Особенностью клинической картины психоза у наблюдавшихся нами больных с параноидной шизофренией было то, что синдром дисморфомании выступал в этих случаях в качестве первичной продуктивной психопатологической симптоматики и в виде сверхценно-паранойяльного или паранойяльного образования мог существовать от 3 до 20 и более лет, причем психоз в дальнейшем принимал течение, характерное для непрерывно-текущей параноидной шизофрении. Этот «дисморфоманический этап» отвечал всем особенностям паранойяльной стадии параноидной шизофрении [Курашов С. В., 1955; Соцевич Г. Н., 1955; Шуйский Н. Г., 1958; Сологуб Ю. Л., 1959, и др.].

О близости патологических идей физического недостатка у подростков с паранойяльной формой шизофрении у взрослых писала Г. Е. Сухарева (1974). По мнению А. Е. Личко (1979), «паранойяльные картины» в подростковом возрасте оказываются дебютом параноидной формы. У 39 % больных возникновению синдрома дисморфомании предшествовали нерезко выраженные психопатоподобные или неврозоподобные явления, чаще всего в виде не свойственных больным прежде раздражительности и грубости, плохого сна, головных болей, повышенной утомляемости и эпизодически появляющихся ночных страхов. У 61 % обследуемых до появления синдрома дисморфомании никаких патологических расстройств отметить не удавалось, т. е. этот синдром был проявлением инициальной симптоматики начинающегося процесса, исчерпывая на определенном этапе болезни всю клиническую картину. Иные же психопатологические нарушения протекали как бы на субклиническом уровне.

Возникал синдром дисморфомании у этих больных или медленно, как бы поэтапно (вначале либо только идеи физического недостатка, либо только идеи отношения, либо только депрессия, а затем уже присоединение остальной симптоматики), или внезапно, остро, сразу целой характерной триадой. Подобное возникновение синдрома происходило вскоре после рассматривания себя в зеркале либо вслед за насмешливым замечанием кого-нибудь из окружающих, либо, наконец, без всяких внешних поводов, по типу «озарения».

У больных рассматриваемой группы синдром дисморфомании носил, как правило, характер стойкого монотематического паранойяльного образования (иногда со склонностью к колебаниям интенсивности его) и исчерпывал по сути всю клиническую картину определенного этапа болезни. В некоторых случаях на какой-то период отмечалось и полное исчезновение указанного синдрома, что давало повод к ошибочному диагнозу. В то же время истинное исчезновение синдрома дисморфомании на тот или иной период наблюдалось значительно реже, чем это могло показаться вначале, ввиду чрезвычайной (о чем уже неоднократно упоминалось) склонности таких больных к диссимуляции своих переживаний, которой они владеют подчас очень искусно.

В 15 % наблюдений (чаще всего спустя 1—2 года после возникновения синдрома дисморфомании, но иногда и позже) на фоне такого монотематического паранойяльного образования могли развиваться, обычно в рудиментарном виде и, как правило, вначале мимолетно, транзиторно, такие характерные для шизофрении явления, как ощущение пустоты в голове, кратковременное чувство особенной значимости происходящего вокруг, а также кратковременные переживания какой-то особой связи с окружающими, явления типа приступов Клосса и т. д. Однако, как уже отмечалось, эти переживания, как бы «вклиниваясь» в основную симптоматику, обычно были настолько кратковременными и малозначимыми в субъективной оценке больных, целиком охваченных паранойяльной убежденностью в собственном уродстве, что очень часто проходили почти незамеченными.

Что касается дальнейшей динамики синдрома дисморфомании, то чаще всего первой исчезала депрессия, затем идеи отношения и дольше всего держался «гвоздь синдрома»— бред физического недостатка. В редких случаях, наоборот, наиболее длительно существовали идеи отношения. Своеобразную динамику претерпевала и патологическая тенденция больных к исправлению своего «недостатка». Активность в стремлении исправить его любым путем зависела не только от интенсивности основного синдрома, но также от длительности процесса и степени изменения личности.

С нарастанием шизофренических изменений в виде эмоционального снижения, замкнутости, безынициативности отмечавшееся ранее у больных активное стремление «переделать» ту или иную часть тела постепенно уменьшалось, а затем и исчезало совсем.

У многих больных между этапом действительно активного стремления к исправлению «недостатка» и периодом все более нарастающего равнодушия к нему отмечается своеобразная псевдоактивность, когда они много говорят о необходимости, например, косметической операции, строят в этом отношении различные, иногда совершенно нереальные планы, требуют помощи от родных, но сами уже никаких действенных мер не предпринимают. В дальнейшем и эта вербальная активность, если можно ее так назвать, все более уменьшается, и больные, еще не утратив прежнего убеждения в «уродстве», говорят об этом все с меньшим эмоциональным «зарядом»: «уже привык», «притерпелся», «бывает уродство и похуже», «уже немолоденькая лицом заниматься» и т. д.

У рассматриваемых больных на этапе, представленном в основном синдромом дисморфомании, процесс обычно протекал медленно, вяло и более или менее благоприятно в отношении изменения интеллекта. Такие больные подолгу оставались активными, продолжали успешно справляться со своими обычными обязанностями как в семье, так и в учебном заведении или на работе, нередко, особенно в начале заболевания, обнаруживали даже значительный творческий рост.

Шизофренические нарушения мышления, нарастающие у таких больных очень медленно и постепенно, выражались чаще всего в негрубой паралогичности, некоторой склонности к резонерству, симптомах логического соскальзывания, иногда в виде так называемого патологического рационализма. Гораздо большие и значительно ранее выявлявшиеся изменения возникали у этих больных в эмоционально-волевой сфере, преимущественно в виде довольно быстрого присоединения к синдрому дисморфомании психопатоподобных черт поведения. Однако динамическое наблюдение над такими больными показало, что подобное нарастание психопатоподобной симптоматики является не выражением шизофренического дефекта, а всего лишь реакцией процессуального характера, на чем мы в дальнейшем остановимся более подробно. Собственно же дефицитарная симптоматика в виде эмоционального оскудения, абулических явлений, снижения энергетического потенциала у таких больных выявлялась обычно с небольшой интенсивностью и спустя длительное время, уже при дальнейшей трансформации клинической картины. Эти больные значительный период времени оставались достаточно активными, у них не обнаруживалось выраженного эмоционального снижения, чаще выявлялась лишь некоторая неадекватность эмоциональных реакций.

Просуществовав несколько лет, синдром дисморфомании у таких больных либо полностью исчезал и сменялся совершенно иной симптоматикой, либо, несколько редуцируясь (исчезновение депрессии, затем идей отношения), как бы «врастал» в параноидный синдром, все более «окружаясь» типичной шизофренической симптоматикой не только в виде продуктивных образований, но и в виде процессуальных «минус-симптомов».

При этом необходимо отметить и такой факт, что вялое, медленное течение шизофренического процесса, начинающегося синдромом дисморфомании, со сменой этого синдрома приобретало более активное течение с соответственно более быстрым присоединением процессуальной симптоматики. Дальнейшая динамика такого шизофренического процесса, по нашим данным, выражалась следующим образом:

а) полная смена синдрома дисморфомании параноидным синдромом непосредственно или через возникший затем и существующий какое-то время синдром навязчивых состояний. В единичных случаях довольно кратковременный, но чрезвычайно яркий по клиническим проявлениям синдром навязчивых состояний возникал позднее, не тотчас же вслед за паранойяльным этапом, а уже после смены его параноидным;

б) перерастание паранойяльного синдрома в параноидный с сохранением на более или менее длительный срок «стержня» первоначальной тематики — идей физического уродства или распространения неприятных запахов, которые являлись в данном случае как бы «тематической основой» нового, параноидного образования.

При этом нужно сказать, что если первый вариант динамики наиболее характерен для больных с патологической убежденностью в наличии физического уродства (хотя у них может наблюдаться и динамика второго ряда), то у больных с болезненной уверенностью в распространении неприятных запахов (чаще всего запаха кишечных газов) мы наблюдали преимущественно второй вариант динамики.

Иначе говоря, патологическая убежденность в недержании кишечных газов — патология еще более стойкая и длительная, чем собственно бред физического уродства. Поэтому даже при дальнейшей трансформации клинической картины она не исчезает, а лишь несколько редуцируется и служит как бы основой бреда иного содержания.

Однако независимо от того, каким образом осуществлялась дальнейшая динамика, к синдрому дисморфомании любого содержания очень быстро присоединялись симптомы вторичной психопатизации, тем скорее проявляющиеся, чем раньше по возрасту началось заболевание.

Существуя какое-то время совместно с синдромом дисморфомании, это психопатоподобное состояние чаще всего было также определенным этапом заболевания. Иногда это психопатоподобное состояние «переживало» синдром дисморфомании и являлось как бы переходным этапом к следующему, чаще всего параноидному, синдрому, иногда же редуцировалось почти одновременно с исчезновением синдрома дисморфомании.

Психопатоподобное поведение у этих больных, иногда проявлявшееся волнообразно, было в общем не очень грубым и нередко оказывалось преходящим. В рассматриваемой группе больных почти не было присоединения выраженного деперсонализационного синдрома (не считая транзиторных приступов), а сенестопатии, если они и имели место, как правило, возникали вторично, уже после появления синдрома дисморфомании.

Как правило, у больных этой группы (за исключением убежденных в недержании кишечных газов)» долгое время не было галлюцинаций, как истинных, так и псевдогаллюцинаций. Подобная симптоматика обычно присоединялась значительно позднее — только на параноидном этапе развития болезни. Еще позднее и реже у больных этой группы можно было отметить появление кататонической или гебефренической симптоматики.

Процесс, начавшийся чаще всего в пубертатном возрасте, характеризовался непрерывно-поступательной формой течения. Что касается темпа течения, то здесь (естественно, с определенной долей схематизма) можно выделить следующие варианты; а) медленное, вялое течение процесса на всем протяжении заболевания; б) смена на каком-то этапе (чаще всего параноидном) медленного, вялого течения значительно более активным, а иногда даже и злокачественным.

Синдром дисморфомании, с которого началось заболевание и который более или менее длительное время определял почти всю клиническую картину, был у рассматриваемых больных по сути первоначальным, паранойяльным этапом параноидной шизофрении.

Приводим наблюдение.

Больная К., вышивальщица. Единственный ребенок в семье. Мать ее отличалась решительным и настойчивым характером, была главой семьи; с 68 лет лечится по поводу церебрального атеросклероза. Отец — мягкий, покладистый, добрый; всю жизнь уступал жене, подчинялся ее авторитету; с 65 лет также лечится по поводу атеросклероза.

Больная родилась в срок, росла и развивалась нормально. В раннем детстве перенесла корь, воспаление легких, позднее часто страдала ангинами. Травм головы не было. С детства была веселой, общительной, подвижной, имела много подруг. С 8 лет пошла в школу, училась хорошо. Принимала участие в общественной работе и особенно активно — в самодеятельности. Имела хороший голос, училась пению, учителя пророчили ей большое будущее.

Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные. Замужем с 26 лет, было 3 беременности, из которых 2 окончились нормальными родами и одна — медицинским абортом.

В 15-летнем возрасте, «посмотрев на себя внимательно в зеркало», больная обнаружила, что у нее неправильный прикус и нижняя челюсть «выделяется вперед и в сторону» (объективно у больной действительно несколько неправильный прикус, но без заметного косметического дефекта). Стала считать себя «ужасно уродливой», перестала общаться с людьми; из веселой, живой и общительной превратилась в очень замкнутую, никого не хотела видеть, никуда не ходила. Старалась не улыбаться и как можно меньше есть, так как была уверена, что ее «уродство» особенно заметно во время еды. Резко похудела, что дало повод окружающим заподозрить у нее туберкулез легких.

При тщательном обследовании никакого соматического заболевания не обнаружено, но масса тела больной из-за самоограничения в еде вплоть до первой беременности в возрасте 26 лет оставалась низкой (40 кг при росте 157 см).

Часто рассматривала себя в зеркале и в то же время совершенно перестала фотографироваться, будучи уверенной, что на фотографии ее «уродство» особенно заметно. Снималась только при крайней необходимости — для документов. Зимой чувствовала себя несколько лучше, так как «всегда можно было прикрыть нижнюю часть лица воротником». По окончании десятилетки год сидела дома, никого не хотела видеть. Настроение было очень подавленным, беспокоили сильные головные боли. Через год пошла работать на завод, «потому что было надо».

С 1941 по 1948 г. работала плановиком, затем до 1957 г.— техником. С работой справлялась легко, но чувствовала себя по-прежнему плохо, «жила с вечной тоской в сердце». С 1956 г. из-за болезни матери работу сменила — стала вышивальщицей-надомницей.

Свое состояние в начальный период болезни описывает следующим образом: «Я родилась очень жизнерадостной, веселой девочкой. Я очень хорошо пела, хорошо училась и была в школе, как говорится, душой общества. Но вот годам к пятнадцати я стала замечать, что у меня неладно с нижней челюстью, что она начинает выдаваться вперед и в сторону. Меня это стало огорчать. Но как раз в то время я случайно прочитала в газете статью, где говорилось о том, что один профессор успешно делает операции по исправлению челюстей с неправильным прикусом. Я так обрадовалась! Но в статье говорилось о взрослых людях, а мне было 15 лет, и я не знала, что мне делать. Посоветоваться было не с кем. От всех окружающих я тщательно скрывала свое состояние, а мама не понимала, насколько для меня это серьезно. И вообще она не придавала значения тому, что у меня развивается неправильный прикус. Я решила тогда, что вот буду взрослой и пойду к этому профессору, и он мне исправит челюсть. Газету со статьей я спрятала и успокоилась.

Прошло 3 года, челюсть моя стала еще безобразнее. Это стало заметно для окружающих. Подруги, разговаривая со мной, стали пристально всматриваться в мой рот, а я чувствовала это, не договаривала до конца, краснела и умолкала. Я перестала выступать на вечерах, потому что когда я пела, недостаток мой был еще заметнее. Я старалась меньше говорить, а чтобы ко мне не обращались, старалась уйти куда-нибудь и быть одной. И все окружающие и подруги стали считать меня странной и стали относиться ко мне не с уважением, как раньше, а снисходительно или даже с иронией. Это было для меня невыносимо. Я стала сторониться людей, сторониться подруг, и вскоре у меня не осталось ни одной подруги. Мне было тогда очень тяжело, но надежда на то, что скоро все это кончится, что мне исправят челюсть и я буду опять веселая и счастливая,— эта надежда успокаивала меня.

Но вот однажды я обнаружила пропажу газеты с заветной статьей. Во мне вдруг словно что-то оборвалось, ведь фамилию профессора и где делают такие операции я забыла. Куда обращаться? Я не знала. Мне было невыносимо тяжело, и я не находила себе места от тоски. Я почувствовала себя очень несчастной, одинокой и жалкой. У меня начались жестокие головные боли, бессонница. И каждый день я все думала, за что мне такое наказание, почему я не такая, как все. Я перестала петь. Окончив десятилетку, я целый год не училась и не работала.

К 23 годам я была совсем седая. Когда острый приступ тоски прошел, я стала вялой и безразличной. Мне сказали, что надо идти работать, и я пошла на завод. На заводе девчата тоже жизнерадостные, веселые, а у меня на душе тоска и не хочется мне с ними смеяться, и непонятно мне, чему они рады».

Постепенно больная стала заметно меняться по характеру: становилась все более раздражительной и несдержанной, кричала на окружающих, что ей раньше было совершенно не свойственно. Считая себя «уродливой», находила утешение в богатых фантазиях, в которых немалое место занимали любовные сцены. В то же время реальные попытки знакомых мужчин проявить к ней какое-то внимание она тут же пресекала.

В 1948 г. вышла замуж «по сватовству», так как была уверена, что из-за своего «уродства» не имеет права на любовь. Муж стал злоупотреблять алкоголем. Уже после развода больная узнала, что он в прошлом имел судимость и отбывал тюремное заключение за воровство.

Обстановка в семье стала особенно тяжелой после рождения второго ребенка, очень нежелательного для отца. К этому сыну он относился особенно плохо. Отношения с мужем окончательно испортились с 1959—1960 гг. Муж постоянно пил, не ночевал дома, а вскоре объявил больной, что у него есть другая женщина. Старалась первое время все ему прощать, так как ради детей хотела сохранить семью. Состояние больной все заметнее ухудшалось. С 1960 г. к постоянным головным болям присоединились навязчивые мелодии и счет, резко ухудшился сон, спала только со снотворным. По утрам просыпалась с навязчивым мотивом в голове, от которого никак не могла отделаться. Иногда возникал «мотив в ритм шагов». Кроме того, все, что делала, должна была выполнять четное число раз: по два раза включать и выключать свет и газ, закрывать дверь, считать шаги, стежки при вышивании.

Уже во время наблюдения психиатром у больной однажды после волнения ночью возник приступ сердцебиения. После этого в течение недели каждую ночь просыпалась в одно и то же время с чувством сильного страха «умереть от сердечного приступа». После крепкого непробудного сна, вызванного большой дозой снотворного, кардиофобия исчезла, и больная стала спать, как обычно.

В этот период мысли об уродливой челюсти окончательно не оставили больную, но беспокоили меньше. После того, как сделала искусственные зубы, «уродство» по мнению больной, стало менее заметно, но все-таки на людях старалась никогда не улыбаться. Теперь ее все больше стали занимать плохие отношения с мужем. Думала об этом постоянно, тревожилась за детей, беспокоилась за их будущее.

Первое время, приходя к врачу, говорила только о раздражительности, подавленности, навязчивостях и лишь спустя довольно длительный период вдруг заявила, что «все это было бы не так страшно, если бы не самое главное — преследование со стороны мужа». Сообщила, что осенью 1962 г. (после того как скрепя сердце простила мужу все измены, ради детей желая сохранить семью) вдруг обнаружила у себя на половых органах порезы, «какие делают при прививке оспы». Вскоре подобные же надрезы обнаружила на шее. Однажды ночью проснулась и «увидела», что муж как-то подозрительно возится около постели. После этого предположения больной о том, что муж, «предварительно дав понюхать чего-то усыпляющего», наносил ей повреждения, перешли в твердую уверенность.

Младший сын, к тому времени 14-летний, согласился с домыслами матери. Отец больной тоже сразу же поверил в «злодейство зятя»; при этом дочь и жена, осмотрев и его, «нашли» у него на лбу «точно такой же порез». После этого вся семья (больная, ее родители и двое детей) «отделились от преследователя». На ночь стали запираться на несколько замков, держали под замком не только продукты, но и посуду. После соблюдения этих «мер предосторожности» никаких надрезов не обнаруживали, но уверенность, что «злодей» может сделать любую гадость, «чтобы освободиться от семьи и завладеть квартирой», оставалась по-прежнему у всех членов семьи. По вечерам больная не могла находиться одна, боялась, что муж незаметно подкрадется сзади и убьет ее или подошлет с этой целью своих приятелей. Категорически отказывалась от стационирования («без меня он их совсем погубит»), получала амбулаторно нозинан и либриум. От нозинана вскоре пришлось отказаться, так как больная даже от /4 таблетки (6—7 мг) испытывала на другой день выраженную сонливость и головные боли. От приема либриума чувствовала облегчение, уменьшалась напряженность, меньше беспокоили навязчивые явления. Либриум принимала дома в течение 2 лет (до 35 мг в день). Получив извещение о предоставлении ей с родителями и детьми отдельной квартиры, согласилась стационироваться.

Физический статус: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Наблюдается незначительный дефект прикуса (нижние зубы почти на уровне с верхними), совершенно не обращающий на себя внимание. Имеет место лабильность пульса, небольшой систолический шум на верхушке сердца.

Неврологический статус: по заключению невропатолога, у больной имеется вегетососудистая дистония с ангиоспазмом (мигрени). Психический статус: в контакт входит не сразу. Очень сензитивна, легко обижается. Настроение резко снижено. Рассказывая о своем состоянии, плачет. О «преследованиях» мужа говорит очень неохотно: «Я же знала, что у меня нет никаких доказательств, мне могут не поверить, счесть сумасшедшей». Затем, волнуясь, со злостью в голосе повторяет: «Но это так, именно так и было, я это буду утверждать даже под страхом смертной казни». Сожалеет, почему сразу же, обнаружив «порезы», не обратилась со всей семьей к судебному медику: «тогда бы у меня были доказательства». Твердо убеждена, что муж наносил ей порезы с целью заражения или отравления, предварительно усыпляя чем-то.

Через неделю после поступления в клинику сообщила врачу, что «только сейчас поняла, что муж преследовал ее всю жизнь». Рассказала, что в прошлом «находила у себя под простыней иголки», но не придавала тогда этому никакого значения, а сейчас ей «стало ясно», что это специально делал муж,.

Тяготится своим состоянием, жалуется па сильные головные боли, сердцебиение, страхи, особенно по вечерам, плохой сон. Об «уродстве челюсти» активно не говорит, но в то же время показывает в качестве доказательства фотографии разных периодов: «Вот здесь я в детстве, нормальное лицо, а вот здесь уже совсем уродина». Никаким разубеждениям не поддается.

Мышление — без заметных изменений, память не снижена. В отделении мало заметна, но по временам становится раздражительной и Даже злобной.

Получала либриум, терапевтические дозы инсулина, бальнеотерапию, общеукрепляющее лечение.

За время пребывания больной в клинике семья переехала на новую квартиру. Была довольна, сообщила, что теперь не испытывает постоянного страха за родителей и детей, но иногда все же с тревогой спрашивала, не придет ли к ним муж, чтобы «отомстить», но тут же сама выражала сомнение в этом: «он слишком большой трус».

К концу пребывания в клинике стала более спокойной, строила реальные планы на будущее. Убежденность в «преступных» действиях мужа, так же как и бредовая интерпретация прошлого, оставалась в прежнем виде, но больная говорила об этом без прежнего аффективного напряжения.

После выписки продолжала принимать либриум, затем элениум. От приема каких-либо других психотропных средств категорически отказывалась, уверяя, что ей помогает только элениум («иначе от навязчивого счета никак не отделаюсь, и настроение ужасное»). Во время приема элениума навязчивости беспокоили меньше, по все-таки, чтобы ни делала, должна была повторять свои действия четное число раз.

Живя теперь отдельно от мужа, перестала высказывать прежние опасения, но в преступных действиях мужа в прошлом была по-прежнему твердо уверена. Во время дальнейшего наблюдения в состоянии больной можно было обнаружить нарастание вполне определенной тенденции к переоценке собственной личности не только в плане общей ее значимости, но даже и в отношении внешних данных. В беседах с врачом стала все чаще намекать на наличие у нее тонкого вкуса, больших способностей, необыкновенных душевных качеств. Отказываясь раньше от разговора со студентами, стала активно просить брать ее на лекции, куда приходила очень нарядно одетой с обильным использованием косметики.

Продолжая уверять окружающих, что по-прежнему считает себя некрасивой («хотя и не такой уродливой, как раньше, так как вставные зубы форму челюсти немного улучшили»), в то же время с явным удовольствием выслушивала слова студентов о том, что выглядит она очень хорошо.

Продолжала работать вышивальщицей-надомницей, по сути содержала всю семью.

Через 2 года пришла к врачу очень взволнованной и сообщила, что ее беспокоит состояние ее детей и особенно младшего, сейчас 16-летнего сына. С тревогой говорила, что этот сын, прежде очень ласковый и живой, стал чрезвычайно замкнутым и отчужденным, перестал общаться с товарищами, становится все более грубым с родными. Придя из школы, он целыми днями либо рассматривает себя в зеркале, либо лежит на диване лицом к стенке.

С полной критикой к состоянию сына, оценивая его как болезненное, больная сообщила также, что сын стал вдруг считать себя ужасно уродливым потому, что у него отломился очень маленький кусочек переднего зуба (зуб сломался года полтора тому назад, но мальчик стал считать себя уродливым только сейчас, в 16-летнем возрасте). На вопрос врача, а не то ли же самое у ее сына, что было и у нее, больная ответила категорическим возражением: «У меня было действительное уродство, только в последние годы значительно исправленное вставными зубами, а у сына болезнь. У него ведь никакого уродства зубов нет. Кроме того, он еще теперь стал говорить, что и глаз у него косой, в то время как абсолютно никакого косоглазия у него нет. Это все от болезни».

Проявляла беспокойство и о старшем сыне, который, не попав в институт, работает и продолжает готовиться в вуз. Больную беспокоит, что этот сын стал испытывать неуверенность в себе, в своих силах, часто бывает в плохом настроении. В то же время более значительную тревогу, совершенно адекватно, вызывает у больной состояние младшего сына: «у старшего это может быть просто переутомление, а у младшего-то ведь болезнь».

В данном наблюдении заболевание началось в 15-летнем возрасте с появления синдрома дисморфомании, весьма типичного как по своей первоначальной феноменологической структуре, так и по дальнейшей динамике. Мысли о физическом уродстве у больной возникают как бы на определенной реальной почве (небольшой дефект нижней челюсти в виде неправильного прикуса действительно был), но приобретают особое значение, определяют все поведение больной, всю ее «линию жизни» (отказ от карьеры певицы, случайное замужество и т. д.) на протяжении более чем 20 лет. Иными словами, убежденность в наличии физического уродства, возникнув по типу сверхценного образования, очень быстро приобретает характер паранойяльного бреда со всеми присущими ему особенностями. Помимо патологической убежденности в наличии уродующего физического недостатка, у данной больной выявлялись и другие расстройства, характерные для синдрома дисморфомании: подавленное настроение, идеи отношения, стремление исправить «уродство» и в то же время выраженная диссимуляция своих переживаний. Стремление «исправить уродство» хирургическим путем — вот то главное, к чему многие годы стремилась больная. Характерно, что стремление к операции носит у больной печать все той же паранойяльной настроенности.

В данном наблюдении выражены и второстепенные, но тем не менее весьма характерные для больных с синдромом дисморфомании феномены — симптом зеркала и симптом фотографии.

Просуществовав более 20 лет, патологическая убежденность в собственном уродстве все более блекнет и, не исчезая совершенно, постепенно отходит как бы на второй план. Стоит отметить, что сама больная дает этому «рациональное» объяснение: челюсть якобы «улучшилась от вставных зубов».

Вслед за возникновением паранойяльной убежденности в наличии физического уродства у больной становятся все более заметными совершенно не свойственные ей ранее проявления психопатоподобного поведения, а спустя 23 года после начала болезни формируется отчетливый обсессивный синдром, по содержанию не имеющий ничего общего с прежними патологическими переживаниями больной. Вскоре к этому синдрому присоединяется выраженный бред преследования, направленный в адрес мужа. Нужно отметить, что довольно острое возникновение у больной этого совершенно нового по содержанию бреда происходит «на высоте психогении»: в тот самый период, когда больная, ради детей желая сохранить семью, мирится с мужем после размолвки, вызванной его пьянством и изменами.

Бредовая убежденность больной постепенно распространяется на остальных членов ее семьи — престарелых родителей и сыновей, т. е. возникает индуцированный бред, в данном случае по типу «folie aplusieurs» («бред нескольких). Дальнейшая динамика состояния больной характеризуется следующим образом: возникнув довольно остро и не без участия определенных психогенных моментов, выраженный параноидный синдром занимал основное место в клинической картине заболевания первые 3—4 года. Затем (что по времени совпадает с периодом развода и разъезда с «преследователем-мужем») бред преследования теряет свой прежний эмоциональный заряд и при полном отсутствии критического отношения к нему со стороны больной тем не менее в дальнейшем уже не занимает прежнего доминирующего положения. В течение последнего времени в состоянии больной можно было отметить динамику и такого рода: постепенное выявление тенденции к переоценке своей личности в целом и (парадоксально по отношению к прежним бредовым идеям физического недостатка) своей внешности в частности.

Таким образом, схематично характеризуя динамику заболевания в данном наблюдении, можно отметить следующую последовательную смену синдромов; вначале длительно существующий паранойяльный этап с довольно быстрым присоединением к паранойяльным расстройствам психопатоподобных черт поведения, а затем, через довольно кратковременный этап навязчивостей, наступление параноидного этапа и, наконец, дальнейшая трансформация клинической картины, которую можно расценить уже как начало парафренного этапа.

При этом ни один этап течения болезни в данном наблюдении не сменял другой полностью. Наоборот, можно было отметить своеобразное «переплетение» различной симптоматики на «стыках» этих этапов, но при наличии определенной закономерности: все большей дезактуализации прежних болезненных переживаний, как бы отодвигании их на второй план при возникновении и последующем доминировании новой патологической симптоматики.

В диагностическом отношении данное наблюдение, особенно при первом знакомстве с больной, представляло известную сложность. Определенное участие психогенных факторов как при формировании бреда физического недостатка, так и — много позднее — при развитии бреда преследования, длительная сохранность больной, ее достаточно полная социальная адаптация — все это могло свидетельствовать в пользу патологического (паранойяльного) развития. Однако имеющаяся прогредиентность, возникновение в клинической картине все новых патологических образований с характерной их последовательностью (паранойяльный этап, затем переход через обсессивный этап к параноидному и появление в последующем отдельных элементов парафренного синдрома) дают основание диагностировать в данном случае шизофрению.

В приведенном наблюдении весьма длительным был первый — паранойяльный — этап (более 20 лет), что говорит об определенной временной стабилизации процесса, протекающего в дальнейшем все-таки по типичному стереотипу.

Наличие паранойяльных: расстройств — свидетельство неглубокого поражения головного мозга [Левинсон А. Я., Морозов В. М., 1936; Каменева Е. Н., 1938; Смулевич А. Б., 1967, Смулевич А. Б., Щирина М. Г., 1972, и др.]. Об этой незначительной глубине поражения говорит и синтропия паранойяльного синдрома дисморфомании с такими «негрубыми» нарушениями, как психопатоподобные особенности поведения, выявляющиеся к тому же непостоянно и исчезающие при утяжелении клинической картины заболевания.

В этом плане понятен и такой клинический факт, как присоединение к синдрому дисморфомании и нарастание психопатоподобных расстройств именно с того периода, как начинает исчезать депрессия, обычно редуцирующаяся в процессе динамики синдрома дисморфомании в первую очередь.

Учение об уровнях поражения мозга может в известной степени объяснить и определенную взаимосвязь паранойяльного синдрома дисморфомании с навязчивыми состояниями, также являющимися клиническим выражением незначительной глубины патологического процесса.

Факт «содружества» паранойяльных (в том числе и дисморфоманических) и навязчивых расстройств нередко отмечался клиницистами [Головань Л. И., 1965; Асатиани Н. М., 1966; Шмаонова А. М., 1966]. Это имеет и соответствующее теоретическое обоснование: как известно, И. П. Павлов писал о наличии при навязчивом неврозе и паранойе сходных патофизиологических механизмов [Павлов И. П., 1951].

В то же время присоединение типичных навязчивых состояний у больных с синдромом дисморфомании имело место главным образом при медленном, вялом течении процесса, в тех случаях, когда указанный синдром существовал длительно, т. е. при растянутом паранойяльном этапе (иначе говоря, при «задерживании» процесса на неглубоком уровне поражения с незначительной генерализацией его).

В ряде случаев навязчивые состояния являлись не только этапом перед развитием синдрома Кандинского — Клерамбо, а как бы «вплетались» в него, постепенно приобретая все более четкие особенности, свойственные проявлениям психического автоматизма [обсессивный синдром как один из «переходных» вариантов синдрома Кандинского— Клерамбо был описан Л. К. Хохловым (1966)].

Приводимое ниже наблюдение является иллюстрацией течения параноидной шизофрении, паранойяльный этап которой представлен синдромом дисморфомании в виде патологической убежденности в распространении неприятных запахов.

Больная А., студентка, затем инвалид II группы. Находилась в психиатрической больнице 5 раз.

Наследственность, со слов тетки больной по липни матери, не отягощена. Больная росла и развивалась нормально. С 7 лет, лишившись родителей (отец погиб на фронте, мать умерла от несчастного случая), воспитывалась в детском доме. Имеет одного брата на 2 года старше ее, также воспитывавшегося в детском доме. Брат психически здоров. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. По характеру была спокойной, общительной, любознательной, много читала. В 17-летнем возрасте заболела туберкулезом. Была направлена на лечение в Крым, получала синтомицин, поправилась. С начала 1959 г. снята с учета. В связи с болезнью пропустила учебный год.

Во время учебы в 10 классе (18 лет) у больной несколько раз было такое ощущение, что за ней кто-то идет. Помимо общего ощущения постороннего человека за спиной, иногда слышала его дыхание и шаги, «оглядывалась, но никого не видела». Эти переживания вскоре исчезли, так что больная особого внимания на них в то время не обратила.

Успешно закончила десятилетку и в том же 1957 г. поступила в лесотехнический институт. Переехала к брату, занявшему после выхода из детдома комнату родителей.

Первое время жили с братом очень дружно, но через год брат женился и жена его стала настаивать на уходе больной в студенческое общежитие. С этого времени отношения с женой брата, а затем и с ним самим резко ухудшились. В институте училась хорошо, принимала участие в общественной работе, имела подруг. После окончания I курса вместе со всеми студентами поехала на полевые работы. Там (больной к этому времени было 19 лет) вдруг периодически стала ощущать, что непроизвольно упускает кишечные газы. Однако эти состояния были очень кратковременными.

В декабре 1958 г., уже во время учебы на II курсе, перенесла какое-то расстройство кишечника, сопровождавшееся частыми поносами. После этого ощущение выделения газов резко усилилось. Стало казаться, что окружающие чувствуют, что от нее плохо пахнет, отворачиваются, смотрят на нее с презрением, избегают встреч. Перестала общаться со студентами, пропускала занятия, всячески избегала общественных мест, встреч с людьми. Например, почувствовав в марте 1958 г. сильную боль в левом ухе, ни к кому за помощью, стыдясь своего «позора», не обратилась. Перестала пользоваться общественным транспортом, так как «замечала», что стоит ей только появиться, как люди тут же начинают многозначительно переглядываться и «вообще вести себя странно». Первое время старалась ездить в транспорте одна, без подруг, в электричке постоянно выходила в тамбур, в метро стремилась сесть или в детский вагон, где обычно меньше людей, или каждые три остановки выходила из поезда. Затем вообще старалась никуда не ездить. Перестала также ходить в театр и кино, не посещала лекции, а потом и практические занятия. Никому о своем состоянии ничего не говорила. Чтобы уменьшить «отделение газов», стала резко ограничивать себя в еде, иногда просто голодала, в связи с чем резко похудела. Была показана психиатру и в апреле.

1959 г. впервые стационирована в психиатрическую больницу с единственной жалобой на «недержание газов».

Физический статус: высокого роста, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. В легких — дыхание с жестким оттенком. Сердце—без патологии. При пальпации живота обнаруживается болезненность в области правого подреберья. Печень слегка опущена, выступает из-под реберного края на 2 см. Анализы крови и мочи— норма. Данные рентгеноскопии грудной клетки: отдельные плотные очажки в правом верхнем легочном поле. Петрификаты в плотных корнях легких.

Данные рентгеноскопии желудка: пищевод свободно проходим. Желудок в форме вытянутого крючка, нижний полюс его па 12— 13 см ниже гребешковой линии. Перистальтика удовлетворительная. Привратник спастичен — с трудом удается выжать барий в неизмененную луковицу 12-перстной кишки. Нижний край печени опущен.

Заключение терапевта: опущение внутренностей, пилороспазм.

Заключение отоларинголога: левосторонний перфоративный отит.

Неврологический статус: некоторое повышение сухожильных рефлексов, повышенная потливость ладоней. Остальное — норма.

Психическое состояние: полностью ориентирована, контактна. О своем состоянии говорит с трудом, плачет, закрывает лицо руками. При переводе беседы на другую тему успокаивается, перестает плакать, улыбкой отвечает на шутку. Очень огорчена тем, что не может «Удерживать кишечные газы». Знает, что окружающим это очень неприятно, что они поэтому относятся к ней с презрением. Прямо ей никто ничего не говорит, но она «знает, что это так», потому что в ее присутствии люди начинают жаловаться на духоту, открывать форточки, «шмыгать носами». Поэтому больная старается избегать общества и держаться в стороне. Иногда как будто бы соглашается с тем, что на самом деле от нее не пахнет, что ей это только кажется, начинает улыбаться, но затем лицо больной вновь мрачнеет, и она упорно утверждает, что это ей не кажется, что все «так и есть». В отделении держится одиноко, сторонится больных, старается не быть долго на одном месте. Много читает. Свои переживания тщательно диссимулирует и на вопросы персонала, почему она идет в столовую тогда, когда другие больные уже кончили есть, или почему не смотрит передачи по телевизору, старается дать какое-то другое, не связанное с ее состоянием, объяснение.

Врачу, после долгих расспросов, созналась, что специально скрывает (и всегда так делала) свое состояние — «это же позор». Сообщила также, что ее постоянно, даже в те периоды, когда она и не чувствует отхождения газов, мучает страх, что «это сейчас произойдет».

Больной себя не считает, «просто устала». Лечиться согласилась только после долгих уговоров.

Лечилась шоковой инсулинотерапией, аминазином, получала общеукрепляющую терапию. В результате лечения стала значительно спокойнее и общительнее, перестала сторониться больных, помогала персоналу, много занималась по учебной программе. Однако бред недержания кишечных газов, только несколько поблекнув, остался в прежнем виде. Чтобы меньше общаться со студентами, решила перейти на вечерний факультет.

Сразу же после выписки чувствовала себя хорошо, легко сдавала экзамены, но вскоре после того, как начала посещать институт, вновь появилась уверенность, что она не может удержать газы. Постоянно на ночь ела вареную свеклу, «чтобы хорошо слабило», была уверена, что это ей помогает.

Отношения с женой брата по-прежнему оставались плохими. Месяца два тому назад стала замечать, что жена брата «устраивает на окне выставки», ставя туда то приемник, то игрушки. «Поняла», что это делается специально, чтобы все видели, что больная — «проститутка». После этого стала замечать повышенный интерес к себе со стороны милиционеров, всюду их встречала, всюду видела за собой их слежку. В начале апреля 1960 г. больная получила комнату в новом доме, где еще не было газа. Никак не могла наладить питание, состояние резко ухудшилось. Видела, как все на улице обращают на нее внимание, какой-то мужчина в метро делал ей «специальные знаки». Перестала приходить домой, последние ночи спала у подруги, ничего не ела. Сама пришла к бывшему лечащему врачу и была направлена на стационарное лечение.

Психический статус: сидит, низко опустив голову, плачет. О своем состоянии говорит очень неохотно, отдельными лаконичными фразами; с трудом удалось собрать катамнез. Тяготится пребыванием в отделении, убеждена, что портит жизнь окружающим больным — «я мучаюсь, и они мучаются». Сообщает, что «видит» это поведение больных, которые тут же, как только она появляется, вынимают носовые платки, начинают сморкаться, открывают форточки. Сообщает об этом волнуясь, смущается, плачет. Настойчиво просит исследовать ей желудочно-кишечный тракт, послать к специалистам. Об идеях преследования говорит очень неохотно, но все же сообщила, что «из-за запаха» ее стали считать проституткой, жена брата даже «специально сигналила» об этом. Обеспокоена, не подобным ли образом о ней думают и в отделении, просит показать ее гинекологу, чтобы доказать, что это не так. Упрекает себя в том, что не перешла, вопреки своим планам, на вечернее пли заочное отделение. Говорит, что возвращение в институт резко ухудшило ее состояние и, может быть, лучше было бы совсем не учиться. Жалуется, что совсем не в состоянии читать, не может сосредоточиться, «ничего не понимаю».

Больной начато лечение инсулином в комбинации с имизином. Уже через 2—3 дня после приема имизина (25—50 мг) можно было отметить значительное обострение состояния больной: стала очень беспокойной, в тревоге металась по отделению, уже без прежней диссимуляции заявляла, что у нее резко усилилось отхождение газов, что она «видит» это по реакции больных.

После отмены имизина получала шоковую инсулинотерапию в комбинации с аминазином. Стала значительно спокойнее, начала строить планы на будущее (жить отдельно от брата, взяв к себе тетю, находящуюся в другом городе).

В то же время (как всегда, только после тщательных расспросов) сообщила, что чувствует себя неуверенно, так как, не испытывая «отхождения газов» в настоящее время, все же постоянно этого ожидает и очень беспокоится. Спрашивала, как ей быть, если «все это» вновь появится. Идеи преследования категорически отрицала.

После выписки в августе 1960 г. с начала учебного года приступила к занятиям на III курсе. Поддерживающие дозы аминазина вскоре принимать перестала, так как думала, что это будет помехой занятиям. Периодически «испускала» газы, поэтому на лекции не ходила. Посещала практические занятия, одновременно готовясь к сдаче экзаменов за весеннюю сессию II курса. В ноябре — декабре 1960 г. эти экзамены сдала и сразу же почувствовала значительное ухудшение: появилась неуверенность, сможет ли она сдать экзамены зимней сессии III курса. Стало казаться, что преподаватели и студенты изменили к ней отношение, многозначительно в ее присутствии переглядывались, были недоброжелательны. «Усилилось отхождение газов», почти перестала есть, «чтобы не пахло». Бросила учебу и уехала в другой город к тетке. Там прожила две недели, чувствовала себя по-прежнему плохо. Стало казаться, что и тетка теперь к ней хуже относится. Вернулась в Москву и написала заявление о переводе на заочное отделение. Затем пришла к врачу и была в январе 1962 г. стационирована в 3-й раз.

Со слов тетки, приехавшей в Москву вслед за больной, известно, что больная во время пребывания у нее была очень подавленной и в то же время подозрительной, никуда не выходила из дому, заявляла, что все и особенно соседи о ней «плохо говорят», считают ее проституткой.

Во время этого стационирования физический и неврологический статусы были такими же, как прежде.

Психический статус: ориентирована полностью, подавлена, тревожна, плачет. Иногда внезапно замолкает во время беседы, испытующе смотрит в глаза врача. Просит помочь ей «исправить плохое мнение» о ней в институте, где ее «совершенно необоснованно» считают проституткой. «Если все меня считают непорядочной, нечестной, относятся плохо, так хоть вы напишите, какая я есть на самом деле. Гинекологу покажите и это тоже напишите».

Полагает, что персонал и больные к ней тоже относятся плохо: больные «переговариваются о ней и смеются», сестры специально положили ее не на койку, а на диван, няни в ее присутствии демонстративно передвигают стулья и т. д. Сообщает, что и брат с женой и соседи также к ней очень недоброжелательны. Думает, что все это вызвано «отхождением газов». Чувствует, как газы отходят из кишечника. Сам процесс отхождения, как и запахи, ощущает редко, но твердо убеждена, что это именно так. К своему состоянию относится без всякой критики («я нездорова, просто устала, надо отдохнуть, тогда и ко мне будут лучше относиться, и газы исчезнут»).

Лечилась шоковой инсулинотерапией и аминазином. На этот раз довольно скоро в поведении больной обнаружились психопатоподобные черты: ссорилась с больными и персоналом, стала давать злобные реакции, выражала недовольство по поводу порядков в отделении.

К концу пребывания в больнице категорически отрицала идеи отношения и преследования, а также ощущение непроизвольного отхождения газов. Была спокойной, приветливой, общительной, много читала и вязала. В то же время никак не могла решить вопрос с учебой: остаться ли ей на дневном отделении, перейти на заочное или вообще оставить учебу.

На этот раз после выписки пробыла дома только полгода. Приступила к учебе, была на практике, сдала два экзамена. В связи с ухудшением состояния перестала ходить в институт и сдавать экзамены. Хотела поступить работать, по люди па нес «везде смотрели с недоверием». Стало казаться, что все машины на улице «имеют какое-то отношение» к ней, испытывала перед ними страх. Казалось, что даже швейная машина, подаренная ей тетей, имеет «какое-то тайное значение, какой-то угрожающий смысл». Летом поехала к тетке, там целыми днями сидела дома, никуда не выходила, лишь иногда тайком выглядывала на улицу из-за занавесок. В то же время старалась дома все делать по хозяйству. В Москву вернулась в ноябре 1961 г. Была растерянной, испытывала страх, почти не спала и через два дня вновь была стационирована в психиатрическую больницу.,

Психический статус: растеряна, плачет, на вопросы отвечает односложно, после большой паузы. Уверяет, что в отделении «все проявляют к ней повышенный интерес», просит «перевести ее куда-нибудь», «отправить в тюрьму». Старается держаться в стороне, прячется, сторонится больных и персонала. Испытывает страх («что-то со мной должно случиться»), высказывает суицидальные мысли. О «газах» активно ничего не говорит, а при активных расспросах на эту тему уклончиво отвечает, что об этом сейчас не думает.

Первые дни в отделении еще более растеряна, при разговоре смотрит в сторону, начинает и не договаривает фразу: «Я хотела.. », «Я думала…» и т. д. Много лежит, отвернувшись лицом к степе.

Вскоре после начала лечения аминазином стала более доступной и контактной. Рассказала, что испытывает «действие какой-то силы, какого-то постороннего влияния». Периодами бывает напряженной, не выходит из палаты («не могу выйти, на меня так действуют»). Считает, что окружающие как-то узнают ее мысли; кроме того, иногда ее мысли начинают громко звучать. Сообщает также, что она сама каким-то образом влияет на окружающих, может заставить их заплакать или засмеяться.

На «отхождение газов» не жалуется, но и не отрицает этого факта («это, наверное, обычно»). Держится обособленно.

В процессе лечения стала более спокойной и общительной, перестала высказывать идеи воздействия, хотя к прошлым переживаниям по-прежнему относилась без всякой критики В то же время выявились довольно заметные изменения мышления в виде амбивалентности, резонерства.

Часто просила о выписке, уверяя, что она совершенно здорова. Никаких определенных планов на будущее не высказывала, но в то же время в период освидетельствования ее во ВТЭК плакала, умоляя не переводить ее на инвалидность (получила II группу), не давать «волчий билет».

К концу пребывания в больнице вела себя правильно, регулярно посещала лечебно-трудовые мастерские, однако оставалась еще несколько настороженной и подозрительной.

После выписки (в марте 1962 г.) около года нигде не работала, целыми днями сидела в библиотеке и читала. С семьей брата никаких отношений не поддерживала. Весной 1963 г. устроилась в отдел озеленения рабочей. Сразу же стала неправильно себя вести, уходила и приходила на работу, когда ей вздумается, ссорилась с коллегами по работе. Те писали на нее заявления с просьбой не назначать ее работать вместе с ними. Не слушала никаких уговоров. Через 5 месяцев после пребывания на работе (в августе 1963 г.) начальник отдела и профорг написали в психоневрологический диспансер заявление с просьбой стационировать больную. Выписка из этого заявления: «А. не может выполнять один вид работы дольше 5—10 минут. Например, если она копала, то через 5 минут она бросает лопату и уходит, если ее заставляют полоть, то она вместо сорняков уничтожает культурные растения Ни один садовод не берет ее на работу не только потому, что она ничего не делает, но и потому, что опасаются с ней работать. Она абсолютно бесполезно проводит у нас время и только отрывает нас от работы».

Также неправильно стала вести себя и дома: по целым дням где-то пропадала, при возвращении обвиняла жильцов в том, что они ее преследуют, влезают в ее отсутствие к ней в комнату, нецензурно бранилась. Вставила в дверь своей комнаты несколько замков, постоянно проверяла их. Часто занималась уборкой по ночам, не считаясь с требованиями жильцов прекратить шум; разбила раковину и унитаз, иногда включала газ, не зажигая его. Ежемесячно устраивала скандалы по поводу платы за свет и газ, при этом требовала расписки не только у членов своей квартиры, но и у соседей по этажу. С теткой, которая изредка приезжала ее навещать, была также груба и цинична, требовала у нее денег, не желая в то же время получать деньги по инвалидности, так как считала себя здоровой. Жила впроголодь, последнее время очень похудела.

В начале сентября 1963 г. у больной появились выраженные отеки ног. Обратилась к терапевту, принимала гипотиазид. Для продолжения больничного листа была терапевтом направлена к участковому психиатру и вскоре стационирована.

Терапевт диагностировал полиартрит, ортостатические отеки нижних конечностей.

Психический статус: полностью ориентирована, больной себя не считает. Возмущается стационированием, требует немедленной выписки. Идеи воздействия и преследования категорически отрицает. О «газах» спонтанно не заговаривает, но на вопрос, беспокоит ли ее теперь непроизвольное отхождение газов, отвечает уклончиво. Отрицает факты неправильного поведения дома и на работе — «это все поклеп, глупости, они сами во всем виноваты».

В отделении держится развязно, пристает к студентам, особенно мужчинам, с различными просьбами, при невыполнении их цинично бранится. Ссорится и дерется с больными, грубит персоналу, бьет

посуду. На замечания врача по поводу ее неправильного поведения отвечает: «Они сами во всем виноваты: пусть не пристают». Постоянно задает одни и те же вопросы: «Когда меня выпишут?» Во время обхода ходит за врачами и стереотипно повторяет одно и то же. Требует снять с нее группу инвалидности («я здорова и нечего мне ярлыки пришлепывать»).

Лечилась аминазином. Постепенно стала вести себя более правильно, перестала конфликтовать, исчезли грубость и развязность. В то же время ничем не могла сколько-нибудь продолжительное время заниматься. К своему неправильному поведению в прошлом относилась без всякой критики,

В данном наблюдении после эпизодических — единичных и кратковременных — патологических переживаний в виде галлюцинаций общего чувства, появившихся в 18-летнем возрасте, спустя год — в 19 лет — возникает синдром недержания кишечных газов в его типичном виде: идеи недержания газов, идеи отношения, подавленное настроение. Вначале синдром возникал также эпизодически, а за- i тем, обнаруживая заметные колебания в своей интенсивности, отмечался уже постоянно. Необходимо подчеркнуть, что появление этого рода психопатологической симптоматики после некоторого отсутствия ее произошло на фоне дисфункции кишечника. В дальнейшем, уже при стационировании больной, у нее также были обнаружены некоторые расстройства со стороны пищеварительного тракта (пилороспазм, энтероптоз). Вероятно, здесь могла иметь место определенная взаимосвязь физических и психических нарушений: патологическая импульсация с интероцептивного аппарата усилила бредовую убежденность в] недержании кишечных газов, что заставляло больную голодать. Голодание же, вызвав значительное похудание, могло этим самым способствовать и опущению внутренностей, что в свою очередь привело к возникновению неприятных ощущений в абдоминальной области.

Что касается периодических колебаний интенсивности самого психопатологического синдрома, то здесь можно отметить довольно значительный диапазон этих колебаний от острых раптоидных явлений, когда больная металась по отделению, просила отправить ее в тюрьму, до сравнительно спокойных состояний.

Просуществовав несколько лет в неизменном виде, психопатологический синдром в дальнейшем дает довольно типичную динамику — становится ведущим в клинической картине, целиком определяя состояние больной. Можно было бы ожидать, что будет иметь место развитие бреда ипохондрического характера. Однако длительное непрерывное наблюдение за больной показало, что это был не ипохондрический бред, а идеи преследования и обвинения (ее преследуют потому, что считают проституткой «из-за запаха»).

Вслед за идеями преследования возникает бред воздействия. Важно отметить, что у этой больной (как и у ряда других) синдром Кандинского — Клерамбо был представлен как в его «активном», так и «пассивном» варианте [Гулямов М. Г., 1974]. Не только сама больная испытывала действие какой-то силы, но и могла влиять на окружающих, «действовать» на их поступки и поведение при отсутствии (во всяком случае, в настоящее время) идей величия. В этот же период, когда у больной возникает синдром психического автоматизма, заметными становятся и расстройства мышления, главным образом в виде амбивалентности. Все более нарастают и нарушения со стороны эмоционально-волевой сферы в виде эмоционального оскудения и психопатоподобного поведения (последнее, пятое, стационирование было вызвано именно этим психопатоподобным поведением).