Навязчивые мысли — один из видов навязчивых состояний (обсессий). Термин «обсессии» иногда неправомерно применяется для обозначения одних только навязчивых мыслей, однако его значение гораздо шире.
Навязчивые состояния условно разделяют на навязчивости в интеллектуально-аффективной (фобии) и моторной (компульсии) сферах. Об условности этого деления свидетельствует то, что чаще всего в структуре обсессий соединены несколько видов навязчивостей.
Навязчивые мысли характеризуются теми же основными свойствами, которые, по определению В. П. Осипова (1923), присущи всем навязчивым явлениям вообще. Основные отличительные черты навязчивых мыслей выделены С. А. Сухановым (1912) и В. П. Осиповым (1923).
1. Навязчивые мысли непроизвольно и даже вопреки воле возникают в сознании человека. Сознание при этом остается непомраченным, ясным.
2. Навязчивые мысли не находятся в видимой связи с содержанием мышления, они носят характер чего-то чуждого, постороннего мышлению больного.
3. Навязчивые мысли не могут быть устранены волевым усилием больного. Больной не в состоянии от них освободиться.
4. Навязчивые мысли возникают в теснейшей связи с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными эмоциями, чувством тревоги.
5. Оставаясь чуждыми мышлению в целом, они не отражаются на интеллектуальном уровне больного, не приводят к нарушениям логического хода мышления (С. А. Суханов называл навязчивые мысли паразитарными), но их наличие сказывается на продуктивности мышления, умственной неработоспособности больного.
6. Болезненный характер навязчивых мыслей осознается больным, к ним существует критическое отношение.
В. П. Осипов допускал, что при резкой выраженности навязчивых мыслей возможна утрата рассудительного к ним отношения и тогда навязчивые мысли и представления могут перерастать в бред. Д. С. Озерецковский (1961) пишет о том, что перерастание обсессий в бред наблюдается в отдельных случаях, поэтому его нельзя признать типичным явлением.
Основное отличие навязчивой идеи от бредовой — критическое отношение больного к навязчивым мыслям, остающимся чуждыми его мышлению, его личностной позиции. Навязчивые мысли непроизвольно вторгаются в психику больного, он их тяжко переживает, понимает их нелепость, но бороться с навязчивыми мыслями, противодействовать им в большинстве случаев не может, хотя и пытается от них освободиться.
Наиболее часто навязчивые мысли носят характер навязчивых сомнений. Больной постоянно сомневается в своих действиях, например, закрыл ли он, уходя из дому, дверь, выключил ли свет, закрыл ли воду и газ, сделал ли необходимую запись. Несмотря на то что больной понимает необоснованность своих сомнений и их болезненный характер, тем не менее он часто и многократно предпринимает проверку своих действий. Такого больного относительно нетрудно убедить в необоснованности его сомнений, но этим он не избавляется от них — навязчивые сомнения возникают вновь, иногда лишь меняется их объект, направленность.
Иногда навязчивые сомнения настолько аффективно насыщены, что приводят к появлению ложных воспоминаний.
Больной Б., 47 лет, страдающий неврозом навязчивых состояний, уезжая в отпуск и желая в санатории поработать над рукописью, по дороге на вокзал заезжает на работу, чтобы захватить с собой некоторые источники Уже в такси им овладевает сомнение, выключил ли он электрокамин. Дальнейший ход рассуждений его таков — может внезапно повыситься напряжение в сети, самодельная пробка на счетчике не сработает, возникнет пожар и т. д. На вокзал он приезжает перед самым отходом поезда и из-за этого, а также из-за смущающего его присутствия приехавшего провожать товарища, не знающего о его на-вязчивостях, уезжает. В отпуске он с утра торопится прочитать газету, боясь, что там будет сказано о пожаре в его учреждении. В том, что камин не был выключен, он уже не сомневается. В письмах жене больной осторожно расспрашивает, все ли благополучно на работе. Не выдержав, он приезжает из отпуска на 10 дней раньше срока. В поезде, особенно по мере приближения к цели назначения, не находит себе места, прямо с вокзала мчится на работу.
Навязчивые мысли могут проявляться и в виде навязчивого мудрствования. В сознании больного при этом постоянно возникают зачастую бессмысленные, неразрешимые вопросы, например, кто сидел впереди него в трамвае, кого сегодня будет больше на улице — мужчин или женщин, что происходило бы в мире, если бы больной не существовал. Иногда отмечается своеобразный наплыв навязчивых мыслей-вопросов, который W. Jahrreiss (1928) определял как навязчивую скачку идей в форме вопросов. Контрастные навязчивые мысли характеризуются своим несоответствием ситуации, обстановке. Так, больной, будучи культурным и воспитанным человеком, испытывает стремление вслух выругаться в театре, рассмеяться во время высокопарной речи на юбилее и т. п. В этих случаях уместно говорить о навязчивых влечениях, которые обычно не реализуются.
Навязчивые страхи (фобии) характеризуются явным преобладанием в структуре навязчивости аффекта тревоги. Они всегда сопровождаются выраженной вегетодистонической симптоматикой, больной бледнеет, у него отмечаются дрожь, потливость, тахикардия.
Навязчивые страхи чрезвычайно разнообразны: страх перейти площадь или широкую улицу (агорафобия), страх перед закрытыми тесными пространствами (клаустрофобия), страх загрязнения при прикосновении (мизофобия), страх смерти (танатофобия), страх покраснеть (эрейтофобия), страх боли (алгофобия), страх перед темнотой (никтофобия), страх перед острыми предметами (айхмофобия), страх перед толпой, боязнь потерять сознание в толпе, быть ею раздавленным (антропо- или гомилофобия), страх духоты, боязнь душных помещений (клитрофобия), страх сказать неправду, из-за чего больной всячески избегает общения с людьми, насильственно припоминает содержание прежних бесед и свои высказывания (мифофобия), боязнь езды в поезде, страх, связанный с нарастанием скорости (сидеродромофобия), страх быть заживо погребенным (тафефобия), страх перед возможным возникновением навязчивого страха (фобофобия), общий страх, высшая степень страха (панто-, или панофобия), страх перед животными (зоофобия) и т. п.
Очень тягостно больные переживают навязчивый страх, боязнь заболеть каким-либо тяжелым и неизлечимым заболеванием (нозофобия). При этом различают канцерофобию (страх заболеть раком), кардиофобию (страх перед тяжелой болезнью сердца), сифилофобию (страх заболеть сифилисом). Нозофобия приводит к тяжелым ипохондрическим состояниям.
Своеобразное положение в группе фобий занимают дисморфофобии — мысли о мнимом внешнем уродстве. Они могут носить характер не только навязчивых, но и сверхценных и, чаще всего, бредовых идей.
G. Langfeldt (1951) систематизировал все многообразные проявления фобий, разделив их на 4 группы:
1) фобии особых ситуаций и общения, например акрофобия, агорафобия, антропофобия;
2) фобии опасности окружающего мира (айхмофобия, нозофобия, зоофобия);
3) фобии дисфункции того или иного внутреннего органа (эритрофобия, дефекациофобия);
4) фобии совершения насилия по отношению к самому себе или кому-либо другому (суицидофобия, гомоцидофобия).
С навязчивыми мыслями и страхами часто связаны навязчивые влечения. Больные испытывают неопределимую потребность совершить тот или иной поступок, действие. Термин «компульсия» употребляется для обозначения всех тех состояний, которые характеризуются навязчивыми компульсивными актами. G. Langfeldt подчеркивает разнообразие компульсивных состояний, для которых, по его мнению, невозможно найти какое-то общее, подходящее для всех случаев объяснение. Иногда склонность к компульсиям вытекает из особого конституционального типа, описываемого как компульсивный характер. В этих случаях G. Langfeldt, так же как и P. Janet, видит причину компульсий в недостатке решительности и подчеркивает, что для их проявления вовсе не нужны психогении. В других случаях, когда компульсий отличаются стереотипностью и элементарностью, причина их заключается в органической патологии мозга. Но чаще всего наблюдаются компульсий психогенно-невротического характера, механизмы образований которых G. Langfeldt понимает в соответствии с концепцией Фрейда.
Навязчивые действия также очень разнообразны — навязчивый счет (аритмомания), стремление часто мыть руки, читать подряд все вывески на улице, произносить бранные слова (копролалия) и т. п. Сочетание навязчивых мыслей или страхов с навязчивыми влечениями к действиям обычно наблюдается в рамках обсессивно-компульсивного синдрома.
Навязчивые действия могут носить характер защитных, ритуальных. Больной определенным образом и определенное число раз прикасается к двери для того, чтобы не произошло несчастья с кем-либо из его близких. Хотя он и понимает нелепость своих ритуальных действий, но с их помощью добивается разрядки присущего фобиям мучительного аффекта, чувства тревоги, испытывает облегчение. Сочетание навязчивых мыслей и представлений, страхов с навязчивыми действиями типа ритуалов характерно для ананкастического синдрома. М. Е. Бурно (1974) образно говорит о том, что ананкаст весь в символических навязчивостях (ритуалах).
Исследуя навязчивые ритуальные симптомообразования, мы (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, И. Я. Завилянский, 1978) рассматриваем их как своеобразные меры психологической защиты. Особенно четко это выступает в рамках так называемых ананкастных развитии, описанных П. Б. Ганнушкиным (1933) и N. Petrilowitsch (1966), при которых ритуальные действия (ананказмы) носят символико-магический характер. Примером может служить следующее наблюдение.
Больная Ц., 22 лет, страдает навязчивым мытьем рук. Кроме того, она совершает навязчивые действия: взяв в руки бумагу (безразлично какую — полученное письмо, обертку, записку, счет и т. п.), она испытывает непреодолимую потребность разорвать ее на мелкие клочки, что обычно и делает. Карманы ее одежды постоянно полны обрывками бумаги. Сначала она рвет бумагу на 3 части, затем каждый кусочек опять на 3 более мелкие. Останавливается она всегда на числе, кратном 3. На работе больная имеет дело с бумагами, а рвать их не может из опасения привлечь внимание сотрудников, поэтому она трижды проводит языком по нёбу. Иногда это действие она многократно повторяет, но тоже останавливается на каком-нибудь числе, кратном 3. В анамнезе у больной на протяжении последних лет неблагоприятно для нее заканчивавшиеся взаимоотношения с молодыми людьми. Трое молодых людей, которых она считала своими женихами, оставили ее и женились на других девушках. Заболевание началось с навязчивого мытья рук, затем симптом иррадиировал — появилось навязчивое оперирование бумагами. Больная, обладая интеллектом выше среднего, сама объясняет свое отношение к цифре 3 тем, что у нее было 3 жениха. Цифра 3 для нее магическая — она предохраняет от смерти, так как, по словам больной, после ухода третьего жениха у нее было желание покончить с собой.
Психотерапевтический анализ состояния больных с навязчивыми симптомами нередко обнаруживает, что навязчивая аритмомания скрывает за собой символически-магические представления и служит защитой от тревоги. «Магическое» в этих случаях — это количество повторений навязчивого ритуала. Цифрам 5, 7 и другим приписывается магическое значение, аналогично тому, как это обычно наблюдается у суеверных людей. Защита проявляется в том, что, выполнив ритуально-навязчивое действие, носитель навязчивости успокаивается, у него ликвидируется тревога.
В этих случаях мышление больных носит символический характер, основное отличие его от символически-бредового мышления заключается в том же, что и разница между навязчивостями и бредом. Первые характеризуются наличием критического отношения больных к своим переживаниям, тогда как в случаях бредовых состояний это критическое отношение утрачивается. Прочность символически-ритуальных навязчивостей — в их аффективной насыщенности и в том, что они приобретают характер фиксированных форм поведения (Г. В. Залевский, 1976).
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что деление навязчивостей на образные, с аффективным, обычно тягостным, содержанием и на отвлеченные, безразличные по своему содержанию, к которым относится и навязчивый счет, весьма условно. Анализ психогенеза невроза нередко позволяет отнести навязчивый счет к обсессиям, которым присуща выраженная аффективная подоплека.
Часто трудно установить непосредственную роль психогении в возникновении навязчивостей. Это послужило основанием разделения навязчивых состояний по их психогенезу на элементарные, при которых связь между психогенией и возникновением обсессии лежит на поверхности, сразу же видна, и криптогенные, когда причина возникновения навязчивостей скрыта (А. М. Свядощ, 1959).
Символически-ритуальные действия иногда сложно соотносятся с породившей их причиной. Так, навязчивое мытье рук, ног, всего тела многократно в течение дня далеко не является результатом мизофобии (боязни загрязнения). Оно может носить символический характер и, как следствие смещения понятий, их подстановки, выражает стремление больного быть чистым от вины, греха. В таких случаях говорят о компульсивном неврозе умывания.
Навязчивые защитные ритуалы могут быть достаточно сложными. Так, выделяют навязчивое влечение к педантичности. Эти больные, страдая от компульсивного влечения к педантичности, свою повседневную жизнь превращают в расписанную поминутно стереотипную систему затверженных церемоний, начиная от утреннего вставания до вечернего туалета («ритуал спальни»).
Навязчивые ритуалы не единственный метод борьбы больного с мучительными навязчивостями. Иногда, особенно в начале заболевания, больные противоборствуют обсессиям, поступают вопреки им (Н. М. Асатиани, 1963; Н. К. Липгарт, 1978). Так, больной, страдающий страхом темноты, специально один заходит в темную комнату и старается пробыть там длительное время, не включая свет. Чаще больные стремятся избежать психогенной в плане фобических переживаний ситуации. Они пропускают в неосвещенную комнату впереди себя другого, при клаустрофобии стараются переходить через улицу с другим человеком, как бы ненароком беря его под руку. Н. К. Липгарт определяет эти варианты борьбы с навязчивостями как активную и пассивную защиту, относя к последней и ритуалы.
Навязчивые состояния наблюдаются главным образом при неврозе навязчивых состояний и психастении. В первом случае обсессии обычно носят более кратковременный характер и отличаются относительно большей податливостью лечению. Гораздо постояннее они в тех случаях, когда невротическое состояние возникает у психастенического психопата с присущим ему, по выражению С. А. Суханова, тревожно-мнительным характером. Невроз навязчивых состояний у этих больных возникает особенно легко и отличается стойкостью, протрагированностью обсессивной симптоматики.
М. Е. Бурно (1978), опираясь на исследования П. Б. Ганнушкина и И. П. Павлова, провел сравнительный анализ понятий психастенической психопатии и невроза навязчивых состояний. Основное различие симптоматики он видит в том, что при неврозе навязчивых состояний имеют место истинные навязчивые мысли и страхи, тогда как при психастении — опасения и страхи, которые в отличие от невротических не воспринимаются больными как нечто чуждое. Таким образом, различаются страхи психастенические, вырастающие из болезненных психастенических сомнений, опасений, и страхи навязчивые, фобии. Психастенические сомнения, опасения исчезают, когда больному объясняют их безосновательность. Бессмысленность фобий больной сам прекрасно понимает, но избавиться от них не может. Следует, однако, различать психастенические опасения и фобии, которые могут быть у психастеника, как уже указывалось, симптомами невроза и отличаются малой курабельностью.
Навязчивые состояния наблюдаются также и в клинике таких психозов, как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, при некоторых органических поражениях головного мозга. Причем их специфичность определяется своеобразием характерного для каждого заболевания ведущего симптомокомплекса и особенностями их патокинеза, что будет показано в соответствующих разделах книги.
Изучение особенностей навязчивых состояний при эндогенных и органических психозах должно в первую очередь исходить из правильной клинико-феноменологической квалификации. Так, в клинике органической психопатологии навязчивости следует четко отличать от внешне сходных с ними насильственных явлений. Последние не зависят от характерологической почвы, в их генезе психогения не играет никакой роли. Лишь иногда насильственные явления могут усиливаться под влиянием психогенных моментов.
Типичным примером насильственных явлений может служить описанный Р. Я. Голант (1939) синдром насильственных мыслей и действий, наблюдающийся при постэнцефалитическом паркинсонизме. Для этого синдрома характерны приступы судорог взора, насильственное мышление, мысленное и речевое (палилалия) повторение отдельных слов и фраз, палиграфия (многократное повторение в письме одного и того же слова), насильственный смех и плач, эхолалическое повторение услышанных слов, насильственные движения, своеобразная назойливость, вязкость, прилипчивость (акайрия, по М. И. Аствацатурову, 1928). Насильственные явления, входящие в структуру этого синдрома, рассматриваются как выражение обусловленной органическим процессом персеверации с субъективным переживанием насильственности.
Патофизиологический механизм навязчивых состояний представляет собой образование очага патологической инертности раздражительного процесса в определенных участках коры большого мозга. Эта инертность протекания возбудительного процесса может быть результатом либо его перенапряжения, либо столкновения («сшибки») процессов возбуждения и торможения. Е. А. Попов (1940) подчеркивал значение для образования навязчивостей очага патологической инертности и гипноидно-фазовых состояний коры большого мозга. Гипноидное состояние меняет характер и силу реакций головного мозга, для которого в связи с этим оказываются значимыми даже незначительные раздражения или несильные столкновения процессов возбуждения и торможения.
В общности, сходстве патофизиологических механизмов навязчивых состояний и бреда Д. С. Озерецковский (1950) видел основание для возможности перехода обсессий в бред, хотя и отмечал редкость такого явления. Основное различие патофизиологических механизмов навязчивых мыслей и бреда видят в меньшей выраженности при первых силы застойного возбуждения и в меньшей в связи с этим распространенности отрицательной индукции. Этим объясняется сохранность критики к переживаниям у больных с навязчивыми состояниями. Патологической инертностью возбудительного процесса объясняется фиксированный характер, устойчивость навязчивых явлений. Возникновение особого рода обсессий, контрастных, хульных мыслей связывают с наличием в коре большого мозга явлений ультрапарадоксальной фазы.
А. Г. Иванов-Смоленский (1974) в механизме образования навязчивых состояний помимо явлений патологической инертности возбуждения придает значение положительной или отрицательной индукции, растормаживанию образовавшихся в онтогенезе тормозов. Примером патологически-инертной положительной индукции являются состояния, когда в возбуждение приходят даже отдаленно связанные с основной патодинамической структурой ассоциации — так возникают навязчивые мелодии, отдельные стихотворные строки, навязчивые движения, кажущиеся бессмысленными самому больному. А. Г. Иванов-Смоленский подчеркивает сложную патофизиологическую структуру навязчивостей, в которых нередко сочетается торможение с возбуждением, как это бывает при выделяемых им навязчивых задержках (например, к ним относятся агорафобия, клаустрофобия, боязнь публичного выступления). Такие навязчивые задержки, как правило, сопровождаются аффективным, двигательным и вегетативным возбуждением.
Психопатологическое объяснение природы навязчивых мыслей длительное время служило поводом для дискуссии, в которой одни исследователи рассматривали навязчивости как первичное расстройство мышления, другие — основную роль в генезе навязчивого мышления придавали расстройствам аффекта, чувству неуверенности в себе, сковывающим мышление страхам.
Мы уже указывали, что нет никаких оснований для альтернативного подхода к решению этого вопроса. В образовании обсессий роль расстройств мышления и эффективности неразделима, совершенно невозможно одно из них выделить как первичное, основное. Застойность характерна не только для навязчивой мысли, но и для аффекта страдающего обсессиями больного. При навязчивом мышлении из-за застойности в протекании психических процессов больные лишены как сознания завершения мысли, так и аффективной разрядки, которая помогла бы им облегчить испытываемое эмоциональное напряжение.