Известно, что за последнее время вопрос о паранойях стал достаточно боевым в современной психиатрической литературе; о паранойях как хронических, так и острых, при чем под этим термином надо понимать только конституциональные заболевания, а не процессы, накопилась очень обширная литература. Однако до сих пор в этом вопросе наблюдается целый ряд несогласованностей и даже неясностей. Так, напр., в новом учебнике Bumke2), в главе о параноидном предрасположении и о паранойе, мы находим изложение одного вслед за другим, сначала кверулянтные натуры, затем сензитивное предрасположение, и соответственно этому за бредом сутяг следует сензитивный бред отношения, и буквально всего несколько слов о тех формах, которые в свое время были выдвинуты на авансцену Крепелином.
В задачу этих небольших заметок не входит собирать и излагать всю относящуюся сюда литературу, здесь приводятся только те отдельные мысли, которые возникают в голове при изучении этой литературы я навеяны повседневным клиническим опытом и наблюдениями.
Сильно схематизируя литературу о паранойях, мы можем свести ее на два воззрения: на учение Крепелина и на построения, высказываемые Кретчмером, главным образом, в своей работе о сензитивном бреде отношения и отчасти в медицинской психологии.
Работа Кретчмера о сензитивном бреде отношения может быть разбита схематически на две части: одна, если так можно выразиться, характерологическая, с учением о реакциях, куда возможно отнести и воззрения о возникновении параноического бреда, и другая клиническая— описание сензитивного бреда отношения и его форм, части далеко не равноценные по своему содержанию и идеям — насколько ценна первая часть, настолько, смеем думать, ошибочна вторая.
Кретчмер, как известно, не будем говорить об истерической реакции, устанавливает четыре реакции: примитивную, стеническую, сензитивную и астеническую. Установивши эти реакции, он останавливается на описании тех двух характеров, экспансивного и сензитивного, которым свойственны — первому стеническая реакция, второму сензитивная, характеров, учение о которых необходимо ему для построения своих воззрений о паранойях.
Исходя затем из характерологических предпосылок и особенностей реакций, он делит все паранойи: на параноиков угрызения совести (Gewissensparanoia), борьбы и желания, и в особенности дает описание и построение сензитивной паранойи, т. — е. сензитивного бреда отношения. И тут-то, перескакивая, если так можно выразиться, из характерологии в клинику, он делает целый ряд ошибок, т. к. его сензитивный бред отношения не является клинической единицей, в тесном смысле этого слова, а сборной группой — старым нашим знакомым — симптомокомплексом, т. к. на ряду с несомненными шизофрениями встречаются психозы и другого порядка. Интересно выяснить, отчего это произошло, т. к. это, может быть, несколько разъяснит нам и самое учение о паранойях. Произошло это, повидимому, потому, что характеры Кретчмера, с точки зрения клинической, конституциональной, являются тоже сборными группами. Сам Кретчмер пишет, что его примитивная реакция свойственна целому ряду психопатов, т. — е. отдельных клинически-конституциональных типов, не говоря уже об истерической реакции, которая свойственна еще более обширному числу их. Почему же стеническая реакция или сензитивная будут свойственны каждая в отдельности только одному типу, как клинической единице, психопатов? Конечно нет. И думается, что доказать это совсем не трудно.
В дальнейшем Кретчмер дополнил несколько свои воззрения, заменивши реакции экспансивную (стеническую) и сензитивную соответствующим развитием личности, включив, как одну из причин этого развития, событие или переживание, подходящее к нему как ключ к замку. Но в сути своей вопрос от этого для нас мало меняется.
Разберем, что из себя представляет сензитивный характер — сензитивное предрасположение других авторов—однородные ли это психопаты, или это целый ряд их с различными клиническими нюансами, но с сензитивной реакцией?
К. Schneider 3) сензитивных психопатов Кретчмера относит в группу неуверенных в себе (Selbstunsichere Psychopathen). Эту группу неуверенных в себе он делит на сензитивных и ананкастов. Очень характерно название—неуверенные в себе, — не напоминает ли это что-то старое— тревожно-мнительно-психастеническое, особенно русских авторов. И несомненно в группу сензитивных входит часть старых психастеников, безразлично как на них ни смотреть; одно ли это то же с циклотимиками, или нечто самостоятельное, но уже по одному этому можно с уверенностью сказать, что группа сензитивных сборная. А грустные, доброжелательные, совестливые депрессивные (schwerblьtige Depressive) — разве они не могут дать сензитивную реакцию? Итак, нам кажется несомненным, что группа сензитивных в смысле клиническом сборная. Не будем спорить, что циклотимики и психастеники составляют только часть сензитивных, другую часть, может быть большую, составляют шизоиды, хотя понятие это крайне растяжимое, и не во всем здесь можно следовать за Кретчмером — но это другое дело. Главное же сензитивный характер, как таковой, клинически является несомненно сборной группой.
То же, думается, можно сказать и об экспансивном характере, взять хотя бы гипертимиков и фанатиков-кверулянтов (К. Schneider).
Отсюда и произошел целый ряд ошибок, чисто клинических, в работе Кретчмера о сензитивном бреде отношения. Но это нисколько не умаляет ценности его работы в чисто индивидуально психологическом отношении.
Воззрения же на психопатии, ведущие к развитию параноического бреда, как на слияние (Sigierung) двух конституций циклоидной и шизоидной, что в принципе и допустимо, мы оставляем пока в стороне, так как не считаем вполне вырешенной и строго клинически очерченной шизоидную конституцию; понятие о шизоидах мы, как это сказано было выше, считаем слишком широким и расплывчатым, почти не оставляющим места в психиатрии, кроме циклоидов, другим психопатиям, что вряд ли клинически верно. Оставляем в стороне еще потому, что это слияние все же не лишает психопатии, лежащие в основе параной, их оригинальности и самоценности для клиники и мало имеет отношения к главным положениям наших заметок. К тому же выводы из изучения наследственности душевно больных, при наших знаниях в этой области, не являются пока для нас убедительными.
Переходим теперь к чисто патопсихологическим выкладкам Кретчмера.
Полагают, что для возникновения бреда вообще необходима известная патопсихологическая подготовка, особый патопсихологический механизм, который, грубо выражаясь, состоит из усиления аффекта и затемнения или понижения критики. Для такого же специального рода бреда, как «параноический», вполне возможно допустить, что этого одного недостаточно, может быть необходима еще особая патопсихологическая установка, патопсихологический механизм, и вот этот механизм, по нашему мнению, и вскрывает нам Кретчмер в его учении о стенической и сензитивной реакциях с их экспансивным и сензитивным характерами, но это только психопатологический механизм, так мастерски им описанный, который, пожалуй, можно признать за одну из лучших рабочих гипотез в психопатологии возникновения параноического бреда.
Раз мы допустим, что это только механизм, предположим, вполне пригодный для объяснения возникновения всякого параноического состояния, то это параноическое состояние, Ироническое или острое, можно признать, в широком смысле этого слова, за симптомокомплекс, особую форму выявления болезни.
Больше того, если хотите, возможно допустить, что этот патопсихологический механизм не только может быть сконструирован ab ovo, но может складываться в течение самого психотического состояния, особенно в связи с экзогенными моментами; отсюда, нам кажется, тот спор об реактивности и не реактивности параной, т. к. возможности здесь крайне разнообразны.
Но клинический подход к этому синдрому и изучение его клиники нисколько этим не умаляются, наоборот, игнорирование клинически его ведет к целому ряду ошибок, как это случилось с Кретчмером, так как эндогения, в смысле особой клинической конституции, особой психопатии, всегда выявит себя в целом ряде характерных для нее черт, по которым мы и ставим диагноз и классифицируем тот или иной параноический синдром, как отдельные виды болезни.
Моменты этого механизма, этого остова, фигурально выражаясь, точки пересечения его линий, т. — е. или переоценка личности с занозой недостаточности, или недооценка, совестливость с занозой самомнения, свойственны, по нашему мнению, целому ряду психопатий или их психопатическим состояниям, но каждая психопатия несет в себе свои особые черты, по которым мы ее выделяем и которые накладывают на картину и исход болезненного состояния свой особый клинический отпечаток.