Учение о психопатиях, имеющее весьма длительную историю, в течение последних десятилетий обогатилось новыми аспектами, прежде всего введением динамического принципа исследования.
Первое изучение динамики психопатий принадлежит, как известно, П. Б. Ганнушкину. На новом уровне его продолжил О. В. Кербиков (1960, 1963, 1965).
Разделяя все многообразие психопатий на две группы: ядерные (врожденные, конституциональные) психопатии и краевые (динамические, приобретенные) психопатии, О. В. Кербиков впервые подробно описал формирование различных клинических вариантов приобретенных психопатий, их становление и развитие. При этом обращалось внимание не только на уже полностью сформировавшиеся в течение жизни, ставшие стабильными патологические характеры, но и на психопатические особенности, находящиеся еще в процессе становления (поэтапного формирования) психопатического характера. Этот процесс становления приобретенных психопатий был назван О. В. Кербиковым «психопатическим развитием» (в отличие от так называемого патологического развития, основой которого является не здоровая личность, а личность с определенными чертами врожденной патологии характера).
При изучении механизмов и условий становления (поэтапного формирования) приобретенных психопатий (психопатических или патохарактерологических развитии) О. В. Кербиковым и В. Я. Гиндикиным (1960, 1962) была подробно описана роль патогенных факторов, во-первых, неправильного воспитания в различных его вариантах, во-вторых, закрепления определенных реакций (оппозиции, отказа, протеста и т. д.), возникающих у ребенка или подростка в ответ на неблагоприятные микросредовые воздействия.
Продолжая разработку проблемы приобретенных психопатий, В. В. Ковалев (1969 — 1983), основываясь на взглядах О. В. Кербикова, психогенное патологическое формирование личности у детей и подростков, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией и неправильным воспитанием, предложил называть «патохарактерологическим формированием личности». Наиболее часто патохарактерологическое формирование личности встречается в виде аффективно-возбудимого, тормозимого, истероидного и неустойчивого вариантов.
По сути дела к разряду приобретенных («нажитых») психопатий можно отнести и описываемое рядом авторов [Гервер А. В., 1924; Писарева Л. В., 1956; Матвеев В. Ф., Попилина С. В., 1973; Карнозов В. Л., 1979; Курындина Л. П., 1979; Stutte H., 1957; Roubicek J., 1959; Русев К., 1966; Hardy G. E., Cotterill J. A., 1982 и др.) формирование патологических черт характера у здоровых до того подростков или лиц юношеского возраста при наличии действительно имеющегося физического уродства.
Описание переживаний подростков и лиц юношеского возраста, имеющих те или иные физические недостатки, можно найти и в литературе.
Один из примеров этого—«автобиографическая книга», «полуавтобиографический роман» Соммерсета Моэма «Бремя страстей человеческих», где описываются, в частности, переживания Филипа Кэри, с детства страдавшего хромотой. Это — отражение состояния самого С. Моэма, поскольку в его книге «тема тягостного физического недостатка автобиографична: у Кэри это хромота, у Моэма— заикание, очень осложнявшее его жизнь в детстве и юности».
С. Моэм, в частности, пишет: «Время шло, и хромота Филипа перестала вызывать интерес. Ее уже не замечали, как рыжие волосы другого мальчика или противоестественную тучность третьего. Но Филип стал чудовищно мнительным. Он по возможности старался не бегать, зная, что тогда его увечье заметнее, и выработал особую походку. Он привык стоять неподвижно, пряча уродливую ногу позади здоровой, чтобы не привлекать к ней внимания и вечно с тревогой ожидал насмешек. Не участвуя в играх других ребят, он был выключен из их жизни. На все, что волновало их, он мог смотреть только со стороны; ему казалось, что между ним и его товарищами — непреодолимая стена… От природы общительный, Филип постепенно сделался молчаливым. Он начал задумываться над тем, что отличает его от других ребят».
Помимо изучения подобных состояний, когда в результате действительно имеющегося выраженного физического дефекта возникают те или иные психогенные расстройства, начиная с невротических реакций и кончая различными вариантами психогенного патологического формирования личности [Ковалев В. В., 1969], весьма значимо исследование особенностей чрезмерной, гипертрофированной реакции на действительно имеющиеся, но явно переоцениваемые особенности внешности (цвет волос, веснушки, некоторая склонность к полноте и т. д.).
Наш сотрудник В. Л. Карнозов (1979), проследивший динамику психических нарушений при первичном гипогонадизме с учетом оперативного вмешательства (трансплантация яичка), отметил, что затяжная реакция на болезнь у этих больных возникает именно в пубертатном возрасте.
У 19 больных, где поражение половых желез было изолированным и не сопровождалось, как у остальных (41 больной), другими расстройствами, можно было наблюдать определенную клиническую картину [Коркина М. В., Цивилько М. А., Карнозов Л. В., Карева М. А., 1978]. В преморбиде у этих больных отсутствовали какие-либо нарушения, могущие оказывать патопластическое влияние на рассматриваемый синдром. Психические изменения впервые появились и претерпевали определенную динамику в пубертатном возрасте. Осознание болезни сопровождалось мыслями о собственной неполноценности, неустойчивостью настроения со склонностью к депрессивным переживаниям, обусловленным преимущественно внешними обстоятельствами. Указанные расстройства были довольно стойкими, постепенно усиливались аффективные колебания. Наряду с этим у больных появлялись такие черты характера, как сензитивность, обидчивость, ранимость, чрезмерная аккуратность, пунктуальность, педантичность, которые в дальнейшем выделялись более отчетливо. В то же время отмечалась определенная адаптация к болезни, выражавшаяся в «уходе в работу». Паранойяльная стадия реакции на болезнь отчетливо проявлялась лишь в зрелом возрасте. Усиление реакции на болезнь происходило в 23—28 лет, как правило, после психической травмы, связанной с сексуальной несостоятельностью (чаще всего невозможность вступить в желаемый брак) на фоне уже выраженных явлений эндокринопатии. Если прежде имела место относительная компенсация психического состояния, то с этого периода отмечалась выраженная дезадаптация. В начале паранойяльной стадии основная роль принадлежала стойким депрессивным переживаниям с упорными суицидальными мыслями о собственной неполноценности, а затем быстро формировалась паранойяльная симптоматика, близкая к синдрому сверхценной дисморфомании с упорным стремлением к коррекции имеющегося недостатка. О паранойяльности можно было говорить на основании выраженности на этом этапе болезни идей отношения, подозрительности, сензитивности, склонности к сверхценным образованиям. Наряду с этим нарастала эксплозивность, частыми становились истерические формы реагирования. Динамика психических нарушений у этой группы больных в значительной степени была обусловлена психогенными факторами и в период компенсации приближалась к так называемому невротическому развитию [Лакосина Н. Д., 1963, 1980], однако в дальнейшем патология значительно усложнялась за счет усиления реакции на болезнь, имеющей затяжной характер. У больных этой группы не обнаруживалось неврологической симптоматики, при экспериментально-психологическом обследовании интеллектуального снижения не отмечалось.
Кроме того, мы наблюдали еще двух больных—16 и 25 лет (обеих амбулаторно), у которых имелись фактические физические недостатки: у одной больной — больших размеров нос, деформированный к тому же в области переносицы полученной в 10-летнем возрасте травмой, и у другой — полное облысение, возникшее в 12-летнем возрасте после кожного заболевания. У первой больной можно было отметить преобладание в характере черт, более свойственных возбудимой психопатии, злобность, жестокость, склонность к аффективным вспышкам, в то время как у второй больной под влиянием действительного уродства в характере все более начали преобладать особенности, свойственные психопатии тормозимого типа: робость, застенчивость, неуверенность в себе, в своих силах и возможностях, снижение самооценки.
Всего два наблюдения не дают оснований для общих выводов, но мы все же хотели бы отметить, что условия жизни у этих больных были очень разными. Первая больная происходила из благополучной семьи, где девочку очень любили и выполняли все ее требования. Она часто переходила из школы в школу, так как вначале конфликтные ситуации возникали из-за насмешек и поддразниваний соучеников, а затем уже и вследствие появления у нее черт взрывчатости и возбудимости. Вторая больная, рано лишившись родителей, с 14 лет жила в семье старшей сестры, находясь у нее по сути на положении домработницы. Очень привязалась к племянникам, в уходе за ними видела смысл всей своей жизни; о своей семье или о поступлении на работу и не помышляла —«кому такой урод нужен». Старалась как можно меньше бывать на людях, по-особому, почти до бровей, повязывала платок. Легко смущалась, считала, что из-за физического недостатка она ни на что не способна, кроме ведения домашнего хозяйства.
Состояние у обеих больных (хотя больными их можно назвать с теми же оговорками, что и личностей с патологическими чертами характера вообще) по внешним клиническим признакам очень напоминает синдром дисморфомании, но ставить знак равенства между этим состоянием (названные «комплексом Терсита») и собственно дисморфоманией нельзя, поскольку при описании комплекса Терсита речь идет о психотическом синдроме. Поэтому трудно согласиться с некоторыми авторами, идентифицирующими синдромом дисморфомании и «комплекс Терсита» [Kohlmeyer K-, 1964]. В то же время между этими состояниями (непсихотическим — недовольством своей внешностью и психотическим — бредовым отношением к ней) имеются переходные состояния в виде болезненной переоценки действительных физических недостатков.
При отграничении таких состояний от обычного недовольства своей внешностью (что практически очень важно ввиду наклонности больных со сверхценной или бредовой дисморфоманией к самоубийству) надо использовать те же критерии, которые применяются для выделения патологических идей ревности или реактивной депрессии: степень адекватности реакции, глубина переживания, доступность коррекции, степень значимости этих переживаний для жизненной установки больного в целом, фон, на котором эта реакция возникает.
Помимо патохарактерологического формирования личности [Ковалев В. В., 1969—1983], поводом к которому явилось действительное уродство, мы наблюдали еще одну больную, у которой патологическая убежденность в физическом уродстве возникла в результате неправильного воспитания. В данном случае также можно говорить о психопатическом развитии, клиническим содержанием которого (подобно тому, как это имело место при патологическом развитии) являлся синдром дисморфомании.
Больная Т., о которой идет речь, рано лишилась отца — он умер, когда ей было 2 года. Девочка жила у дальней родственницы. Когда ей было 8 лет, мать ее вторично вышла замуж. Отчим — грубый, скупой, «скопидом», по вечерам спускал собак, закрывал все запоры — «дрожал над своим добром». Девочка чувствовала себя в этой семье лишней, никому не нужной, постоянно испытывала по отношению к себе пренебрежительное отношение. Чувствовала всегда, что мешает матери. В этой обстановке у девочки появилась убежденность, что она «никудышная», что ее не любят, потому что она «плохая и некрасивая». Мысль о своей некрасивости особенно укрепилась в 13—14 лет, «когда у других девочек уже появились поклонники, а на меня никто не обращал внимания». Считая себя «вообще очень некрасивой», была особенно недовольна формой носа. Все свои неудачи в жизни — и личные, и по работе — объясняла только этим. Узнав о возможности косметической операции, уже в зрелом возрасте обратилась в Институт косметологии с просьбой исправить ей нос. После отказа много плакала, была подавленной, заявляла, что теперь «потеряна последняя надежда». В связи с этим была стационирована в психиатрическую больницу (1958 г.). Охотно говорила о себе, но «от больной темы» старалась уклоняться. Была уверена в том, что у нее уродливое лицо, особенно нос (в действительности у больной довольно приятная внешность и несколько неправильный, но совершенно не уродливый нос). Заявляет, что ей многое в жизни не удавалось и не удается именно из-за внешнего уродства. Даже замечания начальства по работе являются, по ее мнению, следствием того, что на нее «просто неприятно смотреть» — «другому за то же самое, может быть, и не сделали бы замечания». Считает, что она — самая уродливая из всех окружающих ее. На возражения и конкретные примеры, говорящие обратное, отвечает: «Это, может быть, и так, может быть есть и более некрасивые, но они этого не сознают, а я сознаю». Считает себя поэтому очень несчастной.
В данном наблюдении у девочки, с раннего детства жившей в трудных, ущемляющих ее человеческое достоинство условиях, постепенно крепнет мысль, что это пренебрежительное, унижающее ее отношение окружающих к ней вызвано ее некрасивой, а может быть, и уродливой внешностью. Это убеждение, особенно укрепившееся в подростковом возрасте, стало носить характер сверхценной идеи и проходит через всю жизнь больной, служит ей «объяснением» всех ее жизненных неприятностей.
В отличие от того, что наблюдалось у ряда других больных, сверхценная идея у данной больной возникла не после кратковременной психической травмы и не на фоне уже имеющихся патологических черт характера, а в результате длительной психотравмирующей ситуации, проявившей свое действие именно в момент формирования психики ребенка.
Е. Kraepelin (1915) говорил о сверхценных идеях, укрепившихся «благодаря воспитанию и привычке» и перешедших «в плоть и кровь наши». На подобный генез формирования сверхценных идей «при условии продолжительного воздействия со стороны окружающей среды» указывал и В. М. Морозов (1934). Кроме того, как уже отмечалось выше, психопатическое развитие может быть следствием реактивной дисморфомании, возникающей на фоне акцентуации характера.