При медленном, постепенном начале непрерывно текущей шизофрении клинические проявления болезни развиваются одновременно в двух направлениях. Первое характеризуется постепенно нарастающими признаками изменения личности (утеря эмоциональных связей, снижение психической активности, падение работоспособности), второе определяется продуктивными психическими расстройствами. В том случае, когда медленно начинающийся шизофренический процесс протекает вяло, с малой прогредиентностью, негативные и позитивные симптомы не достигают большой степени выраженности. В клинической картине нет грубых психотических проявлений; преобладают неврозо-подобные симптомы, колебания настроения, страхи, навязчивые и ипохондрические состояния, проявления деперсонализации.

Неврозоподобная симптоматика шизофрении у подростков более сложна, чем у детей допубертатного возраста, но клинические варианты неврозоподобных состояний и у них те же.

Аффективные расстройства более глубоки и продолжительны. Депрессивные состояния часто проявляются более выраженным аффектом тоски, идеями самообвинения и самоуничижения. Больные говорят, что педагоги напрасно ставили им хорошие отметки, они недостойны получаемых похвал. Нередко наблюдаются суицидальные высказывания и попытки. Но и в состоянии депрессии многие из этих больных склонны к резонерству, рассуждениям о смысле жизни, о ее нецелесообразности. Нередко депрессивные состояния носят стертый характер и трудно улавливаются персоналом, в связи с чем суицидальные попытки бывает трудно предупредить.

Гипоманиакальные состояния также сопровождаются резонерством: больные много говорят о своих планах на будущее, считают, что они способны разрешить трудные задачи, с которыми до сих пор никто не мог справиться. Но у них нет характерного для гипоманиакального состояния хорошего самочувствия, радости, веселья. Поведение их носит скорее психопатоподобный характер: больные двигательно расторможены, гневливы, вступают в драку с товарищами, иногда совершают нелепые поступки. Нередко в гипоманиакальном состоянии можно отметить черты гебефренной дурашливости.

Одним из ведущих синдромов неврозоподобного варианта шизофрении является ипохондрический. Он наблюдается у детей разного возраста, но наиболее часто возникает у подростков в связи с повышенным вниманием к своему физическому «я».

Тематика этих ипохондрических состояний более разнообразна. Подростки много говорят о своей мнимой болезни, обращаются к врачам, но в отличие от больных допубертатного возраста они менее доступны, часто подозрительны. Содержанием ипохондрических высказываний нередко является боязнь заболеть в связи с онанизмом. У девочек часто отмечается страх загрязнения, возможно, связанный с сексуальными переживаниями. Нередко наблюдается страх сойти с ума.

Тематика навязчивых состояний у подростков более разнообразна. Навязчивые состояния сопровождаются большей эмоциональной насыщенностью и ритуальными действиями.

Деперсонализационные проявления

у подростков наблюдаются чаще и носят более сложный характер. Многие больные жалуются на то, что они чувствуют себя измененными: «Я совсем другая, себя не узнаю», «Я стал стариком».

Наиболее характерны для пубертатного возраста дисморфофобические синдромы.

В большинстве случаев неврозоподобные состояния возникают на фоне появляющихся задолго до них астении и снижения психической активности. Больные жалуются на головные боли, бессонницу, повышенную утомляемость. У них отмечается расстройство внимания, они плохо сосредоточиваются, постоянно отвлекаются посторонними мыслями и часто жалуются на «наплывы мыслей», «пустоту в голове» и др.

Нередко еще до появления астенического состояния подростки становятся более замкнутыми, отрешенными от окружающих. Теряется привязанность к товарищам, а иногда и к близким родным, сужается круг интересов, падает работоспособность. Некоторые подростки относятся к этому безразлично, другие очень страдают: «Какая я несчастная, что со мной стало». Эти реактивные невротические наслоения наблюдаются тем чаще, чем более сохранена личность больного, и тем интенсивнее, чем более выражены астения и депрессивная окраска настроения в начальной стадии заболевания.

Таким образом, по мере развития болезненного процесса его клинические проявления становятся более сложными не только по структуре, но и по происхождению. В таких случаях нередко трудно определить, о чем идет речь: о психогенных, реактивных невротических состояниях в пубертатном периоде или о процессуальных, неврозоподобных синдромах в начальной стадии шизофренического процесса.

Учитывая эти трудности дифференциального диагноза, мы считаем необходимым более подробно остановиться на вопросе о том, каковы причины и пути преодоления затруднения распознавания шизофрении с неврозоподобной симптоматикой.

Как показали наши клинические наблюдения, диагностические ошибки чаще бывают в тех случаях, когда возникновению шизофрении предшествуют психогенные факторы. Нужно отметить, что при вяло текущей шизофрении с неврозоподобной симптоматикой чаще, чем при других клинических вариантах шизофрении, в анамнезе больных имеется указание на наличие психической травмы, перенесенной незадолго до возникновения неврозоподобной симптоматики. Дифференциальный диагноз между реактивными невротическими проявлениями и неврозоподобной симптоматикой при шизофрении затруднителен еще и потому, что психическая травма, предшествующая началу болезни, нередко играет какую-то роль в формировании ее клинической картины.

Для иллюстрации сказанного приведем историю болезни 14-летнего Димы.

Мать мальчика тревожно-мнительная, у нее часто бывает пониженное настроение. Дядя по линии матери покончил жизнь самоубийством. Раннее развитие мальчика своевременное. Воспитывался дома. Был очень привязан к матери. Любил игры в войну — фантазировал, изображая стрельбу. С детьми играл, однако постоять за себя не мог. Был чрезмерно полным, но достаточно подвижным. Перенес коклюш в тяжелой форме, а в возрасте 8 лет — травму головы без сотрясения мозга. Школу начал посещать в возрасте 7 лет. Учился хорошо, был исполнительным, добросовестным С 1 1 лет стал рассеянным, хуже успевал В 6-м классе учился 2 года. По сведениям педагога, интереса к занятиям не проявлял Через год умер дедушка, которого мальчик очень любил Тяжело переживал, был очень тоскливым. Через несколько дней стал тревожиться за родителей, звонил всем родственникам, спрашивал, не у них ли мать и отец. Начал встречать мать, когда она возвращалась с работы, но не говорил, зачем это делает. Иногда прибегал к матери или отцу, чтобы удостовериться, что они живы. Еще больше снизилась успеваемость в школе, однако стал относиться к этому равнодушно, тревожился только за родных. Однажды сказал сестре, что ему безразличны все замечания в школе, он пойдет и повесится. Часто жаловался, что ему плохо — «томно на сердце». Узнав, что слесарь их дома покончил жизнь самоубийством, стал говорить, что с ним будет то же самое. Настроение становилось все более тоскливым, звал на помощь мать: «Помоги мне, я не могу ни читать, ни писать; я понимаю, что у нас дома все хорошо, но мне очень грустно».

С диагнозом «реактивное состояние? был помещен в клинику.

При обследовании физического состояния выявлены: пониженное питание, сутулость, высокий рост. Половой метаморфоз закончен. В неврологическом статусе: череп гидроцефальной формы, гипергидроз ладоней и стоп.

Психическое состояние: выражение лица грустное, ходит медленно, низко опустив голову, говорит, что чувствует себя плохо, в груди что-то давит, мучает плохое настроение, ничего не интересует, постоянные мысли о смерти. Когда настроение неплохое, все же тревожится, что оно опять испортится Рассказывает, что раньше боялся за здоровье родителей. После смерти деда появился страх, что они тоже умрут. По временам страх достигал такой силы, что когда родители уходили из дома, шел за ними следом, боясь, что по дороге с ними что-нибудь случится. Перестал гулять, не хотел играть с детьми, только смотрел на них со стороны. Не мог сосредоточиться, понять новый материал, пропал интерес к занятиям, все делал небрежно Стал каким-то «нервным, грустным без причины, особенно по утрам. Появились мысли о смысле жизни. Чувствовал, что с ним может случиться что-то плохое — погибнет, как незнакомый мальчик, утонувший год назад. В дальнейшем появились «видения»: по вечерам перед сном представлялись гробы с покойниками, убитыми во время автомобильной катастрофы. Эти образы стали появляться помимо его воли. Мучительно переживал, что не может от них избавиться. Одновременно возникали постоянные мысли о смерти. Если бродил по лесу, не мог отделаться от желания повеситься. Говорит обо всем неохотно, вяло, монотонно, без эмоциональной окраски. Сейчас мысли о здоровье родителей волнуют меньше. Больше всего беспокоят «видения» по вечерам.

В отделении мальчик ни с кем не подружился, остается хмурым. В дальнейшем появились холодность, недоброжелательность к детям, дрался с ними. На замечания персонала отвечал грубо. Несмотря на хороший интеллект, успеваемость была плохая. Постоянно был вялым, бездеятельным, безучастным, ни к чему не проявлял интереса. Жаловался на туман в голове. Однако психологическое обследование нарушений мышления не обнаружило. Был малодоступен, отвечал односложно. После лечения инсулином стал несколько спокойнее, говорил, что настроение стало лучше, «видений» нет. Был выписан с рекомендацией поддерживающей терапии.

По катамнестическим данным, продолжает учиться в школе, но интереса к занятиям нет, не хочет делать уроки, по временам раздражителен, нецензурно ругает сестру и мать. Иногда перед засыпанием вновь бывают «видения». Появились и особые состояния, когда «сам себя не понимает», которые проходят, если чем-нибудь займется. Во время беседы с врачом напряжен, тревожен, жалуется на пониженное настроение, навязчивые мысли о том, что повторится состояние, которое было летом. По временам чувствует себя измененным, но в чем это заключается, объяснить не может. Критика снижена, неправильно оценивает свое поведение в школе. Охотно принимает трифтазин и терален.

Диагноз реактивного состояния наблюдением в стационаре не подтвердился.

Несмотря на то что депрессия возникла непосредственно после психической травмы и, возможно, в какой-то мере и была вызвана ею, все же ее клинические проявления не соответствуют реактивной депрессии. Содержание психической травмы не нашло в ней отражения: в подробном рассказе о своих переживаниях мальчик не вспоминает о дедушке. Эмоциональные расстройства характеризуются особым депрессивно-тревожным состоянием, непонятной тревогой. С течением времени содержание тревоги меняется: вначале мальчик боится потерять родителей, а в дальнейшем думает только о себе.

В пользу шизофрении говорят и те зрительные гипнагогические галлюцинации и псевдогаллюцинации, которые больной называет «видениями». Динамика этих психопатологических проявлений также характерна для шизофрении: вначале он сам вызывал эти видения, в дальнейшем они приняли насильственный характер как проявления психического автоматизма.

Против диагноза реактивного состояния- говорят и анамнестические данные, свидетельствующие о том, что болезнь началась за год до психической травмы, когда мальчик начал хуже учиться, стал рассеянным, невнимательным, равнодушным к занятиям.

Диагноз подтверждают и катамнестические данные, в которых отражается динамика негативных симптомов: утеря контакта и эмоциональных связей с родными, утрата интересов, вялость и малая продуктивность в занятиях при сохранном интеллекте.

Таким образом, клинические проявления болезни, их динамика и данные анамнеза послужили основанием поставить диагноз шизофрении.

Чем в данном случае объяснить диагностическую ошибку? На этот вопрос ответить нетрудно, если учесть наличие психогенного фактора, предшествовавшего манифестному началу болезни. Эти затруднения особенно возрастают, когда психогенный фактор массивен и может оказать большое влияние на формирование клинической картины в начальной стадии.

Важно также учесть, что значимость психогенного фактора, степень его влияния на клиническую картину шизофрении зависят и от преморбидных особенностей больного. При резко выраженных чертах тревожности и мнительности даже незначительная психическая травма может оказать большое влияние на возникновение болезни и формирование клинической картины начальной стадии. Поэтому диагностические ошибки чаще допускаются тогда, когда шизофренический процесс начинается после психической травмы у личности тревожно-мнительного склада.

Дифференциальный диагноз между психогенным психозом и шизофренией у таких больных становится более сложным.

Во избежание этих ошибок необходимо уточнить хроногенную связь между началом заболевания и психической травмой. Нередко выясняется, что травма возникла уже на фоне первых симптомов шизофренического процесса (падение психической активности, нарушение умственной работоспособности, повышение возбудимости, обидчивости). Все эти клинические проявления начальной стадии шизофрении не рассматривались окружающими как патологические. Но они явились фактором, снижающим выносливость больного, повышающим его ранимость к незначительным психогенным вредностям. Другими словами, здесь речь могла идти о психогенной реакции у подростка, страдающего шизофренией.

Диагностической ошибки можно избежать, если учитывать степень интенсивности психической травмы и остроту ее воздействия. Чем массивнее, чем острее воздействие психогенного фактора, тем больше его влияние на формирование клинической картины начальной стадии шизофрении. В этих случаях требуется особая тщательность анализа качественных особенностей отдельных психопатологических синдромов. Так, например, депрессивные состояния при шизофрении отличаются от реактивной депрессии особым угрюмым фоном настроения. Больные неохотно рассказывают о своих переживаниях, иногда много рассуждают на отвлеченные темы. В их высказываниях и переживаниях часто не отражается содержание психической травмы. Как было указано выше, страхи у больных шизофренией очень быстро генерализуются. Навязчивые состояния трансформируются в автоматизмы.

Решающим для отграничения шизофрении с неврозоподобной симптоматикой от реактивного психоза является характер негативных психопатологических проявлений. Уже в начальной стадии шизофрении у подростков можно выявить нарастающую замкнутость, отрыв от реального, потерю привязанности к родным, снижение успеваемости. Большое диагностическое значение имеют особенности мышления больного.

Таким образом, дифференциальный диагноз между вяло протекающей шизофренией с неврозоподобным синдромом и реактивным психозом, несмотря на определенную сложность при тщательном анализе психопатологических проявлений, бесспорно, возможен.

Затруднения диагностики шизофрении возникают и тогда, когда болезненный процесс развивается на фоне астении после перенесенных инфекций и травм центральной нервной системы Как известно, неврозоподобные состояния у этих больных бывают очень часто.

Примером такой диагностической ошибки может служить следующее наблюдение.

Игорь, 12 лет Наследственность не отягощена Раннее развитие своевременное Домашняя обстановка благоприятная Учился хорошо, но был малообщительным, не любил играть с детьми Однажды, через 2 месяца после тяжелого гриппа, во время прогулки стал жаловаться матери, что ему страшно Спрашивал «Нас не убьют?» На следующий день отказался идти в парк, так как там у него возникают боль в сердце и страх смерти Был консультирован психиатром, диагностировавшим неврозоподобное состояние, об> словленное перенесенной инфекцией

При госпитализации больного мать сообщила, что в последние 2 месяца он стал раздражительным, плаксивым, у него появились вспышки гнева, сменяющиеся слезами, периодами был подавлен, тосклив, хотел бы умереть и в то же время жаловался, что боится смерти Эти состояния часто сочетались с элементами злобности, повышенной раздражительностью, когда прогонял мать Возненавидел сестру, которую раньше очень любил Стал рассеянным, не успевал на уроках. Часами сидел перед зеркалом, делал какие то гримасы, повторял одни и те же звуки «пых-пых», как будто кого-то рубил шашкой.

Соматический и неврологический статус без особенностей. 3 беседе с врачом сначала отвечал лаконично, жаловался, что трудно сосредоточиться В отделении держится в стороне от детей, замкнут, не принимает участия в занятиях Под влиянием инсулинотерапии стал более активным и спокойным После выписки посещал школу, несколько улучшилась работоспособность, но временами отмечались периоды подавленного настроения, приступы страха за свою жизнь и здоровье

И в данном случае диагностическая ошибка не имела бы места, если бы врач учел изменения в состоянии больного в течение 2 последних месяцев. Клинические проявления астении у этого больного резко отличаются от астенических состояний, наблюдающихся после перенесенной гриппозной инфекции. У больных с послегриппозной астенией также бывают депрессивные состояния, колебания настроения с депрессивной окраской, приступы страха. Иногда на фоне астении возникает и своеобразное психопатоподобное поведение с агрессивными тенденциями. Но при послеинфекционной депрессии не отмечается такой дискордантности в поведении, как у этого больного. Также нехарактерно для послеинфекционной астении гримасничанье, стереотипное повторение одних и тех же звуков. Нарушение деятельности, падение работоспособности у этого больного нельзя объяснить только астеническим состоянием и повышенной утомляемостью. Здесь имеют место типичные для шизофрении расстройства мышления. Наблюдающиеся эмоциональные изменения не ограничиваются депрессивным настроением — теряется привязанность к сестре, отсутствует контакт с окружающими, нарастает замкнутость.

Хотя вся эта симптоматика у больного выражена еще не резко и несколько редуцировалась под влиянием инсулинотерапии, но все же она очень типична для начала шизофрении

Диагноз инициальной стадии шизофрении может представить большие затруднения и в том случае, когда ведущим в клинической картине является более или менее стойкий ипохондрический синдром.

Подростки жалуются на головные боли, нарушение сна, неприятные ощущения в сердце и других частях тела. Одновременно у них снижается настроение, возникает тревога. Постепенно формируется преобладающая идея о наличии тяжелого заболевания и угрозе смерти. При обострении состояния тревога нарастает, больные требуют немедленной помощи врача. После беседы с врачом они на некоторый срок успокаиваются, но затем вновь возникает тревожно-депрессивное состояние с ипохондрическим страхом болезни и смерти

Сенестопатически-ипохондрический синдром отмечается при вялом течении некоторых инфекций центральной нервной системы, а также при некоторых соматических заболеваниях, осложненных диэнцефальными расстройствами. Ипохондрические состояния при органических мозговых заболеваниях нередко принимают затяжной характер. Ошибочному диагнозу вяло текущей шизофрении способствует также снижение работоспособности. Но при органических мозговых заболеваниях в содержании ипохондрических жалоб нет таких вычурных и нелепых высказываний, как при шизофрении. Наиболее же существенные признаки для дифференциального диагноза дает тщательный анализ негативных симптомов — изменений личности и мышления больного. При затяжных ипохондрических состояниях органической природы, как и при вяло текущей шизофрении с ипохондрическим синдромом, всегда можно отметить те или другие изменения личности. Больные фиксированы на своей болезни, эгоцентричны, круг их интересов постепенно сужается. У больных, перенесших органическое мозговое заболевание, часто наблюдаются повышенная раздражительность, неустойчивость, недостаточная целенаправленность в поведении. Но в отличие от больных шизофренией у них не отмечается потери контакта с окружающими, сохраняются эмоциональные привязанности к близким, нет аутистических тенденций. Снижение умственной работоспособности также является общим признаком в клинической картине вяло текущей шизофрении и остаточных явлений органического мозгового заболевания. Но в отличие от больных шизофренией при органической природе заболевания работоспособность снижена главным образом в связи с утомляемостью, быстрой истощаемостью, иногда резкой замедленностью психических процессов; типичных для шизофрении расстройств мышления здесь не бывает.

Диагноз шизофрении становится более обоснованным при изучении динамики ипохондрического синдрома. При шизофрении ипохондрические высказывания значительно чаще, чем при органическом заболевании, трансформируются в бред, носящий иногда нелепый характер. Больные становятся подозрительными, недоверчивыми. Наряду с ипохондрическим бредом у них часто появляются идеи воздействия.

Наибольшие затруднения при диагностике инициальной стадии шизофрении возникают тогда, когда в клинической картине болезни преобладают навязчивые состояния: боязнь загрязниться, заразиться, заболеть. В этих случаях речь часто идет о преморбидно психастенических подростках, у которых при заболевании шизофренией инициальная стадия нередко характеризуется неврозоподобным синдромом. И другие неврозоподобные проявления в инициальной стадии шизофрении особенно часто бывают у подростков с психастеническими преморбидными чертами. Уже в дошкольном возрасте они отличаются тревожной боязливостью, наклонностью к страхам. В школьном возрасте выявляется их неуверенность в себе, боязнь получить плохую отметку. У них часто возникает наклонность создавать различные «страхующие» запреты, чтобы не случилось чего-либо плохого.

Среди родителей детей, страдающих шизофренией с неврозоподобным синдромом, очень часто встречаются люди с чертами тревожной мнительности. В такой семье много внимания уделяется разговорам о болезни. Дети рано знакомятся с медицинской литературой, много слышат об особенностях разных заболеваний. Тревожные и мнительные родители не могут дать своим детям правильного воспитания и часто развивают в них мнительность и склонность к ипохондрическим страхам.

Клиническим примером может служить история болезни Ромы, 14 лет.

У отца мальчика в детстве наблюдались проявления навязчивости: по дороге в школу он должен был прыгать вокруг каждого колодца. Был раздражительным, вспыльчивым. Ушел из семьи, когда мальчику исполнилось 10 месяцев. Бабушка по линии отца тяжелого характера, властная. Мать мальчика мнительная и тревожная, постоянно беспокоится о здоровье сына. Бабушка по линии матери также мнительная. Мальчик родился в асфиксии, но развивался своевременно. Был тихим и послушным, постоять за себя не мог. Любил слушать чтение, плакал, когда рассказ имел плохой конец. Не переносил, когда при нем убивали муху. Учился хорошо, тяжело переживал плохие отметки. Друзей не имел.

В возрасте 14 лет появился страх заразиться от загрязнения рук, боялся дотрагиваться до дверных ручек, открывал дверь ногами. Стал отрицательно относиться к бабушке, считал, что она «грязная», отказывался брать пищу из ее рук. На улице боялся заразиться от проходивших людей, они ему казались подозрительными. Тревожился, что слесарь, чинивший водопровод в их квартире, может его заразить. Жаловался матери, что иногда «не чувствует» себя. Стал более грубым с родными, иногда возникали немотивированные состояния возбуждения. Однажды в таком состоянии ударил мать металлическим предметом по руке. Был направлен в клинику.

При обследовании был доступен, просил его лечить, но отказывался сесть, боясь, что стул грязный. Подробно рассказывал о себе. В отделении с детьми общался мало, постоянно беспокоился, что кто-нибудь из них заболеет и заразит его. Каждый день спрашивал врача, нет ли у него воспаления легких, нет ли в отделении микробов. Жаловался на пониженную работоспособность: «Голова плохо работает».

Психологическое обследование выявило нарушение мыслительной деятельности: причудливость и необычность суждений, оперирование несущественными, случайными признаками, причудливыми формальными, иногда непонятными связями.

После лечения элениумом и тизерцином стал спокойнее. Был выписан, вернулся в школу, перешел в следующий класс, хорошо учился. Но через 2 месяца снова появились опасения заразиться, часто мыл руки. Жаловался, что трудно сосредоточиться на уроке. Стал двигательно расторможенным.

И в данном случае можно было бы предположить, что речь идет лишь о заострении психастенических черт характера у подростка из семьи, члены которой страдают сходными особенностями личности. Однако анализ клинической картины дает основание заподозрить инициальную стадию шизофрении. В пользу этого диагноза говорят следующие данные: 1) очень быстро нарастающая генерализация навязчивого страха заболеть и полиморфность его содержания: боязнь загрязнения пищи, боязнь заразиться от прохожих, слесаря и т. д.; 2) выраженные изменения личности, проявляющиеся в отношении с родными; 3) не-219

мотивированные состояния двигательного возбуждения с агрессивными тенденциями; 4) деперсонализационные явления (ощущения, что «не чувствует» себя); 5) характерные для шизофрении расстройства мышления.

Для дифференциального диагноза вялотекущей шизофрении с синдромом навязчивости большое значение имеет тщательное изучение не только клинических проявлений самого синдрома навязчивости, но и картины болезни в целом, так как синдром навязчивости мало специфичен для отдельных болезненных форм и по своим проявлениям может быть одинаковым и в начальной стадии шизофрении, и при психастении.

Известное диагностическое значение имеет критическое отношение больного к своему болезненному состоянию. При психастении больной вне приступа страха критически относится к проявлениям навязчивости. Однако взятый изолированно этот признак для установления диагноза недостаточен, так как в начальной стадии шизофрении больные также критически подходят к своим навязчивым состояниям и ритуальным действиям.

Важно также учесть содержание навязчивых состояний: у больных шизофренией они иногда носят нелепый и вычурный характер. Так, мальчик 14 лет с сохранным интеллектом отказывался сидеть на стуле, боясь, что ему отрежут ноги.

Большое значение имеет наличие других психопатологических проявлений, типичных для шизофрении — бредовых идей отношения и отравления, патологического фантазирования с аутистическими тенденциями и т. д.

Колебания настроения отмечаются и при психастении, и в начальной стадии шизофрении, однако их качественная характеристика неодинакова. При шизофрении депрессивные состояния не сопровождаются таким выраженным аффектом тоски, больные чаще жалуются на тревогу, скуку. Депрессивное настроение нередко сочетается у них с резонерством, мыслями о бесцельности жизни и т. п.

Очень важно выявить особенности мышления: при психастении нет типичных для шизофрении идеаторных автоматизмов.

При тщательном изучении анамнестических данных удается установить, что еще до начала манифестных проявлений шизофрении, до возникновения навязчивых состояний родные и педагоги отмечали у подростка неадекватное поведение и нарушение работоспособности.

Решающим для дифференциального диагноза между инициальной стадией шизофрении и психастенической психопатией является динамика клинических проявлений. По мере нарастания прогредиентности процесса и связанных с этим изменений личности и мышления больного тематика навязчивых состояний принимает более нелепый и вычурный характер. Если вначале больные еще критически относятся к своим навязчивым состояниям и ритуальным действиям, то по мере снижения психической активности и эмоционального оскудения у них все больше утрачивается критика к ритуальным действиям, с течением времени последние теряют защитный характер, эмоциональную насыщенность и трансформируются в двигательные автоматизмы. Больные становятся более вялыми, апатичными, бездеятельными. У них пропадает интерес к окружающему, изменяется отношение к родным и близким. Все более четко выявляются аутистический отрыв от реальности и ряд других, типичных для шизофрении симптомов.

Суммируя клинические проявления вяло текущей шизофрении с неврозоподобным синдромом, можно отметить следующее. Неврозоподобные проявления очень разнообразны: приступы страха, колебания настроения, ипохондрические и навязчивые состояния. Обычно они возникают на фоне тревожно-депрессивного состояния и протекают сначала с большим эмоциональным напряжением.

Неврозоподобные проявления при шизофрении имеют свою динамику. На ранних этапах болезни в клинической картине преобладают страхи, которые в дальнейшем принимают навязчивый характер и обычно сочетаются с ритуальными действиями. По мере падения психической активности и потери интереса к окружающему больные становятся более вялыми и апатичными. У них утрачивается эмоциональная насыщенность навязчивых и ипохондрических состояний: первые трансформируются в автоматизмы, вторые — в ипохондрический бред.

Дальнейшая динамика шизофрении с неврозоподобными проявлениями также неодинакова. Катамнестические данные указывают, что в большей части случаев процесс сохраняет тип вялого течения и носит малопрогредиентный характер. Подростки продолжают лечение в условиях диспансера, многие из них заканчивают школу и поступают в вуз. Несмотря на замкнутость и отгороженность, они приспосабливаются к жизни и при благоприятной семейной обстановке, наличии интересующей больного деятельности их адаптация бывает более или менее стойкой.

При более прогредиентном процессе нарастает негативная симптоматика. Поведение больного ухудшается, он становится грубым и дерзким с родителями и педагогами, снижается его умственная работоспособность, падает интерес к школе. Неврозоподобная симптоматика сглаживается, но формируются психопатоподобные проявления. Однако длительное наблюдение зачастую показывает улучшение и при наличии психопатоподобных состояний: больные становятся более спокойными, и социально-трудовая реадаптация их оказывается возможной. Такой благоприятный исход при вяло текущей шизофрении с неврозоподобным или психопатоподобным синдромом бывает относительно часто, но далеко не всегда. У некоторых больных с течением времени прогредиентность болезненного процесса нарастает, что, естественно, отражается на клинической картине. Возникают и новые продуктивные психические расстройства, чаще всего бредовые симптомы — бред отравления, воздействия, нередко стойкий ипохондрический бред. На более поздних этапах возникают отдельные кататонические и гебефренические синдромы.

У больных с неблагоприятным исходом заболевания обычно видоизменяется и тип течения болезненного процесса. На фоне вялого течения возникает острый приступ шизофрении. Таким образом, вместо непрерывно-вялого течения образуется смешанный тип течения.

В том случае, когда приступ начинается подостро, чаще всего постепенно усложняются аффективные расстройства, возникают депрессивные или депрессивно-бредовые состояния. Больные жалуются, что их в чем-то обвиняют, на них смотрят. Иногда отмечаются идеи отравления: родители хотят от них избавиться, кормят ядовитой пищей. При остром начале приступа аффективные расстройства носят более выраженный характер, возникает тревожно-депрессивное настроение с растерянностью, с сенсорными расстройствами, отмечаются симптомы дереализации, бредовые и галлюцинаторные расстройства. На высоте приступа наблюдаются двигательное возбуждение или ступор на фоне онейроидного помрачения сознания. При таком смешанном типе течения шизофрении также наступает ремиссия, но в клинической картине обнаруживаются признаки дефекта.