Известно, что говорить об атипии в психиатрии рискованно: атипия сама по себе «типичнее», чем «чистые» случаи. Почти все приведенные выше наблюдения (имеющие, в сравнении с прочими, лишь одно, но неоценимое достоинство — быть случайно выбранными из населения) отклонялись в той или иной от средних типов учебника. Последние сами по себе являются скорее идеальными образцами, абстракцией, нежели клиническими фактами: реальные больные все в той или иной мере разнородны и представляют собой свободные «осцилляции» вокруг некоего «усредненного» типа. Повторимся, что, выделяя те или иные случаи среди прочих как краевые или атипические, мы имеем в виду выход клинической симптоматики за пределы изначально нами отграниченного (в Данном случае — шизофренического) спектра расстройств: когда ставится под сомнение принадлежность болезни к данному кругу психической патологии. О разных вариантах атипии в таком ее понимании уже говорилось выше: сочетание двух эндогенных болезней, сочетание эндогенной болезни с иной, например «органической», патологией, наконец — истинно атипические случаи: то есть цельные, не сводимые к сочетанию двух патологий и наследственно повторяющиеся симптомокомплексы, не имеющие, однако, своей ниши в традиционной систематике: они располагаются в классификационном пространстве «между» традиционными формами и имеют вид «промежуточных», переходных вариантов. Из описанных ниже случаев первый относится к сочетанию начинающейся шизофрении с последствиями недавно перенесенного туберкулезного менингита; в трех последующих вновь имеет место «шизоэпилепсия», которая в нашем материале оказывается по частоте своей вполне сопоставимой с собственно шизофренической патологией — причем на всех уровнях страдания: манифестном, вялотекущем, латентном и психопатическом. В пятом наблюдении речь идет о внутренне нерасчленимом соединении шизофренической и сенильно-атрофической картины страдания, в котором трудно выделить симптомы одного ряда в контексте другого. Наконец, в эту же группу включены два случая «неуточненных параноидов»: в одном, по всей вероятности, пропфшизофрения (состояние тоже в своем роде промежуточное между олигофренией и шизофренией), во втором — параноид, который, ввиду отсутствия черт характерного шизофренического снижения, может быть отнесен к шизофренному лишь с большими оговорками: это атипия «усеченных», «моносимптомных» форм, лишенных обычного и характерного отражения психоза в личности. Сами по себе эти случаи не представляют собой ничего нового и неизвестного, но производит впечатление их общая частота в населении — по меньшей мере, не уступающая «простым», «чистым» формам.

В нижеследующем наблюдении — по всей очевидности, шизофренный процесс, манифестировавший среди явлений недавно перенесенного туберкулезного менингита и как бы их завершающий; началась «вторая» болезнь предположительно недавно и еще не вызвала заметных и характерных изменений личности. В пользу шизофрении, помимо клинической картины, говорит наследственная отягощенность — такое же заболевание у матери. (Заметим, однако, что и у последней имеет место атипическая шизофрения, «протекающая на эпилептоидном фоне», сопровождаемая истероподобными и «органическими» стигмами.)

Набл.12. Женщина 32 лет. Мать страдает шизофренией и описана в набл.4. Отец — научный сотрудник, «спокойный, уравновешенный, целеустремленный»; погиб в войну.

Росла тихой, послушной, исполнительной, все ее хвалили. В школе в присутствии учеников из других классов держалась в тени, отмалчивалась, в знакомом кругу вела себя более уверенно, была общительна и влиятельна. «Близко к сердцу» принимала дела подруг, интересовалась ими как своими, «никогда не держала на подруг зла» — ей многое доверяли, она была как «почтовый ящик» для их признаний. «Не была любительницей нарядов», одевалась нарочито просто, была «серьезной» в отношении мальчиков и затем — молодых людей. После школы закончила техникум, работала по специальности. Вышла замуж за рабочего. В течение двух лет жили хорошо, затем он начал пить. Не ругала его, «не устраивала ему сцен», молча «входила в его положение».

Видимо, с детства больна туберкулезом. В 25 лет перенесла туберкулезный менингит: были резкие головные боли, «перекосило рот», при ясном сознании сводило мышцы тела, «тянулась». В течение года активно лечилась, имела вторую группу инвалидности. После перенесенного сделалась раздражительна, кричала на детей, чего раньше не было; периодически, особенно в плохую погоду, возобновлялись головные боли. Стала пасмурна, часто — чем-то удручена, ложилась, приходя с работы. На фоне почти постоянно пониженного настроения появились состояния с отчетливой и беспричинной тоской: «нападала меланхолия». Почувствовала безразличие к мужу и теперь после очередного алкогольного эксцесса ушла от него с детьми. Хозяйство целиком легло на душевнобольную мать, которая вела его по своему усмотрению.

Полгода назад была в санатории. Там за ней будто бы начал ухаживать баянист и однажды, пьяный, пришел к ней в номер. Испугалась его, выехала раньше срока из санатория, не отдавала себе отчета в своих поступках. С того же времени боится темноты, не спит одна без света, остерегается темных мест на улице, боится нападения — эти страхи носят безотчетный, необъяснимый для нее самой характер. Стала еще более пассивной, неразговорчивой, безрадостной, бездеятельной.

В беседе выглядит «потерянной», удрученной, беспомощной. Не вполне доступна в отношении страхов, говорит о них слишком коротко, без подробностей, но нынешнее состояние свое целиком связывает с ухаживанием баяниста. Беспокоит физическая слабость, головные боли, появляющиеся или усиливающиеся в плохую погоду (В).

Данное наблюдение отличается от предыдущих тем, что шизофрения (шизофренный симптомокомплекс?) развивается у больной, лишенной заметной исходной шизоидии. Задним числом, подвергая пристрастному досмотру ее прошлое, можно отметить чрезмерную концентрацию «положительных» черт ее характера, которые не оттеняются, не контрастируются хоть какими-нибудь «недостатками»: она бескорыстна, непритязательна, сугубо серьезна в своих побуждениях и т. д.; это, как известно, останавливает на себе врачебное внимание: она повторяет в чем-то «примерных детей» Крепелина, иногда заболевающих параноидной шизофренией. Родство ее стертого, «амбулаторного» параноида с шизофренным очевидно: связь любовного бреда с персекуторным всегда подозрительна в этом отношении — даже если речь идет не о клинически ясном и очерченном психозе, а редуцированном, с обманами восприятия и суждения на иллюзорном и бредоподобном уровне. Мягкость ее психотических расстройств, напротив, парадоксальным образом упрочивает уверенность в шизофренической природе страдания: несмотря на незначительность, неразвернутость паранойи, она оказывает на жизнь и поведение больной самое роковое влияние — как если бы имела место большая бредовая патология. Совершенно невинное с виду событие: ухаживание подвыпившего баяниста — имеет своим следствием, что больная резко ограничивает свою активность, спасается от «преследователя», поспешно, до срока выезжает из санатория, начинает и в новой обстановке остерегаться его (или лиц, с ним связанных?), сторонится неосвещенных мест на улице, боится нападения — ей грозит, иными словами, развитие большого параноидного психоза.

Относительно туберкулезного менингита. У нас нет оснований подвергать этот диагноз сомнению — тем более что у больной персистируют остаточные явления болезни в виде астении, раздражительной слабости, головных болей с усилением расстройств в плохую погоду. Во всех подобных «смешанных» случаях трудно, как известно, различить органически обусловленную и атипическую эндогенную симптоматику: часть так называемых арахноидитов, наблюдаемых в преддверии ипохондрической депрессии, в качестве ее продромов, несомненно относится уже к последней. Возможны и отношения иного рода: подмеченная еще классическими авторами склонность «вырожденных» больных к иным, воспалительным и дегенеративным, заболеваниям головного мозга — по С. Н. Давиденкову это их locus resistentiae minoris. Эта общая уязвимость и слабость осуществляется, возможно, через недостаточность неспецифических иммунных механизмов, которым отдается роль связующего звена между обеими, эндо- и экзогенной, патологиями (см., например, у В. С. Мухаринской). Существует и версия туберкулезного происхождения обоих состояний: когда развитие шизофренного процесса вслед за «органическим» считается проявлением инфекционного заболевания в условиях измененного иммунитета; сводку работ о «туберкулезных шизофрениях» см., например, у H. Baruk.

Далее шизоэпилептические случаи. Нижеследующий — единственный из всех больных вялотекущей группы стоящий на учете в диспансере и более или менее регулярно наблюдающийся психиатрами.

Набл.13. Мужчина 64 лет. Брат болел психически и умер в загородной больнице. Отец — пьяница, о нем ничего больше не известно. В семье было много «нервных». Сын страдает шизофренией, лечился в больницах, другие сведения о нем отсутствуют.

Себя характеризует с детства очень живым, подвижным, вспыльчивым, обидчивым и раздражительным. Помнит, что избил няньку за то, что та не сделала чего-то, чего он требовал. Пригрозил матери, что повесится, когда она его обидела. Кончил 4 класса гимназии и ремесленное училище. С 18 лет начал работать столяром. В молодости был неуживчив, беспокоен, не имел близких друзей, со всеми ссорился. Увлекался поэзией Есенина. После смерти поэта была тоска, хотел покончить с собой, были зрительные галлюцинации — лечился тогда в больнице с диагнозом «шизоидная психопатия с наклонностью к эпилептоидным реакциям» (история болезни не сохранилась).

Под наблюдением диспансера с 21 года. Через полгода после выписки из больницы вновь решил покончить с собой, заготовил веревку, оповестил об этом домашних. На приеме у врача объяснил свое намерение тем, что не удался брак, что жена изводит и порочит его, жалуясь всем, что он ее бьет. Считает ее не вполне нормальной, но имеющей виды на его комнату. На работе конфликты, после одного из них уволен. Диагноз тот же.

Следующая запись в амбулаторной карте через 6 лет. За истекшие годы развелся и добился выселения жены по суду. Обращение к врачу связано с тяжбой по поводу очередного увольнения — в результате добился восстановления на работе. Писал высокопарные прошения, апеллировал в них к гражданским чувствам адресатов.

В 28 лет обратился с жалобами на слабость, рассеянность, пониженное настроение. Стал грубо ошибаться на работе: посылает вагоны не на те пути, неправильно оформляет документацию, к своим просмотрам относится без должной критики, не считает их грубыми. В беседе с врачом «резонерствует» (по оценке психиатра), речь непоследовательна, перескакивает с одной темы на другую. Говорит, что у него «не варит голова», в ней «пустота», «нет соображения». Считает, что на работе все против него, поэтому он со всеми в ссоре. Диагноз: «шизофрения с эпилептоидными чертами».

Сменил работу и профессию. Через год — сходное состояние: вновь — грубые просчеты в работе, рассеян, «голова как в угаре». Старается скрыть свое болезненное состояние от окружающих, говорит, что его «убил» прошедший о нем слух: все будто бы говорят о его болезни. Не спит ночами. Утверждает, что первая жена обобрала его и скрылась, а вторую жену родные настраивают против него. Он «от всего этого делается хуже дурака», и все «смеются над его задумчивостью». Речь с «отвлечениями, непоследовательная» (по оценке врача диспансера).

В 33 года помещен в больницу. В выписке, после обследования больного на дому, сообщается, что он живет с обеими женами, избивает и терроризирует их, пьянствует, таскает из дома вещи и затем обвиняет жен в кражах — они перед стационированием обе от него сбежали. В больнице был «многословен, склонен к аффективным разрядам, эгоцентричен». Выискивает всяческие недостатки в отделении, грозит жалобами, ссорится с персоналом, добивается для себя особых удобств. Держится «настороже», боится подвохов, раскаивается в своей «искренности». Жалуется на неустойчивое настроение, меняющееся «сто раз на дню».

После выписки некоторое время был относительно спокоен, работал кладовщиком, получил хорошую рабочую характеристику. Через несколько месяцев вновь начало нарастать возбуждение: опять невыносим в быту, клевещет на соседей, шантажирует их доносами, обвиняет в государственных преступлениях, пишет на них жалобы, то же — в отношении сотрудников (1938—1939 гг.). Ведет себя на работе несоответственно своему положению: отпускает товар без визы начальника, называет себя самостоятельной единицей: он не обязан кому-либо подчиняться. Со слов жены (на время вернувшейся к нему), бывает совершенно невменяем: бьет посуду, ломает мебель, гоняется за ней с топором; в другое время «хороший», но и тогда остается недоверчив и скрытен: она не знает, например, где он работает. Через год вновь обратился в диспансер с жалобами на тоскливость: не справляется с работой, сотрудники будто бы зовут его «психом».

В первый год войны не выносит воздушных тревог, испытывает постоянный панический страх, тосклив, плачет на приеме, видит дома сына (эвакуированного), слышит его плач. Весь год в подобной тревоге: лежит, не выходит на улицу, оставил работу, «опустился». Жалуется в 1942 г., что видит, как из печки «выходят страшные женщины» и что-то замышляют против него, отовсюду выглядывают пугающие его рожи. Слышит «оклики», выбегает из дома, спрашивает у прохожих, кто его звал. «Нестерпимая» головная боль, бессонница. С пафосом описывает это состояние в записках врачу, кончая одну из них так: «Будьте прокляты от имени моего ребенка руки, писавшие 76» (статья в военном билете, освободившая его от службы в армии). Оформлена третья группа инвалидности.

При обследовании на дому в 1947 г.: в комнате грязь, беспорядок, из мебели один диван. Лежит в том же году (ему 41 год) в психиатрической больнице. В выписке отмечается «многословие, назойливость в обращениях к врачу», с больными держится обособленно. Периодически делается тосклив, задумчив, «нет памяти». В другое время говорит с неистощимым напором, который в амбулаторной карте оценен как логорея. Жена замечает, что он «может говорить весь день и не кончит». Постоянно увольняют с работы, нигде подолгу не задерживается. Жалуется врачу на плохое отношение к нему в столярной мастерской. Получил 2-ю группу инвалидности.

В 1951 г. новое ухудшение. После того как ему отказали в ЗАГСе оформить третий брак (вторая жена ушла без оформления развода), ночью видит дьяволов, кошек — «гоняется за ними» с топором в руках, слышит голоса, говорящие ему, что и эта жена уйдет от него тоже. Стационирован. В выписке отмечено «бесконечное резонерство и самовосхваление»: он честен, непреклонен, принципиален и т. д.; выглядит при этом подозрительным, настороженным. Консультирован проф. Зиновьевым, диагноз: «Шизофрения, реактивное состояние».

Обследование на дому в 1953 г. Имеет 2-ю группу инвалидности, подрабатывает на вокзале, подносит вещи. Напряженные отношения с соседом (много лет одним и тем же): тот будто бы хочет заразить его туберкулезом, для этого повсюду развешивает свои вещи. Сын, учившийся на физфаке университета, заболевает шизофренией, совершает преступление, отбывает принудительное лечение. Пишет десятки писем в прокуратуру, правительство, диспансер и т. д., заполняет сотни страниц ровным мелким почерком — цитирует Есенина, драматически описывает заурядные события своей жизни, придавая им мнимую значительность.

В последние годы диспансер посещает редко. Живет с женщиной, имеющей двух дочерей от первого брака, уборщицей. Вздорен, не терпит возражений, воспринимает каждое как направленное против него лично, бьет соседа, грозит ему (без свидетелей) убийством, купил ружье и демонстративно повесил его на просматривающуюся из коридора стену. Терроризирует не только его, но и своих домашних. Стеничен, активен. Работает где-то фотографом (?), но где, неизвестно: по-прежнему скрывает места работы. В диспансере жалуется, что в мастерской над ним издеваются, крадут инструменты. С врачами старается поддерживать хорошие отношения, поскольку они «помогали ему в жизни». Выпивает — теперь как будто бы меньше, чем прежде. С сыном, которого, по его словам, очень любит, почти не видится.

К обследователю отнесся недоверчиво: особенно подозрительным показалось ему, что тот зашел сначала к соседу и лишь потом — к нему. Потребовал документов, в ответах был сугубо краток, формален. Быстро ожесточается, повышает голос до крика, — _ —разговор приходится останавливать из-за его нарастающей злобности. С женой и обеими приемными дочерьми ведет себя столь же холодно и враждебно, «привычно» выходит из себя, кричит и на них тоже. Голос с монотонно звучащими модуляциями, сам больной эмоционально и мимически предельно однообразен, озлобляется всякий раз как бы «по шаблону», с одинаковой судорожно искажающей лицо гримасой (В).

(Уже после обследования вновь попал в психиатрическую больницу. Начал подозревать жену в измене, останавливал незнакомых людей на улице, рассказывал им, что жена сожительствует с другими. Пил перед этим запоем. Сделался очень возбужден, грозил убить жену, был помещен в больницу после жалобы ее дочерей в милицию. В выписке: «возбужден, раздражителен, ссорится по малейшему поводу»; после лечения нейролептиками «стал мягче и спокойнее».)

Данный случай может быть отнесен к той разновидности «шизоэпилепсии», которую в тридцатых годах называли «шизофренией, протекающей на эпилептоидной почве», хотя и «эпилептоидия» и «шизофрения» здесь, во-первых, во многом атипичны сами по себе и, во-вторых, спаяны в единое целое. Сущность болезни, ее ведущего синдрома — в атипичных циркулярных аффективно-бредовых фазах с восстановлением состояния к исходному после каждого из обострений, но с нарастающей картиной эмоционального оскудения и «уплощения личности» в более отдаленной перспективе. Формирующийся личностный дефект близок к шизофреническому: стереотипизацией эмоций, мимики, холодными монотонными аффектами злобы и подозрительности, отсутствием привязанности к кому бы то ни было, аффектацией и декларацией отсутствующего чувства любви к душевнобольному сыну, резонерством. Вместе с тем больному изначально и до последнего дня свойствен ряд расстройств, традиционно относимых к эпилептоидному кругу: чрезвычайная аффективная лабильность под воздействием внешних обстоятельств, взрывчатость, сутяжничество, мелочная мстительность, неуемные материальные притязания, запойное пьянство. Эпилептоидия особенно выпукла здесь в состояниях гипоманий с расторможением влечений, депрессивные же состояния тяготеют больше к шизофреническому полюсу и сопровождаются идеями отношения и расстройствами хода мыслей, выступающими в это время на первый план страдания. Психогенные картины: реактивные «истерические» и аффект-эпилептические сумерки — вновь возвращают нас к эпилептоидной патологии: они протекают на фоне частично помраченного сознания, сопровождаются повторяющимися зрительными обманами и зоопсиями, считающимися характерными для смешанной патологии этого рода (см., напр., у М. А. Слободской). В отличие от «рядовой» шизофрении здесь не вполне ощутим «схизис», кататоническая составляющая шизофренического психоза и его движущая сила: ни в гипоманиях, ни в ремиссиях в личности больного неочевидна кататоническая «подоплека» психоза: он холоден, монотонно злобен, но не столь рассеян, аутистичен, машинален, «пуст», «обезличен», как «обычные» вялотекущие шизофреники. В депрессии более заметны шизофренические «дыры» и «зияния»: расстройства хода мыслей непосредственно с ними связаны — но и «депрессивный вакуум» у него как бы заполнен сохраняющейся эпилептоидией: как субъект болезни он ведет себя не расщепленным (resp. кататоническим) образом, а как целостная личность, постоянно сохраняющая свои притязания, амбиции и все столь характерные для нее «отрицательные» качества, которые не «облагораживаются» даже наступающей депрессией. Такая относительная цельность и сохранность больных шизофренией, изначально обнаруживавших эпилептоидные черты личности, известна. Ее отмечает, например, П. Д. Фридман (цит. по М. А. Слободской): «Больному шизофренией с гетерономным ей преморбидным характером, вследствие сохранности стеничности, обычно не бывает свойственна вялость и замкнутость. Они долгое время участвуют в жизни, проявляя большую и полезную деятельность. Они более доступны, у них реже встречается манерность, меньше шизофренических повадок. Они более просты, естественны, лишены шизофренических чудачеств и остаются долго практическими людьми».

(Учитывая эту относительную интактность того, что называют личностью, в данном случае можно говорить и об атипичном циркулярном психозе у мозаичного психопата — с медленно прогрессирующим обеднением психики и утяжелением личностных расстройств, или, что то же, о краевом дегенеративном психозе у психопата. В любом случае диагностические сомнения здесь связаны скорее с системной недостаточностью классификации, чем с неполнотой сведений о больном или неумением ими пользоваться.)

Два описанных ниже родственника, мать и сын, также больны «шизоэпилепсией», но положение здесь иное. Если в предыдущем наблюдении впечатление таково, что основной болезненный процесс (атипичный циркулярный или шизоаффективный) протекает на «гетерономном» эпилептоидном фоне и лишь оформляется «реакцией почвы», участвующей в болезни в качестве дополнительного патопластического фактора, то в следующих наблюдениях имеет место как бы активное влияние и слияние двух патологических начал, вступающих в тесное единство между собой на семейном уровне, которое прослеживается в трех поколениях. Случаи эти, по всей вероятности, являются промежуточными или «гибридными» между эпилепсией и шизофренией — возможность таких форм допускалась многими.

Набл.14. Женщина 62 лет, украинка. Родилась в крестьянской семье Смоленской области. Отец был психически болен. В молодости он был заметной фигурой на селе: самостоятельно выучился читать и писать, собрал библиотеку, в годы революции— красноречивый агитатор, единственный коммунист в деревне; был, сверх того, азартный картежник. Позже у него начались «психозы страха»: ему казалось, что его хотят убить, зарезать некие злоумышленники; состояния эти случались с ним чаще всего, когда он выезжал из деревни: в городе, в дороге. В 50 лет, охваченный внезапным страхом, прыгнул на ходу с поезда и сломал ногу. Говорил о себе: «среди людей больной делаюсь, не удержишь». Был патологически ревнив и подвержен вспышкам необузданной ярости. Обычно «мягкотелый», безвольный, мог вдруг «озвереть»: однажды пробил жене молотком голову; в другой раз, зимой, гнался за ней семь километров, а она бежала от него по снегу босая. После таких «взрывов» «валялся у нее в ногах», просил, чтобы «в следующий раз» от него убегали, потому что он «собой не владеет». Умер от гангрены ноги: не захотел ехать к врачу, подозревая родных в том, что они хотят «упрятать» его в психиатрическую лечебницу. Мать была с жестким, волевым, «мужским» характером, несколько раз уходила от отца и была возвращаема полицией. Дядя по матери страдал «тихим помешательством» — о нем помнят только, что он в болезни ловил мух и прятал их в коробочку. Братья и сестры больной (их было несколько) все были «заметные личности» и, несмотря на житейские трудности, получили высшее образование; один из братьев был профессором истории; по характеру все трудные, упрямые, строптивые, в тридцатые годы почти все были репрессированы.

Сама обследуемая росла одинокой, нелюдимой: очень боялась отца, который однажды бросил в нее лопату, когда она «неправильно» вскопала грядку. Дважды в детстве пыталась отравиться спичками: один раз — обидевшись на отца, в другой — оттого, что мать сказала что-то «не тем голосом». Очень любила читать книги из отцовского собрания. Другой ее «страстью» было мытье полов: всегда следила за их состоянием и однажды после тяжелой болезни, сопровождавшейся беспамятством, первое, что спросила, было, чистые ли полы в доме. Месячные — с 16 лет, на год прекратились, затем возобновились и шли регулярно.

В юности оставалась замкнута, но на людях стала держаться уверенней. В 17 лет переехала в Москву, где жили ее братья, устроилась на фабрику. Лет с 20 начала заниматься общественной деятельностью, чувствовала к ней особенное влечение, была смелой в высказываниях, резкой и принципиальной с начальством — ее любили за это. В 22 года потребовала на собрании, чтобы зачитали критикуемую программу оппозиции — не потому, что разделяла ее позицию, а из чувства справедливости: считала неправильным, что ее читают украдкой или обсуждают не читая. На все уговоры «взять свои слова обратно» отвечала: «Расстреляйте, не откажусь» — так оно примерно в дальнейшем и вышло. Была исключена из комсомола, ее начали преследовать на фабрике, ложно обвинили во вредительстве, уволили. Она подала в суд, доказала свою правоту, была поначалу восстановлена на работе и ее руководители — даже наказаны.

После этого у нее появились, с ее слов, «психозные» состояния. Ей казалось, что все кругом говорят о ней плохое: на фабрике, на рабфаке, где в это время училась; думала также, что к ней неравнодушен один из преподавателей. Появились «оклики», слышала, как кто-то спрашивает у нее время, сделалась очень рассеянна, появились «провалы в памяти»: пока шла к доске, забывала что знала. Ни с кем не посоветовавшись, бросила рабфак и, чтобы не было пути назад, сожгла выполненные домашние задания. Из рабфака ее долго не отчисляли, но сделали это после консультации психиатра, диагностировавшего шизофрению. Лечилась дома: врачи сказали, что в больнице ей будет только хуже. Плохо себя чувствовала в течение 3—4 лет: казалось, что соседки по общежитию плохо к ней относятся, продолжала слышать оклики, «стуки в дверь», звонки. Видела днем образ матери. Появились состояния, когда ей казалось, что к ней протягивается чья-то рука и хватает ее за горло (обычно лежала в это время и, возможно, засыпала).

В 27—28 лет почувствовала себя лучше: галлюцинации прекратились, «перестала бояться людей», начала работать библиотекарем. В 28 лет была арестована и по ложному обвинению приговорена к 10 годам заключения. В лагере в первые 5 лет было «особенное» состояние: казалось, что происходящее с ней — сон, «не осознавала, что живу». Одновременно появилась особая острота «внутреннего» чувства: сделалась «ясновидицей»: видела «вещие», «сбывающиеся» сны, делала это «по заказу», исполняя просьбы заключенных, желавших узнать будущее: так, предсказала будто бы некое ограбление и перевод по этапу. В лагере ее домогался якобы некий специалист, инженер, который, хотя и был заключенным, имел большое влияние в лагере и диктовал условия начальству, и оно будто бы тоже требовало от нее, чтобы она с ним сожительствовала. Так или иначе, но она родила от него (?) в 32 года сына, которого сразу же взяли в лагерный детдом. Всячески пыталась проникнуть к нему (что запрещалось под страхом смерти), шла «напролом» через охрану. С момента рождения ребенка «начала мыслить реальнее», «все сосредоточилось на нем», «ясновидение» почти полностью прекратилось, обостренность и одновременно нереальность восприятия мира поблекли. Перенесла в это время травму головы, сделали рентгенограмму черепа, на ней обнаружили чрезмерное обызвествление лобной кости.

В 40 лет была освобождена. В течение двух лет бедствовала, скиталась с ребенком по стране, пока брат не устроил ее бухгалтером в маленьком северном городе. Со времени оседлой жизни резко ухудшилось общее состояние, повысилось до 240/120 мм артериальное давление. В периоды месячных стала невынослива к резким запахам, от керосина возникали приступы: «начиналось с тошноты и удушья, затем сердцебиение, ползет к горлу, как бы теряешь сознание», потом — холодный пот, давящие боли в глазах, мушки в поле зрения, головная боль, рвоты. Получила инвалидность по гипертонической болезни. Давление остается повышенным и поныне, но очень высокие цифры теперь редкость. С 57 лет климакс и с ним — тяжелые приливы с резкой слабостью, тошнотой, болью в глазах. (Боль в глазах была свойственна ей и прежде: иногда она начиналась от волнения, от того, что кто-то «не так» на нее посмотрел, могла возникнуть от чтения; с детства у нее высокая степень близорукости.)

Соседи по коммунальной квартире описывают ее поведение так. Она рано встает: около пяти утра — и начинает ходить взад-вперед по коридору как маятник, надевая галоши и шаркая ими. Весь день напролет что-нибудь моет или стирает: «выпьет из чашки, поставит ее, пойдет к себе, вернется с полпути, вымоет, поставит чашку на место, еще раз вернется и ополоснет снова». Ежедневно на несколько часов занимает ванну. По словам сына, каждые 3—4 дня перестирывает ему рубашки -— независимо от того, носил он их или нет: «просто подошло время». Старается не браться за дверные ручки. Поведение свое объясняет тем, что не любит грязи. Самая большая ее мечта — чтобы в ее комнате поставили раковину. Признает себя душевнобольной, но постоянное мытье белья и посуды не считает проявлением болезни. Соседи говорят, что если ее «не трогать», то это — тихая, незаметная женщина, старающаяся пройти стороной и не обратить на себя внимание, но может и браниться во весь голос — особенно когда ей делают замечания по поводу ее бесконечного мытья и стирки, причиняющих соседям большие неудобства. После таких столкновений, по ее словам, не спит ночами, думает только о них, начинает, «неизвестно почему», волноваться, появляются «звонки», оклики, возвращаются ночные видения, которые существуют у нее с давнего времени. Повторяется всякий раз одно и то же: «приходит крупный рыжий мужчина, называет ее по имени, берет за горло и душит». Видит она его как в тумане, но знает, что это всякий раз один и тот же человек. Вслед за ощущением удушья у нее «отнимается язык, затем руки и ноги», она лежит как в параличе, не может повернуться в кровати. Иногда видит не всю фигуру, а только подкрадывающуюся к ней руку. Сын, подытоживая болезнь матери, говорит, что у нее «две мании»: одна — чистоты, другая — любовная: ей всю жизнь казалось, что кто-то добивается близости с нею. Живут оба уединенно, ни к кому не ходят, она по какой-то причине не пользуется транспортом. Раньше у них останавливался проездом брат: тот, что помог ей в свое время, — но в последний его приезд она грубо оскорбила и выгнала его: за то, что тот «наследил» в комнате. К психиатрам после 1936 г. обращалась только однажды: два года назад, когда пыталась с помощью диспансера получить отдельное жилье. Врач сказал ей тогда, что для этого нужно лечь в больницу, но она наотрез отказалась, потому что «не выносит уколов» и очень боится спинномозговой пункции; следов этого посещения в диспансере не обнаружено.

Комната, в которой она живет с сыном, совершенно «голая»: стоит лишь кровать матери, «раскладушка» сына, старый гардероб и этажерка с небольшим количеством книг. Стола нет, окна без штор. Больная ходит по комнате босая, а когда выходит в общий коридор, надевает старые, стертые галоши, всегда лежащие у порога. Воздух затхлый, вид комнаты совершенно необжитой, хотя оба живут здесь больше четырех лет. Сама обследуемая — коротко стриженая, неряшливо одетая женщина; только что пришла с улицы и осталась в длинном, во многих местах латанном пальто, в мужских ботинках. Удлиненный, вытянутый череп, стрижка «под мальчика», почти наголо. Походка ходульная, движения «маятниковые», размашистые, чрезмерные. Принимает необычные позы: на стуле не сидит, а стоит на коленях, упираясь локтями в стол; объясняет, что ей так удобнее; в этом положении еще наклоняет голову набок и подпирает ее рукою. Мимика преувеличенная, усиленная, с оттенком гримасничанья. Говорит нараспев, громко и монотонно. Охотно рассказывает о себе, но не все, а выборочно: о том, что сама считает болезненным, — говорит, например, о ночных приступах, но умалчивает или прямо отрицает, что моет и стирает «лишнее». Доказывает «с фактами в руках», что ее действительно всю жизнь преследовали любовными домогательствами. Сыну может сказать о «магии», но в беседе с врачом ушла от этой темы. Ругает своих соседей, утверждает, что они любят «издеваться» над ней, запрещают ей стирать, одну из них не раз назвала «моральной садисткой»: больная — на кухню и та за нею, делает ей замечания. От обследования в больнице, даже с надеждой получить справку для отдельной квартиры, отказалась: с той же мотивировкой, что боится инъекций и спинномозговой пункции (В).

Психическая болезнь этой женщины как бы складывается из двух половин — эпилептической и шизофренической, причем обе то проявляются розно, то выступают «единым фронтом». К шизофреническому ряду (у больной преобладающему) относятся: рано возникшие навязчивости, депрессии с бредом отношения и преследования, любовные идеи, оклики, другие элементарные слуховые обманы, расстройства хода мыслей, в последние годы — постоянный бред преследования малого масштаба, связанный с соседями, «любовная мания», стойкие навязчивости, по-видимому родственные бреду загрязнения, периодически выявляющиеся идеи колдовства, нарастающее одиночество, «странность», парамимия. Характерно, что к этому ряду симптомов у больной нет критики, она недоступна в их отношении — в отличие от расстройств, связанных с эпилептиформной патологией.

К последней следует отнести давно существующие у больной просоночные (?) и психогенно провоцируемые пароксизмы, протекающие с единообразно повторяющимися зрительными галлюцинациями, сменяющимися экстракампинными и галлюцинациями общего чувства, завершающиеся чувством удушья и катаплектоидным состоянием, последовательным образом парализующим ее члены. К тому же органико-эпилептоидному ряду расстройств следует отнести и вегетативные приступы, в частности — провоцируемые резкими запахами, и, возможно, тяжелую артериальную гипертонию климактерического периода. На личностном уровне на преморбидную эпилептоидию указывают повышенная «принципиальность», гиперсоциальность больной, ее жертвенное правдолюбие (повлекшее за собой репрессии), заразительность и популярность ее «агитации». К этому же полюсу можно отнести реактивное состояние в лагере: с «ясновидением», обостренным мистическим и магическим чувством, «пророчествами». Такая «архаическая» структура реактивного психоза более свойственна эпилептикам — с их готовностью к сумеречным трансам, к активному бытию в сверхъестественном, ирреальном, но ярко-чувственном времени и пространстве (а не пассивному дрейфу в тусклом, обесцвеченном, дереализационном мире шизофрении). Характерно и то, что ко всем пароксизмальным расстройствам у нее сохраняется если не критика, то сознание чуждости вызываемых ими переживаний и ощущений — как это бывает при эпилептиформных психических расстройствах с неполной амнезией происшедшего.

Прежде чем рассматривать далее соотношение этих двух патологических начал в психозе больной, обратимся к сыну, который во многом повторяет ее судьбу и болезнь. (Дед был, видимо, «болен тем же», но сведения о нем недостаточны и на них трудно опереться. Между тем он тоже страдал пароксизмами необузданной ярости с сужением сознания и фугами преследования, заканчивавшимися тяжелым и страстным покаянием, и у него тоже был бред ревности, к которому в последние годы присоединился бред преследования. Семья, впрочем, отягощена душевной патологией с обеих сторон: дядя по матери страдал «тихим помешательством», характер которого по скудости сведений установить невозможно.)

Набл.15. Мужчина 31 года, сын последней. Об отце ничего достоверного. Не ходил и не говорил до пяти с половиной лет. Мать связывает это с исключительными условиями его развития: он содержался все время в лагерных яслях с детьми до года, где его оставили, потому что он страдал спазмофилией. Потом сразу «встал и пошел в школу» (ему и шести лет не было). Оказался здесь самым способным из учеников: в 8 лет был уже в третьем классе. До 10 лет характеризуется одиноким, скрытным, пристрастным к чтению: читал «все подряд». В 10 лет, учась по-прежнему в третьем классе (пропустил два года, скитаясь с матерью), сделался труден для преподавателей: ставил их в тупик меткими, чаще всего обоснованными, язвительными замечаниями, вызывая общий смех и «срывая уроки». Однажды, когда преподавательница накричала на ученика, встал, зажал с серьезной миной уши и вышел из класса. Способности сохранялись, получал хорошие отметки, но ожесточил против себя последовательно учителей трех школ города. Жил в это время у родственников, там также восстановил против себя взрослых: подмечал и ядовито высмеивал их недостатки. Признавал авторитет лишь одной тетки, которая «нашла подход к нему» и не стеснялась грубо обрывать его и «ставить на место». Лет в 12—13 стал спокойнее, «обычнее», вошел в круг сверстников, был там «не на первом, но и не на последнем месте»: до этого друзей не было, «паясничал в одиночку». Учился все так же хорошо, был сообразителен, с хорошей памятью. В 16 лет его снова «словно подменили»: сделался вялым, понурым, «ушел в себя», сделался робок, стеснителен, «не от мира сего». Жил у родных, затем в общежитии фабрично-заводского училища, где не мог сблизиться с соседями по комнате, пристать к их компании — они без видимой причины «сделались его врагами». Начал в это время (17 лет) украдкой писать рассказы. Через полтора-два года вновь стал бодрее и жизнерадостнее, подружился с одним из учеников ОЗУ, тоже сочинителем, перешел в новую комнату в общежитии, где к нему отнеслись уже «нормально». Поступил на завод рабочим. В 20 лет послал рассказ в литинститут, был вызван туда и принят в студенты (I). Учился до 26 лет, был всецело занят писательством — сверх него были лишь небольшие, второстепенные увлечения: бильярд, настольный теннис. Посещал компанию начинающих авторов, с чужими чувствовал себя скованно, женского общества чурался в особенности. Рассказов его не печатали, хотя признавали их достоинства: герои его были все сплошь «отрицательные» персонажи, а сама проза — «несозвучна эпохе». Не расстраивался из-за этого, ограничивался тем, что посылал свои произведения в редакции, не предпринимал ничего сверх этого, к критике относился безразлично. На последних курсах увлекся философией и гимнастикой йоги. Одно время ничем другим не занимался, «дошел до второй степени очищения» — от дальнейшего самоусовершенствования вынужден был отказаться: для него надо было все бросить и переселиться на лоно природы, подальше от цивилизации, а он не был еще готов к этому. Учился по-прежнему легко, сдавал экзамены без всякого напряжения. По окончании института был направлен в одну из московских редакций. Там его хорошо приняли, но он, неожиданно для всех, не оформился по назначению, а устроился грузчиком на хлебозавод — матери сказал только, что не способен заниматься журналистикой. Работает грузчиком 4 года, скрывает от нанимателей высшее образование.

Становится в последние годы все более странен и отрешен от реальности. Строит какие-то «наполеоновские» планы написания большого литературного полотна, но пишет в действительности все меньше и реже, ничего не доводит до конца, теряет интерес к начатому; все более погружается в религиозные учения, теперь — православие, читает только жития и наставления святых, собственноручно перепечатывает и переплетает их; часами перебирает пальцами и стоит на голове по системе йоги. В это время его нельзя окликать или трогать — иначе впадает в ярость. Вообще запрещает обращаться к нему, сводит всякое общение с людьми до минимума, холоден и враждебен к матери. Однажды набросился на нее с кулаками: когда она захотела выключить в Два часа ночи свет, а он читал в это время. К женщинам «питает отвращение». В наставлениях святых ему особенно близки и созвучны аскеза и ее философское обоснование. Постоянно на полуголодной диете: работая грузчиком, уже 2 года не ест мяса и питается раз в день; в воскресенье, например, у него в рационе — тарелка каши и бутылка кефира. Похудел за 2 года на 16 кг. Временами слышит «звонки в дверь» и «оклики». Недавно нашел у порога комнаты обломок иглы и решил, что тут «замешана магия»: «не знал только, кто может ею заниматься». С ним случаются приступы, сходные с теми, что бывают у матери. Несколько раз лежа он видел одну и ту же, «серую как негатив», фигуру в плаще и шляпе: она приближается к нему, он пытается ее схватить, ударить, слышит иногда звук пощечины, испытывает затем крайне тягостное чувство «духовного раздавливания, разможжения», его «душит», «сковывает» — одновременно с этим нарастает «страшный гнев»: он борется с призраком, ставшим уже невидимым, пробуждается затем в холодном поту, и все происшедшее воспринимает как случившееся в полусне. Предчувствует появление приступов, защищается от них заклинаниями, окружает себя «мысленными волнами», «уходит в яичко» (терминология йоги?). В прошлом году поехал с товарищем в деревню, снял там дом. Пока товарищ был рядом, все было спокойно, но в первую же ночь после его отъезда, читая, услышал «громовой голос», сказавший: «Немедленно уезжай отсюда!» «Струсил», но уехать отказался, о чем и объявил во всеуслышание. Тотчас к нему «явился человек в плаще» и начал его «душить». Он потерял сознание, не помнит, как оказался лежащим на полу. Вернулся в Москву совершенно растерянный, «с диким взглядом», «затравленный» — сказал матери, что ему приказали убираться вон, но он «назло ему» вернется. Вскоре действительно поехал в ту же деревню, прожил в ней несколько дней и возвратился довольный: видения не повторились. Когда подобное происходит в московской комнате, начинает относиться к ней враждебно, говорит, что в ней поселилась «нечистая сила», что надо из нее выехать. Мать замечает, что в последние годы он «тупеет», «деревенеет», в нем нет прежней живости и гибкости: это ей тем более понятно, что ее судьба была такой же. Он, по ее словам, давно понял, что у него ничего не выйдет в литературе, отказался от нее, но не хочет открыто в этом признаться. Все больше «дичает», не терпит прикосновений: однажды, когда соседский мальчик взял его, лежащего на кровати, за руку, вскочил «со зверскими глазами», закричал, что выбросит его в окошко. Внешне — отчужденного, недоброжелательного вида человек с особенностями телосложения: крупная голова и туловище на относительно коротких ногах; зубы маленькие, «сточенные» (такие с детства). Держится с деланным гостеприимством, нарочито улыбается, но разговаривает нехотя и в безапелляционном тоне. Рассказывает о своих «видениях» и приступах как о болезненных явлениях, но связывает их целиком с действием «нечистой силы», «домового». Уверен, что магия существует, доказывает это с помощью банальных аналогий из истории науки, долго не признававшей того или иного реального явления; как о бесспорном факте говорит о телепатии и ясновидении. Совершенно безразличен к тому, что происходит вокруг него, соседей «не замечает», судит о них лишь со слов матери и по их телефонным разговорам, к которым все-таки прислушивается. Считает мать душевнобольной, согласен с тем, что ее надо лечить, но возможность такого же заболевания у себя отрицает нацело. Не видит ничего предосудительного в работе грузчиком, перечисляет ее достоинства: она проходит на свежем воздухе и оставляет много времени для писательства — чем он, впрочем, уже не пользуется. Заниматься журналистикой не может органически: никогда бы не смог писать под чужую диктовку, а размениваться на редакторство не намерен. В ходе беседы предельно однообразен, сохраняет «постное», «монашеское» выражение лица, то притворно радушное, то очевидно злое. Когда врач вышел на кухню, дверь за ним случайно (?) захлопнулась — он отказался открыть ее, сказал, что пусть это делает мать, раз она повесила замок — проговорил это с неожиданной взрывной яростью и ожесточением. Страдает экземой, в остальном физически здоров (В).

Шизофрения у сына тоже очевидна. Болезнь здесь текла вначале длительными, растянутыми во времени аффективными приступами, но в последние годы нарастает и преобладает хроническая параноидная и микрокататоническая симптоматика, прогрессирующие отстранение и аутизация больного. Имеется и эпилептиформный ряд расстройств — психические пароксизмы, во многом повторяющие таковые матери. Это вновь просоночные, на грани сна и бодрствования, каждый раз одинаковые приступы сложных галлюцинаций, развивающиеся по единому стереотипу, завершающиеся обездвиживанием и глубоким, иногда полным помрачением сознания; по окончании припадка характер сновидности происшедшего распространяется и на продром приступа. Пароксизм оставляет после себя бред магического содержания, определяющий на какое-то время поведение больного: он перемещается в пространстве, готов съехать с квартиры. Поведение меняется у него и перед приступом: предчувствуя его, он совершает защитные ритуальные действия, произносит «заклинания». Отличием от матери является более активное участие приступов в генезе единого бредового психоза, использующего в качестве строительного материала не только шизофрено-интерпретативные, но и «эпилептические резидуально-постпароксизмальные» (Я. И. Фрумкин) механизмы бредообразования.

В целом, суммируя оба случая, можно заметить, что у обоих, у матери и у сына, шизофреническая (шизофреноподобная?) патология со временем начинает доминировать в клинической картине целостного страдания. У сына она как бы вбирает в себя эпилептиформную, у матери последняя остается более независима, но и в ее случае состояние на момент осмотра определяется преимущественно шизофренным симптомокомплексом. Такая динамика состояния: от фазной и эпилептиформной к хронической, непрерывно-параноидной, «сращенной с личностью» — наблюдается и при других смешанных эпилептиформно-шизофреноподобных психозах: это развитие, по мнению некоторых авторов, свидетельствует о хронизации и прогрессировании нейродегенеративного процесса, о переходе его в неизлечимое стационарное состояние.

Скажем в заключение, что оба случая, кроме того, вызывают в памяти образы классических «дегенерантов» с их комбинированными, психическими и соматическими, пороками развития. Такое впечатление создается прежде всего наличием у обоих «физических стигм вырождения»: несоразмерность сложения и «сточенные» зубы у сына, долихоцефалический череп и лобный гиперостоз у матери. Особенности походки и моторики последней также необычны, «чрезмерны» для шизофрении: они не столько манерны и вычурны, сколько, почти как при мозжечковом синдроме, несоразмерно-размашисты. (Говоря иначе, можно предположить, что в случаях «наследственной шизоэпилепсии», подобных данному, и шизофреноподобная и эпилептиформная симптоматика являются результатом некоего полисиндромного наследственного страдания, более грубого генетического и тканевого порока, нежели в случаях с относительно простой, мономорфной психической патологией.)

Далее — случай, где проявления вялотекущей (латентной?) шизофрении стечением времени смыкаются с атрофической симптоматикой и делаются неотделимы от нее клинически.

Набл.16. Женщина 86 лет. Из старого дворянского рода, правнучка декабриста, готовившего цареубийство. Сведения анамнеза скудны. Известно, что имеет высшее образование. В молодости лечилась у невропатологов по поводу повышенной возбудимости, нервности, бессонницы. Была «впечатлительна», с изменчивым настроением, непоследовательна: «за все бралась и ничего не доводила до конца», жалуясь на слабость и утомляемость. Всегда была готова декларировать самые высокие моральные качества: обязательность, готовность к самопожертвованию, но никого этим не убеждала — по мнению семьи, всегда была законченной эгоисткой, «думала только о себе». Работала недолгое время сельской учительницей, затем корректором, секретарем. Вышла замуж за душевнобольного ученого с периодическими депрессиями (сохранив прежнюю, общеизвестную, фамилию). Говорила родным, что считает своим пожизненным долгом помогать мужу — невзирая на его болезнь и раннюю импотенцию. В течение 40 лет была его «секретарем» (он работал в ремиссиях); после его смерти, в последние 25 лет всем говорила, что обрабатывает семейный архив, хотя на деле ничем серьезным не занималась: домашнее хозяйство всегда было предельно запущено, в квартире — «вопиющий беспорядок», ела всухомятку.

В старости ее беспорядочность, эгоцентризм, трудность и неуживчивость характера возросли до анекдотического, выродились в ежедневную клоунаду. Стала заметно бестолкова, постоянна лишь в том, что неизменно и назойливо притязает на общее внимание, требует всяческих удобств для себя, но тут же забывает собственные претензии, как если бы высказывала их из одной привычки и «принципа», а не по необходимости. Абсолютно невнимательна к людям и окружающему вообще: словно не видит ничего вокруг себя. Ее теперь трудно понять: то кричит в панике, что у нее болит нога, то через минуту забывает (?) о своих жалобах и не понимает, почему вызвали доктора. В последние 3 года одряхлела, часто падает, перестала выходить на улицу.

Истощена, передвигается по комнате с трудом, держась за мебель. В комнате невообразимый хаос, до которого запрещает дотрагиваться: горой навалено старье, одежда, имеющая вид слежавшихся тряпок. Не спросила о причинах визита врача, нашла его естественным. Озабочена «шишкой» на голове, все время возвращается к ней, щупает темя, спрашивает врача, не видит ли он ушиба, можно ли ей после него читать, ходить, вставать. Сколько-нибудь содержательная беседа невозможна из-за бессвязности речи больной: она все время говорит «невпопад», отвлекается, «идет по кругу», возвращается к «шишке», то и дело предлагает врачу ее потрогать. Помнит основные вехи своей жизни, но текущие события, имена, даты — хуже. В квартире ориентируется, эпизодов спутанности замечено не было. О своей памяти говорит, что не может на нее пожаловаться, «не сегодня-завтра» примется за архив декабриста. Держится свысока, о родных отзывается пренебрежительно; между тем полностью ими содержится и опекается (А).

Больная принадлежит к категории шизофрено-сенильных микстов, которыми занимались многие авторы. Подобные больные рассматривались по-разному — далее цитирую по А. В. Медведеву:

1) как манифестировавшие в старости (под влиянием начавшегося атрофического процесса) и протекавшие до того латентно шизофрении (E. Bleuler, А. В. Снежневский, H. Lechler) либо как:

2) особые психотические формы сенильной деменции в наследственном шизофренном кругу (Н. Г. Шумский, Э. Я. Штернберг)».

Учитывая раннее выявление латентно-шизофренической симптоматики, нашу больную следует отнести при таком делении к первой категории. Оба процесса, шизофренный и сенильный, текут здесь мягко, скрыто и проявления одного трудно отделимы от другого. Действительно, ослабоумливающий процесс у нашей больной проявляется не столько в снижении формальных интеллектуальных функций (память у нее снижена, но не настолько, чтобы давать картину столь грубого слабоумия), сколько в возросшей дезорганизации психики — усилении и карикатурном заострении прежних симптомов латентно-шизофренического ряда. Сама «салонность» ее выглядит карикатурным заострением прежде существовавшей резонерской «светскости», а речь, с ее непоследовательностью, отвлекаемостью, едва не разорванностью, похожа (по построению, а не содержанию) скорее на монолог параноидного хроника, чем атрофической больной. Настораживают упорное персеверирование, дословные повторы речи, но и параноидным больным свойственно постоянное возвращение к одним и тем «ключевым» словам и фразам, регулярно всплывающим в их речевом потоке.

Мы не будем вдаваться здесь в частности данной специальной патологии, о которой M. Bleuler писал — цитирую по А. В. Медведеву: «Нельзя считать решенными вопросы: Могут ли одинаковые психопатологические процессы, которые вызывают «манифестацию» шизофрении в юношеском и зрелом возрасте, иметь в старости следствием сенильные психозы? Могут ли, вместе с тем, симптоматически типичные сенильные психозы быть по своей сущности шизофрениями, получающими отпечаток через старение? Эти вопросы революционные, но вполне правомерные в рамках рабочей гипотезы». Проблема носит общий характер и, как всегда в психиатрии, возникает на стыке двух и более «больших психических болезней», в промежуточных, связующих их звеньях. Нас в этой работе, в силу малого объема выборки, могли интересовать лишь самые общие отношения между имеющимися в психиатрическом обиходе диагностическими рубриками и реальной патологией, встречающейся при популяционном обследовании. Повторим, что мы не отбирали больных искусственно: все они попали в выборку случайно. В этих условиях выявляемая пропорция атипичных, промежуточных, «труднодифференцируемых» и т. д. патологических форм знаменательна. Такое положение может, повторяясь и говоря схематически, определяться двумя причинами: 1) случайным сочетанием разных болезней и предрасположений, частых сами по себе и провоцирующих и усиливающих друг друга, и 2) несовершенством классификации, которая из непрерывного ряда расстройств выхватывает отдельные звенья, типизирует их и ставит в основу систематики, расчленяя естественный континуум на совокупность дискретных, не связанных между собой единиц патологии. Оба варианта просчитываются с помощью простых математических методов — надо лишь иметь в распоряжении достаточный объем однородно обработанной информации. Если верна последняя модель, то мы возвращаемся к концепциям «вырождения» и «единого психоза», предполагающим генетическое родство и вытекающее из него феноменологическое единство всей эндогенной психической патологии.