К группе больных с дисморфофобическими или дисморфоманическими расстройствами принято относить также больных с патологической убежденностью в распространении неприятных запахов. Эти больные уверены, что являются источником неприятного запаха (чаще всего кишечных газов, реже — запаха изо рта, запаха пота, мочи, спермы и т. д.), который появляется или становится интенсивным в местах большого скопления людей: на работе, в школе, в театре, в троллейбусе, на лекции и т. д.

Для всех больных наиболее неприятным является не сам по себе «отвратительный запах», хотя они и тяготятся им, а в первую очередь «отношение окружающих». Все эти больные независимо от возраста, пола, образования и уровня развития, как правило, предъявляют не только одни и те же жалобы, но даже употребляют при этом весьма сходные выражения.

Эти больные заявляют, что стоит им только появиться где-либо, как окружающие начинают «усиленно намекать о запахе», заводят разговоры о духоте, о плохом воздухе, о том, что «нечем дышать», открывают форточки, а иногда окна или двери. В их присутствии люди «начинают отворачиваться», «вынимают носовые платки», «сморкаются», «шмыгают носом», потирают его рукой, «хмыкают» и «кашляют».

Идеи отношения, как правило, никакой коррекции не поддаются, хотя больные нередко и делают вид, что поверили разубеждениям. Эти больные тщательно прислушиваются к разговорам окружающих, буквально ловят каждое слово и все относят на свой счет. Нередко они уверяют, что «окружающие не только намекают» им, но и «прямо говорят»: «ну и воздух, хоть топор вешай», «помыться бы не мешало», «это просто параша ходячая», «мыло-то нынче недорого», «разве можно допускать такое», «не палата, а конюшня какая-то» и т. д.

Больные перестают бывать на людях (особенно тщательно избегая общества лиц другого пола); оставаясь голодными, обходят места общественного питания, «чтобы не портить другим аппетит»; перестают посещать занятия в школе или в институте, объясняя это выдуманными и весьма далекими от истинного повода причинами.

Некоторые из них пытаются переменить работу или учебу с тем, чтобы меньше общаться с людьми: переходят на заочное отделение, с большим ущербом для себя меняют работу, стараясь оставаться в безлюдном помещении или на улице (больной с неполным высшим образованием работает подсобным рабочим; больная со средним образованием, культурная, много читающая девушка с высоким интеллектом, идет работать курьером, чтобы быть в основном вне помещения, и т. д.).

В беседе с врачом больные нередко просят помочь им найти работу где-нибудь в лесничестве, содействовать их направлению на Крайний Север, пристроить «на каких-нибудь огородах». Они отказываются от личной жизни, от любимого прежде увлечения спортом, художественной самодеятельностью, перестают принимать участие в общественной работе и т. д. Иными словами, эта патология, так же как и патологическая убежденность в физическом уродстве, нередко целиком определяет поведение больного, всю его жизненную направленность.

Для этих больных, особенно в начале заболевания, типично подавленное настроение. Однако степень депримированности у них неодинакова: если у одних это глубокая депрессия с суицидальными тенденциями, а у других — с явлениями ажитации и тревоги вплоть до раптоидного состояния, то у третьих депрессия оказывается нерезко выраженной, стертой, «матовой».

Что касается феноменологической оценки идей распространения запахов, то это чаще всего стойкая сверхценная или бредовая убежденность, и только в некоторых наблюдениях можно было говорить о навязчивом страхе (речь идет о страхе не удержать кишечные газы). Однако и в этих случаях навязчивый страх при появлении больных в обществе чаще всего сменялся полной уверенностью в том, что они «нарушают нормы поведения» — непроизвольно выпускают кишечные газы.

Объяснения, которые давали больные по поводу «недержания газов», были весьма сходными: в большинстве своем они говорили об «ослаблении сфинктера» и «нарушении работы кишечника».

Таким образом, эта патология гораздо чаще, чем собственно идеи уродства, приближалась к ипохондрической. Однако главным для таких больных все же было не само «нарушение работы кишечника», а отношение к этому окружающих.

Надо также отметить, что на реальные свои болезни — заболевание легких, тяжелый порок сердца и т. п.— эти люди обычно никак не реагировали (некоторая аналогия с игнорированием реального физического недостатка у больных с бредом уродства).

Больные с убежденностью в распространении дурных запахов объясняли появление их либо болезнью (запах изо рта), либо следствием «волнения на людях» (запах пота, запах спермы). У большинства больных первично возникала именно убежденность в наличии запаха, значительно реже появлению этой убежденности предшествовали идеи отношения. В таком случае больные вначале «никак не могли понять», почему к ним стали хуже относиться, и только потом «догадывались, в чем дело».

Как уже говорилось, высказывания больных, особенно с убежденностью в недержании кишечных газов, были чрезвычайно сходными. Единственным отличием этих больных друг от друга было описание самого ощущения неприятных запахов. Однообразно повторяя, что они являются источником неприятного запаха, одни больные категорически утверждали, что сами отчетливо ощущают этот запах; другие больные заявляли, что хотя сами они и не чувствуют запаха, но по реакции окружающих «понимают, что он есть»; третьи на вопрос, ощущают ли они непосредственно тот запах, в наличии которого так твердо убеждены, в разное время отвечали по-разному: то они сами ощущают запах, то, не ощущая его, все же твердо уверены в его распространении (такие больные в наших наблюдениях встречаются наиболее часто). Временное или постоянное отсутствие непосредственного ощущения запаха при полной и непоколебимой убежденности в его наличии больные объясняли также довольно однотипно: «обоняние у меня понижено», «нос закладывает», «у других нюх лучше» и т. д.

Многолетние наблюдения побудили нас отказаться от первоначального предположения [Коркина М. В., 1959] о превалировании у этих больных в клинической картине обонятельных галлюцинаций, в частности, псевдогаллюцинаций. Наряду с имеющимися в одних случаях только истинными обонятельными галлюцинациями (когда больные с полной определенностью говорят о «типичном запахе кишечных газов») в других наблюдениях отмечается лишь бредовая интерпретация, бредовая трактовка слов окружающих («разве можно допускать такое…», «мыло-то нынче недорого» и т. д.) без наличия расстройств восприятия. Гораздо сложнее обстоит дело с дифференцированием (в случае наличия галлюцинаций) между истинными и псевдогаллюцинациями. «Какая-то особенность» ощущения запаха, непохожесть его на все реальные, подчеркиваемая некоторыми больными, вызывают предположение о псевдогаллюцинациях. Однако отсутствие ощущения насильственности, «сделанности» этих запахов, весьма конкретное объяснение их происхождения «болезнью кишечника» или чаще «слабостью сфинктера» вызывают определенные сомнения относительно псевдогаллюцинаторной природы обманов восприятия в описываемых случаях.

Как известно, В. X. Кандинский указывал, что отличие псевдогаллюцинаций от истинных имеется лишь в области зрения и слуха, в то время как «в сфере прочих чувств их, понятно, нелегко отделить от истинных галлюцинаций». Поэтому если больные говорят об «особенности» восприятия определенных отрицательных запахов, то в таких случаях трудно конкретно говорить об истинных или псевдогаллюцинациях, можно лишь предполагать, какое из этих патологических образований превалирует.

В ряде случаев имеются основания трактовать обонятельные обманы как психогенные, когда ощущение неприятного запаха возникает только в обществе и главным образом в моменты наибольшего аффективного напряжения.

Не касаясь вопроса относительно самой терминологии (подобные обманы восприятия описывались под названием «галлюцинаторных навязчивостей», «навязчивых галлюцинаций», «кататимных галлюцинаций»), мы хотели бы подчеркнуть именно кататимно-психогенный, если можно так сказать, характер обманов восприятия, имеющих место у некоторых больных на высоте аффективного напряжения.

Роль «высокого эмоционального напряжения» [Conrad К., 1959, и др.] в происхождении психогенных галлюцинаций весьма значима. Отмечая это, В. Callieri, T. Felici (1966) даже предложили особо выделять так называемые «идеоаффективные галлюцинации».

Значительно более постоянной и выраженной, чем наличие обонятельных обманов, была стойкая бредовая убежденность в распространении запахов, основанная «на реакции окружающих». Вероятно, именно преобладанием этой бредовой убежденности, теснейшим образом связанной с бредом отношения, можно объяснить тот факт, что подобные больные, находясь в одиночестве или среди самых близких людей, чувствовали себя несравненно лучше и ощущение «отхождения газов» у них в это время либо полностью прекращалось, либо значительно ослабевало.

Характерными для этих случаев были и психосоматические расстройства (сенестопатии), когда больные «ощущали» (что было, как правило, при общении с людьми) и сам процесс «истечения» газов. У одних это было чувство жжения или тепла в области анального отверстия, у других — «чувство струения вдоль кожи бедер», «как легкий ветер вдоль определенных частей тела». Иногда больные жаловались на различные неприятные ощущения в слизистой оболочке носа, которые у них якобы появлялись в связи с воздействием неприятного запаха. Отрицая само ощущение запаха, эти больные уверяли, что именно благодаря появлению неприятных ощущений в носу они «знают о моменте выделения газов», что эти «закладывания носа», «жжение слизистой», «давление в носу», «сигнализируют» им об «истечении очередной порции вонючих кишечных газов». Один больной уверял, что он «знает о выделении газов» по чувству «какого-то давления» внизу живота и в «области прямой кишки».

Таким образом, у описываемых больных, помимо разнообразных обонятельных обманов, имелись еще расстройства ощущений и восприятий иного рода, начиная от различных сенестопатии и кончая тактильными галлюцинациями (иногда с трудом разграничиваемыми с сенестопатиями). Несмотря на все многообразие этих телесных сенсаций и трудности в ряде случаев их феноменологической квалификации, все они в большинстве своем объединены одной особенностью — определенной постоянной локализацией и однообразным их толкованием.

Все вышеизложенное показывает, что патология в виде убежденности в распространении неприятных запахов и главным образом запаха кишечных газов, так же как и патологическая убежденность в физическом уродстве, представляет собой не единственный симптом, а характерный симптомокомплекс, при котором, помимо типичной триады (идеи распространения запахов, бред отношения, подавленное настроение), имеются еще и не менее типичные по своей клинической картине сенестопатии.

У значительной части больных указанный симптомокомплекс возникал на фоне того или иного соматического заболевания, чаще всего какой-либо дисфункции кишечника. Нарушения деятельности пищеварительной системы у этих больных выражались в острой диспепсии в анамнезе, наличии спастического колита, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, гиперацидного гастрита, трещины прямой кишки, явлений пилороспазма, энтероптоза и в единичных наблюдениях — сфинктерита, слабости анального сфинктера I степени.

Эти данные вполне согласуются с литературными сведениями, свидетельствующими о том, что в анамнезе больных с патологической убежденностью в недержании кишечных газов нередко можно встретить указание на то или иное заболевание желудочно-кишечного тракта [Бехтерев В. М., 1907; Озерецковский Д. С., 1924; Аменицкий Д. А., 1942; Николаев Ю. С., 1945; Seglas J., 1892; Strnad M., Widermannova L., 1964, и др.].

Нарушения интерорецепции — фактор, имеющий, по данным многих авторов [Орбели Л. А., 1949; Гиляровский В. А., 1950; Кербиков О. В., 1955, и др.], определенное значение в формировании некоторых психопатологических синдромов. Среди причин, способствующих формированию указанных психопатологических образований, авторы придают, в частности, большое значение висцеропатическим факторам. Это имеет прямое отношение к больным с синдромом «недержания кишечных газов», у которых отмечались расстройства именно со стороны желудочно-кишечного тракта.

Несомненно, что основное место в возникновении заболевания принадлежит влиянию патогенетических — процессуальных или психогенных — факторов, но в патопластике синдромообразования известная роль в данном случае принадлежит и соматогенным факторам (нередко к тому же очень длительным), что, вероятно, в немалой степени обусловливает такие особенности синдрома, как чрезвычайная стойкость его, длительное отсутствие сколько-нибудь выраженной динамики самого симптомокомплекса и малая курабельность этих больных.

Иными словами, здесь имеет место один из конкретных клинических примеров того, что С. Г. Жислин (1956) называл «измененной патологическим образом почвой» и, в частности, «соматическим преморбидом», когда перенесенные в прошлом соматические заболевания (обычно нетяжелые и сами по себе не дающие «развернутой психопатологической симптоматики») тем не менее определенным образом влияют и на особенности клинической картины, и на характер течения возникающего позднее психического заболевания.

Больным с убежденностью в распространении неприятных запахов, помимо всего прочего, свойственно стремление обращаться за помощью к врачам других специальностей или применять собственные «методы исправления».

Подобно больным с убежденностью в физическом уродстве, эти больные, обычно диссимулирующие свое состояние при общении с родственниками или с психиатрами, с врачами иного профиля (главным образом терапевтами и хирургами), от которых они требуют помощи, довольно откровенны; чаще при этом больные просят «укрепить сфинктер», настаивают на массаже, электропроцедурах или даже оперативном вмешательстве. Они просят также «полечить кишечник», «прекратить газообразование», «снять бродильные процессы». Иногда больные убеждают врачей и получают те или иные процедуры (массаж, фарадизацию промежности, свечи и т. д.), что только ухудшает их состояние (более подробно об этом — в главе о лечении).

«Самопомощь» больных сводится чаще всего к применению «специальной», собственного изобретения диеты (иногда больные прибегают к полному голоданию), принятию пищи только стоя, во время ходьбы или лежа, бесконечным клизмам или приемам слабительных, «специальным массажам» и т. д. Кроме того, больные стараются как можно чаще ходить в туалет, иногда буквально обливаются духами или одеколоном, «чтобы хоть немного перебить запах», а одна больная даже сшила себе специальные «газонепроницаемые» трусы из клеенки. Бредовая или сверхценная убежденность в распространении неприятных запахов и особенно запаха кишечных газов, подобно патологическому убеждению в уродстве, нередко может колебаться в своей интенсивности; в некоторых случаях отмечаются периоды почти полного исчезновения этого синдрома, особенно на начальных стадиях заболевания. Очередному обострению может способствовать психотравмирующая ситуация (при волнении на людях, в компании молодого человека или девушки и т. д.).

Однако несмотря на явную тенденцию к колебаниям интенсивности, на выраженную волнообразность, в целом этот синдром характеризуется необычайно большой стойкостью и длительностью и в этом отношении значительно превосходит даже такой стойкий синдром, как собственно дисморфомания — патологическая убежденность в наличии физического уродства. Для иллюстрации вышеизложенного приводим соответствующие наблюдения.

Больной Н., 23 лет, студент. Поступил с жалобами на подавленное настроение «из-за ужасных запахов, исходящих от него» (которые появляются, когда он находится в окружении людей), общую слабость, временами плохой сон. Родился седьмым по счету в одной из стран Африки. Отца своего не помнит (отец умер, когда больному было 3 года). В живых из всех детей осталось еще две сестры. Сестры и мать больного психически здоровы. В детстве больной перенес коклюш, скарлатину, дизентерию. В дошкольном и школьном возрасте отмечались приступы резких болей в кишечнике, сопровождавшиеся обмороками. В это же время страдал гельминтозом. Постепенно боли прошли. Рос и развивался нормально. Учился хорошо. После окончания средней школы у себя на родине приехал на учебу в СССР. По характеру до болезни был жизнерадостным, решительным, энергичным.

В возрасте 18 лет во время занятий внезапно почувствовал запах кишечных газов. Не придал этому значения. Затем периодически в общественных местах ощущал такой же запах, но полагал, что он исходит от других. В период летних каникул, совершая прогулку на пароходе, «вдруг понял», что «эти ужасные запахи» исходят от него. Но этот раз никаких запахов не ощущал, а убедился в этом по реакции людей: стоило только ему появиться где-нибудь, как окружающие «тут же отворачивались, брались за носы, дергали носами». С этого времени, находясь среди людей, «думал только о запахах», был уверен, что все его за это презирают, смеются за его спиной.

Перестал ходить на лекции, отказался от посещения кино и театра, по возможности старался меньше ездить в общественном транспорте. При необходимости куда-либо поехать пользовался такси. В одиночестве запахов обычно не ощущал, но настроение было очень подавленным. Первое время часто видел сны одного и того же содержания: «много людей кругом и от меня пахнет». Обратился к терапевтам, которые при самом тщательном обследовании никакой патологии со стороны внутренних органов не выявили и в конце концов Направили больного к психиатрам.

Вскоре посетил районный диспансер. Помимо жалоб на непроизвольное отхождение кишечных газов, отмечал также повышенную утомляемость, сонливость, головные боли, раздражительность. Сообщил, что все это появилось приблизительно полгода назад. Жаловался также, что ему намного труднее, чем прежде, стала даваться учеба. Никакой критики к своим болезненным высказываниям не обнаруживал, уверял, что у него «последствия дизентерии», «слабый сфинктер» и у психиатров ему делать нечего. Категорически отказывался от лечения и затем в течение целого года тщательно избегал психиатров. Через год сам пришел в диспансер и, несмотря на прежнюю убежденность в наличии «последствий дизентерии», стал просить о помощи. Жаловался на еще большую утомляемость и раздражительность. На этот раз начал аккуратно принимать лечение (андаксин и амитал-кофеиновое растормаживание). Сразу после приема лекарства чувствовал заметное улучшение, однако это было только в течение нескольких часов. Часто спрашивал врача, не целесообразнее ли было бы присоединить еще «какую-либо терапию кишечника».

Через 2 года явился к врачу в раздраженно-злобном настроении и сообщил, что готов убить студентов своего курса за «постоянные издевательства» над ним: «все время они носами дергают и носовые платки при мне вытаскивают, я кого-нибудь из них ножом зарежу». Был стационирован.

Со стороны соматической и неврологической сферы никакой патологии не обнаружено. Психический статус: полностью ориентирован, контактен. Охотно рассказывает о себе, ищет помощи, однако тут же заявляет, что психиатры вряд ли ему помогут. Настроение подавленное, временами злобное. Уверен, что является источником неприятных запахов («кишечник неправильно работает», «сфинктер слабый») и что окружающим крайне неприятно его присутствие. Прямо ему об этом никто не говорит, но «все носами дергают, платки вынимают, демонстративно окна открывают». Сам в настоящее время запахов не ощущает, но твердо убежден в их наличии: «поведение окружающих — хороший индикатор». При этом сообщает, что иногда после «намеков» окружающих и сам начинает ощущать запах, иногда же никаких запахов так и не чувствует, хотя твердо убежден, что распространяет их. Очень обеспокоен своими «плохими» взаимоотношениями с людьми, по поводу же собственного состояния организма никаких особых беспокойств не выявляет — «надо лечить, чтобы я мог жить, как все», а однажды заявил: «был бы я Робинзон, тогда не плакал бы».

Не поддается никаким разубеждениям, держится в стороне от больных, в столовую идет только тогда, когда там никого нет. Сообщил, что у него стал совсем другой характер: «скучный теперь». Суицидальных мыслей не высказывает, но часто говорит о том, что жить ему «с таким дефектом» очень трудно. Никаких формальных нарушений мышления не отмечено, память — без видимой патологии.

Лечился аминазином, стелазином, получал амитал-кофеиновое растормаживание. Выписан с поддерживающими дозами стелазина.

К концу пребывания в больнице заметно улучшилось настроение. Запахов периодами совсем не ощущал и иногда даже допускал мысль, что «все это, может быть, и казалось».

Однако по данным катамнеза вскоре после выписки вновь стал ощущать те же неприятные запахи, появилось твердое убеждение в насмешливо-презрительном или даже злобном отношении к нему окружающих; уверен, что окружающие, особенно студенты, сторонятся и избегают его.

Лечился амбулаторно амитал-кофеиновым растормаживанием и стелазином, последнее лекарство принимал неохотно. Часто выражал сомнение в правильности врачебной тактики в отношении его состояния; обнаруживал заметное эмоциональное оскудение.

Психопатологическая симптоматика в данном наблюдении составляет характерный комплекс, состоящий из идей недержания газов, тесным образом связанных с ними идей отношения и подавленного настроения.

У этого больного, объясняющего недержание газов «неправильной работой кишечника» и «слабостью сфинктера», в течение всего периода наблюдения (5/2 года) никаких телесных сенсаций (в виде, например, неприятных ощущений в кишечнике и т. д.) обнаружить не удалось.

Бред у данного больного несомненно имел ипохондрическую окраску, однако необходимо обратить внимание на то, что больного на протяжении всего времени наблюдения за ним гораздо больше волновала не предполагаемая им болезнь кишечника, а невозможность быть в обществе, и его заявления о необходимости лечить кишечник были вызваны главным образом желанием избавиться от «дефекта», с которым ему «трудно жить». Именно в этом выражается своеобразие синдрома недержания газов: несмотря на ипохондрическую окраску его («неправильная работа кишечника»), доминирующим переживанием больного является все же не тревога за свое здоровье, не беспокойство по поводу самой болезни, а те «трудности» во взаимоотношениях с окружающими, которые эта «болезнь» якобы вызывает. Многократное обращение к терапевтам продиктовано в данном случае именно стремлением избавиться от «дефекта», а не беспокойством за состояние своего здоровья.

Таким образом, и у этого больного, подобно больным с убежденностью в «физическом уродстве», отмечается упорное стремление получить активную помощь, причем беспокоит больного не только и не столько сама «болезнь», сколько дискомфорт, мешающий нормальному общению с окружающими людьми. Эти особенности синдрома не позволяют расценивать его как чисто ипохондрический, хотя выраженный ипохондрический компонент в этом синдроме и имеется.

Труднее всего квалифицировать жалобы больного на наличие неприятного запаха. Если даже предположить, что в начале заболевания и имели место истинные обонятельные галлюцинации, то в дальнейшем подобные переживания больше напоминают либо просто бредовое толкование окружающего («поведение окружающих —хороший индикатор»), либо аффектогенные галлюцинации, когда больной только на людях, на высоте переживаний, «после соответствующих намеков» и сам начинал «ощущать запах».

Не касаясь подробно нозологической характеристики (этому вопросу посвящены специальные разделы), мы все же считаем необходимым в данном случае отметить такие, хотя и неярко выраженные, негативные признаки, как снижение работоспособности и нарастание эмоционального оскудения. Наличие подобной симптоматики заставляет думать о шизофреническом процессе, проявившемся изолированным и очень четко очерченным синдромом «недержания кишечных газов».

Как уже отмечалось, клиническая картина заболевания, начинавшегося с возникновения синдрома «недержания газов», может быть очень сходной у разных больных. Для иллюстрации приводим выдержку из самоописания больной И., 18 лет, медицинской сестры, которая характеризует свое состояние совершенно таким же образом, как в приведенном выше наблюдении это делал студент из Африки.

«В таком состоянии, как сейчас, мне очень трудно жить: у меня после дизентерии часто пучит живот, непроизвольно выделяются газы и.. от меня несет зловонием. Сама я этот запах чувствую не всегда, но всегда про это знаю. Чувствую себя такой отвратительной, что опускаются руки и ничего не хочется делать Мне очень трудно быть среди людей, им ведь неприятно быть со мной из-за того, что от меня несет зловонием. Если я иду в магазин, то всегда смотрю, где нет людей, чтобы мне не стоять долго. Я беру продукты не там^ где они лучше, а там, где нет народу, хотя это и не те продукты которые мне нужны. Если надо ехать в метро или в автобусе, я чувствую ужасное напряжение, сажусь всегда подальше от людей, а если народу много и приходится ехать среди людей, то я ужасно устаю от напряжения, выхожу из вагона разбитой, усталой, прихожу домой и ложусь в постель, ничего уже в это время делать не могу. Я ни с кем не обращаюсь, ко мне никто не ходит, и я ни к кому не хожу. Ведь если я даже выхожу в кухню, то жильцы сейчас же начинают говорить про плохой воздух, открывают форточку или даже окно, сморкаются, носами дергают. Я начинаю ужасно волноваться, с напряжением всматриваюсь в их лица, понимаю, что это они говорят про меня и смеются надо мной. Я сразу же ухожу к себе, мне так тяжело, что даже жить не хочется».