Все больные этого рода (их всего 6) неоднократно лечились в психиатрических больницах. Сами по себе, взятые по отдельности, они, возможно, наименее интересны из описанных, но совокупность их в некоторых отношениях примечательна. Мы приводим полные истории болезней, высказывая свои соображения или возражения по поводу диагностики лишь там, где считали это нужным. Вначале три «характерных» случая.

Набл. 1. Мужчина 40 лет. Родители — научные работники. Отец вспыльчивый, неуравновешенный, подвижной до суетливости, «интересуется одной работой». Мать флегматична, «очень спокойна», «выдержанна», рассудительна; к болезни сына относилась, однако, всегда без достаточной критики, называла его состояние прекрасным при незначительном улучшении. Одна из сестер больного умерла от менингита, вторая от туберкулеза. Брат — медик, научный работник, отличается малой общительностью и упрямством в достижении поставленных перед собой целей. Теперь (на момент обследования) он считается хорошим специалистом, но в свое время запомнился коллегам тем, что, изобретя новый метод лечения некоего заболевания, упорно добивался его внедрения, не считаясь с его крайней болезненностью для пациентов. К заболеванию брата относится «не по-врачебному»: считает, что его нужно оберегать от психиатров. Лицо его однообразное, как бы полусонное, сохраняет почти служебное, ни к чему не обязывающее выражение любезности, суждения же лаконичные, сухие, часто неожиданно жесткие.

Сам больной с 3 лет наблюдался невропатологами по поводу «несуразных» ночных страхов, просыпался среди ночи с криком ужаса. Был тогда очень капризен, падал и бился об пол по незначительным поводам. Был осмотрен детским психиатром, который назначил водные процедуры. К 5—6 годам стал тише, спокойнее, сделался прилежен, послушен, услужлив, был «красив как девочка». Играл с девочками, общества мальчиков избегал. В первых классах учился хорошо.

Явно заболел в 13 лет, после смерти сестры. Вначале долго и безутешно рыдал, воспринял утрату с не свойственным его возрасту трагизмом, затем, по прошествии нескольких месяцев, притих, стал сторониться знакомых и близких, уединялся. Начал прогуливать уроки, никак не объяснял своего поведения, просил только, чтоб ему дали отдохнуть. Затем периодически и без всякого на то повода стал озлобляться, делался враждебен к матери и брату, кидал в них тяжелые предметы и метил попасть непременно в голову. Наконец перестал ходить в школу совсем, два года не посещал уроки — мать к врачам не обращалась, целиком связывая его состояние со смертью дочери. В 15 лет стал особенно злобен в отношении к ней, начал отказываться от пищи, говорил, что она отравлена, грозил убить мать. Был стационирован в детский психиатрический стационар.

При поступлении туда: «напряжен, недоступен, пытается убежать». Лечился инсулиновыми шоками. При выписке: «доступен, заботлив, строит планы на будущее, относится с критикой к бредовым переживаниям, связанным с матерью». После выписки приступил к занятиям в вечерней школе, но относительное благополучие длилось два месяца — затем вновь стал враждебен матери, обвинял ее в том, что она хочет отравить его «сифилитическими токсинами», находил у себя проявления этой болезни, снова перестал ходить в школу. Два года провел дома, мать к врачам не обращалась. Повторно —стационирован в возрасте 17 лет в 1948 г. При новом поступлении: «диссимулирует, пытается рационально объяснить врачу причины своего состояния, отказывается брать передачи от родных». Был выписан через два месяца в состоянии улучшения.

В последующем к психиатрам до 38 лет не обращался. В течение 4—5 лет чувствовал себя «хорошо» (по оценке родных), кончил вечернюю школу, работал токарем, регулярно перевыполнял норму. В 21 год захотел «во что бы то ни стало» снять статью в военном билете, обратился с этим в диспансер. Говорил на приеме, что теперь стал относиться к матери иначе, видит, что она о нем заботится, «научился сдерживать себя». В 1954 г. в амбулаторной карте отмечены жалобы на вспыльчивость и раздражительность; в 1956 г. (оба раза при активном посещении врачом на дому, так как больной перестал посещать ПНД) — на утомляемость, желание лечь после работы.

В 1962 г. (31 год) женитьба по сватовству. По словам жены, он, сколько она его знает, всегда был нелюдим, неразговорчив: и на работе и с соседями по дому; много и без разбора читал, «прочел от корки до корки энциклопедию» Временами делался тревожен, озлоблен, говорил, что за ним следят: в стены, в потолок, в метро, дома, на работе вмонтированы подслушивающие устройства, о нем все знают, сотрудники говорят о его интимной жизни с женой. В 1967 г., под влиянием подобных переживаний, ударил сотрудника гаечным ключом по голове. Был осужден условно на год, скрыл тогда (равно как и его родные) свое заболевание. В 1969 г., при аналогичном обострении, был стационирован.

При поступлении «формален, малодоступен», неохотно говорит, что за ним следят милиция и КГБ, у которых «мало работы и они охотятся за рядовыми людьми, чтобы продвинуться по службе». В его комнате «датчики», фиксирующие «все звуковые колебания» и их «ретранслирующие», производится «съемка в инфракрасных лучах» и передача изображений по телевидению. Сосед этажом выше «специально провоцирует» его, стучит, «делает только вид, что чинит обувь», тоже участвует в слежке. Сам больной никаких мер против своих «преследователей» не предпринимает, так как это приведет только к тому, что его «объявят сумасшедшим». «Склонен к рассуждательству» (по оценке врача диспансера), к разговорам о возможностях современной науки (в связи с его «преследованием»).

Впервые лечится нейролептиками. В течение трех дней был тревожен, призывал врачей обратить внимание на то, что делается в отделении. В следующую неделю настроение приподнятое, делает среди коридора зарядку, «назойлив» в обращениях к врачу. При выписке признает, что ему, возможно, «кое-что показалось», но критики к бреду нет.

В 1970 г. проходил судебно-психиатрическую экспертизу (в связи с тем, что человек, пострадавший от него в 1967 г., подал в суд на взыскание алиментов по нетрудоспособности). Был признан невменяемым в момент совершения правонарушения. Во время экспертизы утверждал, что за ним действительно «в большей или меньшей степени» следят, был малодоступен в беседе с экспертами.

В последующем попытался при переезде скрыться от диспансера, дал ложный адрес. Встретил в этом отношении сочувствие родственников, которые объясняют свою позицию тем, что после каждого посещения психиатров он «надолго выбивается из колеи». Визитом обследователя был крайне встревожен и напуган: на лбу крупный пот, руки дрожат, взгляд прячет. Отложил посещение на более поздний срок, вызвал к назначенному дню родных: чтобы те присутствовали при встрече. От беседы устранился, хотя держался внешне «пристойно». При случайной встрече во дворе выглядит безразличным, отрешенным, подавленным; движения скованные, походка угловатая (А).

Отметим в этом случае начало процесса с реактивной депрессии после смерти близкого человека: эта реакция с самого начала отличалась «чрезмерностью», «взрослостью», «безутешностью» и постепенно и без улучшения в состоянии трансформировалась в обострение шизофрении. В чем-то созвучна этой изначальной ранимости продолжающаяся реактивная лабильность состояния больного, его зависимость от внешних обстоятельств, «хрупкость», «ломкость» под влиянием психотравмирующих воздействий и просто — перемен в обыденной жизни. В остальном это как будто бы вполне типичный случай параноидной шизофрении.

Набл.2. Мальчик 13 лет. Бабка по матери описана ниже в разделе вялотекущей шизофрении (набл.10), она психиатрами не наблюдалась. Мать больного (набл.52) некритична к бреду своей матери: говорит, что не обращает на него внимания; настроена «сама лечить сына», считает, что пребывание в детском стационаре ему только навредило.

Мальчик с рождения был невероятно криклив, плакал днем и ночью, отличался плохим аппетитом и рано появившимися «странностями» в поведении и во всем своем облике: выглядел безучастным, держался уединенно, фантазировал, ни с кем не делился своими переживаниями. Услышав сказку про «Дива», «волшебника с рогами», стал постоянно его бояться и одновременно все время старался представить его себе; пугался темноты, но тянуло в места, где «может быть Див». Никому о «Диве» не говорил, пока (заболев уже явно) не перестал его бояться. Справлялся с учебными нагрузками, хотя по характеристике учителя был слишком нервным, необщительным и замкнутым, очень болезненно реагировал на школьные оценки.

В 9 лет появились многочисленные навязчивые, простые и более сложные, движения: дул на предметы вокруг; входя в магазин, обязательно касался незнакомых людей; перекрещивал бабушку; плевал на руки; передергивался, как если бы мешала одежда; ходил особым образом, не сгибая ног в коленях; издавал время от времени неясные гортанные звуки. В связи с навязчивостями родные обратились к психиатрам. Рассказал на приеме, что прежде боялся «Дива», его тени, видит ее и теперь, но она больше не пугает; о навязчивых движениях умолчал. Во время этого посещения смотрел в сторону, усиленно моргал, голос вне связи с разговором вдруг приобретал дурашливые ноты. Был назначен аминазин, затем мажептил. Лечение не дало отчетливого эффекта: одни навязчивости ослабевали, другие возрастали в силе — одно время стал меньше «дуть», но чаще «загребал руками», подергивался, начал по нескольку раз подряд подниматься на этаж и с него спускаться. Стал хуже учиться, «пропала память» на уроки. После отмены препаратов последние явления как будто бы уменьшились.

С 10 лет стал заметно бояться людей — в особенности взрослых ребят во дворе: не подходил к ним, подолгу стоял в отдалении. Стал черствее в отношении к домашним, безжалостно «мучил» их, без конца заставляя выполнять противоречивые, взаимоисключающие требования: «сядь-не садись», «дыши-не дыши» — при отказе следовать его командам возбуждался. Вновь был осмотрен в диспансере — был и здесь взбудоражен, прыгал, несколько раз без приглашения ворвался в кабинет к врачу, повторяя одни и те же фразы: «Я очень нервный», «я не люблю играть с ребятами», «люблю в страшные места ходить, где Див сидит!»

Был направлен в детский стационар. Здесь при поступлении жалуется на пустоту в голове; кажется, что кто-то идет за ним, зовет его по имени. Две-три недели был в постоянном движении, импульсивен, с массой навязчивостей; в последующем более спокоен, вял, жаловался на то, что у него «сохнут мозги», болит сердце. Был выписан, но вскоре вновь наросло возбуждение: приставал к девочкам, неожиданно разбил дома окно. В течение года после второй выписки к врачам не обращались. Учился на дому, кончил 5 классов. Избегал всяких встреч с людьми, обходил стороной дворовые компании, старался незаметно проскользнуть мимо, подолгу ждал в стороне, когда у подъезда никого не будет. Родители замечали вместе с тем, что он украдкой и с любопытством следит за тем, что делают во дворе его сверстники, наблюдал за ними «из укрытия». Продолжались навязчивости и разного рода стереотипии в поведении: «назойливо» задавал одни и те же вопросы, требуя одних положительных ответов, часами подряд бил мячом о стенку в комнате. Лечился несистематически и с незначительным успехом — френолоном и галоперидолом. Кончил в таком состоянии на дому 7 классов. В последнее время к прежним расстройствам присоединились новые: ищет всюду старую мебель, ходит по домам, предназначенным на слом, тащит оттуда всяческую рухлядь, совершенно захламил ею квартиру. Во время визита врача отказался к нему выйти, спрятался в темной кладовке, сидел там в напряженной, скованной позе: полусогнувшись, держа руки перед собой на коленях, с выражением затаенного страха на лице, не ответил ни на один вопрос врача (А).

Мы не считаем необходимым обосновывать диагностику там, где диагноз был выставлен не нами и где у нас нет к нему замечаний. Переходим к следующему случаю.

Набл. З. Женщина 61 года. Отец — белорус, крестьянин, человек необщительный, «неласковый», любил выпить на чужой счет. Мать — еврейка, добрая, спокойная, выдержанная, «умная», «посвятила себя детям». Братья и сестры здоровы.

Себя характеризует в детстве веселой и «задорной», но это — в привычных, домашних условиях, на улице же вела себя стеснительно, «держалась на втором плане». Училась с ленцой, средне, но мечтала о дальнейшей учебе, хотела стать учительницей. Имела со школьных лет одну близкую подругу, с которой всем делилась, и, когда та вышла замуж и отдалилась от нее, стала доверять свои переживания одной матери.

В 17 лет уехала с сестрой в Москву, потому что отец запретил дальнейшую учебу и заставлял работать по хозяйству. Чтобы иметь рабочий стаж для поступления в институт, пошла на фабрику мотальщицей и проработала здесь 20 лет кряду. В 19 лет вступила в партию, была пропагандистом, проводила в цеху политбеседы и читки газет, училась в вечерней совпартшколе. Жила с сестрой. Мужских знакомств не было, что объясняла всем тем, что не имела своей комнаты и с ней — возможности выйти замуж. Много работала, уставала, после работы шла домой. Дружила на фабрике лишь с одной работницей, страдавшей тугоухостью: говорить с ней надо было очень громко и четко — другие от этого уставали, она нет.

Впервые заболела психически в 35 лет, в начале войны. Было необычное для нее приподнятое, радостное настроение: после короткого знакомства сошлась с офицером, который был «добрый и хороший, приносил фрукты». Через 2 недели состояние изменилось: сделалась тосклива, растеряна, повторяла, что ее муж умер, «с ним случилось плохое», плакала, «говорила сама не знаю что». Была стационирована, вскоре взята сестрой «под расписку», но дома оставалась тосклива, неподвижна — была возвращена в больницу. Ей казалось тогда, что у нее омертвели руки и ноги, что она лежит мертвая в гробу. Приступ в общей сложности длился около полутора лет. По выписке из больницы, по данным амбулаторной карты, была тосклива, в чем-то себя обвиняла; то говорила, что у нее пропало что-то важное на работе, то подозревала «мужа» в неверности, хотела идти к нему на фронт. Временами делалась особенно растеряна, испытывала страхи — состояние было вообще очень изменчиво. Несколько дней лежала, не вставала с постели, лежа пыталась покончить с собой: царапала горло ложкой, старалась проглотить ее, затянуться носовым платком; видела на стене «лейтенантов», портрет Сталина. Через неделю: возбуждена, бьет домашних, активно противится попыткам повторного стационирования. Еще через две недели: настроение повышено, с дурашливостью и «разорванностью речи»; через 3 недели вновь плачет, тревожна, растерянна: состояние сходно с тем, что было раньше. Временами «забывала о страхах», вставала, начинала заниматься хозяйством, но оставалась неразговорчива, медлительна, погружена в свои переживания. С 1944 г. — на инвалидности 3 группы.

С 1945 г. более стойкое улучшение, но не выздоровление: была вяла, мешкотна, настроение постоянно «скучное», все делала машинально; работала учетчицей, продолжала нести «общественные нагрузки». Жаловалась на бессонницу, раздражительность, головные боли, рассеянность. В 1949 г. — новое обострение: говорила, что ее окружают шпионы, что на фабрике ее презирают, делала что-то «помимо воли». Была стационирована. В больнице казалось, что она мертва и мучается в аду. Лечилась инсулиновыми шоками, после этого еще несколько недель была вяла, подавлена, боялась возвращения на работу.

В следующем году новый приступ: после неприятности на фабрике (?) внезапно возбудилась, речь утратила связность, смеялась и плакала без видимого повода, не спала, испытывала страхи. Помещенная в больницу, была резко возбуждена, дурашлива, временами — злобна и агрессивна, срывала с себя одежду, отказывалась от еды. В выписке указано, что имелся фантастический бред, больная повторяла слова окружающих. Пробыла в больнице 4 месяца. После выписки слышала дома оклики и «голоса», требовавшие от нее, чтобы она шла куда-то, что-то покупала, — не хотела им подчиняться, но некоторые из «приказов» выполняла. Ощущала повсюду запахи лука и керосина. Обычно была вяла, подавлена, но временами настроение было, напротив, приподнятое — тогда много говорила, «гримасничала», восхищалась яркими цветами на платьях окружающих, упрашивала обменяться с ней одеждой, бегала по комнате, прыгала с пола на кровать и обратно. В одном из таких обострений в 1951 г. стационирована: по выписке, была в больнице вначале возбуждена, затем бездеятельна, «эмоционально тупа».

В течение последующих 10 лет, с 1952 по 1962 год, в больницу не помещалась, работала. Почти непрерывно слышала голоса, разговаривала с ними по ночам, ощущала посторонние запахи. Стационирована в 1962 г. в связи с усилением голосов, которые «стали лезть в голову». Была тогда возбуждена, говорила, что на фабрике над ней смеются, издеваются, называют ее симулянткой, лентяйкой; ходила по цехам, говорила, что все сгорело, за ней следят, ее «посадят». Около полутора месяцев была в больнице, выписана в состоянии с вялостью и голосами, слышимыми то в большей, то в меньшей степени.

Повторное ухудшение — через 2 года, в 1964 г.: сделалась резко раздражительна, злобна, подала жалобу на соседку. Спустя сутки-двое возбуждение наросло: перестала спать, громко пела по ночам, выбегала в коридор, обнажалась, сопротивлялась при стационировании. При поступлении в больницу хохотала, тут же плакала, испытывала зрительные и слуховые галлюцинации: видела на стенах ангела с ребенком, красивые фигуры, слышала голоса родных, бывших будто бы рядом. Через неделю рассказала, что ей казалось, что она была в аду, видела чертей. Пробыла в больнице месяц, выписана и вскоре возвращена в состоянии резкого возбуждения: дома вбежала к беременной соседке, причитая: «Родила, родила!», схватила ее за живот, распахнула окно, начала выкидывать на улицу соседские вещи. В больнице пела, плясала, называла себя «Руслановой»: она будто бы находится в театре, идет представление, актеры загримированы под больных, каждый играет свою роль. Пища имела неприятный вкус, вода пахла керосином.

Повторное поступление — через 4 года в 1968 г. Новые соседи рассказывают, что в течение года до этого они ничего особенного за ней не замечали: она была энергичной, бодрой, услужливой, разговорчивой, хотя о себе и своем прошлом говорила уклончиво, «вкратце». Сама говорит, что в течение этих 4 лет «голосов» не было. Обострение вновь началось с резкого возбуждения: перестала спать, пела, плясала, бранилась с соседями, бегала по квартире, срывала с себя одежду, стремилась к окну, дралась, когда ее удерживали. В больнице в первый день застывает, отходит в сторону, когда к ней обращаются, совершает руками одинаковые вычурные движения, прислушивается к чему-то, издает непонятные звуки. В последующем возбуждена, бегает по отделению, размахивает руками, что-то выкрикивает. Видела в это время сцены из театральных произведений Маяковского, сама будто бы играла роль в пьесе «Баня». Слышала голоса родных, которые ругали и оскорбляли ее, грозили убить.

Выписана была, со слов соседей, «недолеченной»: в течение последних полутора лет ведет себя дома странно. Находясь в комнате соседей, может, например, неожиданно вскочить и выйти, затем тут же вернуться; является к ним без спроса, говорит только, что хочет посидеть с ними. Ничего не может решить сама: во всем спрашивает совета. Такое состояние у нее и на момент осмотра. Говорит, что у нее плохое настроение, «иной раз хочется умереть», «скучно», «пошла бы да не знаю куда», иногда же хочется жить: «тогда иду, гуляю, штопаю». О себе говорит скупо, коротко, выглядит пассивной, временами — подозрительной, боится, что ее поместят в больницу. Сведения анамнеза дала неполно и неохотно, отрицала наличие «голосов» в настоящем. Острые состояния в прошлом вспоминает как болезненные: «теряю сознание, не знаю, что делаю». Регулярно принимает трифтазин, имеются симптомы его передозировки (А).

Течение болезни и характер обострений характерны более для периодической шизофрении, но длительные состояния с псевдогаллюцинозом свидетельствуют о тенденции развития болезни в сторону ее непрерывного, неблагоприятно текущего полюса. Симптоматика в целом, если отвлечься от циркулярного аффективного синдрома, — из шизофренического круга расстройств, чего нельзя сказать о следующих трех случаях, которые можно назвать краевыми, поскольку они в той или иной мере и по разным причинам «атипичны» для шизофренической болезни.

Под краевой атипией здесь и далее подразумевается патология, не укладывающаяся в рамки одного изначально принятого нами широкого диагностического деления (шизофрения, эпилепсия, олигофрения и т. д.), но включающая в себя симптомы других «кругов наследования». Такая атипия обуславливается несколькими типовыми обстоятельствами. Во-первых, допускается наличие больных-«микстов», страдающих двумя и более психическими заболеваниями, из которых каждое выглядит самостоятельным и «накладывается» одно на другое. Это «маньяновский» вариант: поскольку этот автор уделял, одним из первых, много внимания именно такому сочетанию и взаимодействию болезней. Во-вторых — случаи, когда эндогенное психическое заболевание предположительно «развивается на чуждой ему конституциональной почве»: здесь «вторая эндогенная составляющая» не развернута, а существует в виде «фонового рудимента». Такими больными занимались советские психиатры 30-х годов, когда изучали, например, «шизофрению, развивающуюся на эпилептоидной почве». Наконец, в-третьих — и не в-последних — случаи, в которых такая атипия вызвана не взаимодействием двух самостоятельных, существующих порознь эндогенных факторов, но является как бы их сплавом, амальгамой, сцепленно наследуемым гибридом, обладающим качественно новыми, в сравнении с чистыми формами, признаками. Такие варианты наиболее трудны для диагностики и интерпретации клинических данных в рамках существующих классификаций, состоящих из принципиально несовместимых категорий, альтернативно исключающих одна другую. Именно за такими психозами в психиатрии закрепилось наименование атипичных — ими занимались все видные клиницисты конца прошлого — начала нынешнего века: в эту группу первоначально входили и «смешанные состояния» Крепелина, и атипические психозы Клейста, и «шизоаффективные психозы», и «шизоэпилепсия» советских авторов 30-х годов.

Случаев такого рода, и по сей день не укладывающихся в рамки существующих нозологических типов, по разным оценкам — от 1/3 до 1/4 всех психозов (см., напр., у C. Astrup, сводка литературы по Н. М. Кролю и Л. И. Бонгарду). Систематика, в которой нет места такой доле наблюдаемых феноменов, заведомо порочна и несостоятельна, но к подобному результату приводит любой чересчур последовательный «нозологический» принцип в психиатрии эндогений, ставящий в основу классификации «чистые» типы и неизбежно вытесняющий на периферию диагностического поля все промежуточные, «атипические». Эта несостоятельность дискретных нозологических систем породила известную дискуссию начала века между нозологической и конституциональной школами в немецкой психиатрии (Каннабих²). Эта дискуссия, о которой мы не можем здесь останавливаться, имеет самое прямое отношение к популяционным исследованиям, поскольку именно при них становится особенно наглядна неполноценность дискретных, альтернативных, взаимоисключающих классификаций в психиатрии: здесь напрочь отсутствует какой бы то ни было предварительный и тенденциозный отбор психической патологии, присутствующей в населении, и она изучается во всей ее полноте и «природной неупорядоченности».

Нижеследующее наблюдение, по всей вероятности, относится к тому, что прежде называлось «шизофренией на эпилептоидной почве».

Набл.4. Женщина 65 лет. Из крестьян Рязанской области. Дед — эпилептик с большими судорожными припадками. Отец — алкоголик; пьяный был агрессивен, грозил повесить жену и мать; умер в преклонном возрасте. У сестры абсансы, брат спился. Дочь описана ниже в разделе вялотекущая шизофрения, развившаяся на фоне астенических последствий туберкулезного менингита (набл. 12).

Характеризует себя с детства подвижной, веселой, «сорвиголовой», любила играть с мальчишками, лазала по деревьям. В 8 лет упала с дерева, ушибла голову, была кратковременная потеря сознания. В молодости оставалась беспечной, пела и плясала, но любила школу, чтение. В течение семи лет жила в Москве в домработницах — за это время кончила вечернюю школу и поступила на юридический факультет университета; вышла замуж.

Плохо себя почувствовала впервые в возрасте 27—28 лет, во время беременности. Появились приступы головных болей, настроение стало неустойчивым, менялось по незначительным поводам. На лекции после мелкой неприятности вдруг разрыдалась, «была истерика». В родах «свело судорогой» ноги, ребенка «выдавили». После родов ноги «отнялись» и были «как плети» в течение 3,5 месяцев, после чего движения в левой ноге восстановились полностью, правая же еще долго «подламывалась» при ходьбе и до сих пор в ней частые мышечные судороги.

Первое явно психотическое состояние — в возрасте 30 лет. Беспричинно упало настроение, плакала, выглядела растерянной; говорила, что слышит, как ее окликают, что она ощущает запах кала; казалось, что «переворачиваются» мозги, «кожа отстает от тела», что за ней кто-то ходит; не спала. Была постоянно готова плакать, слезы «лились ручьем». С тех пор стоит на учете в диспансере с диагнозом шизофрении: с 1935 г. — «вялотекущей», в последние годы — «приступообразной».

Лечилась ежегодно с 1935 по 1939 год по поводу состояний, сходных с описанными, случавшихся обычно весной и осенью. В промежутках между ними кончила, с помощью мужа, университет, начала работать юристом, но была переведена на группу инвалидности после очередного рецидива: говорила тогда, что руководитель учреждения плохо к ней относится. С 1941 г. не работает, воспитывает ребенка.

В 1941 г. после известия о смерти отца «упала без чувств», казалось, что на нее «все лезет». Подобное состояние повторилось в том же году после получения повестки о гибели мужа: на нее вновь «полезли» предметы мебели; столы и стулья «лезли ножками», пряталась от них под кровать; не все помнила из происшедшего — ей говорили потом, что она была буйной, «невменяемой». Осталась одна без поддержки родственников, начала посещать лечебно-трудовые мастерские при диспансере, работала там до недавнего времени. Приступы продолжались ежегодно и были аналогичны первому: делалась тосклива, плакала, была то более заторможена, то тревожна и беспокойна, ощущала всякий раз запах кала, казалось, что его чувствуют и окружающие и думают, что он исходит от нее, становилась на расстоянии от людей, загораживалась от них рукою. Жаловалась, что у нее «отстает кожа», что по телу ползают насекомые; что-то вдруг «ударяло в голову». Бывали » 35и зрительные галлюцинации: в ЛТМ не раз казалось, что к ней с мотора тянутся «лохматые руки», на материал кладут «горы денег». К этим видениям относилась как к пророческим: считала, например, что деньги принесут смерть. Лечилась врачом ЛТМ, не стационировалась, продолжала воспитывать дочь, опекала ее и в обострениях болезни. В светлых промежутках, по записям в карте ПНД, производила впечатление «сниженной», дурашливой, легко и безудержно смеялась; в таких состояниях галлюцинаций не было. В 1949 г. ненадолго помещалась в психиатрическую больницу — в выписке отмечена лабильность состояния больной и зависимость его от внешних обстоятельств.

В годы с 1945 по 1960-й постоянно напряженные отношения с соседями. Из заявления последних (1952 г.): больной кажется, что о ней говорят, делают ей гадости, бросают веревки в суп. Когда «находит» их, то делается «неуправляемой»; подходит к дверям жильцов, подолгу слушает, о чем они говорят, ругает их, называет «аферистами», «сифилитичными»; без конца кипятит воду и остужает ее, «все время что-то стирает». В беседе с врачом диспансера все это отрицает, обвиняет соседей в злонамеренности: они будто бы захватили места общего пользования, прежде всего — ванну.

После переезда в отдельную квартиру стала спокойнее, очень дорожила полученным жильем. Живет в последние годы с дочерью и внучкой. Приступы болезни продолжаются с прежней регулярностью, но теперь они не столь бурные, как прежде, и касаются более всего настроения: оно «то ничего, то вдруг начинаю плакать и реву два месяца» — оставалась всякий раз дома. Между этими состояниями настроение скорее повышено: энергично ведет хозяйство, много времени проводит с внучкой.

В беседе многословна, оживлена: с детскостью, с ребяческими интонациями рассказывает о себе, о том, какой «бесшабашной» была когда-то. Доступна лишь относительно части перенесенных расстройств — которые сама расценивает как болезненные: тоска, слезы, галлюцинации, но утаивает, например, от врача отношения со старыми соседями и свою повышенную брезгливость. Диспансер посещает редко, лекарств не принимает (А).

Отягощение семьи этой больной эпилепсией очевидно. Несомненно также, что она страдает шизофренией — или шизофренным симптомокомплексом, в большей части расстройств идентичным собственно шизофрении: бред отношения, преследования и заражения, в последние годы постоянный; дурашливость в гипомании, речевые стереотипии, недоступность в отношении болезненных переживаний — достаточное тому подтверждение. Но некоторые аспекты ее болезни, касающиеся прежде всего периодических обострений-фаз процесса и реакций больной на психотравмирующие обстоятельства, обнаруживают иные свойства, «атипию», не вполне свойственную рядовой шизофрении и характерную, скорее, для «шизоэпилепсии», «шизофрении, протекающей на эпилептоидной почве», или «эпилептоидно окрашенной шизофрении со стойкой наследственной передачей признаков» (Rudin, цит. по Т. И. Юдину): все эти обозначения — видимо, синонимы.

В аффективных фазах обращает на себя внимание стремительность возникновения «плачущих» депрессий («вдруг начинаю плакать и реву два месяца»): подобная пароксизмальность развития аффективных фаз свойственна, по мнению H. Mitsuda, атипическим психозам, находящимся в зоне взаимоналожения шизофренического и эпилептического кругов наследования и обусловленным, по его мнению, совместным действием обоих наследственных факторов. Необычен для «рядовой» шизофрении и элементарный, «органический» характер сенестопатий в депрессиях: «ползающие» по больной насекомые, «отслаивающаяся кожа». Подобные особенности психоза описаны при «шизофрении, протекающей на фоне эпилептоидной психопатии» у довоенных отечественных авторов: один из больных такого рода, описанный Г. Н. Момот, столь же однообразно и упорно жаловался на образование «пузырей под кожей». Вообще шизофренические сенестопатий «на эпилептоидном фоне» отличаются предметной конкретностью, скудостью и повторяемостью жалоб — в отличие от меняющихся, аморфных и путаных описаний, более характерных для шизофрении: в этом они схожи с органическими заболеваниями мозга. Для таких шизофрении характерны также зрительные галлюцинации (М. А. Слободская; Е. Н. Каменева¹), наличествующие и у нашей больной: «лохматые руки» и «горы денег», имеющие тенденцию идентично, аурально повторяться и дающие начало «вещему» бреду — бреду предчувствия и провидчества. Последние формы бреда тоже свойственны не столько «обычным шизофреническим», сколько «глубинным» (в понимании F. Minkowska) механизмам бредообразования, мобилизующим «архаические слои психики», которым свойственны «ониризм и визионерство». В одном из случаев, описанных М. А. Слободской, больной тоже неоднократно видел «собачьи головы» и видения эти обладали для него магической силой пророчества.

Готовность к зрительному галлюцинированию проявляется у нашей больной и вне обострений эндогенного психоза, под воздействием психотравм: это описанные выше, развивающиеся после получения тяжелых известий, реактивные истероформные состояния. Квалификация их «истерическими» сугубо описательна и малоинформативна: в данном случае «истерия» является, по-видимому, маской редуцированной аффект-эпилепсии, которая провоцируется моральными потрясениями, частично амнезируется и выглядит как реактивные истерические сумерки.

(Остается неясным характер двигательных нарушений в родах и после них. Возможно, имела место спинальная патология, обусловленная нарушением кровообращения в родах; менее вероятен и недоказуем «истерический» нижний парапарез, но, по-видимому, в любом случае можно говорить о некой «неврологической ранимости», «уязвимости», которая отличает шизоэпилепсию, часто стигматизированную чертами «органической врожденной неполноценности нервной системы».)

Далее атипичный случай несколько иного рода, но сходный с предыдущим: речь снова идет о сочетании эпилепсии (на этот раз «симптоматической») и шизофрении, причем последняя вновь как бы нагоняет, опережает и завершает эпилепсию в развитии и в формировании единой картины страдания.

Набл.5. Женщина 59 лет. В роду психические болезни неизвестны. Отец и мать умерли в преклонном возрасте. Братья, сестры и дети больной (их четверо) здоровы; один из сыновей, попавший в выборку, отнесен к группе шизоидов: он странноват на вид, гипомимичен, «таращит глаза», к матери относится явно холодно, при враче попрекает ее своими заботами.

Сама больная из крестьян Тамбовской области, из многодетной необеспеченной семьи. Училась два года, рано начала работать в сельском хозяйстве. О характере в юности — ничего достоверного. Известно, что рано вышла замуж, ссорилась с муже 1, развелась с ним, вскоре вышла замуж во второй раз. Работала продавцом.

В 1942 г. сильно ушибла голову: упала поскользнувшись. Потеряла сознание, попала в больницу, не помнит, что с ней было в течение нескольких дней. В последующем остались головные боли. Примерно с 1950 г. стала повышенно раздражительна, забывчива, не помнила, куда положила ту или иную вещь; работая в кассе, забывала взять сдачу. Переехав к сыну в Москву, устроилась дворником. В том же году появились «обмороки»: «наплывало на глаза», был туман, «мушки» перед глазами, теряла затем сознание. Поднимали посторонние — тогда, очнувшись, не знала, что с ней произошло. Иногда такие состояния не кончались падением, а только «шла как в тумане», «как во сне». Однажды, сев в трамвай, поехала к сестре, но оказалась в ином и неизвестном ей месте, вынуждена была спросить обратную дорогу.

В 1961 г. — первое психотическое состояние: внезапно показалось, что идет война, бомбардировка, ощутила жжение в теле, начала кричать, свистеть, вызывать милицию; была стационирована в больницу им. Кащенко. В больнице мысли о «войне» вскоре прошли, но долго оставалось «жжение», жаловалась на него, была подавлена, ипохондрична, залеживалась, боялась, что ее отравили, хотя врачам этого не говорила. Помнила затем все свои переживания в болезни. После выписки тут же была возвращена в больницу: вновь появились неприятные ощущения в теле, была уверена теперь, что ее отравляет сноха, неохотно говорила об этом на врачебном приеме, монотонно жаловалась на неприятные ощущения в теле. Получила 2-ю группу инвалидности с диагнозом «травматическая энцефалопатия с психозом».

После этого в течение 9 лет не стационировалась. Была пассивна, часто — подавлена, жаловалась на слабость, неприятные ощущения в теле. Выполняла домашнюю работу, во всем подчинялась снохе. Периодически бывали прежнего характера «обморочные» состояния. Перед стационированием в течение некоторого времени жаловалась на головные боли, раздражительность, затем вновь стала ощущать жжение в теле и считать, что ее отравляет сноха, говорила об этом уже во всеуслышание, выглядела враждебной. Сама напросилась в больницу.

При поступлении тревожна, со скорбным выражением лица. Короткими, не связанными между собой фразами жалуется на то, что у нее: «внутри все горит… озноб… вся замерзаю… часто мочусь…» — говорит только это. Потирает руки, теребит халат. Сказала, что подозревает сноху в том, что та принесла ей недоброкачественные продукты, хотя и допускает затем, что это ей показалось. Просит полечить ее «хорошими лекарствами», направить на рентген желудка, который у нее «очень болен». В отделении держится в стороне от других больных, тревожна. Говорит только, что очень больна, что ее нужно показать специалистам, «твердит» одно и то же.

Улучшение на лечении галоперидолом и седуксеном: стала через 2 недели «спокойна, ровна, тепло встретила родных», говорила, что ей «все показалось». Была выписана на поддерживающую терапию люминалом и элениумом. Диагноз больницы прежний.

После выписки вскоре возвращена в больницу: вновь убеждена, что сноха ее отравляет и у нее от этого портится желудок — возможно, что больна раком желудка. Описываются также приступы с быстро развивающимся ознобом, туманом перед глазами, жжением в теле; лечение прежнее.

После новой выписки живет в течение нескольких месяцев дома. Остается подавлена, малообщительна, опасается снохи, хотя открыто своих подозрений не высказывает. Боится, что у нее рак, выражает желание обследоваться, но от посещения врачей отказывается. Ведет уединенный образ жизни, уверена в том, что сын под влиянием снохи хочет от нее избавиться; думает, что надо искать себе новое жилье, хотя ничего в связи с этим не предпринимает.

В беседе медлительна, неразговорчива, боится врача, долго не верит разъяснениям относительно причин его прихода. О себе сколько-нибудь последовательно не рассказывает, удается только выяснить, что больная уверена, что у нее рак, с которым она связывает жжение в подложечной области. К снохе и сыну относится с видимой опаской, боится говорить в их присутствии, но и без них не делается более доступной, говорит о себе несвязно, урывками. В датах ошибается, называет их необязательно и приблизительно, с трудом сосредотачивается для более точного ответа (А).

И в данном случае возникает проблема шизоэпилепсии, хотя в несколько ином ее ракурсе. Оба состояния, эпилептическое и шизофреническое, существуют здесь (во всяком случае, феноменологически) самостоятельно, независимо одно от другого, причем эпилепсия выглядит травматической, симптоматической и никак с «последующей» шизофренией не связанной. (Кажется, только «жжение», наблюдающееся в структуре как депрессивно-бредовых фаз, так и эпилептиформных приступов, объединяет оба заболевания на симптоматическом уровне.) Проблема шизоэпилепсии многолика, и, поскольку она часто встречалась в нашем материале, мы позволим себе дать о ней краткую литературную справку.

Шизоэпилепсия, сочетание шизофрении и эпилепсии, на первый взгляд парадоксальное, признавалось всеми серьезными авторами, занимавшимися вопросом. Как это обычно бывает, явление это прежде всего попытались разложить на составляющие, придать проблеме если не более понятный, то более упорядоченный вид: как если бы, разделенная на варианты, она утрачивала большую часть своей неясности. Mayer-Gross (цитируем по Е. Н. Каменевой¹) находил следующие возможные варианты: 1) комбинация двух эндогенных процессов, 2) шизофреническая окраска (обусловленная соответствующим предрасположением) атипичных эпилептических сумеречных состояний и 3) сочетание шизофрении и симптоматической эпилепсии (наша больная по Mayer-Gross относится, по-видимому, именно к этой последней разновидности). Т. А-. Гейер (источник цитирования тот же) находил в случаях шизоэпилепсии: 1) органические заболевания с двойной шизофренной и эпилептиформной симптоматикой, 2) комбинацию шизофрении с симптоматической эпилепсией, 3) психогенные шизоидные реакции у эпилептиков и 4) шизофрению или эпилепсию на «гетерономной почве». Любопытно, что в своей программной работе о нозологической специфичности — а вернее, неспецифичности — психопатологических синдромов А. В. Снежневский в конце статьи приводит, без диагностических комментариев, два именно таких случая сосуществования двух больших патологий: последовательное развитие психической эпилепсии и затем шизофрении у одних и тех же пациентов.

Нетрудно заметить, что все названные варианты исходят из презумпции изначальной независимости двух начал в составе «двойного» страдания, имеющих самостоятельное происхождение каждое и лишь сочетающихся в той или иной пропорции. В отличие от этого подхода, Тюбингенская конституциональная школа (Gaupp и др.), оспаривая принцип дискретности наследственных психических заболеваний, считала возможным говорить о внутреннем родстве и переходных формах, связующих оба наследственных единства. Это родство сказывается и в феноменологическом континуитете обоих заболеваний, в непрерывности расстройств на симптоматическом уровне: даже отдельные симптомы бывает трудно отнести категорически к исключительно шизофреническому или эпилептическому ряду в единой цепи патологии. Такими бывают шперрунги, которые в ряде случаев трудно отличить от абсансов, психосенсорные расстройства в рамках психосенсорной эпилепсии М. О. Гуревича, протекающие на фоне ясного сознания и трудно дифференцируемые от периодически возникающих дереализационных состояний при шизофрении, — такими же могут быть столь частые в психиатрической клинике вегетативные кризы и приступы.

Возвращаясь к нашему случаю, заметим, что, формально говоря, он более всего сходен со случаями травматической шизоэпилепсии, описанной, например, Л. П. Лобовой или А. Т. Маслиевым и В. К. Скобниковой. Первая исследовательница принадлежала к локализационистской школе советских психиатров, привязывавшей всякую психическую патологию к определенному, очаговому или общему, но органическому по своей сути мозговому страданию. По этой концепции и шизофрения и эпилепсия в подобных смешанных случаях являются следствием органического поражения головного мозга: не столько движения первичного очага, сколько последующей хронической общей и прогрессирующей нейродистрофии и нейродегенерации. Шизоэпилепсия как следствие органических заболеваний головного мозга, в частности — разных форм сифилиса, действительно давно известна: старые авторы предлагали в ее присутствии исключать прежде всего это заболевание. То же, хотя и в несколько ином и смягченном варианте, но тоже вполне обоснованно, говорили о ревматизме и коллагенозах в целом и патологических очагах височной локализации. Одно из сравнительно недавних исследований такого рода касается хромосомных аберраций (L. Razavi): материал здесь необычно для психиатрии чист и близок к эксперименту. Поскольку никто не мешает нам сделать это, изложим результаты данного сообщения.

Речь идет об анеуплоидии по половым хромосомам: формах XXY и XYY, имеющих высокую частоту эпилептиформных расстройств с преимущественно левовисочными ЭЭГ-очагами и левосторонними же гистологическими находками (чаще всего — гамартомами и пороками развития сосудистой сети). Превалирование расстройств слева объясняется более длительным созреванием доминантного полушария и, следовательно, большей уязвимостью его в отношении разных вредных воздействий. Болезнь начиналась в раннем детстве: с частых припадков, затем с высокой (не сказано какой) частотой развивался шизофренный синдром, клинически не отличимый от генуинной шизофрении: развитие его свидетельствовало о тяжести процесса и его неуклонном прогредиировании.

Утверждения о чисто экзогенной, органической природе эпилептиформных и особенно — шизофреноподобных состояний наталкиваются обычно на констатацию соответствующего, эпилептоидного или шизоидного, отягощения в семьях больных, что ведет к признанию по меньшей мере двойственной, эндо-экзогенной природы таких состояний. Возвращаясь к нашему случаю, заметим, что если эпилептическая наследственность у больной ни в чем не проявляется, то парамимичный шизоид-сын, попрекающий мать своими заботами о ней, очень подозрителен на носительство «шизофренического задатка». Эпилепсия здесь действительно выглядит как симптоматическая: ей предшествует длительный период травматической энцефалопатии с развитием психоорганического синдрома, но едва ли не всякая симптоматическая эпилепсия подозрительна на эндоэкзогенную — вопрос лишь в том, в какой пропорции стоят органический ущерб мозга и реализация эпилептического предрасположения. Пароксизмы у больной полиморфны: это эпилептические псевдообмороки, амбулаторные автоматизмы, приступы со сновидным, частично помраченным, сознанием, но изменения личности лишены травматической и эпилептической вязкости, торпидности, медлительности, взрывчатости. Психоз, с небольшими оговорками, типичен для шизофренического. «Оговорки» эти могут относиться к монотонному и скудному характеру сенестопатий, сверхострому развитию расстройств в первом психотическом состоянии и «обезличенности», всеобщной катастрофичности его содержания: «война, бомбардировки» — все это может наблюдаться и при «рядовой» шизофрении. Состояние в последние годы: с постоянным, направленным против близких бредом преследования и отравления, стойкой канцерофобией, вялостью, пассивностью, уходом от реальности, избеганием ее — характерно для шизофрении; пароксизмальный же ряд расстройств со временем сходит на нет и ограничивается теперь, кажется, одними «обмороками». Больная наблюдалась до сих пор с диагнозом травматический психоз, но мы взяли на себя смелость представить ее в настоящем разделе. Ее можно было поместить и в разделе эпилепсии — если считать, что эпилептический синдром в данном случае (как и во многих других тоже) явился реакцией на внешнюю вредность изначально неполноценного мозга, предопределившего также развившуюся в последующем шизофрению. В таком понимании и эпилепсия и шизофрения являются лишь звеньями или этапами одного и того же мозгового страдания, а «шизофрения эпилептоидов» — манифестной шизофренической фазой «единого нейродегенеративного процесса», развивающейся на фоне последствий его «органической» ступени, которая «отзвучала, но успела эпилептоидизировать психику».

Атипия следующего случая еще призрачнее, но оттого не менее реальна. Речь здесь, равно как и в других сходных ситуациях, идет о возможности участия стертого аутоиммунного (?) воспалительного (?) процесса в развитии шизофреноподобного состояния — также приобретающего в связи с этим эпилептоидную или «органическую» окраску; над подобными наблюдениями «стоит тень мозгового ревматизма».

Набл.6. Мужчина 30 лет. Мать страдала ревматизмом, умерла «от водянки»; была очень аккуратной, энергичной, хозяйственной: дом был целиком на ее попечении. Сестре 27 лет; она была «умницей», заботливой по отношению к домашним; работала после окончания школы на фабрике; в 21 год, после того, как сдала кровь в качестве донора, перенесла психоз: быстро наросло возбуждение, нецензурно бранилась, ругала родных, убежала из дома, была стационирована. Приступ длился полгода — по его завершении заметили, что больная переменилась в характере: стала нерешительна, замкнута, «словно чего-то боялась», «не высказывала своего мнения, как прежде», «подурнела», «стала грубовата»; живут теперь с мужем неровно, часто ссорятся. Брату 22 года, он «уравновешенный, целеустремленный», кончил техникум, институт, у него «все в жизни по порядку». Был еще брат, умерший в полтора года, и сестра, умершая в 5 лет от воспаления легких, сопровождавшегося мозговыми явлениями, когда она «никого не узнавала».

Сам больной в детстве был «очень спокойным и очень способным», учился на «отлично», хотя мало занимался: «все запоминал с лету». В 13 лет на него сильно подействовала смерть матери: он «очень многое передумал», долгое время оставался задумчив, стал после случившегося «серьезнее, сознательнее и обидчивее», болезненно переживал теперь домашние неурядицы. Отец ушел на какое-то время к другой женщине, оставил детей одних — больному было неприятно видеть его «унижение», и он вместе с сестрой ходил к отцу, убеждал его вернуться. Отмечает у себя с тех же пор особого рода скрытность, закономерно сменяющуюся словоохотливостью: пока думал о чем-либо важном и не имел готового решения, никогда не делился своими мыслями о предмете, но «зато потом, когда надумаешь, выложишь все, как яичко» — рассуждал при этом, по его мнению, особенно красноречиво и убедительно. После школы пошел в армию. Здесь в течение года служить было легко, был произведен в сержанты. Последующее заболевание связывает с недосыпанием, с частыми ночными дежурствами. Вначале почувствовал необычного рода недомогание: болела поясница, беспокоили сердцебиения, которые его сильно встревожили: «творилось что-то непонятное», перестал спать. Пытался лечиться гимнастикой, затем обратился к врачу. Был на время освобожден от караулов — затем, когда болезненные явления «вроде бы прошли», вновь начал дежурить. В это время состояние резко переменилось: испытал необыкновенный подъем и прилив сил, стал много и ясно мыслить, с легкостью решал математические задачи, которые были недоступны ему прежде. Стал будто бы особенно хорошо играть в шахматы: видел не только свои ходы, но и ходы партнеров, делал их за товарищей, говорил им, что чувствует в себе особый шахматный дар. Затем возникло ощущение, что он может влиять на расстоянии на других: солдаты в казарме засмеялись — это он вызвал их смех. Обратил внимание на то, что волосы его не расчесываются, «стоят дыбом», понял, что и это — от исходящего от него «магнетизма». Наконец среди маневров с особенной, кристальной, ясностью понял, что его начальник — шпион, и закричал солдатам, чтобы те в него стреляли. Этого никто не расслышал: возможно, он «прокричал это про себя. В последующие 2—3 недели оставался в части, продолжал службу, не делясь ни с кем недавними переживаниями; иногда начинал в них сомневаться, в другое же время они представлялись ему неоспоримыми. Ему говорили, что он необычно выглядит, спрашивали причину этого. Рассказал о своем состоянии, только когда оно прошло, и тогда, «задним числом», по миновании психоза, был стационирован. В больнице понимал болезненность происшедшего с ним, тяготился обстановкой, упрашивал врача не губить его, не ставить «плохого» диагноза.

После экспертизы (была диагностирована вялотекущая шизофрения) вернулся к родным на Украину. В течение двух лет «не мог прийти в себя», «сосредоточиться»; по рассеянности попал под машину — отделался легкими ушибами. Сразу же не сложились отношения с новой женой отца: она раздражала — равно как и сам отец; несмотря на все уговоры не делать этого, переехал к дяде в Молдавию, устроился рабочим на рыбозаводе. Вел уединенный образ жизни, много спал, днем тянуло в кровать, работал с усилием, «совсем не было бодрости». Никому не рассказывал о своем заболевании, предпринял меры предосторожности, чтобы дядя не узнал о нем от отца. Затем незаметно, исподволь, окреп, стал общительнее, активнее, начал работать киномехаником. Сблизился с гостившей в тех местах москвичкой, ходил к ней в гости, уверенно чувствовал себя в ее доме. Женился на ней и переехал в Москву, устроился слесарем на завод, начал готовиться к поступлению в институт. Через несколько месяцев душевный подъем закончился: утратил былую уверенность в себе, стало казаться, что теща догадывается о его болезни, настраивает против него дочь, видел какие-то признаки этого в поведении обеих. Стал следить за каждым своим поступком и особенно — за движениями, которые могли его выдать, так как изменились после болезни, стали не вполне управляемыми: он не так брался за вещи, не так их ставил — казалось, что и другие видят это. Убедился окончательно в том, что жена — заодно с матерью, догадался, что она вышла за него не по любви, а лишь для того, чтобы скрыть в браке половую жизнь до замужества: было «очень горько». Развелся с женой и ушел от нее, чему та не противилась. Чтобы получить жилье, устроился водопроводчиком в жилищную контору. В течение двух лет живет один, ведет уединенный образ жизни, не сходится близко с товарищами по работе, «не хочет пьянствовать» с ними, но охотно ведет в профкоме общественную работу: любит проводить там время, дает посетителям советы разного рода, входит в их положение. Регулярно делает профилактические обходы квартир, в которых не ограничивается досмотром труб и сантехники, но любит, пусть коротко, но поболтать с хозяевами. В одной из квартир «очень жалеет» растущую без отца девочку, носит ей конфеты и, видимо, сошелся с ее матерью. Сейчас эта женщина, имеющая в прошлом судимость, решила «женить его на себе» и подала на него в суд на алименты как на отца ее ребенка, что он категорически отрицает как невозможное по срокам. Зарекся с тех пор связываться с такого рода женщинами, боится ее связей с уголовным миром.

Несмотря на все эти неприятности, чувствует себя в последнее время бодро, сам удивляется этому, но отмечает, что эта новая бодрость не та, что была прежде. У него теперь, даже в хорошем настроении, остается неуверенность в себе: он постоянно помнит, что перенес психическое заболевание, и под этим углом зрения смотрит на все последующие события своей жизни. Признавая сам факт болезни, те или иные ее проявления склонен объяснять внешними обстоятельствами, чаще всего — переутомлением. Не ко всему в болезни относится с равной критикой: уверен, например, что жена и теща в самом деле догадывались о его заболевании и были в сговоре против него. Постоянно занят мыслями о том, как получить «чистый» военный билет и стереть таким образом последние следы своего пребывания в больнице. Снова собирается поступать в институт, самостоятельно готовится к этому, но занятия продвигаются очень медленно. В свободное время любит гулять в лесу, где собирает листья, шишки: в комнате у него — «висячие сады» из листвы и хвои. Изредка встречается с девушками, приглашает их в кино, но домой к себе не водит. Опекает теперь семью дворничихи, которая одна воспитывает двоих детей, сочувствует им: глядя на них, вспоминает собственное детство.

В беседе вполне откровенен и доступен; речь гладкая, точная, интонации ее повествовательны, «философичны». Делается заметно недоволен, когда его прерывают: «должен изложить мысль до конца». Несколько медлителен. Своими движениями действительно останавливает на себе внимание. Собственно неловкости, угловатости нет — моторика растянутая, с характером демонстративности: словно он, находясь в центре внимания, чувствует на себе общие взгляды и отслеживает каждое свое движение. Благожелательно отнесся к обследователю, хотя, по его словам, всю жизнь «бегает от психиатров»: для этого сначала переехал к дяде в Молдавию, потом от него — в Москву. (По-видимому, не поддерживает ни с кем из родных даже письменных отношений.) Об окружающих отзывается достаточно дружелюбно, но с позиций стороннего наблюдателя: удивляется несообщительности людей, говорит, что пытался организовать жильцов, «развеселить» их, но из этого ничего не вышло. Соседи по коммунальной квартире не находят в нем ничего примечательного: спокойный, непритязательный, домосед. Физически всегда был здоров (В).

В этом случае, на наш взгляд, много неординарного. Перечислим, вне всякой очередности, эти особенности. Острый приступ в армии прошел незамеченным окружающими, что само по себе необычно. Состояние на высоте психоза, когда больной беззвучно прокричал, что его начальник — шпион, чего никто не расслышал, характерно не столько для острого шизофренического бреда, так или иначе манифестирующего расстроенным поведением, сколько для иных расстройств со сновидным изменением сознания. Сочувствие детям-сиротам и активная помощь им похожи на эпилептические — с особым влечением к детям при этом заболевании: это пресловутая «слеза ребенка» по Ф. М. Достоевскому. Изменения моторики (тут уж читателю придется поверить автору на слово) не похожи на шизофренические с их микрокататонической угловатостью и «хрупкостью»: они проявляются особенной, «выразительной», «резиновой», растянутостью движений; больной обращает на них внимание врача и ощущает их телесно как нечто ему чуждое и привнесенное болезнью. (Это придает феномену некую органическую, страдательную окраску. Больные вялотекущей шизофренией тоже жалуются иногда на мышечную неловкость, но у них эти расстройства все же теснее «связаны с личностью», и они дистанцируются от них не столь определенным образом.) В речевом статусе обращают на себя внимание гладкость и обстоятельность монолога: больной «выкладывает свою мысль, как яичко», он «не любит, когда его прерывают»; эта особенность появилась у него в подростковом возрасте, периоде, опасном не только для будущих шизофреников, но и для многих других психических хроников, в частности ревматиков. В целом, при наличии несомненной шизофренной симптоматики у этого больного, можно сказать, что его болезнь на высоте своих проявлений и в своем исходе имеет некий «органический привкус» — такой, какой встречается при коллагенозах. Связывать психоз больного с ревматизмом матери нет оснований: учитывая прежде всего его собственное идеальное физическое здоровье, но все же если это и шизофрения, то похожая отчасти на «ревматическую». (Сводку литературы по ревматическим психозам и «ревматической шизофрении» см. у К. А. Вангенгейм, И. М. Вольф-сон, А. С. Шмарьяна.)