И литературные данные, и наши собственные многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что одна из самых больших сложностей проблемы дисморфомании заключается в определении нозологической принадлежности этого симптомокомплекса, особенно когда он выступает в виде моносиндромального образования. При этом самые большие трудности возникают при дифференциальной диагностике между заболеванием психогенной природы и шизофренией. Однако длительное наблюдение ни подтверждает, ни отрицает оба эти диагноза: отличаясь стойкостью, дисморфомания вместе с тем не обнаруживает какой-либо прогредиентной динамики, а спустя какое-то время вся симптоматика, постепенно дезактуализируясь, в конце концов полностью исчезает.

Применительно к подобным случаям наиболее правильным, по-видимому, является диагноз эндореактивной подростковой дисморфомании, выделенной и описанной А. Е. Личко (1979). По аналогии с так называемой эндореактивной депрессией Н. Weitbrecht (1947) А. Е. Личко выделяет группу эндореактивных подростковых психозов (эндореактивные депрессии при циклоидной акцентуации, эндореактивная пубертатная анорексия и эндореактивная подростковая дисморфомания). При этом автор подчеркивает, что для данной группы психических расстройств характерно столь тесное переплетение психогенных и эндогенных факторов, что «отдать предпочтение одному из них как главной причине болезни не представляется возможным». В таких случаях между психической травматизацией и эндогенными механизмами устанавливается какая-то сопряженная зависимость, нечто вроде «порочного круга» [Личко А. Е., 1979].

Характерно и то, что психическая травма при этом должна быть строго определенной, подходящей к «почве», как «ключ к замку». С возрастом такая эндореактивная подростковая дисморфомания либо дезактуализируется, либо все более тщательно больными скрывается (происходит так называемая компенсаторная диссимуляция).

Из наших наблюдений, вероятно, наиболее соответствует клинике эндореактивной подростковой дисморфомании состояние больной, которую нас просили проконсультировать в Институте косметологии в 1958 г. Это была пятнадцатилетняя школьница, тайком от родителей приехавшая в Москву и умолявшая специалистов по пластической хирургии укоротить ей нос (в действительности несколько удлиненный, но очень правильной формы и гармонировавший с общим строением лица). При собирании анамнеза стало известно, что девочка — единственный ребенок в семье, всегда несколько излишне опекаемый. Хорошо училась, была активной и деятельной, но в то же время стеснительной, тревожной, склонной к мечтательности. К себе и особенно к своей внешности относилась «с правильной критикой», считала себя «не удавшейся внешне», особенно не нравился нос. За 4 месяца до приезда в Москву, будучи в компании одноклассников, вдруг услышала, как один мальчик, втайне ей очень нравившийся, сказал: «Посмотрите-ка, тень на стене от Танькиного носа очень напоминает профиль Труфальдино». Тут же убежала из этого дома, целую ночь бродила по улицам, несколько раз подходила к реке, «но останавливала мысль о родителях». С этого времени думала только о своем «уродстве», всячески избегала общества, особенно сверстников, объясняя это тем, что ей надо много заниматься дома музыкой, чтобы поступить в консерваторию. Ходила только на уроки, под любым предлогом старалась избегать собраний. Упросила родителей сшить ей пальто с большим пышным меховым воротником, изобретала специальные прически. Школу успешно закончила и поступила в МГУ на биофак. Все время учебы была под нашим наблюдением, принимала аминазин и антидепрессанты. Состояние в целом все пять лет оставалось прежним: хорошо училась, много времени проводила в библиотеке, общества избегала, на лекции ходила в шали, старалась закрывать лицо. Постепенно стала менее депрессивной, но мысль о пластической операции не оставила, многократно обращалась к косметологам, огорчалась и плакала при отказе. После окончания МГУ работает в одном из заповедников, вышла замуж, имеет двух детей, защитила кандидатскую диссертацию. Бывая в Москве, обязательно заходит к врачу, подробно о себе рассказывает (общий срок такого периодического наблюдения — 22 года). Первые два года работы в заповеднике чувствовала себя «как-то стесненно, хотя людей было немного». Затем, оставаясь все такой же стеснительной и ранимой, стала более свободно общаться даже с посторонними, а после появления семьи «все стало казаться проще». По-прежнему считает себя «постаревшим Буратино», но говорит об этом с юмором. Никаких изменений личности процессуального характера не обнаруживает. Естественно, невозможность постоянно наблюдать эту больную дает основание к некоторым диагностическим сомнениям, но отсутствие какой-либо динамики, кроме регредиентной, позволяет в первую очередь думать об эндореактивной дисморфомании, начавшейся в подростковом возрасте и с годами дезактуализировавшейся. Нечто подобное (но с более короткими сроками наблюдения) мы отмечали еще у двух больных. По мнению А. Е. Личко, эндореактивная подростковая дисморфомания — заболевание редкое.

Характеризуя дисморфоманию пограничной природы в целом, надо указать на такие ее особенности, как очень тесная смысловая связь психогенных воздействий с «почвой», значительно меньшая выраженность сенестопатий (за исключением больных, убежденных в распространении кишечных газов), отсутствие синтропии с дереализационно-деперсонализационными переживаниями и навязчивостями иного содержания. Кроме того, дисморфомания у этих больных никогда не возникает по парадоксальному типу, ее появление происходит по психологически понятным связям. У больных с пограничными расстройствами гораздо реже появляются симптомы зеркала и фотографии, а бред отношения чаще всего имеет сензитивный характер. Наконец, у этих больных нет такой выраженной социальной дезадаптации, как у больных шизофренией.