторы конституционального предрасположения к определенным видам психогенных реакций).
Основное отличие реактивных психозов от неврозов заключается в том, что первым присуща продуктивная психотическая симптоматика (Н. И. Фелинская, 1968). Это находит свое отражение и в клинических проявлениях патологии мышления при реактивных психозах. Существует различие между реактивными психозами и неврозами, основанное на особенностях патогенетических механизмов. Так, неврозы обычно вызываются длительной неблагоприятной психогенной ситуацией, тогда как реактивные психозы возникают в связи с внезапным воздействием психогении большой силы. Реактивные психозы по сравнению с неврозами являются более скоропреходящими, и чаще всего после выздоровления в случаях благоприятного исхода мы наблюдаем полную реституцию свойств личности больного. В значительно большей мере по сравнению с реактивными психозами клиника невроза предопределяется личностными преморбидными особенностями больного. При реактивных психозах, протекающих, например, по типу реактивного параноида, преморбидные особенности характера не имеют большого значения.
Однако критерии разделения неврозов и реактивных психозов в некоторой мере относительны. Известно, что в ряде случаев картине развернутого реактивного психоза предшествуют невротические синдромы, которые особенно часто наблюдаются при выходе больного из психотической реакции.
Мы останавливаемся на описании тех клинических форм реактивных психозов, при которых расстройства мышления преобладают в симптоматике заболевания.
Псевдодеменция. Под псевдодеменцией понимают реактивные состояния, характеризующиеся картиной психогенно возникшей функциональной интеллектуальной несостоятельности, нарочитого слабоумия. Псевдодеменция — это истерическая реакция, для которой свойственны явления миморечи и мимодействия. Эти же признаки были описаны и при ганзеровском синдроме. В картину псевдодеменции включаются и проявления пуэрилизма, который многие исследователи выделяют в качестве самостоятельной формы истерической реакции.
Вопрос о разграничении псевдодеменции, ганзеровского синдрома и пуэрилизма до сих пор остается дискуссионным. М. Г. Гулямов (1959) видит основное отличие между псевдодеменцией и ганзеровским синдромом в том, что при них наблюдается различная картина измененного сознания. Для ганзеровского синдрома, по М. Г. Гулямову, характерно сумеречное расстройство сознания, а для псевдодеменции — сужение сознания по истерическому типу. Большинство исследователей определяют разницу между этими формами реакций в соответствии со степенью выраженности расстройств сознания. Можно согласиться с Н. В. Канторовичем (1967), считавшим различия в глубине сумеречного расстройства или в степени выраженности пуэрилизма недостаточными для нозографического разделения этих форм реактивных психотических состояний и объединявшим их в одну сумеречную форму реактивного психоза под общим названием псевдодеменции. Для этого есть основания, тем более что в судебной психиатрии подчеркивается известная редкость типично выраженного синдрома пуэрилизма (3. Г. Турова, 1954, 1959), а также отмечается, что в настоящее время редко встречается клинически четко очерченный ганзеровский синдром (Н. И. Фелинская, К. Л. Иммерман, 1977).
Основные симптомы псевдодеменции проявляются в мышлении и речи, в психомоторике и аффективных реакциях больных и отличаются большой типичностью, стандартностью клинических признаков, в которых не находят отражения преморбидные особенности личности больного.
На первый план выступает стремление больного казаться слабоумным. Больной демонстрирует свою несостоятельность, непонимание задаваемых ему вопросов. Характерен в этом плане симптом миморечи. Миморечь больных псевдодеменцией внешне напоминает ответы не по существу больных шизофренией. И. Н. Введенский (1907) отметил различие между этими двумя симптомами. Несмотря на явную несообразность ответов, больные псевдодеменцией обнаруживают понимание смысла обращенных к ним вопросов. Ответы их хотя и неправильны, но всегда находятся в круге представлений, связанных с вопросом, в том же смысловом поле. Этим миморечь отличается от атактических ответов при шизофренической разорванности.
Миморечь при псевдодеменции отличается и от ответов не по существу, наблюдаемых при диффузных органических поражениях головного мозга, протекающих со слабоумием. Так, в картине псевдодеменции никогда не наблюдается свойственный сенильной деменции симптом утраты речевой задачи. Миморечи присуще известное постоянство ответов, которые хотя и игнорируют существо заданного вопроса, но не утрачивают с ним смысловой связи в течение времени. В ряде случаев отмечается относительно приближенный к задаваемым вопросам характер ответов.
Иногда мимодействие в картине псевдодеменции играет более значительную, чем миморечь, роль, и тогда говорят о моторной псевдодеменции. При этом больной проявляет свою несостоятельность, демонстрируя невозможность выполнения элементарных действий, стереотипных и автоматизированных навыков — берет неправильно ручку, не может зажечь спичку, надевает, перепутав перед и спину, рубашку и т. п.
Н. И. Фелинская (1968) связывает происхождение миморечи и мимодействия с недостаточностью внутреннего дифференцировочного торможения. Этим, по ее мнению, обусловлены неточные ответы и действия. В тех же случаях, когда ответы больного носят характер эхолалического повторения вопроса, а движения его можно определить как эхопрактические, происходит растормаживание подражательного рефлекса. Таким образом, мы здесь видим тот же патофизиологический механизм, что и при органических поражениях головного мозга лобной локализации, но отличающийся функциональным, обратимым характером.
Н. А. Хромов (1958) причину псевдодеменции видел в создавшейся конфликтной ситуации, когда больной всеми силами стремится из нее выйти, но в то же время осознает тщетность своих усилий. Происходит «сшибка» двух нервных процессов, в коре большого мозга определяются очаги, которые под влиянием эмоций чрезмерно заряжаются. А это, в свою очередь, приводит к торможению других отделов коры большого мозга, в которых, по И. П. Павлову, имеются следы бывших раздражений, накопленный опыт. Таким образом, как это было видно на примере анализа появления эхолалии и эхопраксии при псевдодеменции, торможение временно производит то же действие, что и органический деструктивный процесс при истинной деменции. На этом основании Н. А. Хромов считал, что при псевдодеменции речь должна идти не о мнимом, а об аффектогенном слабоумии, обусловленном тормозным или гипноидным состоянием головного мозга.
Подтверждением этого служат и наблюдения Н. И. Фелинской (1968), из которых вытекает, что реактивные психозы и особенно псевдодеменция нередко являются как бы функциональной моделью органического поражения головного мозга.
Псевдодеменция понимается как результат распространения на кору большого мозга торможения в связи с наличием эмоционально заряженных очагов. Об этом же свидетельствуют наблюдаемые в судебно-психиатрической практике случаи психогенных функциональных псевдоафазий, например амнестической.
Такое понимание патофизиологических механизмов возникновения псевдодеменции имеет важное значение и потому, что оно свидетельствует о неправомерности отнесения псевдодеменции к симуляции.
По аффективным особенностям различают два варианта псевдодеменции — депрессивный и ажитированный (Н. И. Фелинская, 1968).
Депрессивная псевдодеменция иногда возникает после психогенной депрессии. Характерны пониженное настроение, легкая оглушенность. Часты ответы типа «не знаю», «не понимаю». Относительно слабо выражены явления мимодействия. При неблагоприятном течении наблюдается переход в психогенный ступор.
Ажитированная псевдодеменция отличается более острым началом и характеризуется психомоторным возбуждением. Больные суетливы, беспокойны, чрезвычайно отвлекаемы. Речь ускорена. Особенно большую выраженность приобретают явления миморечи и мимодействия.
В большинстве случаев псевдодеменция заканчивается амнезией перенесенного.
Синдром псевдодеменции наблюдается в судебно-психиатрической практике, а также при реактивных психозах военного времени (Ф. И. Иванов, 1970). Псевдодеменция отмечалась и при землетрясениях. Таким образом, нет оснований считать, что псевдодеменция является реакцией на какую-то специфическую психогению. Псевдодеменцию можно рассматривать как реактивный психоз, возникающий в экстремальных для личности ситуациях. То же самое относится к ганзеровскому синдрому и пуэрилизму. Многочисленные наблюдения психиатров свидетельствуют об известной частоте переходов одной из этих форм в другую, что также подтверждает положение о близости этих реактивных психозов и о правомерности их объединения.
Диагностические трудности возникают при психогенном усилении органической деменции, когда б клинической картине переплетается симптоматика, обусловленная деменцией, с признаками псевдодеменции. Здесь существенную роль играет несоответствие между психогенией и вызванной ею реакцией, нестойкость псевдодементных наслоений. Следует помнить и о том, что органический фон значительно изменяет симптоматику псевдодеменции. Н. И. Фелинская (1968) установила, что при псевдодеменции, развивающейся на фоне церебрального атеросклероза, реактивно возникают два синдрома: психогенной депрессии и псевдодеменции. Естественно, что и псевдодеменция в этих случаях носит характер депрессивной. Псевдодементная миморечь приобретает нюансы, обусловленные органической слабостью. На фоне ответов, отражающих ассоциации по смежности и контрасту, наблюдаются ответы, напоминающие амнестическую афазию, например затруднения при назывании некоторых предметов и замена названий описанием особенностей, свойств этих предметов. Симптомы мимодействия включают элементы присущих органическому патологическому процессу персевераций.
Эти наблюдения Н. И. Фелинской представляют большой интерес, поскольку подтверждают правомерность понимания псевдодеменции как функциональной модели органического слабоумия. В частности, автор подчеркивает, что псевдоафазические проявления псевдодеменции, развивающейся на фоне общего атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, напоминают амнестическую афазию. Это явление, как негатив, отражает развитие функции речи у человека в фило- и онтогенезе. При псевдодеменции на фоне диффузной атеросклеротической патологии мозга страдает наиболее поздно приобретенная и наиболее сложная номинативная функция речи. Таким образом, в этих случаях механизм психогенного симптомообразования идентичен механизму, наблюдаемому при органической патологии мозга.
Псевдодеменцию дифференцируют с симуляцией, состояниями истинной деменции, шизофренией.
Н. В. Канторович (1967) разграничивал псевдодеменцию и симуляцию (сближение их вызвано наличием в обоих случаях целевого характера поведения) на основе того, что псевдодеменция — клинически четко очерченный психопатологический синдром, чего никогда не наблюдается при симуляции. Второй отличительный критерий — псевдодеменция в ряде случаев проходит, хотя неблагоприятная ситуация и не разрешилась. Псевдодеменция завершается амнезией, не наблюдающейся при симуляции. И наконец, псевдодеменция иногда, крайне редко, возникает и вне психогенной ситуации, например вследствие черепно-мозговой травмы (В. Я. Горовой-Шалтан, 1942). В этих случаях вообще отсутствует какой-либо повод для симулятивного поведения.
Нам представляется возможным рассматривать псевдодеменцию как один из вариантов патологической защиты личности, явление неосознаваемое, в отличие от явно сознательной симуляции.
При отграничении псевдодеменции от органически обусловленных состояний приобретенного слабоумия существенную роль играет динамика возникновения психических расстройств. Так, при органическом поражении головного мозга афазия обнаруживается по исчезновении острых явлений, протекающих с расстройством сознания (после инсультов), или образуется постепенно в соответствии со стереотипом заболевания (при первично-атрофических процессах). При психогенно обусловленной интеллектуальной недостаточности амнестическая псевдоафазия (М. Г. Гулямов, 1959)—лишь этап обратного развития псевдодеменции и ей, как правило, предшествует симптом миморечи.
При псевдодеменции картина интеллектуального снижения отличается пестротой. При этом наблюдается своеобразное явление — неравномерность уровня достижений. Особенно четко этот симптом обнаруживается при патопсихологическом исследовании, когда обследуемый может выполнить более сложное задание и отказаться от более легкого, ссылаясь на невозможность его выполнения. В то же время при истинной органической деменции затруднения, испытываемые больным в эксперименте, всегда соответствуют действительной степени трудности задания. Разноречивые результаты экспериментального исследования при псевдодеменции получены и при использовании ряда методик одинаковой направленности, а также при выполнении отдаленных друг от друга во времени заданий одинаковой степени сложности.
Дифференциальная диагностика псевдодеменции с шизофренией относительно проста. Уже говорилось об отличии миморечи при псевдодеменции от атактических ответов больных шизофренией. Пуэрилизм отличается от гебефренной симптоматики своим явно психогенным происхождением.
Бредоподобные фантазии. Синдром бредоподобных фантазий характеризуется наличием недостаточно стойких, аморфных, легко возникающих бредоподобных идей необычного, фантастического содержания. Бредоподобные идеи всегда психогенные. Хотя вначале они были описаны в рамках так называемых тюремных психозов, однако бредоподобные фантазии наблюдаются и вне судебно-психиатрической практики, на что указывал П. Б. Ганнушкин (1933), подчеркивая, что при этом обязательно наличие психической травмы.
Бредоподобные фантазии могут носить эпизодический характер, но бывают стабильными, застывшими и относительно однообразными. Последнее присуще бредоподобным фантазиям, наблюдавшимся при затяжном течении реактивных истерических психозов. Их протрагированное течение связывается с известным механизмом «желательности» истерической симптоматики, выражающей установку больного таким образом достичь цели, например, избежать ответственности за содеянное, обратить внимание окружающих на положительные проявления личностных особенностей и факты биографии больного, изменить психотравмирующую ситуацию, в которой он оказался.
При затяжных реактивных психозах бредоподобные фантазии либо сменяются истерической депрессией, ажитацией, псевдодеменцией, пуэрилизмом, истерическим ступором, либо, наоборот, наблюдаются после этих истерических проявлений как заключительный этап полиморфно протекающего реактивного психоза. В этих случаях при затяжном течении психоза бредоподобные фантазии длительное время сохраняют клинические признаки и обнаруживают склонность к систематизации (Я. X. Свиринов-ский, 1961, 1963).
Большинство исследователей говорят о неоднородности синдрома бредоподобных фантазий. А. Н. Бунеев (1950) отмечал, что они встречаются в структуре истерических реакций, но могут возникать и в качестве самостоятельного синдрома. По А. Н. Бунееву, бредоподобные фантазии занимают промежуточное место между истерическими и параноическими реакциями. В одних случаях бредоподобные фантазии ближе к истерическим реактивным психозам, в других — к параноическим реакциям. Н. И. Фелинская (1968) также различает как варианты истерические бредоподобные фантазии, психопатическое фантазирование в условиях неблагоприятной ситуации и синдром психогенного развития фантастических идей, начало которых она видит в галлюцинаторных переживаниях истерического генеза.
Примером синдрома истерических бредоподобных фантазий может служить следующее наблюдение.
Шофер С, 30 лет, поступил на судебно-психиатрическую экспертизу в ходе следствия по поводу правонарушения: он совершил наезд, приведший к человеческой жертве.
Из анамнеза — во время войны был ранен в теменную область головы и одновременно контужен. Около 1,5 года находился в военном госпитале — не говорил, не слышал, «отняло руки и ноги». После лечения и демобилизации работал директором пивзавода, затем — шофером. Испытывал головную боль, потерю чувствительности кожи в области висков, неприятные ощущения в различных частях тела.
При исследовании обнаруживал правильную всестороннюю ориентировку, отсутствовали расстройства восприятия и мышления. Запас знаний и представлений соответствовал образованию и жизненному опыту. Отмечалась аффективная неустойчивость. Совершенный им наезд объяснял отмечающимися у него после контузии головокружениями. Был признан вменяемым и возвращен в тюрьму. В судебном заседании с криком: «Немцы, танки!» — разломал барьер и набросился на судей, конвой, публику. Был направлен на повторную экспертизу.
В отделении был совершенно недоступен контакту, с криком «Немцы, собаки, танки!» куда-то стремился. Не слушал обращенную к нему речь, не реагировал на окружающее. Мимика выражала злобу и страдание. Сжимал кулаки, скрежетал зубами, не давал к себе прикоснуться, падал на пол, извивался, стучал кулаками в дверь палаты, натыкался на окружающих. Ходил, широко расставив ноги, раскачиваясь, откинув корпус назад. Затем начал произносить те же слова нараспев, ухмылялся при обращении к нему, но на вопросы не отвечал. Мимикой и жестами предлагал санитарам делать физкультурные упражнения, ловить его. Сердился, если они этого не делали. Кулаки не разжимал даже во сне. После 6 мес пребывания в отделении заговорил.
Был пуэрилен, называл себя Митенькой, говорил, что ему 8 лет, но он успел окончить два военных училища. Правильно называя число и месяц, утверждал, что сейчас 1943 год, идет война. Он ранен в руки и находится в госпитале. Его окружают раненые. Он всего 3 нед из части и должен как можно быстрее вернуться на фронт. Отрицал сведения, сообщенные им при первом поступлении на экспертизу. Уверял, что до войны служил комендантом г. Ессентуки. Не обращал внимания на приходившую к нему на свидания мать; называл ее «чужой тетей». Не узнавал друзей и знакомых, относился к ним, как к посторонним людям. Отрицал события, приведшие его к поступлению в больницу.
Был беспечен и беззаботен, как ребенок, распевал песни, палату украшал картинками. Во все вмешивался, давал советы. При беседе с врачом стоял смирно. Проявлял большое легковерие. Легко поверил шутке одного из испытуемых, что у него в животе котята. Увидел в отделении котенка, требовал, чтобы его дали ему покормить грудью. Утверждал, что на руке у него след пулевого ранения. Иногда, во время конфликтов или споров между испытуемыми, начинал кричать: «Десант! Помогите советским воинам!», метался, был растерян, затем 1 — 2 дня неподвижно лежал в постели, не принимал пищи, не мочился, не реагировал на окружающее. Эти состояния амнезировались.
Иногда ночью вскакивал с постели и с криком: «Танки! Вперед! В атаку!» — куда-то стремился бежать. Проснувшись, не помнил об этом. Иногда говорил о том, что его окружают колдуны, проникающие в его мысли, что по ночам его навещает какой-то старик, что сам видел, как из больных делают котлеты, и что его тоже откармливают с этой целью. Никогда и никого не называл по имени, прибегая к описательным выражениям («начальник в шляпе», «черная тетя»).
В таком состоянии больной находился в течение ряда лет, даже после отмены принудительного лечения. Его руки по-прежнему были сжаты в кулаки, он просил выписать его в дивизию, уверял, что идет война. В то же время он следил за своей внешностью, ухаживал за женщинами, старательно выполнял поручения по охране цветов и т. п. Постепенно бредоподобные фантазии утрачивали свою аффективную насыщенность,, поблекли и, наконец, исчезли. Больной был выписан из больницы и более 20 лет не обращался к психиатрам.
В этом наблюдении синдром бредоподобных фантазий возник на фоне истерически суженного сознания. Характерно сочетание бредоподобных фантазий в общей структуре реактивного психоза с другими истерическими проявлениями — пуэрилизмом, псевдодементностью, истерическими контрактурами. В болезненных переживаниях отмечается явное вытеснение неблагоприятной для больного ситуации, вместо которой реконструируется пережитая ранее и благоприятная для его престижа фронтовая обстановка. Отдельные элементы реальной ситуации используются при воссоздании больным более желательной для него ситуации. Так, обстановка больницы является отправным пунктом для утверждений больного о том, что он находится во фронтовом госпитале, врач-ординатор психиатрической больницы становится для него военным врачом, перед которым он вытягивается по стойке «смирно», и т. д. В истерических галлюцинаторных переживаниях отражаются воспоминания о фронтовой действительности, которые ретроспективно привлекаются и для переосмысления всей реальной ситуации, например истерические контрактуры трактуются больным как ранения.
В значительной мере клиническая картина представленного наблюдения напоминает типичное, по А. Н. Бунееву, для бредоподобных фантазий вживание в игру, в которой большая роль принадлежит явлениям самовнушения.
Приведенное наблюдение характеризуется большой продолжительностью. Это сказалось в известной систематизации и стойкости бредоподобных фантазий, вначале аморфных, лабильных. Стойкость синдрома бредоподобных фантазий видна и в том, что он некоторое время продолжал, существовать и после ликвидации психогенной ситуации. Это обстоятельство можно связать с перенесенной больным в прошлом черепно-мозговой травмой.
Следующее наблюдение относится к бредоподобным фантазиям, которые, по Н. И. Фелинской, можно отнести к психопатическому фантазированию в неблагоприятной ситуации.
Больная П., 26 лет, всегда отличалась психопатическими чертами характера — повышенной селективностью, склонностью к мечтательности, экзальтированности и в то же время упрямством Работает не по специальности, массажисткой, хотя имеет высшее образование и до того некоторое время занимала должность младшего научного сотрудника в одном из медицинских научно-исследовательских институтов. Живет в неблагополучной семье — постоянные ссоры между родителями, отец каждый раз уходит от матери, женщины эгоцентричной, склонной к истерическим реакциям, постоянно всем недовольной. Всегда после ухода отца из семьи мать заставляет больную разыскивать его и возвращать домой, хотя больная в этих случаях сочувствует отцу, а мать ненавидит. Личная жизнь больной также не сложилась. Она сблизилась с представителями какой-то секты (о ее принадлежности больная ничего не сообщает), стала крайне набожной, причем в религиозности больной есть элементы экзальтированной утрированности, театральности. После очередного конфликта в семье больная сама пришла в психиатрическую больницу. Здесь она сообщает, что нынешняя жизнь ее есть лишь одно из воплощений ее бессмертной души и с большой легкостью рассказывает о своих предыдущих жизнях. Так, она помнит себя пещерным человеком, говорит о своей жизни во времена инквизиции. Подробно рассказывает о той жизни, которая якобы предшествовала настоящей. Она помнит себя юношей 14 лет на палубе парусного корабля в роли пассажира. Корабль потерпел крушение, и с ним погибло и то ее воплощение. В одном из своих воплощений, помнит больная, она жила в горах.
Все эти построения отличаются быстротой и легкостью возникновения, обрастают множеством деталей, отражающих личные вкусы и привязанности больной, ее мировоззрение. При указании на присущие рассказу противоречия и погрешности она пытается внести изменения, корригировать фабулу своих переживаний.
Нестойкость внешне систематизированных, однако носящих явно бредоподобный характер идей больной, легкость их возникновения, возможность стимулирования новых проявлений фантастических переживаний, в которых четко прослеживается попытка ухода от неблагоприятной жизненной ситуации, ее вытеснения, позволяют отличить в данном случае синдром бредоподобных фантазий от параноического бреда.
В этом наблюдении обнаруживаются клинические проявления, которые соответствуют указанию П. Б. Ганнушкина на то, что в ряде случаев бредоподобные фантазии трудно отличить от присущих некоторым склонным к мечтаниям психопатическим личностям «грез наяву». Последние рассматривались П. Б. Ганнушкиным как стремление обделенной жизнью натуры уйти от действительности в мир фантазий. Можно думать, что два эти психопатологических проявления не должны противопоставляться, что речь идет о различной степени выраженности одной и той же психической симптоматики. Основным критерием разграничения здесь можно считать отношение больного к своим фантастическим переживаниям. При «грезах наяву» малейшая попытка врача внести коррекцию в переживания больного достигает результата, нередко сопровождаясь реакцией смущения. В случаях бредоподобных фантазий больные отвергают корригирующее вмешательство и лишь вносят те или иные исправления в описания своих переживаний, чтобы придать им какую-то правдоподобность.
Реактивные параноиды. В клинике реактивных психозов чистый параноидный синдром встречается редко, чаще всего наблюдаются галлюцинаторно-параноидные состояния. При этом, как правило, в галлюцинациях и бреде отражаются психогенно-травматическая ситуация, сильно выраженный аффект страха, играющий важную роль в их происхождении.
Соответственно характеру травмирующей ситуации можно говорить о некоторых относительно типичных картинах реактивных параноидов. Общим для них является острое начало, наличие недостаточно ясного (приближающегося к сноподобному, по А. Н. Бунееву, 1946) сознания, персекуторный характер бреда, обильные слуховые и зрительные галлюцинации.
Картина реактивных параноидов, возникающих в условиях ареста и заключения, особенно изоляции, исчерпывающе описана А. Н. Бунеевым (1950) и Н. И. Фелинской (1968, 1977). Она характеризуется бредовыми идеями преследования, отношения и воздействия, возникающими при доминирующем аффекте страха и тревоги и нерезко выраженных расстройствах сознания, с чем связываются нарушения качества процесса восприятия. Изменяется восприятие больным окружающей действительности, оно становится бредовым, те или иные события или поступки окружающих людей приобретают особую значимость. Бредовые переживания отражают психогенную ситуацию — больные утверждают, что они являются объектом преследования, их хотят убить и т. д. Аналогично содержание галлюцинаций — больные слышат угрозы в разговорах окружающих, в радиопередачах, они видят направленный против них сговор других заключенных. Нередки явления редуцированного синдрома Клерамбо — Кандинского (К. Л. Иммерман, 1961)—ментизм, наплыв мыслей, слуховые псевдогаллюцинации, сенестопатические ощущения. Мыслям больного присущ характер сделанных извне, но отсутствует отчуждение собственных мыслей, чувств и поступков. Явления ментизма мучительно переживаются больными, которые характеризуют их как нескончаемый поток мыслей и воспоминаний.
Слуховые галлюцинации локализованы в пространстве, их содержание соответствует ситуации. Больной либо слышит угрозы и обвинения, либо же голоса пытаются оправдать его. В некоторых случаях содержание бредовых и галлюцинаторных переживаний отражает травмирующую психогенную ситуацию в негативном виде. Примером этого могут быть слуховые галлюцинации, из которых больной узнает, что, по всеобщему мнению, он невиновен и будет оправдан или же что его проступок незначителен и он будет помилован. Соответствующим образом как негатив психогенной ситуации может рассматриваться и бредовое самооправдание, к которому относят бредовые идеи невиновности, самооправдания, помилования и оправдания. К. Л. Иммерман (1969) отмечает в структуре реактивных параноидов тесную связь бредовых идей помилования, невиновности и оправдания со слуховыми галлюцинациями. По мнению Н. И. Фелинской (1968), в этих случаях травмирующие переживания как бы заменяются противоположными представлениями.
В тех случаях, когда реактивные параноиды обнаруживают тенденцию к затяжному течению, отмечается угасание звучания психотравмирующей ситуации в болезненных переживаниях больных. Чаще всего при этом наблюдаются идеи физического или гипнотического воздействия, ипохондрические бредовые переживания. Затяжному течению возникших в условиях ареста или заключения реактивных параноидов способствует наличие астенизирующих соматических заболеваний. Чаще же всего наблюдается постепенное угасание бреда и галлюцинаций с постепенным восстановлением рассудительного отношения к перенесенному. Выход из психоза иногда бывает ускорен переменой обстановки, переводом больного в стационар. Своеобразный тип острых параноидов описал М. Г. Жислин (1931, 1934, 1940). Речь идет о галлюцинаторно-параноидных синдромах, остро возникающих при длительном переезде, в связи с чем они первоначально даже были обозначены как железнодорожные параноиды. Это параноиды полигенной природы, в их происхождении участвуют как психогенный фактор (непривычная внешняя обстановка, комплекс новых для больного внешних раздражителей, относительная изолированность больного в чуждой ему среде), так и явления соматогенного характера (лишение сна, употребление алкогольных напитков, астенизация в связи с интеркуррентным соматическим заболеванием). Сам по себе каждый из этих факторов недостаточен для возникновения острого параноида, однако их сочетание обладает явным патогенным значением. С. Г. Жислин считал правильным отнести эти психозы, развертывающиеся обычно в условиях одной и той же ситуации (что и послужило причиной определения их как параноидов внешней обстановки), к группе психических расстройств, занимающих промежуточное положение между собственно психогенными и экзогенными. Учитывая значение экзогенных факторов в их происхождении, С. Г. Жислин обозначал их также как реакции измененной почвы. При этом он отмечал минимальное значение преморбидно-характерологических свойств.
Бред в этих случаях возникает остро и чаще всего носит характер идей преследования. Больной видит в пассажирах преследователей, слышит их разговоры, отражающие намерение этих людей убить или ограбить его, замечает свидетельствующие об этом действия и особые знаки окружающих. Он испытывает чувство беспомощности и ищет защиты от преследователей, обращаясь с этой целью к проводникам, милиции. Иногда, чтобы умилостивить врагов, он сам начинает раздавать свои вещи соседям по купе или вагону. На высоте аффекта страха больной может совершить суицидальную попытку или, наоборот, проявить агрессию в отношении мнимых преследователей. Сознание при этом нарушено, приближаясь к делириозному типу. После помещения в психиатрический стационар бред и галлюцинации постепенно угасают, чему особенно способствует назначение снотворных. После выхода из психоза отмечается частичная амнезия, главным образом на период, соответствующий максимальной выраженности расстройств сознания.
Приводим типичное наблюдение.
Научный работник П., 32 лет, был направлен в Киев на научную конференцию. Еще дома волновался по поводу предстоящего ему доклада. В дороге 2 ночи не спал, принимал алкоголь. Уже в поезде, после первой бессонной ночи, заметил за собой слежку. По разговорам его преследователей, 2 мужчин и 1 женщины, понял, что они охотятся за его портфелем, желая выведать якобы заключенную в его бумагах государственную тайну. Испытывал страх, тревогу. В Киеве пытался созвониться с органами милиции, но это почему-то ему не удавалось. Слежка продолжалась, замечал, что в нее оказываются втянутыми все новые лица. На 2-й день пребывания в Киеве, после проведенной без сна ночи в гостинице, решил скрыться от преследователей, уехать в аэропорт и первым же рейсом улететь домой, где, считал больной, ему будет легче найти защиту. С этой целью пытался угнать машину, на которой в ювелирный магазин завозили товары, и чуть ли не стал жертвой не понявших ситуацию охранников, готовых уже применить оружие. Был ими схвачен и доставлен вначале в милицию, а затем в психиатрическую больницу. Проявлял нечеткую ориентировку во времени, был дезориентирован в месте и сложившейся ситуации. Требовал вызвать его начальника. Был беспокоен, тревожен. Такое состояние длилось 5 дней, постепенно уменьшалась степень выраженности и аффективная насыщенность болезненных переживаний. Затем полностью восстановилась ориентировка, установилось рассудительное отношение к перенесенному. Отмечались фрагменты амнезии, выраженная астения.
Из факторов, играющих важную роль в патогенезе параноидов внешней обстановки, самое большее значение может иметь момент психогении, что сказывается на структуре и типе развития психоза. Примером этого служит наблюдение, в котором речь идет о картине, казалось бы, типичного ситуационного параноида, однако при более тщательном анализе обратило на себя внимание следующее.
Параноид у мужчины 27 лет проявился сразу же после отъезда из города, в котором он жил. Больной обратился к проводнику вагона и рассказал ему, что перед самым отходом поезда его хотели, угрожая ножами, ограбить и в одном из нападавших он узнал брата своей сожительницы, что его преследователи едут в этом же поезде. Ночь он не спал, стремился быть в купе проводника, искал защиты у начальника поезда, называл своих преследователей, утверждал, что видел у них револьверы. Своим попутчикам по вагону, бравируя, говорил, что в соседнем вагоне едут военные и поэтому он в безопасности. Затем беспокойство возросло, искал, где спрятаться, пытался раздать пассажирам свои вещи и деньги. Взобрался на верхнюю полку и кричал, чтобы к нему не подходили. Просил не резать его, а уж лучше застрелить. Во время остановки поезда выбил ногами стекло в окне и выскочил на перрон. Через некоторое время был обнаружен повесившимся в одном из станционных помещений.
Отъезд больного был попыткой убежать от женщины, с которой он длительное время проживал без регистрации брака. За несколько месяцев до случившегося больной был в гостях у своих родителей, от которых он скрыл свой фактический брак. Уезжая от этой женщины, он скрыл свое намерение больше к ней не возвращаться, однако она обратила внимание на то, что больной забрал все свои вещи.
Таким образом, в этом наблюдении особую роль в развитии реактивного психоза, напоминающего параноиды внешней обстановки, сыграл психогенный фактор, чем и объясняется раннее его клиническое проявление, до того как могли сказаться влияние новой обстановки, бессонница.
Психогенная роль аффекта прослеживалась нами достаточно часто в развитии психогенно-реактивных параноидов, когда фактор экзогенной вредности был минимально выражен или совершенно отсутствовал. В этих случаях мы не видели также какой-либо конституциональной характерологической предрасположенности. Большую роль в генезе этих сугубо психогенных параноидов играли два обстоятельства: сила психогении, значившей крушение всех жизненных планов для больного и его близких, и волнения периода, предшествовавшего психогении, в какой-то мере связанные с предположением о ее возможности.
Своеобразными вариантами параноида внешней обстановки с присущим ему полигенным происхождением являются реактивные параноиды военного времени, например описанный С. А. Сухановым (1915) бред вражеского пленения. К этой же группе реактивных параноидов могут быть отнесены психозы путешествия (L. Nilsson, 1966), возникающие во время заграничных поездок, в иноязычной среде. Для них характерны бредовые идеи отношения и преследования, страх, тревога, расстройства сознания того же типа, что и при других параноидах внешней обстановки, аффективно ярко окрашенные галлюцинации. В генезе этих психозов большую роль играют речевая изоляция, переутомление, недостаточный отдых, нерегулярное питание, легкие интеркуррентные инфекции.
Хотя, как указывал С. Г. Жислин (1965), преморбидные особенности личности при параноидах внешней обстановки играют подчиненную роль, в ряде случаев можно отметить их значение для протрагированного или рецидивирующего течения психоза. Примером этого может служить наблюдавшийся нами реактивный параноид, возникший во время командировки и связанный с незначительным проступком у больного — ананкастического психопата. Параноид этот длился несколько месяцев и потом неоднократно рецидивировал.
Параноические реакции. Это понятие ввел А. Н. Молохов (1940). Под параноическими он подразумевал те психогенные реакции, в основе которых лежит сверхценная идея, отражающая патологическую целеустремленность. Такого рода реакции патогенно связаны с параноическим развитием, служат его началом. Наиболее типичным видом параноических реакций А. Н. Молохов считал сутяжничество. Перерастание сверхценных идей в бредовые обычно происходит на высоте аффекта, когда особенно выражена кататимность мышления. Непременное условие возникновения параноической реакции, отличающее ее от реактивных параноидов,— особая структура психики, без которой невозможно перерастание сверхценной идеи в бредовую. Описывая эту структуру психики, определяемую как параноическую психопатию, А. Н. Молохов подчеркивал такие ее особенности, как характер жизни влечений, противопоставление себя всему окружающему, узость и особая направленность интересов, склонность к кататимному мышлению. Эпилептоидные черты личности А. Н. Молохов рассматривал как биологическую предпосылку к развитию параноической реакции. Так, известно, что эпилептоидам присущи легкость возникновения сверхценных идей, тенденция к патологическому самоутверждению и инертность, вязкость мышления и аффектов. Эти наблюдения А. Н. Молохова подтверждаются данными К. Leonhard (1976) о большой частоте параноических реакций и развитии в случаях сочетания параноически-застревающих и эпилептоидно-возбудимых особенностей личностной акцентуации и психопатии.
G. Langfeldt (1951) так же, как и А. Н. Молохов, выделял параноические реакции в качестве специфической формы реактивных психозов, возможной, по его данным, только при наличии конституциональной психопатической предрасположенности. Характерологической почвой параноических реакций он считал гиперсенситивную психопатию, которой присущи склонность к интенсификации эмоций и торпидность протекания психических процессов, а также дефект этической сферы личности. Сами параноические реакции G. Langfeldt рассматривал как проявление тенденции проецировать свое «оскорбление» на окружающих, как выражение экстравертированной направленности поступков и переживаний психопатической личности.
А. Н. Молохов отмечал возможность наступления параноических реакций и тогда, когда необходимые для этого характерологические особенности являются результатом относительно нетяжелого течения органических психозов, эпилепсии и даже шизофрении. В этих случаях происходит психопатизация личности с возникновением в ней параноических черт. Именно такого рода психопатизация личности после черепно-мозговой травмы отмечена в приводимом ниже случае параноической реакции.
Больной ГЛ., 48 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Изредка употребляет алкогольные напитки — по праздникам, в семье, в небольших количествах. В возрасте 36 лет перенес черепно-мозговую травму, в течение года был инвалидом II, затем III группы, а потом инвалидность была снята. После этого изменился характерологически — стал обстоятельным, очень педантичным. Всегда был самолюбивым, жена считала его деспотичным, на работе отмечали, что больной крайне чувствителен к каким-либо замечаниям, болезненно на них реагирует.
Женился в возрасте 37 лет, имеет 2 детей. В последнее время значительно ухудшились взаимоотношения между больным и женой, что привело к появлению у него идей ревности. Начал следить за женой. Найдя у нее под матрацем деньги, требовал объяснить их происхождение. После поездки жены на несколько дней в Крым к брату утверждал, что она вернулась изможденной и с растрескавшимися губами. Обращал внимание на то, что жена стала якобы в большей мере, чем раньше, употреблять косметику, заботиться об одежде. Утверждал, что она будто бы сделала аборт и требовал от нее признания. Вначале считал, что жена находится в связи со своим начальником, затем уже говорил, что она готова вступить в близость с любым мужчиной. Обвинял жену в любовных связях с многими мужчинами. Незаметно пробирался на место работы жены и следил, с кем она встречается, разговаривает. Расспрашивал о поведении жены ее сотрудников, соседей. В ноябре 1979 г. в состоянии алкогольного опьянения средней степени выраженности после ссоры с женой, во время которой хотел добиться от нее признания в неверности, пытался зарубить ее топором, нанес ей и пытавшемуся защитить ее сыну несколько тяжелых ранений. Был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу.
При обследовании больной обнаружил систематизированные бредовые идеи ревности, отличающиеся значительной аффективной насыщенностью и совершенно не поддающиеся коррекции. Эмоционально неустойчив, легко аффектируется, особенно когда в беседе затрагиваются вопросы, связанные с его взаимоотношениями с женой. Беззастенчиво говорит об интимных моментах сексуальных отношений. Отмечены характерологические изменения — педантичен, обстоятелен, склонен к детализации, с трудом переключается в разговоре на другую тему, злопамятен, эгоцентричен.
Склонен к некоторой демонстративности, пытается вызвать к себе сочувствие, расположение. Интеллект существенно не снижен, память в пределах нормы.
В представленном наблюдении бредовые идеи ревности явились следствием реально существовавшего ухудшения взаимоотношений между супругами, они возникли как реакция на него. Для клинической квалификации психотического синдрома не играло никакой роли то обстоятельство, что ревность была обоснована. Определение ревности как бредового синдрома исходит из совокупности изменений личности и характера оценки больным событий окружающей действительности. Здесь мы не видим острой психической травмы, приводящей к реактивным параноидам. Можно думать, что для параноических реакций характерны те психогении, которые Я. П. Фрумкин и С. М. Лившиц (1979) определяют как психические травмы медленного накопления. Они действуют постепенно, одна за другой.
Параноические реакции протекают значительно менее благоприятно по сравнению с реактивными параноидами. Их затяжное течение не зависит от соматически отрицательных факторов, оно определяется спецификой личностной структуры больного и существующей ситуацией. В ряде случаев удается наблюдать исчезновение параноического бреда ревности после развода супругов, однако и в этих случаях рассудительное отношение к перенесенному не восстанавливается. Психотический период вытесняется как утративший свою актуальность. Личность больного остается неизмененной, и этим объясняется то, что параноическое симптомообразование (по типу кверулянтского или идей ревности) продолжается у этих больных и в дальнейшем, меняется лишь его объект.
Разграничение параноической реакции и параноического развития весьма условно. Так, М. Г. Ревенко (1969) пишет о двух критериях такого разграничения. Первый — длительность реакции. Кверулянтские параноические реакции, по его наблюдениям, длятся до 2 лет, протекающие по типу идей ревности,— от нескольких дней до 2— 3 нед. Второй критерий — сверхценный характер идей при реакциях и бредовой — при развитии. Вряд ли эти критерии могут претендовать на практическую значимость; относительность и субъективность их отмечаются даже автором. В клинической картине параноических реакций наблюдаются настоящие бредовые идеи, совершенно не поддающиеся коррекции, мы видим при этом настоящую бредовую убежденность. В то же время нет оснований считать, что сверхценные идеи исчезают при уже сформировавшемся развитии. Параноическое развитие — динамический, а не застывший в своем движении симптомокомплекс, и в его течении наблюдается возникновение новых сверхценных идей, перерастающих в бредовые. Очевидно, об окончании параноической реакции в тех редких случаях, когда она бывает, можно судить только ретроспективно.