Тот факт, что синдром нервной анорексии возможен как при пограничных состояниях, так и при шизофрении, требует выработки четких дифференциально-диагностических критериев. Это можно сделать только при динамическом подходе к исследованию столь сложной проблемы с позиций так называемой психиатрии течения.

В настоящем разделе приведены результаты многолетнего наблюдения больных шизофренией с синдромом нервной анорексии.

У всех обследованных больных довольно часто имела место наследственная отягощенность в виде шизофрении, алкоголизма или выраженных аномалий характера. Изучение преморбидных особенностей личности больных позволило обнаружить у большинства из них шизоидные черты характера, которые нередко сочетались с астеническими; кроме того, у части больных отмечались выраженные истерические особенности личности.

Синдром нервной анорексии развивался в большинстве случаев в пубертатном возрасте. Это было или в начале заболевания шизофренией или на последующих этапах ее развития.

В период полового созревания у больных возникали недовольство собственной внешностью со стремлением ее «исправить», идеи отношения, подавленность, т. е. развивался синдром дисморфомании.

Важно отметить, что у некоторых больных убежденность в «безобразной полноте» имела место при дефиците массы тела, т. е. речь шла о бредовой дисморфомании. Особого внимания заслуживает тот факт, что идеи отношения занимали у больных этой группы одно из центральных мест в картине синдрома (в отличие от нервной анорексии, наблюдающейся в картине «пограничных» состояний). Наряду с мыслями о «чрезмерной полноте» в некоторых случаях наблюдались болезненные переживания иной тематики: «красный нос», «кривые ноги», «большие уши», «уродливые веснушки» и т. д. (так называемая полидисморфомания). Синдром дисморфомании часто сочетался с явлениями деперсонализации (с выраженным идеаторным компонентом), неврозоподобными расстройствами (навязчивости, сенестопатически-ипохондрические переживания). Обращала также на себя внимание склонность больных к самоанализу, бесплодным рассуждениям о смысле жизни, выработке системы самоусовершенствования, что напоминало «метафизическую интоксикацию». Значительное место занимали и аффективные колебания, причем преобладали состояния вялой депрессии.

В случае возникновения синдрома нервной анорексии на фоне уже текущего шизофренического процесса имели место инициальные проявления шизофрении (политематическая дисморфомания, разнообразные неврозоподобные и психопатоподобные расстройства). В дальнейшем постепенно нарастали характерные для шизофрении изменения личности.

Следует отметить, что независимо от того, на каком этапе шизофренического процесса развивался синдром нервной анорексии, клиническая картина его и дальнейшая динамика были довольно однотипны.

Начальный этап синдрома всегда характеризовался сознательным отказом от еды с целью исправления якобы имеющегося недостатка внешности и, таким образом, по своей структуре мало чем отличался от такового при пограничных состояниях, что вызывало большие дифференциально-диагностические трудности. В связи с этим особенно важным был анализ сочетания этого синдрома с другими психопатологическими расстройствами (прежде всего появление дефицитарной симптоматики, свойственной шизофрении). В этом плане заслуживает внимания определенная диссоциация поведения, выражающаяся, с одной стороны, в попытках исправления «недостатка» собственной внешности, а с другой — в отсутствии желания следить за собой, что в дальнейшем становится особенно очевидным (больные становятся неряшливыми, не занимаются своим туалетом, ходят в грязном белье, не снимают старой одежды, отказываются от новой). В некоторых случаях поведение больных становится явно нелепым. Так, одна из наших больных вынимала из помойной ямы выброшенное туда родителями ее старое белье, чтобы надеть его. У больных, как правило, нарастали вялость, аутизация, снижалась психическая активность.

По мере нарастания негативной симптоматики и эмоционально-волевых расстройств синдром нервной анорексии претерпевал определенные изменения. Прежде всего здесь следует отметить, что сравнительно быстро на смену отказа от еды приходили другие проявления «пищевого поведения», в частности специально вызываемая больными рвота, носящая совершенно особый «шизофренический» характер. Рвоте вначале могли предшествовать приступы булимии, последствия которых больные с помощью рвоты и стремились устранить. Затем рвота приобретала самостоятельный, доминирующий характер. «Рвотные процедуры» обычно растягивались на длительное время, для чего перед вызыванием рвоты больные поглощали большое количество пищи, не обращая внимания на ее качество и на то, съедобна ли она. Так, больная Н. смешивала муку с сахаром, разбавляла в ведре воды, варила и съедала, вызывая рвоту; больная Ж. съедала в огромных количествах пищу, приготовленную для собаки, и тут же «устраивала себе рвоту». Многие больные регулярно прибегали к промыванию желудка большим количеством воды, иногда с помощью зонда. Нередко больные тщательно сравнивали количество съеденной пищи и рвотных масс для того, чтобы убедиться в полном опорожнении желудка. Например, больная У. говорила, что она испытывала большое удовлетворение от того, что «стала чистенькой», что «каждая складочка желудка промыта». Важно заметить, что у больных полностью отсутствовало чувство брезгливости и отвращения к рвоте. Несмотря на недовольство членов семьи, больные, как правило, не убирали за собой, оставляя рвотные массы в ванне или в туалете. Больная А. хранила их в стеклянных банках в холодильнике, «любуясь ими». Некоторые больные вызывали рвоту пищей только определенного качества с тем, чтобы «насладиться видом рвотных масс», совершая эти процедуры даже в присутствии окружающих. При всяком вмешательстве кого-либо со стороны они становились злобными, грубо бранились, дрались.

Иногда желание вызвать рвоту возникало остро. При этом у больных нарастало беспокойство, они начинали внезапно поедать чужие продукты, крали деньги для приобретения пищи. Стремление вызвать рвоту у больных с анорексией постепенно принимало характер патологического влечения, в какой-то мере напоминающего наркоманию. Больные ждали этих рвотных явлений, при невозможности вызвать рвоту у них возникали волнение и беспокойство. Во время вызывания рвоты и после нее многие из них испытывали ощущение удовольствия, характеризуя его как «состояние экстаза», «приятного блаженства», «неповторимого удовлетворения». Следует подчеркнуть, что довольно быстро у больных исчезали неприятные вегетативные явления (покраснение, потливость и т. д.), обычно сопровождающие рвотные реакции. Больные вызывали рвоту надавливанием на живот, определенным движением диафрагмы, называя это «срыгиванием». В некоторых случаях обращало на себя внимание амбивалентное отношение к рвоте: с одной стороны, влечение к ней, с другой — страдание от сознания того, что вся жизнь фактически подчинена необходимости вызывания этого акта.

Таким образом, рвота довольно быстро утрачивает связь с дисморфоманическими переживаниями, приобретая характер самостоятельного психопатологического синдрома, не поддающегося определенной квалификации.

У части больных можно было отметить другие особенности «пищевого поведения», которые выражались в вычурности приема пищи (слизывание с ножа, непонятная избирательность в еде). Больные исключали из еды определенные продукты, своеобразно чередовали их, употребляли только холодную пищу или туго затягивали живот, «чтобы задержать продвижение пищи в кишечник». После еды они вычурно подпрыгивали, ходили «в струнку», массировали живот. Потеря массы тела при описанном «пищевом поведении» оказывалась довольно значительной. Однако на стадии выраженной кахексии многие больные по-прежнему считали себя полными, обнаруживали у себя «жирные складки». На этом этапе дисморфомания у всех больных носила бредовый характер.

Довольно быстро к описанной симптоматике присоединялись выраженные сенестопатические и ипохондрические переживания нередко бредового характера. Разнообразные неприятные ощущения (изжога, чувство горечи во рту, отрыжка, запоры) больные объясняли неправильным функционированием органов («желудок переполнен желчью», «прилип к позвоночнику, атрофировался», «ферменты болезненные и неправильно переваривают пищу», «матка опустилась из-за рвоты»). Кроме того, больные тщательно следили за деятельностью кишечника, старались добиться того, чтобы у них был ежедневный стул, были фиксированы на этом.

Синдром нервной анорексии тесно сочетался с выраженными психопатоподобными нарушениями преимущественно в виде эксплозивности, однообразных истерических реакций, причем черты возбудимости получали особое звучание в период значительного дефицита массы тела.

В дальнейшем у большинства больных шизофренический процесс имел непрерывное волнообразное течение с умеренной прогредиентностью, а у части больных течение было непрерывно-приступообразным. При этом синдром нервной анорексии, редуцированный до степени значительной выхолощенности «пищевого поведения» (особенности рвоты, приема пищи), оставался стержневым в клинической картине. Интенсивность его проявлений была неравномерной и во многом зависела от уровня прогредиентности шизофренического процесса, выраженности эмоционально-волевых расстройств.

Данные катамнестического обследования этих больных показали, что на отдаленном этапе полностью оторванное от дисморфоманических переживаний «пищевое поведение», ставшее по существу самостоятельным психопатологическим расстройством, сочеталось с психопатоподобным синдромом, преимущественно с бредовой ипохондрией и аффективными нарушениями в виде стертой эндогенной депрессии.

Следует подчеркнуть, что у больных изучаемой группы нарастающее шизофреническое снижение не достигало степени выраженного апатико-абулического синдрома. В то же время все больные утрачивали трудоспособность, что было обусловлено особенностями «пищевого поведения». Говоря о психическом дефекте у больных с непрерывным течением шизофренического процесса, нельзя не отметить появления в его структуре черт органичности, особенно в сфере мышления, что подтверждалось данными экспериментально-психологического обследования. Особого внимания заслуживает тот факт, что в ряде случаев, несмотря на длительное катамнестическое наблюдение, окончательный диагноз вызывал большие трудности в связи с недостаточной выраженностью шизофренических изменений личности. Это прежде всего касалось больных с преобладанием в преморбиде истерических черт характера, которые в дальнейшем значительно усиливались, длительно занимая ведущее место в клинической картине болезни.

У больных с непрерывно-приступообразным течением болезни синдром нервной анорексии развивался в пубертатном возрасте на фоне уже текущего шизофренического процесса и претерпевал динамику, описанную выше (хотя у некоторых больных и не получил полного клинического развития — не было кахексии).

Важно отметить, что при остро развивающихся затем психотических приступах (преимущественно депрессивно-параноидного характера) синдром нервной анорексии полностью исчезал, появляясь затем в межприступном периоде. На отдаленных этапах заболевания особенности «пищевого поведения» у этих больных были выражены меньше, чем у больных с непрерывным течением.

Таким образом, говоря об особенностях синдрома нервной анорексии при шизофрении, следует подчеркнуть характерную динамику его клинических проявлений и в первую очередь сочетание его с другими психопатологическими расстройствами. Последнее особенно существенно на инициальном этапе болезни. Характерная динамика этого синдрома в рамках шизофренического процесса заключается в том, что довольно быстро так называемая активная форма похудения — сознательный отказ от еды —заменяется особыми формами «пищевого поведения», которые в дальнейшем почти полностью отрываются от дисморфоманических переживаний, практически приобретая самостоятельный характер. Важно, что выраженность указанных особенностей динамики синдрома нервной анорексии находилась в прямой зависимости от степени прогредиентности шизофренического процесса и прежде всего нарастания эмоционально-волевых нарушений. Нельзя не отметить и тот факт, что в структуре синдрома имелось извращение «пищевого поведения» в виде приступов булимии, которые в первое время и побуждали больных прибегать к рвоте.

В заключение следует подчеркнуть, что синдром нервной анорексии в рамках пограничных состояний и при шизофрении претерпевал неодинаковые изменения. В том и в другом случае, в значительной мере редуцируясь, он оставался стержневым в клинической картине. Однако если при шизофрении по мере нарастания дефекта он полностью утрачивал связь с дисморфоманическими переживаниями, приобретая характер самостоятельного психопатологического расстройства в виде особого, подчас нелепого «пищевого поведения», то при пограничных состояниях он всегда был тесно связан со сверхценным отношением к своей внешности.

Подобно нервной анорексии в рамках пограничных нервно-психических заболеваний, эта патология при шизофрении также в подавляющем большинстве наблюдений отмечается у лиц женского пола. Однако если в первой группе это исключительно девочки-подростки и девушки, то во второй встречаются и лица мужского пола.

Больной Г. Происходит из наследственно отягощенной семьи. В 5-летнем возрасте болел скарлатиной с осложнением в виде лимфаденита, в 7 лет трижды перенес пневмонию, в 8 лет — корь, затем безжелтушную форму гепатита. У него всегда отмечалась резкая потливость рук.

До болезни был веселым, подвижным, общительным, физически здоровым и крепким, постоянно занимался спортом. С самого раннего возраста отличался чрезвычайной настойчивостью и упрямством.

Приблизительно с 14 лет стал постоянно ограничивать себя в еде. Вначале уходил, не завтракая, в школу, затем стал есть все хуже. Особенно отчетливым самоограничение в еде сделалось в период учебы в 9-м классе (16 лет). Причины отказа от еды тщательно скрывал, и родителям с большим трудом и далеко не сразу удалось узнать, что мальчик не ест потому, что считает себя «жирным» и не желает «быть как бочка». С неменьшим трудом родители выяснили, что еще в 7-м классе во время взвешивания школьников масса тела его (63 кг при росте 166 см) оказалась выше, чем у многих других. Кто-то из товарищей назвал его «жирным». С этого времени и началось самоограничение в еде, вначале дававшееся больному очень трудно, так как он хотел есть, испытывал голод, но упорно отказывался от еды. Перестав сначала есть супы и мясо, затем он отказался от хлеба, масла, картофеля. Одно время питался только сгущенным молоком и фруктами. Всячески обманывал родителей, уговаривавших и заставлявших его есть. Требовал, чтобы ему накрывали отдельно от всех, в другой комнате, и чтобы никто туда во время еды не входил. Оставлял пустыми тарелки, но, как потом выяснилось, всю еду складывал в банки, специально припрятанные во всех комнатах. Иногда брал пищу в рот, жевал, а потом незаметно выплевывал. После обнаружения банок стал складывать пищу в тряпочки и их всюду прятать, даже в радиоприемник.

Часто рассматривал себя в зеркале, заявлял, что он «как бочка», что ноги у него «как тумбы», что все смотрят на него и замечают, какой он «жирный». Правда, говорил больной об этом очень редко и очень неохотно, только при самых настойчивых требованиях родителей поесть. Чтобы похудеть, после каждой еды делал изнуряющую гимнастику, привязывал к ногам гантели или брал собаку и бегал с ней, вперегонки по пустырю. Желая казаться более тонким, не носил нижнее белье даже в сильные морозы.

В то же время заметно изменился по характеру, стал молчаливым, менее общительным, грубым, раздражительным. Похудел до 49 кг и к октябрю 1960 г. был стационирован в терапевтическую больницу с диагнозом: алиментарное истощение. При тщательном обследовании со стороны внутренних органов патологии не выявлено, однако отмечались явное преобладание вагуса, артериальная гипотония, цианотичные влажные кисти, брадикардия, спастическое состояние кишечника и желудка.

Получал общеукрепляющее лечение, как будто бы начал есть, но настойчиво требовал выписки, обещая хорошо питаться дома. Однако на 2-й день после выписки вновь отказался от еды. Больной продолжал хорошо учиться, но стал еще менее общительным, все свободное время проводил за чтением.

При стационировании (находился в психиатрической больнице с декабря 1960 г. по март 1961 г.) обращали па себя внимание бледность и истощенность больного, а также цианотичность кистей и резкая потливость ладоней. Масса тела 52 кг при росте 166 см. Со стороны внутренних органов систолический шум у верхушки сердца, артериальная гипотония (90/70 мм.рт.ст.). Сахар крови натощак 57 мг%. Неврологическое состояние: гипергидроз ладоней, вегетососудистая дистония.

Психический статус: полностью ориентирован, охотно разговаривает с врачом, однако не о своем заболевании, которое он старается всячески диссимулировать; убеждает врача, что его самого беспокоит отсутствие аппетита, что он опасается, не причинил ли он голоданием себе непоправимого вреда, уверяет, что теперь он ест хорошо и много («как все»). О причине голодания говорит еще менее охотно. Идей отношения не высказывает, но сообщает, что «дома все его жирность замечали». Настроение больного подавленное, плачет и просит выписать его. Обнаруживает высокий интеллект.

С первых же дней пребывания в отделении пытался обманывать персонал: делая вид, что с аппетитом ест, потихоньку прятал пищу в карман и рукава пижамы, старался носить при себе банку, куда сливал супы. На прогулке очень много ходил и бегал, каждый раз стараясь давать этому рациональное объяснение («замерз», «давно не занимался физкультурой» и т. д.). Постоянно просил выписать его, уверял, что теперь «все осознал», «понял».

Больному назначены шоковая инсулинотерапия (31 сеанс) в комбинации с тофранилом, затем амитал-кофеиновое растормаживание, аминазинотерапия, витамины. В результате лечения состояние улучшилось, масса тела увеличилась на 7,6 кг, стал общительным, живым, строил планы на будущее, исчезла подавленность. Ел лучше, однако по-прежнему пытался обманывать окружающих, потихоньку выбрасывал хлеб и масло, уверяя, что он «это просто не любит». При настойчивых вопросах иногда неохотно признавался, что раньше ему стоило очень больших трудов ограничивать себя в еде, а в дальнейшем стало гораздо легче: «аппетит со временем пропал».

К концу пребывания в клинике в поведении больного стали все чаще выявляться психопатоподобные черты: реагировал злобными вспышками на попытки заставить его больше есть, грубил персоналу и особенно приходившей к нему на свидание матери, причем старался оскорблять ее потихоньку, чтобы никто не слышал, на людях демонстративно ухаживал за ней.

По данным катамнеза, по возвращении домой первое время работал в слесарных мастерских, научился водить машину, с работой справлялся хорошо. Затем успешно окончил 10-й класс и поступил в институт. Учился без труда. По-прежнему очень много читал, интересовался техникой. С товарищами контактировал формально, старался никуда не ходить. К родным по сути безразличен, его не трогают ни болезнь матери, ни неприятности отца на работе. Очень неряшлив, может месяц не мыться. Питается отдельно от семьи, совершенно не ест хлеб, гарниры, старается обойтись без супов, масла. Например, сырники выжимает через промокашку, чтобы не осталось масла. Ест творог, яблоки, морковь, свежую капусту. Не терпит разговоров о еде, стал еще более грубым и раздражительным. Следит за своей массой тела, сам взвешивается. Масса тела последнее время 68 кг.

Приведенная история болезни — пример упорного самоограничения в еде, возникшего вследствие прочной, ничем не неколебимой уверенности в собственной «жирности». Характерно, что больной тщательно диссимулирует не только причину отказа от еды, но и само стремление есть меньше. Не имея истинного отсутствия аппетита, он стремится не есть те продукты, которые дают прибавку массы тела, и в большом количестве ест фрукты и овощи. Кроме того, занимается изнурительными физическими упражнениями. Ведущий синдром данного наблюдения ясен: это синдром дисморфомании с нервной анорексией, с сознательным ограничением себя в пище.

Более сложен вопрос о нозологической принадлежности данного синдрома. Чрезвычайная стойкость синдрома, отмеченное в динамике изменение личности с нарастанием холодности, черствости, неряшливости, появление характерных для шизофрении с синдромом дисморфомании черт психопатоподобного поведения дают явное преимущество диагнозу шизофрении с непрерывно-поступательным, но медленным течением.