Клинические варианты шизофрении с острым началом и приступообразным течением отличаются от непрерывно текущих медленно начинающихся форм не только фазностью развития, но и более строго очерченным началом каждого приступа (острое и подострое начало) и большей наклонностью к ремиттированию.

Вопрос о нозологической принадлежности отдельных клинических вариантов этой группы, характеризующихся наличием ремиссии высокого качества, неоднократно обсуждался как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Некоторые психиатры (В. П. Осипов, А. Н. Бондарев, Я- Гофман и др.) предполагали, что клинические варианты приступообразно текущей шизофрении с хорошей ремиссией представляют собой пограничные формы между шизофренией и циркулярным психозом. Особый характер этих психозов они объясняли сочетанием двух наследственных задатков — шизофрении и циркулярного психоза. Клейст выделил эти формы в группу краевых психозов. Леонгард описывает их под названием «циклоидных психозов» и рассматривает как нозологически самостоятельное заболевание. Конрад и Вайтбрехт считают, что между циркулярным психозом и шизофренией существует ряд переходных форм, к которым принадлежат и варианты шизофрении с приступообразным и благоприятным течением. Но большинство психиатров относят эти клинические формы к благоприятно текущей шизофрении. Для решения этого спорного вопроса требуются дальнейшие клинические и генетические исследования.

Клинические варианты шизофрении с приступообразным ремиттирующим течением неодинаковы как по психопатологической картине, так и по степени прогредиентности и исходу заболевания.

Чем определяются особенности формирования приступообразно текущих форм шизофрении, и в чем их отличие от непрерывно развивающейся шизофрении? Можно ли эти различия объяснить только качеством болезненного процесса и его локализацией?

Для ответа на эти вопросы мы не располагаем достаточно достоверными данными. Но все же клинические наблюдения позволяют установить некоторые закономерности, определяющие тип развития и исход этих двух различных форм течения шизофрении.

Для формирования клинической картины болезни и типа ее течения немалое значение имеет как возрастная, так и индивидуальная реактивность. У детей, заболевших в раннем и дошкольном возрасте, приступообразное течение шизофрении наблюдается относительно редко: даже при остром начале болезненного процесса у детей раннего возраста шизофрения протекает непрерывно. Отмечаются лишь отдельные обострения, не достигающие степени выраженного приступа, и более или менее выраженные послабления болезненного процесса. В школьном возрасте приступообразное течение шизофрении наблюдается относительно чаще, но и здесь преобладают непрерывно текущие формы с разной степенью прогредиентности. С началом периода полового созревания число больных с приступообразным течением шизофрении становится более значительным. Можно предположить, что эндокринные и вегетативные сдвиги, характерные для этого периода, повышение возбудимости системы гипоталамус — гипофиз—кора надпочечников—половые железы играют определенную роль в патогенезе и клинических проявлениях болезненного процесса.

С. С. Корсаков и В. П. Сербский подчеркивали, что периодически протекающие психозы чаще возникают в пубертатном, послеродовом и инволюционном периоде. Они также обратили внимание на связь периодичности течения психозов с нейрогормональными расстройствами. В свете последнего наблюдения становится более понятной большая частота приступообразного периодического течения шизофрении у женщин по сравнению с мужчинами.

Для формирования клинических проявлений шизофрении и типа ее течения имеет большое значение и индивидуальная реактивность — преморбидные особенности больного. Как показали наблюдения нашей клиники (К. А. Новлянская, В. Я. Плуде), периодические формы течения шизофрении с острым началом приступа и полноценными ремиссиями наблюдаются главным образом у подростков преморбидно-синтонного склада, общительных, активных; у детей же шизоидного типа они бывают значительно реже.

Клиническая картина начала приступа находится в большой зависимости и от клинических проявлений предприступного периода. В том случае, когда до возникновения приступа у больного уже наблюдались выраженные негативные признаки шизофрении, клиническая картина приступа усложняется, а исход становится менее благоприятным. Это еще раз подтверждает наличие интимной связи между негативными и позитивными симптомами.

Из всего сказанного выше становится более понятным, почему психопатологические проявления остро начинающейся и приступообразно текущей шизофрении у детей отличаются от аналогичных форм, наблюдаемых у взрослых: они более или менее резко видоизменяются в зависимости от возрастной реактивности. Так, у детей дошкольного возраста в клинической картине приступа шизофрении ведущим является синдром страха, обычно сочетающийся с сенсорными и двигательными расстройствами. Нередко приступ возникает в хроногенной связи с какой-либо внешней вредностью (испуг, инфекция, травма головы).

Клинические проявления болезни развиваются у этих больных очень быстро, быстро нарастает эмоциональное напряжение. Возникает страх, что кто-то хочет сделать плохое, под кроватью находится злой человек, который хочет убить, в постели — насекомые, которые могут укусить. Ребенок прячется, закрывается одеялом, становится молчаливым, отгороженным от окружающих. Такое состояние длится от нескольких дней до 2—3 недель. Постепенно ребенок успокаивается, наступает ремиссия, длящаяся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Саша, 5 лет, заболел после того, как его ударил палкой мальчик. Сильного ушиба не было, но испугался, долго плакал. Ночью плохо спал, внезапно прижался к матери, закричал, указывая на угол: «Там какая-то страсть!»

Через несколько дней обратился к матери: «Посмотри на потолок, там корова висит». В течение дня был возбужденным, появились странные высказывания. «Мама, дай молоток, я тебе язык сделаю». Принимал защитные позы, закрывал лицо руками. Сердился на мать, грубил ей, с отцом перестал разговаривать совсем. В отделении остался спокойно, не реагировал на уход родителей. В течение дня неоднократно возникали приступы страха, сопровождающиеся зрительными галлюцинациями. В этот момент становился напряженным, растерянным, с испугом закрывал лицо руками. На высоте приступа пронзительно кричал, махал руками, резко сопротивлялся попыткам отвлечь его внимание. После лечения аминазином, резерпином, трифтазином страхи и галлюцинации исчезли, поведение стало более упорядоченным. Начал играть с детьми и вскоре был выписан в хорошем состоянии. По катамнестическим данным, последующих обострений не было, но остается вялым, молчаливым, малообщительным. Интеллект сохранен. Обучается в массовой школе.

Аналогичные психопатологические проявления при остро начинающихся и приступообразно текущих формах шизофрении у детей раннего и дошкольного возраста описаны В. М. Лупандиным.

Женя, 5 лет, просыпался ночью, громко плакал, просил взять его из кровати, так как там находится паук, который его укусит. Такие состояния появлялись и днем, когда его хотели уложить спать. К вечеру обычно нарастало возбуждение: искал в постели паука, прыгал, вертелся. Успокаивался, когда мать брала его на руки. Но однажды, увидев цветок на платье матери, испугался, стал кричать: «Паук, паук!» Состояния страха продолжались 2 недели.

Затем несколько успокоился, но все же просил заменить одеяло. Улучшились сон и аппетит, но стал более холодным и грубым по отношению к матери. Бабушку толкал, царапал, гнал от себя. Без видимой причины становился капризным, раздражительным.

Остро начавшиеся приступы шизофрении у детей в предшкольном и дошкольном возрасте нередко проявляются и в форме двигательного возбуждения, психопатоподобных и неврозоподобных состояний. Но всегда преобладают аффективные расстройства, в первую очередь резко выраженный страх, иногда сопровождающийся галлюцинациями. Этот факт является дополнительным доказательством, что синдром страха в детском возрасте можно рассматривать как радикал многих более сложных аффективных расстройств. Страхи при остро начинающейся шизофрении у детей дошкольного возраста были описаны и многими зарубежными психиатрами (В. Виллингер, В. Котэ, Г. Штутте и др.).

Диагностика этих состояний сложна в том случае, если незадолго до начала приступа ребенок перенес психическую травму или инфекционное заболевание. Известно, что в клинической картине экзогенных психических заболеваний у детей тоже нередко наблюдаются синдромы страха. Для дифференциального диагноза большое значение имеют не только психопатологические проявления синдрома страха, но и поведение ребенка в целом, степень его доступности контакту, его отношение к страху. В клинической картине психогенных страхов часто отражается содержание психической травмы и отсутствует столь характерная для больных шизофренией аутистическая установка. Эти дети ищут помощи у окружающих, тогда как больные шизофренией неохотно рассказывают о себе. Решающими для дифференциального диагноза являются особенности личности ребенка, сохранность его интересов, характер игровой деятельности.

У подростков остро начинающиеся и приступообразно текущие формы шизофрении более разнообразны по психопатологической картине и течению. В зависимости от преобладающих психопатологических проявлений в этом возрасте наблюдаются различные варианты приступообразной шизофрении: 1) онейроидная кататония, 2) циркулярные формы, 3) депрессивно-бредовые формы.

Среди остро начинающихся приступообразных форм шизофрении, характеризующихся строгой периодичностью течения, особое место занимает клинический вариант, описанный нами совместно с С. С. Перской в 1936 г. Обычно такому острому приступу предшествовал недлительный продромальный период (от нескольких недель до полугода) с немотивированными колебаниями настроения, снижением умственной работоспособности. Все эти изменения не достигали большой степени выраженности и не расценивались окружающими как патологические. Нередко незадолго до приступа имела место психическая травма или легкая инфекция. У девочек начало приступа иногда совпадало с менструальным периодом. Непосредственно перед острым приступом в течение 1—2 дней наблюдалась бессонница.

Характерным для этих форм приступообразной шизофрении является очень острое начало манифестного проявления психоза. Психотические состояния развивались в течение одного дня, а иногда даже нескольких часов.

Костя, 13 лет, вдруг закричал, что чувствует сильный прилив крови к ногам Разглядывал руки, говорил, что они стали какими-то другими. Всю ночь не спал, вскакивал с постели. Видел каких-то черных ведьм Наследующий день был направлен в больницу.

Так же остро началось заболевание у Коли, 12 лет. Проснулся утром с криком: «Душно, трудно говорить, что-то делается со мной странное». В школе казалось, что кто-то заставляет его сидеть на одном месте, надевает на него шапку.

Наташа, 15 лет, всю ночь не спала, кричала: «Черный ворон, черный грач». Утром отказалась от еды, высказывала идеи отношения и отравления.

При обследовании больных в стационаре сразу обращает на себя внимание наличие у них вегетативно-сосудистых расстройств: бледность или гиперемия лица, потливость, обложенный язык, запах изо рта, повышение температуры до 37,5—38° и т. д. Часто ускорена РОЭ, иногда появляются озноб, фибриллярные подергивания мышц лица, усиленная саливация. Выраженные вегетативные расстройства нередко вызывают ошибочное впечатление о соматическом заболевании.

В психопатологической картине преобладающими являются аффективные расстройства — тревога, страх, растерянность, обычно сопровождающиеся депрессивной окраской. Отмечается резкая лабильность аффекта: депрессивное состояние с двигательной ажитацией быстро сменяется гипоманиакальным.

Характерна большая интенсивность эмоционального напряжения. В историях болезни часто встречаются записи такого типа: «Лицо напряженное с недоумевающим взглядом. Иногда больной схватывает себя за голову, начинает плакать и кричать: „Что со мной делается?"» Или: «На лице выражение ужаса и удивления. Лицо красное, широко раскрытые зрачки».

Эмоциональные нарушения обычно сочетаются с сензорными расстройствами, симптомами дереализации и деперсонализации. Все кажется изменившимся и непонятным, окружающие — странными, чудными. Девочка 14 лет на свидании долго не может узнать мать, присматривается: «Мама стала какой-то другой». Часто ложное узнавание— окружающих считают своими родителями, а своих родных не узнают. Характерны неприятные ощущения, от элементарных сенсопатий до более сложных сензорных расстройств. Больная жалуется: «Я изменилась, я другая. Руки и ноги немой». Обычно наблюдаются и галлюцинаторные переживания. Преобладают зрительные галлюцинации, но нередки тактильные, реже слуховые галлюцинации. Типичны иллюзорные явления. Отмечается повышенная восприимчивость ко всем раздражителям: больные вздрагивают при всяком прикосновении, ко всему прислушиваются. Но восприятие неотчетливое, расплывчатое. Больные не знают, где находятся, не ориентируются во времени. В дальнейшем окружающая обстановка приобретает какую-то новую значимость. Больные становятся все более тревожными, беспомощными и подозрительными. Все окружающее вызывает у них не только недоумение, но и страх, чувство угрозы жизни. Формируется особое, бредовое восприятие окружающего, а затем возникают и бредовые идеи— метаморфозы, инсценировки, значения, отношения и воздействия. Больные во всем видят свою гибель: растапливают ванну — значит задумывают мучительную казнь, трещат дрова — «это крематорий, где будут сжигать». Больная боится войти в кабинет врача, так как там стоит шкаф, в который ее могут запрятать; боится вернуться в палату, там все в заговоре, хотят ее погубить. Бредовые идеи обычно нестойки, не систематизированы, полиморфны по содержанию.

На высоте приступа возникают и кататонические проявления в виде ступора или возбуждения. Последнее нарастает очень быстро и достигает резкой степени: больные кричат, поют, цинично бранятся, сопровождая все это эхолалиями, гримасами, стереотипными движениями. Нередкие театральность, манерность, кокетство придают поведению больных истероформный характер. Мышление часто разорванное. Больные негативистичны, недоступны, нередко отказываются от еды. Иногда кататоническое возбуждение или ступор чередуются друг с другом в течение одного приступа. В этом периоде приступа все психотические проявления развертываются уже на фоне помраченного — онейроидного (реже аментивного) сознания. Больные не ориентированы в себе, времени, окружающем. Бредовые идеи принимают фантастическое содержание, все окружающее представляется в фантастическом плане.

Нередко отмечается двойная ориентировка: больная говорит, что она в московской больнице, но в то же время дома, в Горьком. Бредовые высказывания зависят и от окраски настроения: при его повышении возникают парафренные идеи величия. Онейроидное помрачение сознания носит колеблющийся характер: на высоте приступа наблюдается полная отрешенность от окружающего, временами же больной как бы вдруг просыпается, у него появляется критика к фантастическим переживаниям. При суб-ступорозных состояниях чаще возникают онейроидные грезоподобные явления. На высоте же кататонического возбуждения помрачение сознания носит иногда более глубокий характер по типу аментивного.

Полиморфизм и большая лабильность клинических проявлений характерны для психопатологической картины всего приступа. Обращает на себя внимание быстрота, с которой меняются отдельные психопатологические синдромы. Иногда состояние больного резко видоизменяется в течение 1—2 дней. Окончание приступа также обычно бывает критическим, в некоторых случаях в течение суток, после ночного сна.

Происшедшее во время приступа кажется потом бывшим как во сне, каким-то странным и непонятным. Больная 15 лет вспоминает: «Хочу сказать слово и все путаю. На простыне вдруг увидела голову мужчины, потом рояль, под ним ноги детей. Взгляд упал на стену, там увидела щипцы, которые двигались». Девочке 13 лет казалось, что она летит на луну, стала маленькой легкой старушкой, врачи ее гипнотизировали, пропускали через нее ток. Другая девочка того же возраста рассказывает, что она была на космическом корабле, хотя и понимала, что находится в больнице.

У некоторых после приступа еще долго держится состояние резкой адинамии, вялости. Во время промежутков между отдельными приступами отмечаются астенические проявления, замедленность психических процессов, неспособность к длительному напряжению. Иногда же появляется нерезко выраженная психомоторная расторможенность с эйфорическим оттенком настроения. Так, ранее застенчивые девочки становятся более «смелыми», общительными и неустойчивыми в поведении.

Клиническим примером может служить следующая история болезни.

Рая, 13 лет. Шизофрения у деда, дяди, тетки по линии отца. Мать тревожно-мнительная. Раннее развитие девочки своевременное, хорошо училась, была общительной, ласковой, трудолюбивой. Ничем тяжело не болела. За 3 месяца до начала заболевания стало труднее учиться. Появились головные боли. Становилась все более раздражительной и строптивой. Плакала, если не могла подготовить уроки. Жаловалась на плохое настроение. За 3 дня до начала приступа плохо спала, была очень тревожной. В последующие 2 дня состояние резко ухудшилось. Неясно воспринимала окружающую обстановку. Тревога и двигательное беспокойство нарастали. Была направлена в психиатрическую больницу.

При поступлении тревожна, двигательно беспокойна. Врача называет Люсей, считает, то она дома, в Горьком, но тут же прибавляет, что Горький то же самое, что Москва. Вздрагивает от малейшего шума, с испугом озирается по сторонам, дрожит, боится всех предметов, которые попадают в поле зрения: «Почему черный замок? Почему звонит телефон » Лицо напряженное, бледное, учащенный пульс, обложенный язык, температура 37,5°.

Такое состояние длилось с небольшими колебаниями 12 дней и закончилось критически. Утром встала и охотно рассказала о пережитом. Была вялой, адинамичной, легко утомлялась, тревожно спала, но аппетит был повышенным. С врачом говорила охотно, скучала о доме. Была выписана. Второй приступ начался через 2 недели и так же остро.

При повторном поступлении в больницу двигательно заторможена, малодоступна, молчалива, не сразу отвечает на вопросы, к чему-то прислушивается, испытывает слуховые галлюцинации. Окружающих не узнает. В последующие дни нарастало субступорозное состояние с негативизмом и упорным отказом от еды. Все эти явления развивались на фоне онейроидного расстройства сознания, которое колебалось в течение дня. И этот приступ закончился критически через 10 дней. Третий приступ начался в больнице после двухнедельной ремиссии. Появились страхи. Казалось, что надвигается кто-то в белом. Лицо больной выражало ужас, глаза были широко раскрыты, всю ночь не спала, к чему-то прислушивалась, иногда пряталась под одеяло. И этот приступ протекал с кататоническим ступором и онейроидным расстройством сознания. После третьего приступа была длительная ремиссия в течение 5 лет. Чувствовала себя хорошо, начала учиться, но успеваемость снизилась. Почти ежемесячно появлялись стертые приступы в виде нерезко выраженной двигательной заторможенности с вялостью, апатией, сонливостью. В эти периоды возникали подозрительность, тревожность, а также повышенное чувство голода. Такие состояния длились от нескольких дней до недели, потом сменялись нерезким возбуждением, суетливостью. Но они не достигали большой степени выраженности, и в госпитализации больная не нуждалась.

При катамнестическом осмотре через 5 лет после первого приступа: охотно вступает в контакт, но легко отвлекаема, неспособна к длительному интеллектуальному напряжению. Школу продолжает посещать и к психиатрам за помощью не обращается.

В данном случае речь идет о приступообразно текущей шизофрении у подростка. Характерны острое начало, критическое окончание и благоприятный исход каждого приступа. В клинической картине ремиссии отмечаются лишь проявления астении, снижение трудоспособности и нерезко выраженные изменения характера. По клиническим проявлениям эти острые приступы могут быть отнесены к периодической форме шизофрении, а по психопатологической картине они ближе всего к онейроидной кататонии.

Квалификация клинической формы остро начинающейся и приступообразно текущей шизофрении у подростков значительно труднее, чем у больных зрелого возраста. Отдельные синдромы здесь не так четко очерчены, часто рудиментарны. Даже те психопатологические синдромы, которые наблюдаются у подростков чаще, чем у взрослых, как, например, онейроидные состояния, протекают у них с менее выраженными психопатологическими проявлениями.

Циркулярные формы в чистом виде у подростков встречаются редко и обычно сочетаются с сенсорными и двигательными расстройствами.

Аффективные нарушения носят у них атипичный характер. Маниакальные состояния часто сочетаются с кататоническими проявлениями: при депрессиях аффект тоски выражен нерезко, преобладают состояния вялости, апатии. Эта аффективные расстройства обычно комбинируются с онейроидной кататонией. Депрессивные состояния часто сочетаются с бредовыми и галлюцинаторными переживаниями.

Клиническим примером может служить история болезни Кати 12,5 лет.

Тетка по линии отца больна шизофренией. Раннее развитие девочки своевременное. Была веселой, общительной, училась удовлетворительно. Тяжелых заболеваний не было. С 11 1/2 лет стала раздражительной, грубой, строптивой, в дальнейшем возникали немотивированные расстройства настроения, чаще повышенное, когда становилась развязной, назойливой.

Приступ психоза начался остро. Стала тревожной, депрессивной, боялась, что ее убьют («мальчики угрожают»). Говорила, что не хочет жить, иногда застывала в неудобной позе. Это состояние быстро сменилось повышенным настроением: стала чрезмерно веселой, разговорчивой, была двигательно возбуждена, кричала: «Хочу все крушить», уверяла, что из-за нее дрались три мальчика.

На следующий день была направлена в больницу. При поступлении тревожна, растеряна, не ориентирована в месте и времени, двигательно заторможена; вдруг начинала плакать, среди окружающих видела родных, врача называла мамой. Выражены вегетативно-сосудистые нарушения: сухость губ и языка, повышение температуры до 38°. Такое состояние длилось несколько дней и вновь сменилось повышенным настроением, двигательным возбуждением с многоречивостью и эхолалиями Колебания состояния продолжались в течение 3 недель. В тоскливом настроении жалуется, что все родные погибли, при повышенном настроении чувствует себя здоровой, крепкой, считает, что во всем может хорошо разобраться. И в том, и в другом состоянии был расстроен сон, понижен аппетит.

Через 2 месяца была выписана в хорошем состоянии. Рассказала, что во время приступа ей было страшно, боялась, что убьют ее и всю семью. Все окружающее имело особое значение. У ее соседки были черные тапочки, значит траур по отцу, которого убили. Слышала множество голосов, одни говорили, что ее надо повесить, другие же защищали.

Второй приступ психоза начался через полгода, так же остро. Возникли страх, что на нее нападут бандиты, двигательное возбуждение.

При поступлении в больницу тревожно-боязлива, растеряна, двигательно заторможена. Отказывается от еды, боится, что ее отравят, обнюхивает пищу. Через несколько дней состояние резко изменилось: стала веселой, приветливой, охотно вступала в беседу, но быстро становилась двигательно возбужденной, назойливой.

В течение месяца несколько раз отмечались колебания настроения: то подавлена, тревожна, то весела, возбуждена, много говорит о себе, своих успехах. Через 1,5 месяца выписана в хорошем состоянии, отмечались лишь повышенная утомляемость, сонливость. Продолжала учиться, но быстро уставала.

Через полгода поступила в больницу в третий раз. Начало нового приступа совпало с появлением первой менструации. Психоз опять возник остро: выбежала на улицу, говорила, что случилось что-то страшное. Через неделю вновь появилось веселое настроение, чувствовала себя сильной, смелой, говорила, что скоро станет актрисой. Этот приступ оказался более коротким, и через месяц девочка была выписана в хорошем состоянии.

По катамнестическим данным через 2 года после выписки из больницы: поведение правильное, хорошо учится, ухаживает за младшей сестрой, но все же временами в предменструальном периоде бывают небольшие колебания настроения, которые не мешают занятиям За неделю до менструации настроение сначала повышается, а через 3—4 дня становится пониженным. С началом менструации эти состояния проходят.

В данном случае наряду с аффективными расстройствами в клинической картине приступа имеется и ряд других психопатологических синдромов. И в депрессивном, и в гипоманиакальном состоянии отмечаются кататонические проявления, а также бредовые и галлюцинаторные синдромы. Все эти проявления развиваются на фоне сновидного, онейроидного нарушения сознания.

В клинических проявлениях депрессивных состояний у подростков с остро начинающейся приступообразной шизофренией имеется ряд особенностей, характерных не только для данной болезни, но и для возрастной фазы развития. Депрессивные состояния у них атипичны; при отсутствии выраженного аффекта тоски они часто содержат тревожное ожидание чего-то неприятного и страшного, сопровождаются неврозоподобными, ипохондрическими и бредовыми расстройствами. Симптомы депрессивного состояния быстро становятся более сложными, возникают бредовые идеи виновности, малоценности. Больные отмечают в себе перемену: «стал стариком», «голова не работает», «трудно сосредоточиться», «мысли наплывают». Иногда возникают не только идеаторные, но и моторные автоматизмы.

Как показали наблюдения, таких больных часто направляют в больницу с диагнозом реактивного состояния.

Люда, 13 лет. Наследственность не отягощена. Раннее развитие своевременное. Инфекционные болезни протекали легко. В 9 лет ушиб головы без коммоционных явлений. Веселая, хорошо играла с детьми, в школу пошла охотно, добросовестно относилась к занятиям, но успеваемость была средней. Первая менструация была за месяц перед поступлением девочки в больницу.

С 12 лет начала хуже учиться и была оставлена на второй год. Стала плаксивой, считала, что девочки к ней плохо относятся, не хотят с ней разговаривать, так как она второгодница. Пошла к директору школы, плакала, просила прощения. Была депрессивной, тревожной, растерянной, подавленной, говорила родным: «Я измучилась, у меня большое горе». Считала, что все над ней смеются.

При поступлении растеряна, плачет, рассматривает свои вещи, обнюхивает их. С недоумением говорит: «Я сама себя не узнаю, это не мои вещи, все чем-то пахнет, все перепуталось, я ничего не понимаю». Не знает, где находится: «не то в зоопарке, не то в санатории». Часто повторяет: «Я схожу сума». В отделении сидит, опустив голову, выражение лица тоскливое, плачет, тяжело вздыхает, тревожится за отца и мать, жалеет проходящих мимо больных. Тихим голосом рассказывает врачу, что ее все время кто-то пугает, но кто, не сообщает. Считает себя виноватой, но не больной. Иногда, когда остается одна в комнате, ощущает неприятный запах. В палате держится в стороне от детей, ни с кем не разговаривает. На 5-й день после поступления стала спокойнее, сказала, что все прошло. Поведение стало упорядочиваться, посещала занятия в классе. Но все же часто становилась несколько настороженной. Боялась, что с ней случится что-то плохое. Через 2 недели настроение стало повышенным: много говорила, смеялась, назойливо требовала выписки, сама отмечала, что хочется смеяться, кувыркаться. Постепенно эти явления нарастали: стала расторможенной, беспокойной, вмешивалась в разговор окружающих, всем делала замечания и давала советы, иногда вскакивала с постели, бегала по палате, делая какие-то стереотипные движения. Повышенное настроение сочеталось с подозрительностью, недоверчивостью. Беспокоилась, что дома что-то случилось. Через 2 недели стала спокойнее, но критика к своим переживаниям оставалась недостаточной. Сообщила врачу, что во время болезни слышала голоса, которые говорили о ней плохое. В конце пребывания в больнице начала регулярно заниматься в классе. Была выписана домой.

По катамнестическим данным, через 2 года после выписки посещала школу-интернат, где училась раньше, была старательной, дисциплинированной, активной, общительной, имела много подруг, занималась в спортивной секции. По словам матери, после болезни изменилась по характеру в лучшую сторону; стала спокойнее, исчезла плаксивость, но настроение все же легко меняется в зависимости от обстановки. В беседе с врачом приветлива, охотно отвечает на вопросы. Эмоциональные реакции вполне адекватны. Всем довольна, любит спорт, радуется, что ее хотят послать в спортивную школу. К перенесенному заболеванию относится без критики. Считает, что заболела от перемены климата.

И у этой больной депрессивное состояние сочеталось с бредовыми и галлюцинаторными переживаниями. И здесь также можно было на высоте приступа предположить наличие нарушений сознания.

Гипоманиакальные состояния у больных с остро начинающейся и приступообразно текущей шизофренией наблюдаются относительно реже, чем депрессивные, ной здесь в клинической картине приступа наряду с аффективными расстройствами нередки бредовые явления.

При остром начале шизофрении, протекающей приступообразно, на фоне маниакальных состояний возникают парафренные бредовые идеи.

Клиническим примером является история болезни Миши, 14 лет.

Отец замкнутый, подозрительный, не общается с родственниками, считая их врагами. Мать умерла. Была спокойной и жизнерадостной. Мальчик развивался своевременно, был общительным, ласковым, веселым, отлично учился, хорошо играл в шахматы.

В конце школьных каникул без видимой внешней причины стал двигательно возбужденным, многоречивым, чрезмерно общительным. Настроение было приподнятым, говорил, что он гений, художник, музыкант, конструктор, чемпион Олимпийских игр. Возвращаясь из школы домой, долго стоял в коридоре, не открывая комнаты. Стал опасаться нападения на него шайки бандитов. Построил дома баррикады из мебели, закрыл все окна и двери, просил выдать оружие для защиты. Спорил с отцом, цинично бранился.

При поступлении возбужден, бегает по палатам, многоречив, обильно жестикулирует. С многозначительным выражением лица зовет врача, заявляет, что он гений и папа его гений. Доволен поступлением в больницу, так как здесь не найдут бандиты, хотя их 100 тысяч и все они с пистолетами.

Со стороны внутренних органов и неврологического состояния отклонений не отмечено. Нежные кожные покровы, несколько женские черты лица. Охотно вступает в беседу, держится свободно, временами развязен, не дожидаясь вопросов, заявляет: «Я и так все знаю, о чем хотите спросить, мне известны все ваши мысли», «Вы хотите, чтоб я сделал вас гением?» Настроение приподнятое, глаза блестят, обильно жестикулирует. Склонен к театральным позам и жестам. Повторяет, что он умнее всех, может решить любую математическую задачу, в искусстве ему нет равных, даже Леонардо да Винчи — профан по сравнению с ним. Временами гневлив, цинично бранится, на замечания дает аффективные вспышки, но быстро успокаивается.

Через неделю после лечения аминазином стал несколько спокойнее. Приветливо встречает врача, говорит, что он уже не гений, а нормальный человек, но нормальность выше гениальности, и тут же добавляет, что врач — это действительно гений, называет его профессором Виноградовым, написавшим «Осуждение Паганини».

Через 10 дней поведение стало упорядоченным, больной смущенно рассказывает о прежних высказываниях: «Всякую ерунду нес», жалуется, что трудно сосредоточиться. Малообщителен, не стремится к беседе с врачом, не проявляет интереса к посещению родственников.

Такое состояние длилось 10 дней, и вновь больной становился подозрительным, требовал отмены лечения, так как аминазин ему дают специально, чтобы свести с ума. Отказывался беседовать с врачом, объявлял, что он «психологически загипнотизирован», угрожал, что скоро вместе с отцом «наведет здесь порядок». Отец его адмирал Нахимов. Обвинял врачей, что они убили его мать.

На 10-й день после начала приступа вновь становился спокойнее, поведение правильное, просил прощения за свои высказывания: «Стыдно вспомнить». Вял, на вопросы отвечал тихим голосом. Через 10 дней вновь возник острый приступ с возбуждением, гневливостью. Обвинял врачей в том, что неправильно лечат, что они причастны к убийству его матери; себя называет Александром Македонским. Последний приступ окончился критически через 10 дней. Постепенно больной стал спокойнее. Рассказывал, что временами появлялось ощущение «пустоты в голове», когда не мог решить даже простейшей арифметической задачи. Временами на несколько дней наступало состояние слегка приподнятого настроения с дурашливостью, но больной оставался малоактивным.

Из приведенной истории болезни следует, что здесь речь идет об остро начавшейся, приступообразно текущей шизофрении с циркулярным течением. Ведущими в клинической картине каждого приступа являются маниакальноподобные состояния с парафренными бредовыми идеями. Но и в данном случае наряду с маниакальными парафренными проявлениями отмечаются типичные для шизофрении расстройства мышления. В промежутках между приступами больной вял, малообщителен.

Диагностика остро начинающейся и приступообразно текущей шизофрении нередко представляет нелегкую задачу. Затруднения связаны с наличием нетипичных для данного заболевания симптомов: расстройствами вегетативно-соматических функций (нарушение терморегуляции, высокая РОЭ, повышенные потливость, саливация), а также развитием психопатологических проявлений на фоне помраченного сознания. Все эти клинические особенности делают картину болезни очень сходной с той, которая наблюдается при остро начинающихся экзогенных психозах (обусловленных инфекцией, интоксикацией и др.). Сходство клинических проявлений при остро начинающейся шизофрении и экзогенном типе реакции имеет и некоторое патогенетическое обоснование, так как эндогенные и экзогенные психотические проявления здесь тесно связаны с функциональными нарушениями в гипоталамической области.

Дифференциальный диагноз между остро начинающейся приступообразно текущей шизофрении и экзогенным психозом особенно сложен тогда, когда острому началу шизофрении предшествует та или другая инфекция (грипп, ангина, малярия). В этих случаях диагностические ошибки особенно часты. Все же диагностические затруднения и здесь могут быть преодолены при тщательном анализе психопатологической картины приступа, так как уже с начальной стадии можно отметить некоторые клинические особенности, не характерные для экзогенных психозов. Так, при шизофрении даже при острейшем начале приступа в клинической картине сначала преобладают аффективные расстройства — тревога, страх, растерянность. В дальнейшем возникают сенсорные нарушения, симптомы дереализации и деперсонализации. Помрачение же сознания по типу онейроидного или аментивного возникает на высоте приступа. При остро начинающемся экзогенном психозе в отличие от острой шизофрении помрачение сознания обычно отмечается уже в начальной стадии и в дальнейшем нарастает очень быстро (оглушенность переходит в сопорозное состояние). Степень нарушения сознания при экзогенном психозе более глубокая, чем при шизофрении, и на высоте развития болезни психопатологические проявления менее разнообразны, чем при шизофрении. Маниакальные и депрессивные состояния, бредовые симптомы наблюдаются при экзогенном психозе, главным образом при его медленном начале и затяжном течении.

Важно также изучить клинические проявления, предшествующие острому приступу психоза. Известно, что у большинства больных шизофренией до явного начала приступа часто наблюдаются колебания настроения субдепрессивного и гипоманиакального типа. При экзогенном же психозе в продромальном периоде и в начальной стадии преобладают астенические состояния с гиперестезией, повышенной утомляемостью, капризностью, раздражительностью.

Большое диагностическое значение имеет клиническая картина по окончании приступа. При экзогенном психозе преобладают симптомы, характерные для органического заболевания: астения, мнестические расстройства, иногда корсаковский синдром, которые обычно отсутствуют у больных шизофренией. У больных же шизофренией чаще наблюдаются эмоциональные изменения, характерологические сдвиги.

Диагностические затруднения наблюдаются также при отграничении остро начинающейся шизофрении, протекающей приступообразно с более или менее строгой периодичностью, от периодических психозов органической природы. Общими для тех и других являются: а) острое внезапное начало и периодичность течения (чередование приступов со светлыми промежутками); б) быстрое нарастание психических расстройств; в) критическое окончание приступа.

Есть сходные черты и в психопатологической картине психоза, так как и при приступообразной шизофрении, и при периодическом психозе органической природы психические нарушения часто возникают на фоне помрачения сознания. Чередование состояний двигательной заторможенности и возбуждения, апатии и вялости с психомоторной расторможенностью, колебания настроения можно наблюдать при периодических психозах органической природы так же, как и при шизофрении.

Однако каждый из отмеченных выше симптомов при периодическом психозе органической природы имеет ряд особенностей, связанных с его органической природой. Эти особенности проявляются в резкой замедленности психических процессов, трудностях переключения на новые задания, наклонности к персеверации. Даже при гипоманиакальном настроении у больных не обнаруживается никакой продуктивности в связи с инертностью и тугоподвижностью мышления. При психомоторной расторможенности и эйфорической окраске настроения отмечаются элементы инертности, назойливости в сочетании с истощаемостью и легкой утомляемостью. В состоянии двигательной заторможенности с депрессивной окраской настроения еще более отчетливо выступает эта инертность с наклонностью к итерации и персеверации, проявляющимся в монотонных причитаниях, повторении одних и тех же слов. Сенсорные расстройства при периодических психозах органической природы более элементарны, патологические ощущения приобретают более грубый, протопатический характер. Расстройства сна более резко выражены, чем при шизофрении.

Совокупность всех этих симптомов может служить важным показателем для дифференциации разных по своей природе периодических психозов.

Большое значение для дифференциального диагноза имеет и состояние больного по окончании приступа. Больные шизофренией очень неохотно рассказывают о пережитом вовремя болезни. Они склонны все болезненные проявления объяснять соматическим заболеванием или переутомлением. Больные же, страдающие периодическим психозом органической природы, более доступны контакту, ищут помощи врача, охотно рассказывают о проявлениях болезни.

Существуют и более сложные в диагностическом отношении случаи, когда остро начавшаяся и приступообразно текущая шизофрения возникает на органически измененной почве (остаточные явления после ранее перенесенного поражения мозга). У таких больных уже в начальной стадии приступа отмечаются резкие головные боли гипертензионного характера, иногда со рвотой. Сенсорные нарушения наблюдаются чаще и более элементарного характера (например, нарушения схемы тела). Проявления кататонического состояния более однообразны: в ступорозном состоянии преобладают адинамия и обездвиженность, больные становятся вялыми, молчаливыми. Типичные шизофренические манерность, недоступность у них обычно отсутствуют. Застывшая мимика, походка без ассоциированных движений напоминают паркинсоноподобное состояние. Диагностика этих форм затрудняется еще и тем, что в состоянии больного после первого приступа психоза типичные для шизофрении признаки наблюдаются относительно реже, чем обычно. Больные очень вялы, астеничны, жалуются на повышенную сонливость, легкую утомляемость и замедленность психических процессов. Поэтому диагноз шизофрении нередко устанавливался у этих больных лишь при повторных приступах или последующих межприступных периодах, когда более отчетливыми становятся характерные для шизофрении изменения личности.

Таким образом, решающее значение в дифференциальном диагнозе между остро начинающейся шизофренией и периодическим психозом органической природы в этих случаях имеют данные о состоянии больного в межприступном периоде.