У подростков и юношей влияние возрастного фактора на клиническую картину шизофрении выражено меньше, чем у детей в до-пубертатном возрасте. Психопатологическая картина шизофрении у них более сложна и разнообразна и более сходна с той, которая наблюдается у взрослых.

Но все же бредовая симптоматика у подростков имеет ряд особенностей, характерных для данного возрастного периода. Так, бредовые симптомы у подростков в отличие от взрослых редко появляются как первый признак заболевания. В большинстве случаев можно отметить более или менее продолжительный предбредовой период, в клинической картине которого преобладают негативные симптомы: изменения личности, снижение активности, аффективные колебания и расстройства мышления.

При медленном начале болезненного процесса у подростков и юношей, как и у больных зрелого возраста, чаще наблюдаются паранойяльные бредовые идеи, но возрастной фактор имеет большое значение в их формировании. В клинических проявлениях паранойяльных синдромов, в фабуле бреда часто отражаются психические особенности пубертатного возраста: особое мировоззрение подростка, его односторонние и нередко необычные увлечения, его чрезмерный интерес к своему «я», невыносливость опеки и замечаний. Поэтому у подростков и юношей существует особая тематика бреда, которая более или менее отличается от бредовой фабулы у людей, заболевших в зрелом возрасте.

Так, у подростков, страдающих шизофренией, наряду со склонностью к резонерству, бесплодному мудрствованию, рассуждениями о смысле жизни и попытками создания своего мировоззрения отмечается фабула бреда, в которой находят отражение эти психические особенности,

Боря, 15 лет. Мать больна шизофренией. Развивался правильно. Перенес корь и скарлатину в легкой форме. До 13 лет был послушным, ласковым, но малообщительным. Близких товарищей не имел, не принимал участия в подвижных играх. Был очень медлительным, неловким. Учился хорошо. В 13 лет стал много рассуждать о том, что такое жизнь и каково его назначение в ней. Пришел к выводу, что жизнь — это движение, поэтому он будет полезным родине, если станет сильным. Заявил родителям, что в школе учиться не может, так как должен заниматься физической тренировкой. Много времени посвящал гимнастике, часами ходил по комнате. Старался ходить еще и потому, чтобы выделить излишнюю энергию, которую ощущал по появлению жара в голове. Чтобы похудеть, иногда отказывался от еды. Не мог сосредоточиться на занятиях, так как все время думал о физкультуре. Подолгу рассматривал себя в зеркало, иногда произнося: «Страшный человек». Временами возникали тревога, беспокойство, хватался за голову и выкрикивал: «Умираю, лечите меня».

Со временем становился все более отгороженным от окружающих. Изменилось отношение к родителям — стал с ними грубым. Резко снизилась успеваемость. Сам отмечал трудности в учебе. Через год после начала болезни совсем перестал посещать школу. Был консультирован в психиатрическом диспансере, где диагностировали шизофрению.

В данном случае речь идет о подростке, у которого рано проявились шизоидные черты характера. С началом пубертатного возраста появились бесплодное мудрствование и сверхценная идея о смысле и цели жизни. Возможно, что сюжет сверхценной идеи был не случайным, а связанным с тем, что малоподвижный мальчик тяжело переживал свою моторную недостаточность. Сверхценная идея относительно быстро трансформировалась в бредовую, с особой фабулой, отражающей миросозерцание больного.

Выше уже отмечалось, что у подростков, заболевших в пубертатном периоде, нередко в фабуле бреда отражаются особая чувствительность к оценке своей внешности и ложные идеи о своем физическом недостатке. Они проявляют беспокойство, правильно ли формируется их телосложение, не отстают ли они в росте и физической силе от товарищей, боятся быть уродливыми, тяжело переживают мнимый физический дефект. Таким образом возникает дисморфофобия.

Дисморфофобический синдром нельзя считать патогномоничным для того или другого заболевания. Он более характерен для возрастной фазы развития, чем для определенной нозологической формы.

Однако, согласно литературным данным и нашим клиническим наблюдениям, чаще всего дисморфофобический синдром наблюдается у подростков, страдающих шизофренией, и особенно часто, как указывалось выше, когда процесс развивается на фоне бурного дисгармонического полового созревания. Клинические проявления этого синдрома у подростков и юношей подробно описаны М. В. Коркиной, а в нашей клинике— К- А. Новлянской.

Дисморфофобические бредовые идеи в инициальной стадии медленно начинающейся в пубертатном возрасте шизофрении обычно развиваются постепенно. На ранних этапах болезни их можно рассматривать еще как сверхценную идею. Подростки становятся более замкнутыми, застенчивыми, тяжело переживают свой мнимый (или же нерезко выраженный) физический дефект, предпринимают все возможное, чтобы его не заметили окружающие. По мере снижения психической активности дисморфофобический синдром становится преобладающим в сознании больного, не поддающимся критике. На этом этапе речь идет уже о бредовом паранойяльном состоянии. Дисморфофобические идеи становятся стойкими, систематизированными, с течением времени нередко генерализуются, сопровождаются выраженными идеями отношения.

Гриша, 15 лет, рос послушным, спокойным, общительным, хорошо учился. С 12 лет стал замкнутым, тревожным. Возникла мысль о своем физическом уродстве — чрезмерном отложении жира на бедрах. Чтобы избавиться от ожирения, резко ограничивал прием пищи, временами ничего не ел в течение 2—3 дней. Беспокоила также слабость мышц. Понял, что у него слабо развиты связки между голенями и ступнями, поэтому перестал посещать школу и целыми днями занимался гимнастикой. Год спустя появились жалобы на переполнение кишечника газами. Боялся возможности их недержания. Из страха перед этим перестал общаться с товарищами. Через 2 года начал переживать появление растительности на лице. Постоянно рассматривал себя в зеркало, выщипывал на лице волосы. Выходил на улицу только поздно вечером, так как стыдился своей «волосатости». Одновременно появились колебания настроения: часто становился тоскливым, тревожным. Снизилась работоспособность. Потерял интерес к окружающему. Отказывался от занятий. Стал грубым с матерью, которую раньше очень любил. Был помещен в психиатрическую больницу, где часами лежал в кровати, разговаривал сам с собой. Все время осматривал свое тело, разглядывал себя в зеркало.

При утяжелении болезненного процесса к дисморфофобическим идеям часто присоединяются выраженные аффективные расстройства и идеи воздействия. Содержание бреда становится нелепым.

Федя, 15 лет, развивался правильно, был спокойным, ласковым, хорошо учился. После перенесенного гриппа стал молчаливым, избегал родителей, часто уходил из дома. Однажды взял дома деньги и уехал в Москву. Там обратился в Институт хирургии с жалобами, что он низкорослый и ожиревший, похож на девочку. Просил сделать ему операцию, потому что он не может так больше жить, все над ним смеются. Был направлен в психиатрическую больницу.

В отделении тосклив, высказывает суицидальные мысли: «Такому человеку нечего жить». Несмотря на хороший интеллект, бездеятелен. Временами же напряжен, злобен, агрессивен в отношении больных. Высказывает идеи воздействия. Считает, что родители хотят специальными методами переделать его в девочку, смеются над ним.

У девочек, больных шизофренией, Дисморфофобические идеи чаще проявляются в боязни быть толстой. Возникает синдром «нервной анорексии». Чтобы похудеть, они отказываются от еды, и нередко доводят себя до состояния тяжелой дистрофии. В пределах шизофрении и этому дисморфофобическому синдрому нередко предшествуют изменения личности больного, колебания настроения. Снижение психической активности на начальных этапах нервной анорексии шизофренического генеза наблюдается реже.

Клиническая картина «нервной анорексии» у больных шизофренией отличается от сходной реакции, наблюдающейся у здоровых подростков, стремящихся похудеть. При шизофрении эти дисморфофобические проявления часто сопровождаются многочисленными сенестопатиями и симптомами деперсонализации. Больные ощущают, как руки у них «наливаются жиром», тело «раздувается после приема пищи». Манипуляции с едой, контроль за собственным весом часто носят нелепый характер: больные составляют сложнейшие, математически выверенные рационы, взвешиваются до и после приема пищи, вызывают рвоту и измеряют затем вес рвотных масс и т. д. Также нелепы ухищрения скрыть свою мнимую полноту: появляются вычурные платья, странные прически и т. д. Нередко имеются хотя и нерезко выраженные, но характерные для шизофрении расстройства мышления: наплывы мыслей, ощущение пустоты в голове и т. д. Возникают бредовые идеи отношения, иногда наблюдаются единичные слуховые галлюцинации.

Характерной особенностью бредовых расстройств у подростков является также распространенность их бредовой настроенности главным образом на членов семьи, на самых любимых и близких людей (чаще всего на мать). Привязанность к близким обычно утрачивается задолго до возникновения явных бредовых идей. Нарастает враждебное отношение к ним. Больной не может оставаться с матерью в одной комнате, его раздражает ее присутствие, он ненавидит ее. Эта враждебность часто сочетается с бредовыми идеями отравления. Больные отказываются есть пищу, приготовленную матерью, нередко сами начинают готовить себе еду. У многих появляются идеи отношения. Больному кажется, что мать смеется над ним, презирает. Некоторые убеждены в том, что мать сама изменилась и потому так плохо относится к нему.

Мальчик 15 лет утверждает, что мать стала неискренней, ее отношение — наигранным, она хочет его отравить или «переделать в шпану». Другой мальчик 12 лет считает, что мать начала гримасничать, а когда разговаривает с ним, то «как будто своим взором что-то требует». Поэтому он решил, что это не мать, а мачеха.

Возникновению и этих бредовых идей предшествует обычно нарастание аутизма, снижение работоспособности.

Клиническим примером может служить история болезни 14-летнего Вани.

Мальчик отказывается от еды, не говорит с родными, избегает матери, в ее присутствии уходит из дома. До болезни был спокойным, послушным. Всегда был привязан к матери. Охотно играл с детьми, хорошо учился в школе. С 13-летнего возраста снизилась успеваемость, не хотел общаться со сверстниками. Появилось враждебное отношение к матери. В ее присутствии нервничал, стучал ногами, требовал, чтобы она ушла из комнаты, из дома. Отказывался есть приготовленную пищу. Сам готовил еду. Иногда не ел по нескольку дней.

Особая фабула фантастического парафренного бреда, характерная для периода полового созревания, как указывалось выше, была описана в нашей клинике В. Н. Мамцевой. В преморбидной личности этих больных отмечалась чрезмерная живость воображения, склонность к фантазированию. Половое созревание у всех больных протекало ускоренно, дисгармонично. В начальной стадии шизофрении подростки становились более грубыми, раздражительными, снижалась их работоспособность, утрачивалась привязанность к близким. Возникали патологические влечения (повышенная сексуальность, склонность к бродяжничеству), больные отказывались посещать школу. Появлялись и бредовые идеи отношения («все над ними смеются»). В отличие от других больных шизофренией с гебоидным синдромом патологические влечения у этих больных проявлялись сначала только в патологическом фантазировании, в бредоподобных фантазиях, которые в дальнейшем трансформировались в фантастический бред. Они объявляли себя активными членами какой-то шайки, рассказывали, как участвовали в тех или других злодеяниях. Так, один больной специально разрезал себе на руке кожу, и, придя домой окровавленным, объявил родителям, что он только что убил человека. Многие стремятся сообщить о существовании такой банды, подробно описывают главарей, предлагают свою помощь в раскрытии преступления.

Со временем параллельно со снижением психической активности бредоподобные фантазии трансформируются в фантастический бред преследования с определенной фабулой: их преследует шайка, в которой они состояли ранее; главарь банды их разыскивает, чтобы убить. На последнем этапе развития болезни у большинства больных к бреду преследования присоединяются идеи величия: убежденность в своей силе, мужестве, превосходстве над другими. Одни готовили себя для деятельности разведчика, чтобы помогать в борьбе со шпионажем, другие были убеждены, что способны к перестройке мира. Один из больных собирался объездить весь мир для пропаганды демократических идей. На этом этапе заболеваний настроение уже обычно носит выраженный эйфорический характер. В дальнейшем же у большинства больных наблюдаются психопатоподобные проявления.

Клиническим примером может служить история болезни Юры, 15 лет.

Психопатологическая отягощенность отрицается. Беременность и роды у матери, а также раннее развитие ребенка нормальные. В возрасте 1 года 4 месяцев мальчик перенес очень тяжелую пневмонию, в возрасте 5 лет — какую-то инфекцию с высокой температурой и помрачением сознания. До 7 лет посещал детский сад, там считался одаренным ребенком. В школе учился хорошо, всегда много читал, особенно книги с фантастическими приключениями. Много фантазировал сам. Товарищей никогда не имел. С началом пубертатного периода, который протекал бурно и дисгармонично, стал дерзким, непослушным. Был грубым с матерью, избивал брата. Хуже стал учиться, часто отказывался посещать школу. Жаловался на головные боли, беспокойный сон.

За несколько месяцев до поступления в клинику рассказал родным, что был связан с шайкой, знает ее шифр. За голову главаря шайки Валерия обещано 2 млрд. рублей. Сейчас считает себя обреченным, так как, изобретя особый «дар», предал шайку и Валерий хочет его убить. Ему осталось жить всего 2—3 года. На разубеждения матери зло сказал: «Больше ты от меня ничего не узнаешь». Становился все более раздражительным, злобным, бездеятельным. Был направлен в клинику.

При обследовании: по росту и половому развитию соответствует взрослому мужчине. Со стороны внутренних органов и при неврологическом исследовании отклонений не выявлено.

В беседе с врачом сразу объявил о желании поделиться своими мыслями. Рассказал, что является членом организации «Черная кошка». После смерти отца, когда ему было 8 лет, почувствовал, что за ним следит какой-то человек. Испытал «мгновенный испуг», но никому об этом не рассказал. Вскоре семья переехала в Москву. В течение 3 лет чувствовал себя спокойно, а затем встретился с мальчиком, который прежде жил в Заполярье. Сразу понял, что тот из «Черной кошки». Но почувствовал также, что и сам он принадлежит к ней. Целью организации была власть над всем миром. Для этого необходимы убийства. Говорит, что сам убил 18 человек. Сообщает, что многие участники организации погибли, он — из последних могикан. Теперь он имеет шпионские задачи, но знает, что главарь шайки его ищет, чтобы убить. Рассказывает шепотом, оглядываясь. Здесь, в больнице он чувствует себя более спокойно. В отделении ведет себя правильно, но держится в стороне от детей. Считает себя выше их: «Они глупые, с ними не о чем говорить». Временами злобен, избивает слабых.

Был выписан в более спокойном состоянии. Стал менее напряжен, хотя идеи преследования полностью не исчезли. Собирался вновь пойти учиться в школу. По катамнестическим данным через год после выписки: психопатоподобное поведение остается, очень труден в домашних условиях, но бредовых идей не высказывает.

Дальнейшая динамика клинических проявлений вяло текущей шизофрении с паранойяльными расстройствами неодинакова у разных больных. Течение бывает благоприятным в том случае, когда сохраняется вялый, малопрогредиентный тип развития болезненного процесса. Постепенно уменьшается эмоциональная напряженность, и бредовые паранойяльные идеи с течением времени, как бы затухая, теряют свою актуальность. Болезненный процесс стабилизируется. Больные продолжают рассуждать о своих недостатках и преимуществах, много резонерствуют о планах на будущее, но для реализации этих планов ничего не предпринимают. При наличии благоприятной семейной обстановки и при своевременном включении больных в трудовую деятельность становится возможной их социально-трудовая адаптация.

Но такой относительно благоприятный исход не является правилом. В большей части случаев наблюдается обострение болезненного процесса, которому предшествуют какие-либо внешние или внутренние вредные факторы. Таковым часто является ускоренное половое созревание. При обострении возникает микроприступ, клинические проявления которого часто ограничиваются триадой аффективных симптомов — страхом, тревогой, растерянностью. Нередко тревога сопровождается подозрительностью.

После обострения нарастают негативные симптомы: снижаются психическая активность, работоспособность. Больные становятся все более замкнутыми, утрачивается эмоциональная привязанность к близким. Враждебное отношение к окружающим нередко возникает и у тех больных, у которых его раньше не наблюдалось. Таким образом, создается почва для появления новых, более сложных психопатологических проявлений. Возникают галлюцинации, псевдогаллюцинации. Меняется и характер бредовых расстройств. При обострении болезненного процесса вместе с усложнением клинических проявлений возникают параноидные состояния.

В отличие от паранойяльного бреда, который справедливо называют «бредом толкования», параноидный бред носит чувственный характер. Он часто сочетается с галлюцинациями, а при снижении психической активности — с признаками психического автоматизма. Нередко фабула бреда определяется содержанием галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. Такие состояния называются галлюцинаторно-бредовыми.

Можно предположить, что бредообразующие механизмы при этих двух вариантах бредовых расстройств — паранойяльном и параноидном — неодинаковы. Паранойяльные бредовые идеи обычно систематизированы. Больные стремятся доказать их достоверность логическим путем. Параноидный бред находится в большой зависимости от самоощущения и мироощущения больного. Он не объясняется больным путем логических доказательств.

Вопрос о сущности бредообразования изучали многие отечественные и зарубежные психиатры. Но и в настоящее время единая общепринятая точка зрения отсутствует. Большинство исследователей различают два варианта бредовых расстройств. Первый вариант — психологически понятные бредовые идеи, связанные с аффективными или сенсорными расстройствами. Ко второму варианту относятся бредовые идеи, психологически непонятные—так называемый первичный бред, который считают характерным для шизофрении. К. Яс-перс утверждает, что первичный бред возникает на основе первичных бредовых процессов: бредового восприятия, бредового представления и бредового сознания. Он не исключает также бредового настроения, являющегося, по его мнению, материнской почвой, на которой вырастают более оформленные разновидности первичных бредовых переживаний. Бредовое настроение характеризуется Г. Груле как тягостное, непонятное, тяжелое, эмоционально напряженное, неразрывно связанное с особым, новым значением вещей и явлений. Оно отличается от других расстройств настроения тем, что здесь есть нечто завуалированное, имеющее особое символическое значение. Это особое символическое значение всего окружающего Г. Груле считает стержневым механизмом первичного бреда. Больной знает, что есть нечто, скрывающееся за обычным явлением, но не знает, что именно и в чем это изменение значения явлений и вещей. К. Яс-перс пишет, что бредовая система понятна в ее взаимосвязи, но истоки ее непостижимы.

Французские психиатры при изучении происхождения бредовых расстройств большое внимание уделяли вопросам психического автоматизма. Клерамбо, как известно, выделяет три формы психического автоматизма: моторную, сенсорную и идеословесную. Он подчеркивает, что в возникновении псевдогаллюцинаций большая роль принадлежит чувству отчуждения собственного «я». Слуховые, вербальные псевдогаллюцинации Клерамбо расценивает как близкие к бредовым состояниям.

Наиболее близки к нашей точке зрения на сущность бредообразования данные клинических исследований отечественного психиатра В. X. Кандинского. Он подчеркивает чувственный характер параноидного бреда, считает, что в возникновении бредовых расстройств участвуют обе сферы познания—чувственная и познавательная. Эта точка зрения подтверждается и наблюдениями детской клиники. Результаты изучения различных форм бреда у детей и подростков также дают основание предположить, что для возникновения той или другой формы бреда всегда необходимо участие обеих сфер познания — чувственной и интеллектуальной. Чем более остро начинается болезненный процесс, тем более резко нарушение чувственной сферы познания и бредовые расстройства имеют выраженный чувственный характер. Однако механизм возникновения чувственного бреда не может быть объяснен лишь изменениями самоощущения. Патологическая бредовая убежденность всегда возникает только при нарушении критики. Эти бредовые идеи являются сложным расстройством и в большей мере результатом искаженной оценки собственной личности и ее взаимоотношений с окружающей средой.

При медленном, вялом течении процесса нет такого большого возбуждения чувственной сферы. Выступающие на первый план бредовые расстройства более связаны с нарушением познавательной сферы, критики, но и здесь изменения чувственной сферы, нарушения само- и мироощущения всегда играют определенную роль.

Параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния наблюдаются не только при обострении вяло текущего процесса. Нередко они появляются в начальной стадии шизофрении в препубертатном или пубертатном периоде. Часто манифестации заболевания предшествуют какие-либо вредности (психогения, инфекция, травмы головы). Иногда первые болезненные проявления совпадают с началом менструального цикла. Сюжет параноидных переживаний большей частью также связан с измененным отношением к близким. Вскоре возникают симптомы психического автоматизма. Появляются слуховые псевдогаллюцинации. Формируются отчетливые параноидные или галлюцинаторно-параноидные состояния.

Но и в этих случаях формированию параноидных состояний обычно предшествуют более или менее резко выраженные эмоциональные расстройства, снижение психической активности, изменение отношения к близким.

Приведем клинический пример.

Лена, 14 лет. Дед по линии отца кончил жизнь самоубийством. Тетка по линии матери находится в психиатрической больнице. Брат страдает шизофренией. Раннее развитие девочки нормальное. В 10 месяцев была травма головы, после чего выявилось косоглазие. В возрасте 12 лет перенесла повторную травму головы. Росла спокойной, скромной, малообщительной. Плохо сходилась с детьми. До 5-го класса училась хорошо, затем успеваемость постепенно начала снижаться. С 13 лет стала грубой со взрослыми. Считала, что отец «соперничает» с ней. Пришла к выводу, что все в жизни построено по принципу «человек человеку волк». Говорила, что в школе все обращают на нее внимание, считают особенной. Перестала посещать школу. Стала говорить, что она некрасивая: слишком большие лоб и рот и маленькие глазки. Построила на столе пирамиду из спичек, положила туда свою фотографию и подожгла.

При поступлении в больницу охотно вступает в беседу. Рассказала, что за последний год изменилась: все стало скучным и ненужным. Называла себя «Геленой», хотела быть иностранкой. В отделении держится несколько манерно, отказывается надевать больничное белье. Сексуальна: увидев врача-мужчину, зовет его, кокетничает. Говорит, что родителей не любит.

После выписки оставалась бездеятельной, школу не посещала.

Перед повторным поступлением через год состояние ухудшилось: стала тревожной, растерянной, боялась черных кошек, говорила, что сходит с ума. В отделении неряшлива. Жалуется, что все к ней плохо относятся, ненавидят. Настроение понижено, «плохие мысли». Говорит непоследовательно. Иногда возбуждена, бьется головой о стену. При лечении инсулином появились неприятные ощущения в голове, горле, руках. Сообщила, что слышит свои мысли в животе, слышит также мысли врача. Ночью слышала голос бога, который велел ей краситься. Заявила, что ее родители — не родные. Настоящие родители живут в Германии. Настроение неустойчивое: то груба, негативистична, то несколько экзальтирована, чрезмерно ласкова, целует детей.

Была выписана без существенного улучшения. Через 2 года вновь поступила в больницу. В отделении недоступна, негативистична. Речь с элементами разорванности. Считает, что ее стационировали, чтобы проводить над ней эксперименты. Врач ее уродует, кастрирует, прививает ей сифилис, а она заражает других.

Ощущает действие каких-то облучающих аппаратов, которые стягивают ее тело и нервы, расслабляют кости. Слышит голоса, приказывающие ей вымыть голову и поехать в Америку, к президенту. Слышала голос другого врача, который предлагал спасти ее, забрать из больницы и жениться. Видела, как этот врач ночью прошел по палате. Потом голоса сообщили, что этого врача убили, а ее скоро закопают. Временами молила о помощи. Позднее начала слышать голос повелителя вселенной, который выше бога и которому она подчиняется. Она же в свою очередь может воздействовать на других людей с помощь э «Умбриота», который подчиняется ей. Он сказал ей, что она «королева всего», она скоро поедет в королевство в Женеву, откуда будет всеми управлять.

Приведенное наблюдение отражает динамику непрерывной, неблагоприятно текущей параноидной шизофрении у подростка. Сначала болезнь выражалась типичными для возраста паранойяльными расстройствами: бредовыми идеями мировоззренческого и дисморфофобического характера, а также аффективными расстройствами. Нарастание бездеятельности, изменения личности указывали на неблагоприятное течение болезни. После обострения в виде тревожно-боязливого состояния возникла выраженная галлюцинаторно-параноидная симптоматика, которая в дальнейшем приобрела парафренный характер.

У некоторых больных на более поздних этапах развития болезни к бредовым расстройствам присоединяются кататонические. Возникновению кататонического ступора нередко предшествует обострение болезненного процесса, вызванное экзогенными факторами (инфекция, интоксикация, психическая травма).

Приведем клинический пример.

Леня, 13 лет. Происходит из семьи, отягощенной шизофренией по обеим линиям. Развитие статических навыков своевременное. По интеллектуальному развитию опережал сверстников. Был склонен к страхам. Боялся оставаться дома один, забирался под кровать. В детский сад ходить не хотел, капризничал, плакал. Отнимал у детей игрушки. Был эгоцентричен, долго помнил обиду, стремился отомстить. Школу начал посещать в возрасте 7,5 лет, занимался охотно, добросовестно, хорошо учился, но с товарищами сходился плохо. Дома был ласковым, привязанным к родным, тревожился за мать, но требовал ото всех большого внимания.

С 12 лет появились затруднения в учебе: жаловался, что с головой что-то не в порядке, не может сосредоточиться, что в школе к нему плохо относятся. Перестал ходить на занятия. Начал также жаловаться на боли в горле, жжение в желудке, затрудненное дыхание. Чувствовал, что не проходит пища, боялся смерти, были слуховые галлюцинации, слышал оклики. Изменилось отношение к родным: стал грубым, непослушным, лживым. Враждебно относился к матери. Утверждал, что она хочет его отравить, бросает в его пищу иголки. Требовал, чтобы она пробовала пищу до него. Был направлен в клинику.

Физически инфантилен, питание пониженное, знаков органического поражения центральной нервной системы нет.

Психический статус: в беседе подозрителен, напряжен. Считает себя больным соматически. Предъявляет много жалоб. Считает, что дома его хотят отравить.

В отделении держится в стороне от детей. Бездеятелен. Продолжает жаловаться на боли в различных частях тела. Настроение пониженное, просит о выписке. По требованию родителей был выписан преждевременно, без больших изменений в состоянии.

Дома все делал назло родителям, отказывался ходить в школу, бесцельно бродил по улицам. Вновь был направлен в больницу. В отделении по-прежнему утверждал, что мать его отравляет. Нарушал режим, ругал персонал, учил этому других больных.

Лечение — трифтазин в комбинации с аминазином. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Возобновил занятия в школе, неплохо успевал. Был холоден к домашним, но бредовых идей не высказывал. Через 2 недели заболел тяжелой ангиной, после которой состояние резко ухудшилось. Был вновь стационирован в состоянии кататонического ступора: лежал с закрытыми глазами, не говорил, отказывался от еды. Отмечалась задержка стула и мочи. В последующие дни к вечеру заторможенность обычно несколько уменьшалась, начинал жаловаться на неприятные ощущения в теле, чего-то боялся, говорил, что его «тащат веревками в могилу». В окружающем не ориентировался. Эхолалически повторял задаваемые ему вопросы. Через 2 недели двигательная заторможенность уменьшилась, но стали более выраженными тревога, страх, идеи преследования.

В процессе лечения инсулином состояние постепенно улучшилось, исчезли кататонические явления, дольше не проходили бредовые и галлюцинаторные переживания.

К концу лечения инсулином расторможен, эйфоричен, сексуален, некритичен к прежним бредовым переживаниям.

По катамнестическим сведениям, полученным через 6 лет: появилась наклонность к воровству, установил связи с антисоциальными личностями, требовал от родных денег, когда ему отказывали, был агрессивным, бранил их, воровал вещи. Вновь был направлен в психиатрическую больницу. После выписки из больницы не учился. Неоднократно больного устраивали на работу, но он удерживался не более 2 дней. Вернулся в компанию антисоциальных личностей, воровал вместе с ними По решению судебно-психиатрической экспертизы был направлен на принудительное лечение. Там отмечались выраженное эмоциональное опустошение, жестокость, расторможенность других влечений. Был эйфоричен, многоречив, держался, развязно, говорил, что работать не хочет.

В данном наблюдении шизофренический процесс дебютировал ипохондрическим синдромом, к которому быстро присоединились идеи преследования. В дальнейшем под влиянием инфекции возникло обострение, проявившееся в кататоническом ступорозном состоянии. По катамнестическим данным, отмечается выраженный дефект, проявляющийся в психопатоподобном поведении.

Диагностика шизофрении при наличии галлюцинаторных, параноидных проявлений и типичной негативной симптоматики не вызывает затруднений. Но в начальной стадии шизофрении, когда в фабуле бреда преобладает симптоматика, более, характерная для пубертатной фазы развития, чем для определенной нозологической формы, нередко возникают диагностические затруднения. В таких случаях часто нужно проводить дифференциальный диагноз между шизофренией и патологической реакцией у подростка с дисгармоническим половым созреванием. Дифференциальный диагноз становится более сложным, когда ведущим в клинической картине болезни является дисморфофобический синдром. Особенно часто диагностические ошибки возникают, когда дисморфофобический синдром проявляется в «нервной анорексии».

Во избежание диагностических ошибок в каждом отдельном случае при дифференциальном диагнозе необходимо провести очень тщательный анализ клинической картины болезни.

Правильная оценка настоящего состояния больного невозможна без знания его преморбидных особенностей и соблюдения основных принципов психиатрической диагностики. В отличие от больных шизофренией подростки с затяжной патологической реакцией (в большинстве случаев девочки) в своем преморбидном состоянии и непосредственно перед появлением нервной анорексии (а часто и во время нее) были стеничными, активными, целенаправленными. Отказ от еды в связи с боязнью потолстеть у них часто возникал под влиянием психогенных факторов — «кто-то посмеялся, назвал толстушкой». У больных шизофренией еще задолго до манифестного проявления дисморфофобий отмечались те или другие изменения психики. Внимательные родители отмечали, что подростки постепенно становились все более отгороженными от окружающих, замкнутыми, скрытными, у некоторых пропадал интерес к учебе, снижалась работоспособность. У отдельных больных наблюдались слуховые галлюцинации. Один из наших больных, мальчик 13 лет, рассказал, что он перестал есть под влиянием голоса, который ему запрещал это.

В каждом отдельном случае необходимо определить, какова связь дисморфофобического синдрома с другими клиническими проявлениями.

Дисморфофобический синдром обычно в пределах различных нозологических форм сочетается с депрессивным настроением, сенсорными расстройствами, идеями отношения. Тем не менее, как показали данные, полученные в нашей клинике К. А. Новлянской и исследования Н. С. Ротинян, можно установить различие клинических проявлений у больных с затяжной возрастной патологической реакцией и у подростков, страдающих шизофренией.

У больных шизофренией идеи отношения носят значительно более стойкий характер. Больные уверены, что все над ними смеются, издеваются, много говорят о них. У некоторых наблюдаются и слуховые галлюцинации. Сенсорные расстройства принимают более грубый характер: больные жалуются на неприятное ощущение в желудке, во всем теле, особенно после еды, «руки наливаются жиром», «чувствую, как вся распухаю» и т. д. У многих отмечаются расстройство мышления: невозможность сосредоточить внимание, насильственные мысли.

Наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеет динамика клинических проявлений. У больных с возрастной патологической реакцией работоспособность не снижается, большинство из них продолжают занятия и хорошо успевают, тогда как у больных шизофренией с течением времени снижается психическая активность и работоспособность страдает даже при высоком уровне интеллекта. Многие становятся вялыми, апатичными, иногда раздражительными и озлобленными.

Таким образом, дифференциальный диагноз затяжной патологической реакции пубертатного возраста и начальной стадии шизофрении с дисморфофобическим синдромом очень сложен, но все же при соблюдении основных принципов психиатрической диагностики вполне возможен.