Для возникновения дисморфомании (и значительно реже дисморфофобий) в клинике пограничных состояний необходимо два условия: наличие соответствующей «почвы» и «ключевых» (по Е. Кречмеру) психогенных воздействий.

Понятие «почвы» здесь включает в себя не только наличие самого важного фактора — определенного возрастного периода, но и соответствующих особенностей в виде акцентуаций характера или даже психопатических свойств личности. Кроме того, весьма способствует формированию дисморфоманических переживаний и также входит в суммарное понятие «почвы» дисгармоничность протекания пубертатной фазы, патология темпа полового созревания, ускорение или, напротив, задержка его [Сухарева Г. Е., 1955, 1959, 1974; Лебединская К. С., 1969; Лебединская К. С., Ротинян Н. С., Немировская С. В., 1970; Личко А. Е., 1979 и др.].

Особенностью психогенного воздействия при этом является его адресованность к наиболее уязвимым, именно для данной психической травмы, чертам характера (соотношение типа «ключа и замка»), возникновение болезненной реакции по так называемым психологически понятным связям.

В этом, как правило, обязательном созвучии «почвы» (причем чаще всего в усложненном, как уже было отмечено, ее понимании) и характера психогенных воздействий — одно из отличий дисморфомании из группы пограничных расстройств от дисморфомании процессуального генеза.

Психической травмой чаще всего является обидное замечание или употребление какого-либо прозвища, касающегося внешности, причем особой патогенностью эти насмешки обладают при присутствии сверстников и особенно лиц противоположного пола. Предметами насмешек или прозвищ при этом могут быть некоторые, не выходящие за пределы нормы, особенности внешности (несколько удлиненный нос, редкие или косо сидящие зубы, небольшой рост у юношей или довольно высокий у девушек и т. д.) либо же такие обыденные явления, как яркие веснушки, огненно рыжие волосы, юношеские угри и т. д.

Наше многолетнее динамическое наблюдение больных с синдромом дисморфомании позволило отнести в конечном итоге к группе пограничных нервно-психических расстройств 128 человек (первоначально группа состояла из 159 человек, однако длительное непрерывное наблюдение дало все основания у 31 больного диагностировать в дальнейшем шизофрению). Из этих 128 у 21 человека были действительно выраженные физические недостатки, речь о них пойдет в следующем разделе. У остальных 107 анализ преморбидных особенностей показал, что выраженные психопатические черты в виде тревожности, мнительности, ранимости, застенчивости, пониженной самооценки имели место у 18 человек; истерические черты, эксплозивность, склонность к сверхценным образованиям отмечались у 28.

Акцентуации характера (по А. Е. Личко) имели место у 72 больных, преимущественно в виде сензитивности (33 человека) или психастенической акцентуации (19 человек). Истероидный тип акцентуации можно было отметить у 7 человек, шизоидный — у 5 и эпилептоидный — у 8. У лиц с акцентуацией характера начало заболевания падало в основном на период от 13 до 17 лет.

Только у 5 больных до возникновения описываемой патологии не удалось обнаружить никаких патологических черт: это были спокойные, уравновешенные, общительные люди.

У 50,6 % больных можно было отметить наличие вегетативной симптоматики в виде потливости, непереносимости температурных колебаний, стойкого дермографизма и т. д.

Первым ответом на психогенное воздействие обычно была либо личностная (при акцентуации характера), либо психопатическая (на фоне патологического склада характера) реакция. Однако независимо от типа реакции, фабулы переживаний и дальнейшей ее динамики она вначале всегда сопровождалась выраженной в той или иной степени тревогой. Отмечая этот факт, нельзя не согласиться с Ф. Б. Березиным (1967, 1971, 1980) в том, что любые проявления в рамках пограничных расстройств начинаются с симптомов так называемого тревожного ряда.

Что касается идей физического недостатка, то в группе больных с пограничными заболеваниями они чаще всего возникали в виде психогенных реакций. По синдромологической структуре это была та же триада, идеи физического недостатка в которой имели чаще всего неоднозначный характер, приближаясь то к навязчивым, то к сверхценным идеям. В зависимости от преобладания навязчивых или сверхценных образований подобные реакции следует называть либо дисморфофобическими, либо дисморфоманическими.

Однако эти реакции обычно не были длительными и не «утяжеляли» сколько-нибудь основную «почву» — акцентуированность или патологический склад характера. Коротко приведем иллюстрацию:

Больной Б. наблюдался в течение 8 лет. Отец на работе — робкий, стеснительный, трудно привыкал к новому коллективу. Дома — строгий, с чертами деспотизма. Остальные родственники — без видимой патологии. Больной рос и развивался нормально, но уже в детском саду обнаруживал такие особенности, как обидчивость, ранимость, застенчивость. В то же время был очень отзывчивым и добрым. В школе хорошо учился, втайне писал стихи, в мечтах представляя себя большим поэтом. Со сверстниками сходился трудно, не любил шумных компаний, но имел трех друзей, «которым был как брат». В 14-летнем возрасте в связи с кариесом зуба у больного какое-то время был запах изо рта, на что один из друзей довольно резко в присутствии товарищей сказал ему: «Выгреби свою помойку, а то девчонки от тебя без оглядки бегать будут». Кариозный зуб больной тут же залечил, но страх, что у него может снова появиться запах изо рта, не оставлял его Понимая, что «запаха вроде бы быть не должно», все же постоянно опасался, что он «вдруг появится». Избегал общества девочек, при необходимости близко подойти к учителю старался дышать только через нос, отвечал, прикрывая рот рукой, отворачивался, «хотя понимал, что это смешно и глупо». В 10 классе получил записку с объяснением в любви от самой красивой девочки в классе. Первой реакцией был сильный испуг, «даже плакать захотелось», стал избегать встреч с этой одноклассницей. Однако, получив второе такое же послание, «пересилил себя» и пошел на назначенное свидание. Услышав от девочки, что он самый умный и красивый из всех десятиклассников, «не поверил, но было приятно». Через некоторое время, продолжая встречаться с этой девочкой, спросил, не находит ли она в нем каких-либо недостатков, отрицательный ответ просил повторить и в дальнейшем так делал много раз. Постепенно страх появления запаха изо рта исчез «как-то сам собой», хотя характерологические особенности в целом оставались прежними.

Реже (по нашим данным, в 32 % наблюдений) на фоне акцентуаций характера или психопатии возникало состояние, которое можно было назвать «реактивной дисморфоманией». Этим больным, по нашему мнению, весьма соответствовало высказывание П. Б. Ганнушкина по поводу затяжных реактивных состояний: «Когда патологическая реакция на те или иные, жизненно затрагивающие интересы личности факты является более длительной, можно говорить о длительных реактивных состояниях в собственном смысле этого слова» [Ганнушкин П. Б., 1964, с. 195].

Клинические особенности этого реактивного состояния не позволяют отнести его ни к психогенной депрессии, ни к психогенному бредообразованию, хотя компоненты и того, и другого состояния входят в дисморфофобическую триаду. Длительное наблюдение за такими больными не дало оснований диагностировать у них и невроз навязчивых состояний с его характерной клиникой и динамикой [Ланите А. П., 1960; Асатиани Н. М., 1965—1980; Карвасарский Б. Д., 1969—1980; Свядощ А. М., 1959—1982; Липгарт Н. К., 1969—1980 и др.], хотя значительной части больных, особенно на первых порах, этот диагноз и ставился.

Наиболее правильным в отношении рассматриваемых больных является, вероятно, такое определение, как подростковая (или юношеская) реактивная дисморфомания.

Возникая реактивно, синдром дисморфомании представляет собой, как обычно, ту же типичную триаду (идеи уродства или «распространения запахов», идеи отношения, подавленное настроение); вместе с тем ему свойственны и некоторые особенности, связанные с клиническими проявлениями акцентуации характера (его «слабого звена») или картиной основного (облигатного) синдрома, определяющего ту или иную форму психопатий.

Иными словами, синдром дисморфомании, возникающий у этих лиц, относится к психопатологическим образованиям такого рода, появление которых теснейшим образом связано с основной симптоматикой «почвы»: пониженной самооценкой, сензитивностью, астеничностью тормозимых, эгоцентризмом истеричных, эмоциональной взрывчатостью, дисфоричностью возбудимых, склонностью к сверхценным идеям паранойяльных личностей.

Именно этой особенностью (тесной связью синдромогенеза с «почвой») можно, по-видимому, объяснить различное превалирование отдельных симптомов триады при разных типах акцентуированных характеров и формах психопатий: в триаде у тормозимых и сензитивных личностей — большую значимость идей отношения, а у истеричных и возбудимых, так же как и у склонных к сверхценным образованиям,— главенствование в триаде идей физического недостатка.

П. Б. Ганнушкин, никогда не занимавшийся дисморфоманиями специально, тем не менее дал великолепную клиническую иллюстрацию возможности появления подобной симптоматики у психопатов-астеников, о которых он писал следующее: «Более сложную группу психопатов астенического склада образуют лица, главными чертами которых являются чрезмерная впечатлительность, с одной стороны, и резко выраженное чувство собственной недостаточности— с другой, в большей или меньшей степени присущее, впрочем, всем вообще астеникам.

Если у больных к тому же есть какие-нибудь телесные дефекты, неуклюжая моторика, недостаточно красивое лицо и др. или если они неожиданно попадают в среду, социально выше их стоящую, то их застенчивость легко переходит всякие границы, и у одних развивается крайняя робость и подозрительность (кажется, что окружающие следят за ним, критикуют его и смеются над ним), усиливается неловкость, появляется заикание, при ничтожном поводе выступает краска смущения на лице и т. д.».

При патологических особенностях характера, свойственных акцентуированным личностям и психопатам круга тормозимых, нередко оказывается достаточным даже незначительного реактивного момента (не говоря уже о тяжелой психической травме), чтобы на основе присущих им чувства собственной недостаточности и сензитивности возник выраженный синдром дисморфомании.

Критическое замечание кого-то по поводу внешности подростка, девушки и юноши, или общее замечание об испорченности воздуха, пренебрежение, выявленное к больному кем-то, неразделенная любовь и т. д.— все эти различные по своей значимости факторы могут резко усилить чувство собственной неполноценности, а обычную сензитивность довести до выраженного бреда отношения, сконцентрированного на мнимом или чрезвычайно преувеличиваемом физическом недостатке. И без того тяготящиеся обществом, эти больные с развитием синдрома дисморфомании становятся еще более замкнутыми и необщительными, а обычная склонность к пониженному настроению переходит в таком случае в выраженную, стойкую депрессию. Помимо превалирования в триаде не собственно идей физического недостатка, а идей отношения, для синдрома дисморфомании, возникшего у этих больных, характерна еще одна особенность: значительно меньшая активность в стремлении к «исправлению» мнимого недостатка. Хотя они так же много, как и все другие, раздумывают над возможностью «коррекции», строят различные планы в этом отношении, но при первой же «неудаче» (например, отказе в косметической операции) они перестают предпринимать какие-либо действия, «смиряются», отказываются «от бесплодной борьбы за красоту и счастье», хотя и много думают об этом, заменяя нередко реальные попытки мечтами и фантазиями на эту тему. «Я только мечтаю о том, как было бы замечательно исправить мой уродливый нос и как тогда все было бы прекрасно»,— писала нам одна из таких больных. «В мечтах я красив, все наоборот с действительностью»,— заявлял другой.

Действительные (и при том самые разнообразные) жизненные неприятности у этих больных обычно способствовали усилению выраженности синдрома дисморфомании. Более того, больные нередко были склонны происхождение этих неприятностей приписывать именно своему «дефекту», все свои неудачи (неуспехи в делах, неудачи в личной жизни, брошенную учебу и т. д.) объяснять именно этим «дефектом» («кому такое человеческое недоразумение понравится», «людям противно быть рядом со мной», «только об этом и думаю, руки опускаются» и т. д.).

У истериков и возбудимых (по нашим данным, синдром дисморфомании чаще всего формируется при одновременном существовании истерических черт и взрывчатости, нередко на фоне общей переоценки своей личности, у «ищущих признания») возникновение описываемого синдрома обычно также связано с реактивными моментами, чаще всего в виде каких-то неудач при стремлении обратить на себя внимание окружающих, вызвать к себе особый интерес.

В триаде синдрома у этих лиц превалируют собственно идеи физического недостатка; идеи отношения выражены гораздо слабее, а иногда могут либо полностью отсутствовать, либо появляться эпизодически. Пониженное настроение, обычно сопутствующее убежденности в физическом недостатке, у таких больных значительно колеблется в своей интенсивности в отличие от постоянной депрессивной настроенности при той же патологии у сензитивных и психастеников.

Весьма свойственно лицам с истероидной акцентуацией, психопатам-истерикам и возбудимым стремление к «исправлению» мнимого недостатка. Получив отказ, они вновь и вновь обращаются за «помощью», образно описывая «свои ужасные страдания», умоляют и требуют, грозят самоубийством или «расплатой» врачу, прибегают к красочной лжи (больной «должен сниматься в кино, а только из-за ушей его не взяли», другой «работает дипломатом» и ему «неприлично иметь такой легкомысленно курносый нос» и т. д.).

Кстати сказать, у истеричных личностей с чертами повышенной эмоциональной возбудимости чаще всего темой дисморфомании являются переживания по поводу резко преувеличиваемого или выраженного облысения. В то же время в этой группе больных не было убежденных в «недержании газов». Синдром дисморфомании у истериков обычно нестоек и менее длителен, чем у тормозимых личностей, но вместе с тем может быть склонен и к периодическим обострениям.

С усложнением жизненной ситуации (сдача экзаменов, поступление в вуз и т. д.), требующей определенных переключений, мысли о «некрасивой внешности» обычно переставали беспокоить больных или становились значительно менее актуальными, а затем с исчезновением жизненных затруднений могли возникнуть вновь. У 3 больных этой подгруппы синдром дисморфомании возник внезапно по типу острой психогенной реакции после косметической операции на носу. В этих трех наблюдениях типичная триада была очень яркой, подавленное настроение сопровождалось суицидальными тенденциями, выражаемыми бурно, с театральными эффектами, с угрозами «утопиться назло хирургу-вредителю», «погибнуть, как жертва науки». Однако эта бурная реакция длилась в пределах 1,5—2 мес, затем синдром дисморфомании претерпевал полное обратное развитие.

У патологических личностей с наклонностью к сверхценным образованиям (паранойяльных психопатов) синдром дисморфомании может возникнуть по типу одной из разновидностей такого сверхценного реагирования на какой-то действительный, но по сути незначительно выраженный физический дефект.

У некоторых больных из этой подгруппы синдром дисморфомании возникал в тесной связи с другой сверхценной идеей — об особой значимости своей личности, практическому осуществлению «высоких назначений» которой мешает имеющееся «уродство». Так, больная М., считавшая себя «особенно утонченной натурой», видела препятствие к достижению желаемой цели—«быть великой актрисой или хотя бы женой великого актера», в резко переоцениваемой полноте, в связи с чем обрекла себя на длительное, мучительное голодание. Другой больной 3., будучи убежденным в своей гениальности и «предуготовленности к высокой миссии», видел помеху в выполнении своих «великих планов» только в том, что у него недостаточно правильный прикус и некрасивые уши, ибо «у гениальных людей для свершения их планов и внешность должна быть безупречной». В связи с этим больной слегка оттопыренные уши и нерезко выраженную неправильность прикуса считал «трагедией всей своей жизни» и с чрезвычайным упорством добивался хирургической операции, постоянно посещая хирургов, прибегая к всевозможным хитростям и уловкам. Получив отказ, он с такой же активностью стал добиваться у консультировавшего его в Институте косметологии психиатра разрешения на операцию, а затем начал применять свои методы «коррекции», в частности, с помощью аппарата собственной конструкции.

Таким образом, и у больных этой подгруппы синдром дисморфомании самым тесным образом связан с облигатной симптоматикой — со сверхценными образованиями и в первую очередь со сверхценной идеей о собственной значимости, ибо для паранойяльных психопатов наиболее типична именно она: «Самой важной такой сверхценной идеей параноика обычно является мысль об особом значении собственной личности».

Синдром дисморфомании, возникший у паранойяльных (склонных к образованию сверхценных идей) психопатов, отличается очень большой стойкостью и длительностью, являясь по сути содержанием паранойяльного развития, диагностированным в конечном итоге у 4 наблюдаемых нами больных. Подобную же динамику отмечала Т. П. Печерникова (1963—1979) у лиц среднего возраста и соответственно с иной тематикой переживаний в виде идей реформаторства, ревности, сутяжничества и т. д.

Синдром дисморфомании у паранойяльных психопатов еще в большей степени, чем у тормозимых, определяет все особенности поведения больных, кстати сказать, чрезвычайно активно, нередко с большой изобретательностью в достижении намеченной цели стремящихся «исправить» свой «недостаток». Эти больные, так же как и психопаты из группы тормозимых, склонны все свои жизненные неудачи не только личного, но даже в большей степени и делового характера объяснять именно своим «дефектом».

Особенностью структуры синдрома является слабая выраженность идей отношения и депрессии по сравнению с необычайно интенсивными идеями физического недостатка, причем сопровождающее их эмоциональное напряжение достигает у этих больных большей степени выраженности, так же как и связанная с ними чрезвычайная стеничность в стремлении к «коррекции дефекта».

Таким образом, синдромогенез — формирование синдрома дисморфомании в клинике пограничных заболеваний—-имеет некоторые отличия (так же как и структура синдрома) в зависимости от типа акцентуации или формы психопатий.

Возникновение синдрома всегда связано с акцентуированными чертами или с основной (облигатной) симптоматикой, а сам синдром дисморфомании на какое-то время может приобрести доминирующее, определяющее все поведение больного значение.

Характеризуя взаимоотношение облигатных и факультативных симптомов в клинике психопатий, О. В. Кербиков (1962) писал, что «разнообразные облигатные и факультативные психопатические черты не выступают одновременно у одного и того же лица, они сменяют друг друга как бы поочередно, занимая доминирующее положение в психическом статусе».

Подобная картина наблюдается в клинике психопатии и в связи с возникновением синдрома дисморфомании; являясь по сути расстройством факультативным, этот синдром в то же время на протяжении какого-то более или менее длительного этапа может занимать и доминирующее положение в психическом состоянии больного.

Сходные признаки возникновения и течения заболевания, также трактуемого как патологическое развитие личности, отмечались у части больных с убежденностью не в наличии уродства, а в недержании кишечных газов, также возникшей реактивно (после единичных эпизодов действительно имевшего место непроизвольного пускания газов). Однако особенностью этих больных было то, что в отличие от паранойяльных психопатов, убежденных в наличии физического дефекта, у них были очень выражены идеи отношения, занимающие, как правило, доминирующее место в клинической картине заболевания и имеющие выраженный сензитивный, кататимный характер.

Кроме того, еще одной особенностью больных с убежденностью в непроизвольном отхождении кишечных газов является нередкое участие в возникновении этого психопатологического симптомокомплекса определенных соматогенных факторов — появление синдрома дисморфомании вслед за заболеванием желудочно-кишечного тракта или даже на его фоне.

Синдром недержания кишечных газов является еще более стойким и длительным, чем болезненная убежденность в физическом уродстве. У всех наблюдаемых нами больных он характеризовался многолетним существованием, XOT5I иногда обнаруживал склонность к колеблющемуся течению, когда на смену выраженной симптоматике приходят периоды ослабления интенсивности психопатологических проявлений или даже полного их исчезновения.

Динамическое наблюдение за больными с патологической убежденностью в недержании кишечных газов показало, что они не так редко (особенно при желании поскорее выписаться из стационара) скрывают свое состояние. Позднее, иногда через несколько лет, некоторые из них признавались, что специально «улучшали» свое состояние, чтобы их не считали больными и быстрее выписали. У этих лиц мы совершенно не наблюдали замены патологической убежденности в недержании кишечных газов сверхценной или паранойяльной идеей какого-нибудь иного содержания, как это иногда можно было отметить в случаях патологического развития личности с доминирующей в клинической картине сверхценной идеей физического уродства.

Сверхценная идея физического уродства могла, просуществовав много лет, уступить место другой сверхценной убежденности, например идеям ревности. Ничего подобного у больных с убежденностью в недержании газов мы не видели. Сверхценная или паранойяльная убежденность в недержании кишечных газов у этих больных, лишь иногда обнаруживая некоторые колебания в своей интенсивности, прочно держалась в неизменном виде, а все жизненные неудачи, все аффективные переживания только укрепляли эту патологическую убежденность. Более того, жизненные неприятности расценивались этими больными обычно лишь как следствие их «отвратительной привычки портить воздух и вызывать этим к себе отвращение».

Характеризуя особенности динамики состояния у больных с реактивной дисморфоманией в целом, надо сказать, что появление этой патологии на фоне акцентуации характера (обычно в пубертатном возрасте) может привести к психопатическому развитию, а реактивная юношеская дисморфомания, возникающая предпочтительно на психопатической «почве», влечет за собой заострение и утяжеление не только облигатной симптоматики, но в ряде случаев и факультативной.