Впервые синдром дисморфомании (дисморфофобии) в рамках шизофрении описал Е. Kraepelin (1916), но без упоминания в данном случае самого термина «дисморфофобия». В «Введении в психиатрическую клинику» при описании раннего слабоумия в числе первых наблюдений Е. Kraepelin сообщает о больном 21 года с «аутичным поведением в юности», который «последние годы стал уединяться, полагая, что его высмеивают сестры и братья, что его не принимают в обществе из-за некрасивой внешности, не переносил поэтому зеркала в своей комнате».

Однако несмотря на то что в дальнейшем патологическая убежденность в собственном уродстве нередко описывалась различными авторами либо в рамках параноидной шизофрении вообще, либо как конкретный пример ипохондрического шизофренического бреда, никакого упоминания о самом синдроме, а тем более изучения его клинической специфичности вплоть до 40-х годов не было.

Интерес к этого рода патологии, обнаруживаемый психиатрами с 40-х годов нашего века, особенно повысился в последнее двадцатилетие. Этот интерес проявлялся, естественно, и в отношении нозологической (в том числе и шизофренической) природы синдрома дисморфомании.

Анализ исследований, посвященных данной патологии, показывает, что вопросы, связанные с шизофренией, отражены в работах 3 видов.

1. Исследования, посвященные детской и подростковой психиатрии в целом, в которых дается характеристика и дисморфофобически-дисморфоманических расстройств при шизофрении [Морозов Г. В., 1949; Сухарева Г. Е., 1965, 1974; Вроно М. Ш., 1965—1982; Юрьева О. П., 1970; Сосюкало О. Д., 1977, 1982; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979; Матвеев В. Ф., Курашов А. С., Барденштейн Л. М., 1979, и др.].

2. Довольно многочисленные, особенно в последнее время, работы, касающиеся различных аспектов юношеской шизофрении, с описанием, в частности, и характерных для нее дисморфофобически-дисморфоманических расстройств [Наджаров Р. А., 1964, 1972; Сиряченко Т. М., 1966; Шмаонова Л. М., 1966; Цивилько М. А,, 1967; Цуцульковская М. Я., 1968—1979; Tomkiewicz S., Finder J., 1966, 1971: Lamperiere Th., 1977, и др.].

3. Исследования, специально посвященные характеристике синдрома дисморфомании (дисморфофобии) при шизофрении [Коркина М. В., 1961 — 1981; Вагина Г. С., 1966, 1971, 1977; Дробышев Л. Н., 1966; Беленькая Н. Я., 1972; Лебединская К. С., Немировская С. В., 1977; Морозов П. В., 1976; Немировская С. В., 1977; Бланке С., 1979, и др.].

Анализ литературных данных, касающихся синдрома дисморфомании в клинике шизофрении, прежде всего свидетельствует о не таком уж редком возникновении синдрома дисморфомании при шизофрении в целом и при шизофрении подросткового и юношеского возраста в особенности.

Наиболее точные сведения о распространенности того или иного вида психической патологии могут быть получены только с применением соответствующих психологических исследований [Н. М. Жариков, 1977].

По данным П. В. Морозова (1977), эпидемиологические исследования, проведенные в Институте психиатрии АМН СССР на популяции больных шизофренией двух районов г. Москвы, состоящей из 3500 человек, показали наличие интересующего нас синдрома в 91 наблюдении, т. е. в 2,6 %.

Что же касается собственно подростковой шизофрении, то, по данным А. Е. Личко (1979), именно дисморфоманический синдром — наиболее частый при неврозоподобной форме этого заболевания (около 30 %).

Дисморфомания описывается не только как возможный начальный синдром шизофрении подросткового и юношеского возраста, но и как иногда встречающееся проявление дефектного состояния при этом заболевании, начавшемся в подростковом возрасте [Сухарева Г. Е., 1965], что не мешает таким больным, по мнению автора, приспособиться к жизни и трудовой деятельности.

О возможности возникновения дисморфомании как одного из проявлений дефектного состояния при шизофрении, начавшейся в подростковом возрасте, сообщает также П. В. Морозов (1977).

Почти все авторы, описывающие дисморфоманические расстройства, подчеркивают значительные трудности своевременной правильной диагностической оценки данного вида патологии. Это касается не только межнозологической дифференциальной диагностики, но и определения формы шизофрении.

Диагностические трудности в отношении ранних стадий шизофрении, дебютирующей синдромом дисморфомании, объясняются не только отсутствием описаний нозологической специфичности самого синдрома, но и значительными различиями в диагностических критериях. Применительно к синдрому дисморфомании это выражается, в частности, в описании его в рамках таких «нозологических категорий», как «шизос» и «шизоневроз» [Hanau R., 1964], в попытках относить его к «группе шизофренических реакций при картине преморбидно-шизоидной личности» [Finkelstein В., 1963], в указаниях некоторых авторов [Dietrich М., 1962; Habeck D., 1965] на сходство заболевания, в картине которого наблюдается данный синдром с так называемой коэнестетической шизофренией.

Необходимо подчеркнуть, что изучение шизофрении — этого наиболее распространенного и сложного психического заболевания—только с точки зрения классических форм в значительной степени исчерпало прежние возможности диагностики. Назрела настоятельная необходимость выработать новые диагностические подходы (а соответственно и доказательства нозологического единства шизофрении), которые учитывали бы всю сложность и многообразие шизофренических нарушений. Одним из таких подходов явилось динамическое (в «продольном разрезе») изучение шизофрении не только с дифференцированием типов течения болезни (С. Г. Сухарева, Д. Е. Мелехов), но и с учетом общепатологических закономерностей (А. В. Снежневский с сотр.). Именно подобное изучение шизофрении методом сопоставления различных типов течения, клинической картины и этапов заболевания, являющееся «наиболее многообещающим путем разработки клиники шизофрении» [О. В. Кербиков, 1962, стр. 10], позволило не только провести систематику форм шизофрении в зависимости от стереотипа развития болезни, но и «судить о разных степенях различия патогенетических механизмов» [Снежневский А. В., 1966].

Результаты этих исследований, обобщенные в работах А. В. Снежневского (1955—1975), а также в многочисленных работах его сотрудников, свидетельствуют в пользу нозологического единства шизофрении; кроме того, в них даются единые диагностические критерии и возможность идентичной оценки состояния больных в динамике. Согласно этим данным, выделяются три основных формы (типа) течения шизофрении:

1) непрерывно-текущая;

2) приступообразно-прогредиентная (шубообразная);

3) рекуррентная.

Как непрерывно-текущий, так и шубообразный процесс может иметь различную степень прогредиентности, т. е. протекать в виде злокачественной шизофрении, прогредиентной и малопрогредиентной (вялотекущей).

Наши многолетние наблюдения больных шизофренией с синдромом дисморфомании показали, что к наиболее типичным формам заболевания с этого рода патологией относится непрерывно-прогредиентная шизофрения (преимущественно с вялым и средне-прогредиентным типом течения), а также приступообразно-прогредиентная шизофрения (с теми же вариантами прогредиентности), особенно с преобладанием аффективных приступов. Однако нередок и более злокачественный тип течения процесса.

Общее число изученных нами больных шизофренией с дисморфоманическими расстройствами составляет группу из 487 человек, но в основу настоящей работы легли данные только о 214 больных. Условием такого отбора являлись два основных положения: 1) дисморфомания являлась первично выраженной продуктивной симптоматикой, 2) больные должны были наблюдаться длительно с полной верификацией диагноза (как известно, именно варианты с клиникой «чистой» дисморфомании вызывают, особенно на ранних этапах заболевания, очень большие диагностические сомнения.)

Дисморфоманические расстройства (обычно лабильные, нестойкие, недлительные и не в виде синдрома, а отдельного симптома) могут возникать в структуре полиморфных шизоаффективных приступов шубообразной шизофрении, а также приступов периодической шизофрении. В динамике развития острых приступов рекуррентной (периодической) шизофрении [Папандопулос Т. Ф., 1966, 1967, 1975]

идеи физического уродства могут возникать преимущественно на этапе аффективных колебаний со сверхценными образованиями. Включение (чаще всего в виде не синдрома, а отдельного симптома) дисморфомании в структуру вышеописанных психопатологических образований обычно не определяет каких-либо особенностей общей клинической картины и не имеет, как правило, прогностической или дифференциально-диагностической значимости.

Более или менее выраженные Дисморфоманические расстройства (без предварительного этапа «чистой» дисморфомании) могут быть составной частью различных психопатологических образований: ипохондрической бредовой системы («нос такой формы, потому что сифилис у меня», «губы безобразно тонкие от белокровия» и т. д.), депрессивно-параноидного или параноидного синдрома («уродство лучами сделали», «экспериментируют над формой моего тела», «размер головы от чужих мыслей безобразно увеличился» и т. д.). Однако, мы умышленно исключили из приводимых здесь наблюдений те случаи, где Дисморфоманические расстройства являются лишь составной частью бредовой ипохондрической или персекуторной системы [Морозов П. В., Немировская С. В., 1977], ибо, как уже отмечалось, нашей основной задачей является описание дисморфомании в ее наиболее «мономорфном» варианте и главным образом на этапах, особенно трудных для диагностики, когда больным выставляются врачами других специальностей самые разнообразные терапевтические, хирургические, неврологические диагнозы, а психиатры долгое время колеблются между диагнозами из области пограничной психиатрии и шизофрении. Не приводим мы здесь и подробного описания дисморфомании, впервые [Вагина Г. С., 1971] или повторно возникающей [Беленькая Н. Я., 1972] после 40 лет, хотя подобные наблюдения представляют большой интерес в плане влияния возрастного фактора (период инволюции). В частности, мы наблюдали трех больных с чрезвычайно стойкой длительно существовавшей дисморфоманией, которая в инволюционном возрасте начинала приобретать особенности синдрома Котара, напоминая бред отрицательного величия или злого могущества («такого ужасного уродства еще никогда ни у кого не было», «я видом своего носа порчу жизнь всем людям», «глазами травлю всех окружающих»), и сопровождалась ажитированной депрессией.

Естественно, диагностическое и прогностическое значение каждого отдельного признака весьма невелико. Более важна их совокупная оценка, особенно с учетом динамического принципа изучения шизофрении с синдромом дисморфомании. Характеризуя эти положения именно с позиций длительного прослеживания заболевания, можно отметить, что существует определенная зависимость между благоприятным течением шизофренического процесса в целом и такими показателями, как возникновение синдрома дисморфомании в инициальной стадии заболевания при сравнительно более позднем начале самого процесса, клиническая оформленность рассматриваемого симптомокомплекса, стойкость и длительность его существования, монотематичность бреда физического недостатка, а также относительно недолгое существование вторично присоединяющегося к синдрому дисморфомании психопатоподобного синдрома (как и меньшая степень выраженности его).

Наиболее неблагоприятное течение наблюдается при возникновении синдрома дисморфомании вслед за негативной симптоматикой, а также при наличии политематического характера самих идей физического недостатка,. кратковременности, нестойкости и рудиментарности дисморфоманических нарушений, быстром включении их во все более расширяющийся «синдромологический ассортимент».

Из 214 больных, описанию состояния которых посвящена данная глава, у 182 патологическая убежденность в физическом недостатке или распространении неприятного запаха возникла в период между 13 и 20 годами жизни. Указанные расстройства в возрасте 8 лет возникли у 1 больной, в 10 лет — у 3 больных, в 11—12 лет — у 4 больных; у 32 больных появление данной патологии относится к периоду между 20 и 25 годами.

Эти данные, по всей вероятности,— отражение общего положения: по результатам эпидемиологического изучения всей популяции больных шизофренией в трех психоневрологических диспансерах г. Москвы [Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., Вроно М. Ш., 1980] из 5039 больных у 31,3 % заболевание началось до 18 лет, при этом в возрасте 12—17 лет заболело 23,4 %.

Продолжительность существования синдрома дисморфомании (в неизменном или постепенно редуцируемом виде) в наших наблюдениях была весьма различной — от нескольких месяцев до 33 лет и зависела от характера течения заболевания, степени прогредиентности его на этом этапе.

Что касается наследственной отягощенности у изученных нами больных, то здесь обнаружились закономерности, приводимые в специальных исследованиях [Шахматова И. В., 1970; Шендерова В. Л., 1975; Котова Т. А., 1976; Москаленко В. Д., 1980; Унгвари Г., 1982, и др.].

В то же время имелись и некоторые особенности, связанные, вероятно, с тем фактом, что наиболее часто синдромально оформленная и длительно существующая дисморфомания встречалась при шизофрении с прогредиентным и малопрогредиентным типом течения, касалось ли это непрерывно текущего процесса или приступообразно-прогредиентного (шубообразного).

Наследственная отягощенность отмечена нами у 68 % больных. Вполне вероятно, что эта цифра несколько занижена, так как не у всех больных мы могли собрать достаточно полные сведения о характере наследственности.

Наследственная отягощенность была представлена следующим образом: шизофрения (диагностированная) у одного из родителей —10 %; шизофрения у братьев или сестер— 7,5 %; шизофрения по боковой линии — 7 %; шизофрения у дедушки или бабушки —12 %; другие психические заболевания — 20,5 %; психопатии, неврозы — 20,2 %; наличие среди близких родственников «странных», «оригиналов», «чудаков»—14,6 %; сложная отягощенность — 7 %; выраженный атеросклероз у родителей (в том числе ранний)—1,2 %.

Характеризуя течение шизофрении у родственников больных, надо отметить, что у большинства оно было благоприятным, вялым, медленным; они обычно вели активный образ жизни и даже иногда обнаруживали определенный творческий рост. Неблагоприятное течение шизофренического процесса среди всех родственников, по нашим данным, можно было отметить только в 5 % случаев. Кроме того, те близкие родственники, которые никогда не обращались к психиатрам и характеризовались окружающими как «странные», «особенные», «чудаки», «оригиналы», «неприспособленные к жизни», по сути в большой своей части также, вероятно, страдали шизофренией, протекавшей относительно доброкачественно и не вызывавшей нарушения социальной адаптации.

Что касается преморбида у наблюдаемых больных, то выраженные черты сензитивности, тревожности, мнительности мы могли отметить в 29 % случаев; шизоидные особенности в виде замкнутости, малообщительность, своеобразной «мимозности»—в 20,5 %; некоторую эпилептоидность с повышенной требовательностью к окружающим, большим упрямством и вспыльчивостью — в 8,2 % случаев.

Еще у 8,5 % больных в преморбиде наряду с большой общительностью имелись также черты робости, застенчивости, нередко плаксивости и чрезмерной жалостливости. В то же время это были подростки или молодые люди с большим чувством ответственности, принимавшие активное участие в общественной жизни своего коллектива, всегда охотно помогавшие товарищам. У остальных 33,8 % больных в преморбиде никаких особенностей не отмечено. Это были веселые, общительные молодые люди или подростки, синтонные, нередко с большим чувством юмора. Часть из них в силу выраженной жизнерадостности и активности получили от окружающих такие определения, как «душа общества», «вожак», «верховод», «атаманша», «бесенок». У многих таких больных наряду с общительностью и мягким, ласковым отношением к родным можно было отметить большое трудолюбие и настойчивость, выраженную целеустремленность в достижении поставленных перед собой задач, желание быть впереди, достичь высоких результатов в учебе, спорте, музыкальных занятиях, получить лучшую оценку в общественной работе.

У большинства больных обнаружено хорошее интеллектуальное развитие. Они легко учились и нередко имели еще какие-то дополнительные нагрузки или увлечения (общественная работа, спорт, занятия в драмкружке или в музыкальной школе), с которыми также успешно справлялись.

Из внешних вредных воздействий до начала заболевания шизофренией в анамнезе можно было у 11 % отметить сотрясение головного мозга легкой или средней тяжести, у 23 %-—те или иные заболевания желудочно-кишечного тракта и у 1,2 % больных — алкоголизм.

При соматическом обследовании почти у половины больных (49 %) были обнаружены разнообразные вегетативные нарушения: лабильность вазомоторных реакций, связанный с волнениями гипергидроз, лабильность пульса и т. д.

У 31,5 % больных инициальными проявлениями болезни были неврозоподобные (19 %) или психопатоподобные нарушения (12,5 %). У 21 % больных синдрому дисморфомании предшествовало появление негативной шизофренической симптоматики в виде нарастающего эмоционального оскудения, сужения круга интересов, вялости, замкнутости. У некоторых больных можно было отметить в инициальной стадии комбинацию негативных нарушений с психопатоподобным поведением.

Неврозоподобные нарушения выражались в появлении ранее не свойственной больным раздражительности, повышенной утомляемости, головных болях, плохом сне. У 16 % больных отмечались разного рода навязчивые явления, главным образом в виде отдельных навязчивых страхов или навязчивых движений. Навязчивости могли появиться уже в дошкольном или раннем школьном возрасте и становились особенно интенсивными в периоды волнений. Это были страх темноты, одиночества, загрязнения или навязчивые движения в виде притопывания, похлопывания в ладошки или стереотипного накручивания на палец волос, краев одежды, скатерти и т. д. Чаще всего они были эпизодическими, подчас даже мимолетными, не вызывающими никакой тревоги у родителей.

Психопатоподобное поведение, предшествовавшее возникновению синдрома дисморфомании, в ряде наблюдений было выражено либо неярко, в виде усиления некоторых преморбидных особенностей, либо было представлено очень демонстративно: больные отличались резко выраженными примитивными влечениями, были склонны ко лжи, иногда к воровству, проявляли особую злобность к родителям, нередко изощряясь при этом в стремлении как можно сильнее оскорбить, обидеть, унизить отца или мать, были совершенно лишены чувства благодарности. Иными словами, эти больные очень напоминали так называемых гебоидов, впервые описанных К. Kahlbaum (1884, 1889) и наблюдаемых главным образом в клинике детской и подростковой психиатрии. У этих больных синдром дисморфомании, возникший вторично, уже после появления гебоидного поведения, характеризовался яркостью, определял на каком-то этапе все поведение больных, но в то же время был нестойким и непродолжительным. Такие же особенности рассматриваемого синдрома можно было отметить и в группе больных с первично появившимися шизофреническими изменениями личности. Кроме того, синдром дисморфомании у этих больных чаще всего не имел полной синдромальной завершенности, нередко был довольно тусклым и далеко не доминирующим в клинической картине, а подчас даже и рудиментарным.

Верифицирование первоначальных впечатлений с помощью последующего длительного наблюдения, необходимое у всех больных, играет важную роль при таких монотематических образованиях, как синдром дисморфомании. Особенно это касается случаев с медленной, вялой динамикой синдрома и таким же медленным присоединением собственно шизофренической симптоматики. Результаты именно такого длительного наблюдения больных с синдромом дисморфомании заставили нас отказаться от первоначально сделанных выводов о том, что возникновение этого синдрома по типу сверхценной идеи говорит о принадлежности заболевания к пограничным состояниям, а по типу бреда — к шизофрении. Дальнейшие наблюдения показали, что и при шизофрении синдром дисморфомании совершенно не обязательно сразу же должен принимать бредовый характер—он может возникнуть и по типу сверхценной идеи, лишь в дальнейшем приобретавшей все особенности бреда. Иными словами, подобно данным А. Б. Смулевича (1968), А. Б. Смулевича и М. Г. Щириной (1972), сверхценные идеи и бред при динамическом изучении таких больных являются различными этапами шизофренического процесса.

Возникал синдром дисморфомании у больных шизофренией медленно, постепенно (так что иногда они даже не могли сказать точно, когда мысли об уродстве появились в первый раз) или же остро, внезапно. У многих больных убежденность в собственном уродстве появлялась без всяких внешних причин, подчас при случайном взгляде в зеркало. Иногда же такая патологическая уверенность появлялась как будто бы в связи с замечаниями или откровенной насмешкой окружающих по поводу того или иного действительно имеющегося, но очень незначительного дефекта внешности больного.

Однако в таком, казалось бы, явно психогенном возникновении синдрома дисморфомании имелось весьма существенное своеобразие: как правило, насмешки окружающих становились патогенным фактором только в определенный, чаще всего пубертатный или юношеский период.

Больных с некрасивыми зубами, веснушками, оттопыренными ушами и т. д. сверстники могли дразнить с раннего детства, огорчая одних и оставляя равнодушными других, но ни у кого не вызывая патологических реакций. Но те же самые незначительные дефекты во внешности и связанные с этим замечания окружающих приобретали патогенный характер в пубертатный или юношеский период, хотя именно в этот период больные уже значительно реже подвергались насмешкам со стороны сверстников.

Иными словами, в формировании клинической картины заболевания, начинающегося с синдрома дисморфомании, определенное значение имеет тот возрастной период, особенностью которого, в частности, является появление чрезмерного внимания к своей внешности, с одной стороны, и к оценке ее окружающими — с другой. Вероятно, именно этой особенностью синдромогенеза, проявляющейся в сложнейшем взаимодействии процессуальных и возрастных факторов, можно объяснить наблюдаемую нами закономерность возникновения шизофренического процесса, начавшегося или манифестирующего синдромом дисморфомании преимущественно в пубертатном или юношеском возрасте.

Что же касается влияния отрицательных внешних факторов в виде обидных замечаний или насмешек окружающих, которых в определенный возрастной период приобретали психогенный характер, то об этом, по-видимому, лучше всего можно сказать словами К. Conrad (1958), отмечавшего, что «реактивные моменты не порождают заболевания, а лишь выявляют его, играя роль пускового механизма».

При этом немаловажно отметить следующее: специальными исследованиями [Лебединская К. С., Немировская С. В., 1973; Немировская С. В., 1977] отмечено, что имеется определенная связь возникновения идей физического недостатка не просто с пубертатной фазой, а с дисгармоничностью ее протекания, с ее биологической дисгармонией.

Преимущественное возникновение шизофрении, манифестирующей синдромом дисморфомании, именно в пубертатном или юношеском возрасте, говорит о том, что рассматриваемый синдром является примером патологии, особым образом связанной не только с эндогенным процессом, но и с конкретным возрастным периодом. Однако, несмотря на эту тесную связь с указанными факторами (возраст, дисгармония этого периода развития), синдром дисморфомании шизофренической природы имеет, кроме того, ряд особенностей, объяснение которым можно найти только в процессуальных закономерностях. К ним прежде всего нужно отнести неоднократно отмечаемую нами парадоксальность, когда у больных шизофренией бред физического недостатка касался абсолютно правильной по всем объективным признакам части тела при индифферентном отношении к действительно имевшимся физическим недостаткам и даже уродствам.

Надо сказать, что именно в объяснении «причин» самого «дефекта» или «обоснований» необходимости его «исправления» наблюдаемые нами больные, еще не обнаруживая ни в чем другом шизофренических особенностей мышления и поведения, могут довольно рано обнаруживать здесь выраженную нелепость. Так, больная К., инженер по специальности, хорошо справляясь со своими служебными и домашними обязанностями и не вызывая никаких подозрений относительно психического здоровья, впервые обратила на себя внимание только при появлении ее в Институте косметологии. Демонстрируя чертежи и сложные математические выкладки, специально сделанные для доказательства «уродливого» строения верхних век, она категорически требовала «изучить» ее расчеты, чтобы «точно по ним» произвести косметическую операцию (бред физического недостатка возник у нее в 19 лет).

О процессуальной природе синдрома дисморфомании говорит его «содружество» с такими «верхнерегистральными» синдромами, как деперсонализация и дереализация, синдром навязчивых состояний, не связанный с фабулой бреда физического недостатка, вторичная психопатизация, а также рано выявляющаяся бредовая трактовка локальных сенестопатий (если они имеются).

Как уже отмечалось, дисморфомания, особенно в ее рудиментарном виде, может встречаться и у здоровых подростков и юношей. То же самое можно сказать и об эпизодической деперсонализации, и о дереализации. Синтропия же этих психопатологических образований, особенно когда отмечается «содружество» дисморфомании с деперсонализационно-дереализационным синдромом в его наиболее полном виде, весьма характерна для шизофрении.

Свойственно шизофрении и появление навязчивых расстройств иного, чем идея физического недостатка, содержания, предшествующих дисморфомании в виде отдельных эпизодов или возникающих позже (подчас в виде очередной смены одного синдрома другим либо сменяющих дисморфоманию полностью). При этом нередко навязчивости значительно раньше, чем собственно дисморфомания, приобретают (вначале в виде едва заметных особенностей) признаки, свойственные этим образованиям при шизофрении [Озерецковский Д. С., 1950; Морозов В. М. и Наджаров Р. А., 1956; Лакосина Н. Д. и Целибеев Б. А., 1961, и др.]. Диагностическим ориентиром может явиться вторичное присоединение к дисморфомании все более утяжеляющегося психопатоподобного поведения, являющегося тем не менее чаще всего лишь определенным этапом в течении процесса.

Свойственна больным шизофренией, в целом еще очень сохранных и не обнаруживающих каких-либо процессуальных изменений, появляющаяся иногда вскоре после возникновения дисморфомании бредовая (и притом уже довольно нелепая) трактовка локальных сенестопатий. (Кстати, об этом больные рассказывают так же, как и о самих идеях физического недостатка, очень неохотно, подчас только после долгих расспросов.)

Так, больной с убежденностью в том, что пушковые волосы на ушах являются «ужасным уродством», буквально осаждавший косметологов с требованием «избавить его от этого ужасного недостатка», затем признался врачу, что он почти постоянно ощущает, как «волосы пробиваются сквозь кожу толчками и с треском». Другая больная с бредом физического недостатка, касающегося «безобразно красного носа», сообщала, что она не только испытывает чувство жжения и жара в носу, но и уверяла, что все это — в связи с «расширением всех сосудов носа от умственного напряжения», что она «ясно чувствует, как сосудики расширяются».

В пользу диагноза шизофрении могут в известной степени свидетельствовать и выявляемые иногда при тщательном собирании анамнестических сведений так называемые форпост-симптомы (предвестники, «зарницы»). Мы могли отметить подобные явления у 8 больных, причем у двух из них — в виде очень кратковременных идей уродства, возникших у одной больной в семь лет, у другого — в десять. Первая больная внезапно прибежала к матери и в страхе закричала: «Я сейчас в зеркале увидела, какая я страшная, какой урод!», но вскоре успокоилась и больше об этом ничего не говорила. (Заболела в 15 лет, идеи физического недостатка касались «безобразной формы ушей».) Второй больной, с 16 лет утверждавший, что у него «ляжки, как у толстой бабы», потом рассказал, что 6 лет назад, во время игры в футбол, ему «вдруг почудилось», что ноги у него «как-то раздуваются», но «это было совсем недолго».

Еще одной чертой нозологической специфичности дисморфомании может быть своеобразная реакция на психогенные воздействия. Известны работы, в которых указывается, что психические травмы нередко весьма модифицируют клиническую картину шизофрении [Морозов Г. В., Ильинский Ю. А., 1979; Черняев А. И., 1980].

Особенностью наблюдаемых нами больных шизофренией с сформировавшейся, синдромально очерченной дисморфоманией является отсутствие видоизменения основной клинической картины под влиянием психогенных факторов, в том числе и массивных психотравм (смерть матери, исключение из института и т. д.). Чаще всего реакцией при этом было лишь утяжеление депрессии, причем на очень непродолжительное время. И, напротив, крайне незначительные ситуационные воздействия, касающиеся «больного пункта» (отказ в производстве косметической операции, чье-то ироническое замечание по поводу внешности больного и т. д.), вызывали заметное усиление выраженности всех психопатологических расстройств.

Определенную диагностическую и прогностическую информацию может давать и характер синдромогенеза. Первичное возникновение в указанной выше триаде идей отношения — также один из показателей процессуальной природы дисморфомании; это же в известной степени свидетельствует и о более неблагоприятном течении процесса в дальнейшем. Первоначальное развитие депрессивного состояния прогностически наиболее благоприятно.