Как уже отмечалось, по существующей традиции к разбираемым расстройствам относятся, помимо патологической убежденности в наличии мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка, касающейся главным образом видимой части тела, также и болезненные мысли об исходящих от тела неприятных запахах.

И то, и другое психопатологическое образование, имея в качестве основного «стержня» идею физического недостатка (формы или функции), не приятного для окружающих, в то же время характеризуется рядом особенностей. Поэтому целесообразно рассмотреть вначале эти феномены раздельно.

Патологическая убежденность в наличии физического недостатка, физического уродства

Мы уже говорили о том, что болезненные идеи о наличии физического недостатка более всего свойственны пубертатному или юношескому возрасту. По нашим данным, возникают они преимущественно в период от 13 до 19 лет. Этот период А. Е. Личко (1979) делит на несколько фаз: первая пубертатная фаза (12—13 лет), вторая пубертатная фаза (14 — 15 лет), третья пубертатная фаза (16—17 лет) и постпубертатная фаза (18—19 лет).

В случае возникновения такой патологии подростки или юноши высказывают убеждение, что у них «безобразной формы» нос или рот, «идиотски узкий лоб», «малый рост», «ужасная полнота», «отвратительно выпирающие щеки», «красный, как у пьяницы, нос», «уродливые веки», «жирные ягодицы», «маленький» или «кривой» половой член, «уродливо тонкие, как спички, ноги», «отвратительно круглое, как луна, лицо» и т. д. При этом больные или допускают мысль, что подобный «недостаток» может встречаться и у других людей, или заявляют, что «уродство» их особенное, «отвратительное», гораздо хуже, чем то, что может быть у других. Так, одна больная с убежденностью в уродливости верхних век заявила: «Это гораздо хуже, чем быть горбатой».

Возникновение «уродства» больные объясняли по-разному. Чаще всего (около 50 % наблюдений) они винили в этом «судьбу» или родителей: «уж такой несчастный уродился», «так наследственность была закодирована», «родители наградили», «произвели урода», «урод-отец родил урода-сына», «отец с матерью недосмотрели», «раскормили» и т. д. Реже больные связывали происхождение «дефекта» с дурными привычками («морщил лоб все время», «глаза щурила», «губы облизывала постоянно»), с внешними факторами («физическая травма повредила», «климат повлиял», «от жесткой воды кожа испортилась») или с какой-то серьезной болезнью («рахит у меня», «тяжелый авитаминоз», «нарушение обмена веществ», «следы сифилиса» и т. д.).

В ряде случаев мысли о мнимом физическом недостатке оказывались связанными с идеями отравления, воздействия, колдовства («от отравы ноги стали, как лучинки», «лучами нос расплющили»). Иногда возникновению патологической убежденности в уродстве той или иной части тела предшествовали разного рода сенестопатии, появляющиеся именно в данной части тела (по нашим наблюдениям, сенестопатии предшествовали идеям физического недостатка в 5 % случаев).

Таким образом, идея физического недостатка совершенно необязательно имеет ипохондрическую природу, хотя в ряде случаев (связывание больным мнимого уродства с перенесенной в прошлом болезнью либо развивающейся или существующей одновременно с «дефектом» и «объясняющей» его происхождение) от такого объяснения отказаться нельзя.

У большинства больных мысли об «уродстве» в течение долгого времени были монотематическими; реже идеи физического уродства касались сразу нескольких частей тела или менялись через тот или иной промежуток времени. Однако даже при наличии такой «политематичности» мысли о каком-то одном «физическом дефекте» оставались все-таки превалирующими, беспокоили больных больше всего.

Независимо от содержания, патологическая убежденность в наличии физического дефекта носила различный характер: была либо бредом, либо сверхценной идеей, либо навязчивостью.

В ряде наблюдений, особенно на ранних этапах болезни, было трудно сказать, какому именно психопатологическому образованию (бредовому, сверхценному, навязчивому) идеи физического недостатка в данном конкретном случае более всего соответствуют.

Особенное затруднение (также преимущественно на ранних этапах заболевания) представляло дифференцирование между сверхценными и бредовыми идеями. В плане этого дифференцирования идеи физического недостатка имеют много общего, например, с идеями ревности.

При возникновении идей физического недостатка по типу сверхценного образования нередко только длительное наблюдение помогало решить вопрос, приобрела ли эта идея характер паранойяльного бреда или постепенно исчезала, уступив место иной симптоматике.

Учитывая указанные дифференциально-диагностические трудности, мы при определении феноменологической сущности идей физического недостатка в целях определенной унификации клинических данных старались соблюдать следующие положения; во-первых, брать для сравнения один и тот же этап заболевания — начальный период дисморфомании; во-вторых, подробно изучать характер возникновения идей физического недостатка (в том числе обязательно учитывая и преморбидные особенности личности)1.

В 50 % наших наблюдений мысли о физическом недостатке имели характер бредовой убежденности с наличием в некоторых случаях определенной парадоксальности: уверенность в «уродстве» касалась нормальной по всем объективным признакам части тела, а действительный (более или менее заметный) физический недостаток не вызывал у больных ни малейшего сомнения или огорчения.

О наличии такой парадоксальности в содержании бреда физического недостатка можно говорить, например, у больного М., у которого бредовая убежденность в «уродстве» касалась носа, объективно (по заключению косметологов) очень правильной формы. В то же время сильно изуродованная правая рука с отсутствием половины кисти и трех пальцев и с очень грубыми рубцами (больной в детстве подорвался на мине) не вызывала у него никакого беспокойства. Обращаясь к косметологам, этот больной, грозя самоубийством, настойчиво требовал переделать нос (по мнению косметологов, «почти классической формы») и совершенно не упоминал о руке. Объективно изуродованная рука, напоминающая клешню рака, была для больного «ерундой» и «пустяком», в то время как незначительная горбинка на носу составляла, по его собственному выражению, «трагедию всей жизни».

Подобную же, хотя в ряде случаев и менее выраженную парадоксальность бредовых высказываний, мы могли наблюдать и у ряда других больных.

В 26 % наблюдений убежденность в физическом уродстве возникала по типу сверхценной идеи, иногда называемой «гиперквантивалентной идеей» [Timmerman E., 1963], а в 15 % наблюдений долгое время носила промежуточный характер между сверхценным и бредовым образованием.

На трудности разграничения в ряде случаев сверхценной и бредовой идей указывал В. М. Морозов (1934) в работе, посвященной исследованиям сверхценных идей.

У 4,8 % больных мысли о физическом дефекте какое-то время носили также черты «промежуточных» расстройств, находящихся как бы на границе между навязчивыми переживаниями и бредом, приближаясь то к навязчивым, то к бредовым идеям.

На возможные колебания между навязчивостью и бредом «в начальной стадии некоторых параноидных процессов» указывал К. Schneider (1925). В процессе течения заболевания эти колебания между навязчивостью и бредом становятся все менее выраженными, и в конце концов можно было говорить о стойкой бредовой убежденности.

В 4,2 % наших наблюдений патологическая убежденность в наличии физического недостатка носила характер то навязчивой, то сверхценной идеи. В подобных случаях можно было вслед за Н. А. Мелеховым (1937) говорить о «фобическом развитии по типу сверхценных образований» или найти подтверждение словам Ю. В. Каннабиха (1935) о том, что навязчивая идея в «известные моменты» может не отличаться от сверхценной.

Таким образом, по своей феноменологической сущности мысли о воображаемом или резко преувеличиваемом недостатке могут иметь либо бредовый, либо сверхценный характер, либо быть промежуточным образованием между бредом и навязчивостью, бредом и сверхценной идеей, сверхценной идеей и навязчивостью.

Наверное, это звучит как парадокс по отношению к укоренившемуся в клинической практике термину «дисморфофобия», но навязчивый страх такого рода у пациентов психиатрических диспансеров и особенно больниц встречается весьма не часто.

По нашим наблюдениям, идея физического недостатка в виде собственно навязчивого состояния если и встречалась, то только на каком-то этапе болезни, приближаясь затем по своей сущности то к сверхценному образованию, то к бреду.

На несоответствии термина «дисморфофобия» сущности болезненного расстройства указывает ряд авторов: М. Schlachter (1971) отмечал, что при этом виде патологии клинически нет по сути проявлений страха; М. Рёгиchon, S. Destruhaut, J. М. Leger (1981), предлагая определение «дисморфическая тревога», подчеркивают, что дисморфофобия— менее подходящий термин, поскольку «речь не идет о банальной фобии», «пациент не боится, что его тело или его часть деформируются, а он живет с убеждением, что его тело безобразно». Более того, пишут эти авторы, объект фобии в обычных фобиях — вне человека, чужероден ему, а здесь — внутри его.

Определенной связи между содержанием патологических идей и их феноменологическим оформлением нет, но следует отметить, что болезненные мысли об облысении, «уродующих» веснушках, «ужасной худобе» или «безобразной полноте» нередко, особенно на первых порах, носят, по нашим данным, характер сверхценных идей или пограничных с ними образований.

Однако какую бы феноменологическую сущность мысли о собственном «уродстве» ни имели (бред, сверхценная идея, навязчивость), они чаще всего характеризуются очень большой стойкостью, как правило, не поддаются коррекции и доминируют в сознании больного, определяя нередко все его поведение, всю его «линию жизни».

Очень часто все свои неудачи и в личной, и в общественной жизни больные связывают именно с «уродством», нередко в нем одном видят источник всех огорчений и бед. В то же время у некоторых больных можно отметить и периодическое «послабление» бредовой или сверхценной убежденности. Однако вслед за таким «послаблением», как правило, вновь наступают резкое обострение, полная охваченность патологическими переживаниями. В этом колебании интенсивности идей физического недостатка нельзя не отметить описанные еще С. С. Корсаковым (1901) особенности, свойственные всем бредовым идеям и проявляющиеся в склонности к волнообразности, к значительным подчас «колебаниям напряженности бреда».

Помимо идей физического недостатка, для больных с дисморфоманией чрезвычайно характерны идеи отношения, чаще также носящие характер стойкой бредовой убежденности. «Уродство» этих больных огорчает их чаще всего не само по себе, а в связи с необходимостью быть в обществе. В одиночестве эти больные чувствуют себя значительно лучше, на людях же испытывают неловкость, стыд, смущение, беспокойство, будучи уверенными, что своим «дефектом» они вызывают всеобщую насмешку, презрительное или даже враждебное отношение, что этот «дефект» всем бросается в глаза. Значительно реже встречаются больные с убежденностью в сочувствии к ним со стороны окружающих, но и они твердо убеждены в том, что все пристально смотрят на них.

Больные обычно сторонятся общества, ограничивают его до минимума. Сидят дома, проявляют недовольство, если к ним кто-то заходит, избегают ходить в кино, театр, ездить в общественном транспорте, стараются реже бывать на улице. Если приходится быть среди людей, больные прибегают к различным ухищрениям: прикрывают лицо газетой, рукой или воротником, стараются сесть в темный угол, спиной к свету, надевают темные очки, накладывают на лицо пластырь или повязку, употребляют в огромных количествах пудру, различные кремы, грим и т. д.

Это стремление к маскировке «дефекта» весьма типично для больных с идеями «уродства», так же как и стремление к «исправлению» его любым путем. Нужно сказать, что эти «корригирующие мероприятия», как выразился один из наших больных, они тщательно продумывают и стараются сделать это незаметно для окружающих. Например, больные, убежденные в «уродстве» ушей или головы, придумывают особые «маскирующие» прически или нигде не снимают головного убора, убежденные в излишней полноте никогда, даже в самые сильные морозы, не надевают ничего теплого, при «уродливой худобе», наоборот, надевают в любое время по несколько пар чулок, придумывают особые фасоны одежды, не носят открытых платьев и т. д. Иногда больные прибегают и к «отвлекающим внимание» приемам. Так, больная, убежденная в «уродстве» носа, специально делала себе крайне нелепую прическу, чтобы именно это бросалось окружающим в глаза в первую очередь и «отвлекало их внимание от носа».

Больные не только всеми силами стараются скрыть свой «дефект», но и обращаются к врачам различных специальностей, чаще всего косметологам, умоляя и требуя помощи: «исправить» нос, уши, веки, губы, сменить с помощью пересадки «отвратительную» кожу, «вырезать жир» и т. д.

Добиваясь врачебного вмешательства (чаще пластической операции), эти больные, как правило, проявляют чрезвычайную изобретательность и стеничность, выдают себя за артистов театра или кино, а получив отказ, вновь неоднократно обращаются к косметологам, но уже к другому врачу и под другой фамилией или едут в другой город. Обычно эти больные добиваются операции тайком от родных и только в случае неудачи обращаются за помощью к родителям и другим близким родственникам.

При этом больные уверяют, что только после «этой спасительной операции» у них начнется «настоящая жизнь», они будут «великолепно учиться», «увлеченно работать», «по-настоящему любить», «интересно, блестяще жить», что эта операция, по выражению одной из больных, «явится границей, отделяющей серое никчемное существование от жизни с большой буквы».

Стремление к «исправлению» — симптом, очень типичный для больных с синдромом дисморфомании. Однако интенсивность этого стремления у одного и того же больного в тот или иной период времени может быть выражена весьма различно. Иначе говоря, самая активная деятельность в этом направлении может сменяться почти полной бездеятельностью и наоборот.

Эти колебания в активности больных, подчас очень выраженные (особенно на первых порах болезни), явно связаны с уже отмеченными ранее колебаниями аффективной насыщенности самого бреда физического недостатка.

У некоторых больных стремление, например, к косметической операции выражается только вербально, в бесконечных размышлениях и словесных пожеланиях, но без какой-либо фактической деятельности. Близко к ним сюит и более малочисленная группа больных, никак не стремящихся к исправлению, заявляющих, что они «смирились», «подчинились судьбе», «устали добиваться», или пришедших к выводу, что им все равно ничего не поможет, что «придется жить парией», «как-нибудь просуществовать». И, наконец, можно отметить такое положение, когда больные, которым было отказано в хирургической помощи, проявляли особую требовательность к родителям, всячески побуждая их к проведению операции и угрожая в противном случае побегом из дома или чаще самоубийством.

Стойкая убежденность больных в наличии у них тех или иных физических недостатков может приводить к индуцированию какого-либо из близких, проявляющемуся не только в убеждении о наличии уродства, но и в необходимости хирургического вмешательства. Родственники этих больных (в двух наблюдениях — матери, в одном — отец и еще в одном — опекающая больного бабушка) необычайно упорно добивались операции, повторяя в точности все высказывания больных. В одном из этих наблюдений, вероятнее всего, имелся так называемый конформный бред, так как мать больной, высказывающей стойкий бред физического недостатка (диагноз шизофрения), также страдала этим заболеванием. Она полностью повторяла все высказывания дочери, уверяя, что к той «плохо относятся», «не дают ходу», «затирают из-за некрасивого носа», и всячески добивалась хирургического вмешательства. К отказу сделать требуемую операцию обе эти больные относились вначале подозрительно, а потом и по-бредовому, причем в это время более активная роль принадлежала уже матери. Здесь можно отметить определенное бредовое взаимовлияние двух больных — известный клинический факт, описанный впервые под названием «взаимный бред двух» («co-delire») Clerambault и Lamach. В трех Других случаях наблюдалась несколько иная клиническая картина, характерная уже для индуцированного бреда в собственном смысле, называемого также «folie communiquee»—«совмещенное помешательство» (Bailarger), «folie а deux» — «помешательство вдвоем» [Laseque Ch., Falret J., 1877], «индуцированное помешательство» [Leh-mann G., 1883], «подражательное помешательство», или «помешательство из подражания» [В. И. Яковенко, 1887]. В первом из этих двух случаев дочь, стеничная и активная, убедила внушаемую, с признаками дебильности мать, что имеет «уродство» ушей и что «без операции никакой жизни не будет».

Некоторая правдоподобность фабулы бреда, интеллектуальная ограниченность и внушаемость индуцируемого, стеничность индуктора — именно эти условия подчеркиваются исследователями как наиболее важные для возникновения индуцированного бреда.

В одном из наших наблюдений индуцированной оказалась бабушка больного, опекавшая его и принимавшая в нем большое участие. У этой 69-летней женщины без психической патологии в прошлом в настоящее время можно было отметить, помимо индуцированного бреда («у внука действительно уродливые уши, надо их выправить»), довольно отчетливые проявления церебрального атеросклероза, что, согласно литературным данным [Люстерник Р. Е., Фрумкин Я. П., 1934], имеет очень большое значение в происхождении индуцированного бреда.

Таким образом, идеи физического недостатка и активное стремление к его исправлению иногда, при соответствующих условиях, могут быть восприняты без всякой критики близкими больного, и, более того, порой даже явиться тематикой индуцированного бреда.

Случаи собственно индуцированного, или конформного, бреда довольно редки. Гораздо чаще близкие таких больных, критично относясь к их высказываниям, тем не менее соглашаются на оперативное вмешательство, что не только не приносит улучшения, но, как правило, значительно ухудшает психическое состояние больных.

Помимо стремления получить помощь врачей различных специальностей, главным образом косметологов, больные с убежденностью в наличии физического недостатка часто прибегают и к различным, в ряде случаев далеко не безобидным, собственным методам «исправления недостатка»: делают себе операцию, подрезая «уродливую» часть тела, стирают до крови кожу лица пемзой при убежденности в ее уродливости, придумывают специальные комплексы упражнений, упорно отказываются от еды или придерживаются диеты собственного изобретения, без консультации врачей принимают огромные дозы гормональных препаратов и т. д.

Так, несколько наблюдаемых нами больных подрезали себе нос, один больной подпилил зубы, другой специально сажал на нос пчел, «чтобы отек скрыл уродство», третий, страдающий из-за своего «маленького роста», подвешивал себя на петле Глиссона, четвертый с убежденностью в «уродстве нижней челюсти» особым образом «расшатывал» ее с помощью шпагата, пятая больная с мыслями об «очень высоком росте» спала, «чтобы больше не расти», в очень короткой кровати, специально упираясь ногами в спинку ее, и т. д.

Довольно однотипными оказываются «методы исправления» у убежденных в излишней полноте: чаще всего это упорное, сознательное самоограничение в еде (иногда почти вплоть до полного отказа от пищи), в некоторых случаях сочетающееся с бесконечными промываниями желудка, вызыванием искусственной рвоты и т. д.

Все это создает типичную картину нервной анорексии, речь о которой пойдет в главе V.

Чрезвычайно характерной является еще одна особенность больных с убежденностью в мнимом уродстве: наклонность к диссимуляции. Стремление к сокрытию своих переживаний не только от всех окружающих, но и от самых близких обычно приводит к тому, что даже родители узнают о них чаще всего спустя значительное время (по нашим наблюдениям, в среднем через 2—3 года). Эта диссимуляция выражается также и в том, что при попытках разубедить больных они подчас делают вид, что согласились с приводимыми доводами, «осознали» свои заблуждения. К такой уловке они прибегают с единственной, по их собственному признанию, целью: «чтобы не приставали», «не надоедали», «отвязались».

Диссимуляция больных с мыслями об «уродстве» носит как бы «частичный» характер: если в общении с психиатрами они обычно скрывают свои жалобы, то с хирургами, косметологами и врачами любой другой специальности, к которым эти больные обращаются за помощью, они весьма откровенны, подробно описывают свое «уродство» и те страдания, которые оно им доставляет, прибегают к мольбам и просьбам или, наоборот, к угрозам (в случае, например, отказа в пластической операции) «разделаться» с врачом или покончить с собой.

Высказывание о принятом решении покончить с собой часто оказывается не просто угрозой: этим больным действительно свойственно подавленное настроение, достигающее в некоторых случаях степени выраженной депрессии (особенно на первых этапах заболевания) с суицидальными мыслями и попытками.

У отдельных больных наряду с мыслями о самоубийстве иногда появлялось желание совершить, как они выражаются, «убийство для избавления от мук», «милосердное убийство», «альтруистический расширенный суицид»— по терминологии Durkheim (1897). Так, одна больная с убежденностью в уродстве носа высказывала определенные мысли в отношении сына — «чтоб не мучился, а то вырастет и таким же уродом будет»; у другой больной (также с «уродством» носа) желание убить появлялось на улице, когда она видела прохожих, особенно женщин «с подобным же дефектом»: «хочется убить, чтобы избавить от мучений, которые это уродство доставляет».

Аффективные расстройства, особенно выраженные на ранних этапах заболевания, были представлены в виде гипотимии различной глубины и продолжительности. Чаще отмечалась так называемая недифференцированная депрессия [Вертоградова О. П., Войцех В. Ф., Волошин В. М., Дементьева Н. Ф., Краснов В. Н., Матвеев А. В., Саленко Б. Б., Синицын В. Н., Суворов А. К., 1980]. В то же время депрессивный аффект мог иметь либо тоскливую, либо тревожную окраску. Тревожная депрессия обычно возникала периодически и у некоторых больных достигала степени раптоидного состояния, когда они метались, заламывали руки, кричали («какой это ужас быть такой вонючкой», «как можно жить с таким носом» и т. д.), наносили себе удары по лицу, а одна больная пыталась биться головой о стену. Отмечалась и апатическая депрессия, но, как правило, уже на несколько более поздних этапах заболевания, когда больные становились менее активными, особенно в попытках «коррекции» мнимого недостатка, заявляя: «Все равно ничего не поможет», «смирился», «притерпелась» и т. д.

Все перечисленные выше расстройства составляют характерный симптомокомплекс, развивающийся медленно, постепенно или же внезапно, по типу «озарения». Если даже не все проявления дисморфоманий появляются одновременно, то во всяком случае их последовательное возникновение происходит через довольно недлительный отрезок времени.

Первым симптомом, как уже указывалось, чаще всего является бредовая или сверхценная убежденность в наличии физического недостатка, а уже затем присоединяется остальная симптоматика. Идеи физического недостатка оказываются, как правило, и самыми продолжительными по времени. Однако иногда возникновению идей физического недостатка предшествуют идеи отношения либо депрессия.

Мысли об уродливости той или иной части тела возникают или после обидных замечаний окружающих (обычно лиц противоположного пола), или же при рассматривании себя в зеркале. Зачастую оба этих фактора имеют место и подкрепляют друг друга: зеркало «подтверждает» критическую оценку окружающих или, наоборот, возникающие при рассматривании себя в зеркале мысли о наличии «физического недостатка» укрепляются в связи с услышанными потом замечаниями окружающих.

Таким образом, как показали наши наблюдения, больным с синдромом дисморфоманий в первую очередь свойственно наличие определенной триады (идеи физического недостатка, идеи отношения, подавленное настроение), сопровождаемой склонностью к диссимуляции и стремлением к исправлению «недостатка», а также наличие двух феноменов (синдрома зеркала и синдрома фотографии), на описании которых мы остановимся особо.

Для начальных этапов развития синдрома дисморфоманий совершенно нехарактерны какие-либо обманы восприятия. Хотя больные и заявляют нередко, что «слышат» разговоры о своем «уродстве» («безобразие какое», «противно рядом стоять», «полюбуйтесь, пожалуйста», «отъелась» и т. д.), однако при длительном изучении этих жалоб обычно оказывается, что подобные переживания, испытываемые больными только на людях и никогда в одиночестве, являются чаще всего бредовой трактовкой обычных слов окружающих. В некоторых случаях, при большой аффективной ненасыщенности идей физического недостатка и идей отношения, не исключена возможность возникновения вербальных иллюзий, патологических образований типа галлюцинаций воображения Дюпре или психогенных галлюцинаций определенной тематики.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной Д., 20 лет. К моменту стационирования нигде не работал. Поступил с жалобами на «дефект носа» и «связанное с этим» подавленное настроение. Из анамнеза известно, что больной происходит из наследственно неотягощенной семьи. Отец по характеру спокойный, приветливый, заботливый. Мать также без каких-либо характерологических особенностей. Две сестры и брат психически здоровы. Больной родился вторым по счету, рос и развивался правильно. Всегда отличался крепким здоровьем, ничем не болел. Окончил 10 классов, причем два последних года учился в школе рабочей молодежи, одновременно работая в колхозе. Сразу же после окончания десятилетки поступил в техническое училище, окончил его, затем 2/г мес работал на сахарном заводе электромонтером. В связи с сезонностью работ его должность была сокращена, и ввиду болезненного состояния он уже не работал. По характеру до болезни был живым, общительным, имел много друзей, увлекался спортом.

История настоящего заболевания: в 17 лет больной, работая со штангой, уронил ее, слегка задев при этом нос. Повреждения костей не было, появился только отек. Пока держался отек, больной был спокоен, «знал, что пройдет», но с уменьшением отечности, взглянув на себя в зеркало, вдруг заметил, что «нос не такой». С тех пор постоянно об этом думал, часто рассматривал себя в зеркале, стал избегать общества. Имея возможность поступить после окончания училища в институт, к чему прежде очень стремился, отказался от этой мысли и вернулся домой. Отмечает, что у него «ко всему пропал интерес». На работе, когда надо было постоять за себя, стеснялся, испытывал робость — «и все из-за носа». При сокращении мог бы добиться восстановления на работе, но по той же причине не смог этого сделать. Казалось, что все на него смотрят и смеются. Старался никуда не выходить из дома, а если и выходил, то только в сумерках. Постоянно рассматривал свое лицо в зеркале, решил, что нос «нужно чем-нибудь закрыть». Ходил с пластырем на носу. Затем стал прибегать и к другому способу: ловил пчел и сажал их на переносицу, чтобы вызвать отек на этом месте. С отеком чувствовал себя свободнее («ведь всем видно, что это временный отек, а не уродство»).

С пластырем или с отеком на носу мог выходить на улицу, ходить на танцы. Но вместе с тем все-таки высказывал опасения, что люди замечают его «уродство». Особенно стеснялся девушек. Они якобы говорили между собой, что у него нос, «как у совы». Был убежден также, что и родителям его нос не нравится, хотя они и не говорят об этом вслух.

Все чаще задумывался о необходимости пластической операции. Наконец, взял отпуск за свой счет и якобы с целью навестить сестру, живущую в областном центре, поехал туда с твердым намерением сделать операцию. Получив у хирургов отказ, отправился в Киев. Там обратился к косметологам и также встретил отказ. По возвращении домой вскоре был сокращен с работы. Все время сидел дома, старался не подходить к окнам, никуда не выходил, никого не хотел видеть, «все было неинтересно». Когда приходили гости, прятался в другой комнате.

Через год приехал в Москву и обратился в Институт косметологии с целью добиться пластической операции. Дома на этот раз сказал, что едет устраиваться в Москву на работу. После консультации психиатра в Институте косметологии был направлен в психиатрическую клинику. При поступлении предъявлял только одну жалобу — на «дефект носа».

Физическое состояние, так же как и неврологический статус, без патологии. Психический статус: полностью ориентирован, контактен. Настроение подавленное, на лице выражение печали, во время беседы плачет. Убежден, что у него «дефект носа» — горбинка, которую необходимо убрать. «Это же маленькая операция, а мне сразу поможет». (В действительности у больного очень правильный, красивой формы нос и вообще очень красивое, без дефектов лицо.) Имеющаяся на спинке носа пигментация (следы укусов пчел) больного совершенно не беспокоит. Не поддается никаким уговорам: «Очень жаль, что у меня нет карточки в профиль до травмы, это для вас был бы документ».,

Больным себя не считает. Первое время возражал против пребывания в клинике, затем согласился лечиться, но при этом настойчиво интересовался, возьмутся ли хирурги за операцию после того, как он побывает в психиатрической больнице. Выражал удивление по поводу того, что врачи считают его состояние болезненным. В ответ на слова врача, что его мысли об уродстве носа не имеют никаких оснований, ответил: «Вот женюсь и не буду об этом думать». Но тут же сам себе с горечью возразил: «Мне теперь никто не нравится. Как же мне может кто-нибудь нравиться, когда я сам себе не нравлюсь».

Просит ничего не сообщать родителям о его пребывании в больнице — «тогда я совсем домой не вернусь». Держится одиноко. Суицидальных мыслей не высказывал, однако у больного был однажды обнаружен спрятанный в постели пакетик с большим количеством таблеток люминала. Уверял, что пакет принадлежит не ему, а соседу по

Ввиду выраженной депрессии больному было назначено лечение антидепрессантами в комбинации с нейролептиками. Настроение в течение этого времени колебалось; больной периодами становился более спокойным, но чаще оставался тоскливым и подавленным, плакал, умоляя дать ему разрешение на операцию — «только это мне поможет, если я с пластырем чувствовал себя спокойнее, то после операции будет совсем хорошо».

К пребыванию в клинике относился амбивалентно: то соглашался остаться, то требовал выписки. Однако на предложение выписаться заявил, что «еще побудет в больнице». Никаких обманов восприятия не обнаруживал. Уровень интеллекта соответствует возрасту и образованию, память — без нарушений.

Довольно скоро в состоянии больного произошли значительные изменения: исчезла депрессия, больной стал общительным, веселым. Охотно играл с больными в настольные игры, шутил, переписывал слова различных модных песенок, охотно рисовал. О носе активно не говорил, старался при расспросах врача перевести разговор на другую тему. Отрицал намерение вновь обращаться к хирургам и в то же время постоянно интересовался, дадут ли ему после выписки разрешение на операцию.

Все меньше проявлял беспокойство о родных. Если при поступлении в клинику еще огорчался по поводу болезни отца и сокрушался, что доставил родителям массу огорчений, то в дальнейшем при наладившейся переписке довольно равнодушно относился к тревоге и беспокойству родителей, к новым сообщениям о болезни отца и огорчениях матери в связи с болезнью мужа и сына. Высказывал намерение не возвращаться пока домой, а пожить после выписки у одного из больных. Просил врача ничего о его состоянии родным не писать. Никаких жалоб не предъявлял, лишь однажды сообщил: во время просмотра передач по телевизору у него внезапно появился страх, что он сходит с ума («поднялись на голове волосы и возникла страшная тревога»). В дальнейшем ни о чем подобном не говорил.

Как известно из катамнеза, больной вскоре после выписки из клиники вновь стал очень активно добиваться косметической операции, убеждая хирургов в наличии у него «физического дефекта». Несмотря на все уверения косметологов, что нос у него правильной формы и поэтому операция ему совершенно не показана, упорно настаивал на своем, не соглашался ни с какими доводами.

As is known from катамнеза, the patient soon after an extract from clinic again began achieve very actively cosmetic operation, convincing surgeons available at him(it) « physical defect ». Despite of all assurances of cosmeticians, that a nose at him(it) the correct form and consequently operation is not shown it(him) at all, persistently insisted on the, did not agree with any reasons.

У данного больного в возрасте 17 лет возникает твердая убежденность в наличии «физического дефекта носа» связанного якобы с травмой, в действительности не оставившей никаких следов. Отсутствие критики к своему состоянию, невозможность коррекции, чрезвычайная стойкость убеждения в наличии физического недостатка, оттеснение всех других интересов на задний план, полное сосредоточение на мыслях о своем «дефекте», решение всех жизненных проблем лишь в связи с этой убежденностью и, наконец, чрезвычайно упорное стремление исправить этот «дефект» любым путем — все это говорит о паранойяльном характере бреда физического недостатка. Как в момент возникновения паранойяльного бреда, так и в дальнейшей его динамике можно отметить определенную парадоксальность: больного совершенно не беспокоил отекший после травмы нос, мысли об «уродстве» возникли позднее — уже после исчезновения действительно уродующего отека. Далее больной мог спокойно появляться в обществе только после того, как специально вызывал укусами пчел отек на носу, и тщательно от всех прятался, как только отек проходил и нос приобретал свою обычную (как уже отмечалось — очень правильную и красивую) форму. Кроме того, пигментация, оставшаяся на спинке носа после многочисленных укусов пчел, больного также совершенно не огорчала, в то время как маленькая естественная горбинка на носу расценивалась им как тяжелая трагедия.

Продуктивная психопатологическая симптоматика в данном наблюдении не ограничивалась стойким паранойяльным бредом физического недостатка. В тесной связи с ним находились еще два симптома: выраженные идеи отношения (из-за которых больной не пошел вопреки своей прежней мечте в институт, вернулся домой, избегал общества, в одиночестве проводил целые дни в комнате с закрытыми окнами) и депрессия с довольно упорными суицидальными мыслями.

Несмотря на тяжелое самочувствие, больной ничего о сути своих переживаний окружающим не сообщал, и родители узнали обо всем только спустя 3 года, когда больной был уже стационирован. Такую же тенденцию к диссимуляции своих болезненных переживаний больной обнаруживал и в клинике, особенно к концу своего пребывания там, когда состояние его несколько улучшилось. Значительно изменилось настроение: исчезла депрессия, больной перестал высказывать суицидальные мысли, меньше были выражены идеи отношения. Однако «гвоздь» синдрома — идеи физического недостатка — оставались, как это показал катамнез, в прежнем виде, хотя больной и старался всеми силами диссимулировать их.

Таким образом, психическое состояние данного больного, история болезни которого приведена в качестве иллюстрации весьма типичной клиники дисморфомании, позволяет говорить не об отдельном симптоме, а о целом синдроме, состоящем из триады: 1) паранойяльный бред физического недостатка с очень упорным стремлением исправить этот мнимый недостаток и с не менее упорным стремлением диссимулировать свои переживания; 2) выраженные идеи отношения; 3) довольно тяжелое депрессивное состояние с суицидальными тенденциями.

Следует отметить, что в беседах с врачами-косметологами больной не только не скрывал своих переживаний, но, стремясь добиться операции, ярко и красочно их описывал. Нечто подобное было и в первые дни пребывания в психиатрической клинике. Почти полное отсутствие диссимуляции в этот период можно объяснить, вероятно, двумя причинами: во-первых, настроенностью больного получить от психиатров разрешение на операцию и, во-вторых, остротой его болезненного состояния, затруднявшей диссимуляцию. Помимо основной психопатологической симптоматики, определяющей особенность психического статуса больного, у него можно отметить наличие еще двух второстепенных, но тем не менее характерных симптомов. Это, во-первых, постоянное стремление рассматривать себя в зеркале и, во-вторых, ссылка для подтверждения своей правоты на фотографический снимок, где «дефект» якобы более отчетливо выражен.

Что касается диагностической оценки данного наблюдения, то, хотя вопросам нозологической принадлежности синдрома дисморфомании будут посвящены специальные разделы, несколько слов о диагнозе для завершенности разбора следует все же сказать.

Чрезвычайная стойкость бреда с довольно нелепыми попытками коррекции мнимого физического недостатка, резкое сужение круга интересов, характерные явления амбивалентности и амбитендентности, четко наметившиеся изменения личности в виде эмоциональной притупленности свидетельствуют о шизофреническом процессе. В данном наблюдении паранойяльный бред физического недостатка можно было наблюдать у больного без какого бы то ни было реального дефекта, хотя в возникновении этого бреда определенную роль сыграла травма лица, выступающая в данном случае лишь в виде психотравмирующего, а точнее — провоцирующего фактора, так как абсолютно никаких физических следов после нее на лице больного не осталось. Однако так бывает далеко не всегда. В ряде наблюдений, как уже указывалось, идеи физического недостатка возникают как сверхценные образования при наличии действительно имеющегося, но резко переоцениваемого, а по сути довольно незначительного косметического недостатка.

Больной Ш., 19 лет, студент техникума. Поступил в клинику с жалобой на «безобразные зубы». Из анамнеза известно, что больной происходит из здоровой семьи, родился вторым по счету. Мать больного, будучи беременной, имела тяжелую психическую травму: умерла ее годовалая дочь. Отец ушел из семьи и женился вторично, когда больному было 8 лет. Больной окончил 9 классов, а затем поступил в техникум. К моменту стационирования учился на II курсе. За 2 года до этого умерла мать больного от рака пищевода. Очень тяжело переживал эту утрату. В детстве был очень живым, общительным, имел много друзей, и хотя сверстники, особенно малознакомые мальчишки, часто называли его «зубастым» (верхние зубы больного немного выступали вперед), он никакого внимания на это не обращал. Когда больному было 14 лет, в трамвае, где он был с одним товарищем и оживленно разговаривал с ним, какая-то женщина, наблюдавшая за ним, сказала, что больному надо было бы исправить зубы, и даже дала адрес, куда обратиться. Товарищ засмеялся, а больному это стало так неприятно, что он даже вышел из вагона, не дожидаясь своей остановки. С этого времени стал постоянно думать о зубах, рассматривал их в зеркале, находил, что они «действительно безобразные». Кроме того, стал замечать, что окружающие постоянно обращают внимание на его зубы, смеются над ним. Начал избегать общества, старался выдвигать вперед нижнюю челюсть, «чтобы верхняя не так выделялась», закрывал лицо воротником, старался опускать голову, в классе во время ответов у доски старался встать так, чтобы класс не видел его лица. Общительный по натуре, стал избегать общества, сделался тихим и незаметным, очень тяготился своим состоянием.

Уговорил мать переселиться в другой город к родственникам, хотя матери уезжать не хотелось, да и врачи, лечившие ее по поводу рака пищевода, не советовали. Больному же очень хотелось уехать, чтобы на новом месте никто над ним не смеялся. С этой целью подпилил себе снизу и сбоку три верхних зуба. По приезде в другой город поступил в 9-й класс, но и там «все время казалось, что ребята смеются». Очень хотелось участвовать в общественной жизни, быть «как все», а вместо этого старался быть «самым незаметным», избегал общества, особенно девушек, не ходил со сверстниками на танцы. Депрессивное состояние особенно ухудшилось после смерти матери, так как, помимо всего прочего, больной еще очень винил себя в том, что настоял, вопреки советам врачей, на переезде. В то же время мысли о физическом «уродстве» и идеи отношения совершенно не изменились.

Несмотря на то что родственники советовали ему окончить 10 классов, обещая материальную поддержку, из школы ушел «из-за зубов». Поступил в лесной техникум («просто так, без всякого интереса к лесному делу»). В техникуме также постоянно казалось, что все над ним смеются, очень огорчался. «Много читал, мог бы хорошо выступать на занятиях», «мог бы хорошо учиться», но ничего не получалось. Плохо питался, так как стеснялся есть при посторонних «из-за зубов». Постоянно смотрел на себя в зеркало, в то же время всячески избегал фотографироваться. Состояние особенно ухудшилось после того, как один товарищ сказал ему: «На тебя просто страшно смотреть». Настроение было подавленным, часто приходили мысли о смерти. Обдумывал, как ему покончить с собой, хотел повеситься. Однако «решил обратиться за помощью к медицине». Но зубной врач, которого больной просил «поправить» ему зубы, что-либо сделать отказался. Тогда решил поехать в Москву. Специально для этого заработав деньги, бросил учебу и, не оформив свое отсутствие, отправился в Москву, «чтобы порешить все окончательно». В Москве ходил по медицинским учреждениям, умоляя «избавить его от уродства — исправить слишком длинные зубы». Был консультирован дежурным психиатром по городу и стационирован в психиатрическую клинику.

Со стороны физической сферы каких-либо нарушений не обнаружено. Верхняя челюсть очень незначительно выдается вперед по сравнению с нормальным прикусом. Неврологический статус: незначительная сглаженность носогубной складки, некоторое повышение сухожильных рефлексов. Психический статус: полностью ориентирован, контактен. Сразу же стал рассказывать о том, как ему трудно жить «с таким уродством», при этом горько заплакал. Прямо глядя на врача, сообщил, что он в последнее время ни еа кого смотреть прямо не мог, постоянно опускал голову и прятал лицо. Подчеркнул, что сейчас он специально заставляет себя прямо смотреть на собеседника, потому что это врач и он решил все до конца рассказать. Считает себя уродом «из-за этих ужасных зубов». Убежден, что над ним все смеются, говорят о нем, дразнят его. Поэтому он вынужден постоянно держаться в стороне от всех, прятать лицо, в то время как ему «так хотелось быть, как все». Говоря об этом, горько плачет.

Обманов восприятия не обнаруживает. Интеллектуальный уровень больного соответствует его возрасту и полученному образованию, память без нарушений. Как будто бы соглашается с врачом, что ему надо лечить не зубы, а свое отношение к ним, но затем вновь часто возвращается к этой теме. Спрашивает, можно ли удалить все зубы и сделать протез. При этом старается говорить, не открывая рта или же выдвигая вперед нижнюю челюсть. Первое время был подавленным, необщительным, держался в стороне от больных.

Больному была проведена шоковая инсулинотерапия (30 сеансов по 72 ЕД инсулина + 0,1 г гексония) и лечение антидепрессантами (тофранил по схеме в течение 83 дней, причем в течение 42 дней в дозе 225 мг, и амитал-кофеиновое растормаживание через день). Настроение заметно улучшилось, больной стал значительно живее, общительнее, перестал высказывать идеи отношения, много времени проводил в кругу больных, очень охотно играл в шахматы.

Кроме того, стал меньше говорить о «своем уродстве», чаще всего заявлял, что оно «теперь ею не беспокоит», «от инсулина в голове все стало как-то яснее»; иногда уклончиво заявлял, что «теперь есть силы бороться» или что «мысли о зубах теперь проходят стороной». Однако в то же время пытался однажды принять большое количество порошков барбамила, а позднее (отрицая категорически суицидальные намерения) признался врачу, что зубы его по-прежнему беспокоят, и хотя настроение у него теперь неплохое, но смириться с таким «уродством» он не хочет и будет просить сделать ему зубной протез. Сообщил, что он больным себя не считает, а поэтому и скрывал от врача долгое время свои истинные мысли—«не алелось на эту тему разговаривать».

При появившемся после лечения спокойствии и внешне вполне правильном поведении больной в то же время стал обнаруживать все более отчетливую склонность к резонерству, к монотонно однообразным ответам. Так, на вопрос, беспокоят ли его теперь зубы, больной мог начать говорить очень пространно и путанно о том, что «все мы живем на одной планете», «что «каждый из нас человек, а не кто-нибудь еще», что «нужно всегда помнить, что ты человек», «не забывать, что ты человек» и т. д. Рассказал врачу, что в последнее время чувствует себя каким-то измененным, с ним «что-то произошло», но описать подробно это чувство он не может, так как «никогда раньше ничего подобного не испытывал».

Заявил о желании после выписки продолжать учебу и сочетать ее с работой. Вместе с тем на прежнее место учебы ехать не хотел («они видели меня в плохом состоянии, это психологически неприятно»). Отказался и от поездки к отцу, объясняя это отсутствием к нему какой-либо привязанности. Решил вновь ехать к родственникам.

При выписке был спокоен, довольно общителен, охотно говорил с врачом, но только не на тему о зубах, от которой по-прежнему уклонялся.

У данного больного, так же как и у предыдущего, основной в психопатологической картине является характерная триада, состоящая из тщательно диссимулируемых идей физического недостатка (в данном случае возникших в 14-летнем возрасте как сверхценное образование при действительно имевшемся, но резко преувеличиваемом дефекте), идей отношения и депрессии с суицидальными тенденциями. Также ярко выражено стремление любым путем исправить свое «уродство», мысли о котором стали доминирующими, определяющими все поведение больного. Как и в предыдущем наблюдении, имеет место активное стремление больного добиться оперативного вмешательства для «исправления уродства».

К моменту стационирования, помимо синдрома дисморфомании, у больного можно было отметить и характерные для шизофрении негативные расстройства в виде склонности к резонерству, а также монотонности, стереотипности высказываний. К этому же периоду относится и появление симптома деперсонализации. К одним из ранних внешних проявлений заболевания можно отнести симптом зеркала и симптом фотографии (постоянное рассматривание себя в зеркале и в то же время упорное нежелание фотографироваться), отражавшие основное, тщательно диссимулируемое болезненное переживание — убежденность в «физическом уродстве».

Не касаясь пока подробно дифференциальной диагностики (эта проблема рассматривается в специальных разделах), а пытаясь дать синдромологическую характеристику, мы все же должны высказать некоторые соображения о диагнозе данного заболевания. Стойкость болезненной симптоматики с довольно нелепыми способами самоисправления (подпиливание «уродливых зубов»), определенная прогредиентность процесса с постепенным выявлением негативной шизофренической симптоматики в виде расстройств мышления и эмоциональной притупленности говорят о шизофреническом процессе, начавшемся в пубертатном периоде и протекавшем довольно вяло, но непрерывно.

Повторяя вышеизложенное, надо сказать, что дисморфомания —не единичный симптом, а характерный синдром, чаще всего триада, составляющая обычно единое целое.

Стойкость бредовой или сверхценной убежденности в наличии физического дефекта, настойчивое стремление к его «исправлению» дают основание считать более подходящим для описываемых случаев термин не «дисморфофобия», а «дисморфомания». Предлагая этот термин (1965), мы исходили не только из многолетних наблюдений, но и из литературных данных, отражающих это типичное для больных с убежденностью в наличии физического дефекта активное стремление к переделке «уродливой» части тела.

Настойчивое стремление к «переделке», «исправлению дефекта» проявляют большинство больных с той страстностью и упорством, которые вообще свойственны больным с паранойяльной или сверхценной убежденностью. Поэтому термин «дисморфомания», по-видимому, более адекватен сути разбираемого синдрома. Как известно, греческий термин «мания», помимо общеизвестного, давно укоренившегося значения, имеет и иной смысл: «безумие», «страсть», «влечение».

Таким образом, термин «дисморфомания» может обозначать, во-первых, такое патологическое состояние, при котором у больного имеется стойкая, не поддающаяся коррекция бредовая или сверхценная убежденность в неправильном, уродливом строении той или иной части тела («безумие» — «мания» в виде убежденности в нарушенном, неправильном строении тела — «дисморфо»).

Термин «дисморфомания» более адекватен еще и потому что у больных в связи с бредовой или сверхценной Убежденностью в наличии физического «дефекта» весьма нередко имеется чрезвычайно упорное и ничем не корригируемое стремление к «исправлению» этого мнимого дефекта, причем в важности такого исправления больной твердо уверен.

На то, что название «дисморфомания» «более адекватно и точно отражает природу расстройства» по сравнению с термином «дисморфофобия», указывает и А. В. Снежневский.