По сравнению с другими формами психических расстройств вопросам лечения истерических синдромов, несмотря на отсутствие успехов на этом поприще, не уделяется достаточного внимания в литературе. Приятное исключение составляют лишь сторонники бихевиоральной терапии [Eysenck, 1964; Lazarus, 1972; Meyer, Chesser, 1973; OLeary, Wilson, 1975], хотя и они ограничиваются почти исключительно описанием клинических случаев и избегают подбора более систематических и синтезированных данных. Анализ отдельных случаев свидетельствует, что различные бихевиоральные методы, особенно аверсивные методики, могут оказаться эффективными при лечении различных истерических симптомов, в том числе сохраняющихся многие годы и не поддающихся другим формам терапии. Многие авторы сообщают об эффективности бихевиоральных методов при таких истерических симптомах, как астазия — абазия [Turner, Hersen, 1975], афония [Marshall, Watts, 1976; Wilson, 1962], слепота [Brady, bind, 1961; Ohno et al., 1974], немота.[Munford et al, 1976], глухота [Rosenberger, Moore, 1946], рвота [Kohlenberg, 1975, тики [Barret, 1962], блефароспазм [Meichnebaum, 1966], писчая судорога [Kushner, Sandier, 1966; Yates, 1970] и т. д.

Бихевиоральные методы, направленные в соответствии с теоретическими принципами бихевиоризма исключительно на ликвидацию определенных симптомов, не влияют на истинные причины истерических нарушений и поэтому могут быть лишь вспомогательной формой лечения истерии, ограничивающейся дисфункциями чувствительно-двигательной сферы.

Серьезные сомнения в свою очередь возбуждает предложение лечить истерические нарушения электрошоком [Wainer, 1949], амфетаминовым шоком [Delay et al., 1951], снотворными [Tyszkiewicz, 1955] или же наркоанализом [Телешевская, 1969], использовавшимся ранее скорее для диагностических целей и ныне оставленным по соображениям этического порядка. Основываясь на концепции реактивного торможения при истерии, Eysenc (1964) предлагает применять стимулирующие средства, которые призваны снимать симптомы за счет возбуждения коры. Теоретически более обоснованным кажется, однако, использование атарактиков, которые за счет пресинаптического торможения экстрацептивной и проприоцептивной афферентаций снижают уровень активации и уменьшают эмоциональное напряжение (особенно страх). Следует заметить, что в отдельных случаях зафиксирован положительный лечебный эффект психотропных препаратов [Dolmierski, Smoczynski, 1961; Reckless, 1972].

До сих пор окончательно не разрешен спорный вопрос использования гипнотерапии при истерии, несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные разработки [Barber et al., 1974; Chertok, 1968; Gill, Brenman, 1959; Gradowska, 1972; Katzenstein, 1971; Weitzenhoffer, 1972; Wol-berg, 1975]. Некоторые авторы сообщают об успешном лечении гипнозом блефароспазма [Wickramasekera, 1974], истерической амнезии [Chertok, 1968; Wolber, 1975], альтернирующей личности [Brandsma, Ludwig, 1974; Howland, 1975], а также других диссоциативных симптомов [Kaplan, Deabler, 1975]. Известно мнение, что истерические синдромы являются противопоказанием к гипнотерапии [Meares, 1956; Roraan-kiewicz, 1972].

Более умеренную позицию занимает Chertok (1968), который считает, что гипнотерапия показана только при легких истерических расстройствах типа чувствительно-двигательных дисфункций, но не должна применяться при реактивных истерических синдромах. Wolberg (1975) предлагает использовать гипноз как вспомогательный метод лечения, уменьшающий эмоциональное напряжение, смягчающий симптоматику, повышающий эффективность психотерапии, укрепляющий контакт пациента с врачом, а иногда действующий как плацебо. По оценке автора, сам по себе гипноз в психиатрии имеет небольшую терапевтическую ценность. Иногда он может служить средством диагностики — временное устранение симптома является доказательством истерической природы заболевания. Никаких ограничений использования гипнотерапии при лечении истерического невроза не выдвигает Kratochvil (1974). По данным литературы, наиболее убедительным представляется мнение о противопоказанности гипнотерапии в случае истерических реактивных синдромов и о вспомогательной роли гипноза при лечении истерического невроза [Wolberg, 1975].

Многие психиатры сообщают о положительных результатах лечения истерических расстройств методами психотерапии, независимо от их теоретической ориентированности, т. е. например, психоаналитическим [Eichler, 1976; Mitcherlich, 1971; Slavson, 1973; Stekel, 1953], аналитическим [Hochheimer, 1966] или феноменологически-экзистенциалистским [Colm, 1966; Wexler, Rice, 1974; Worchel, Byrne, 1964]. К сожалению, до сих пор не предпринимались запланированные исследования эффективности психотерапии при истерии, поэтому о ней можно лишь приблизительно судить на основании результатов, достигнутых в группах больных с различными клиническими формами неврозов. Процент неудач к моменту прекращения психотерапии у разных авторов колеблется от 14 до 42, а в период катамнеза — от 10 до 58 [Кгаtochvil, 1974]. Это, безусловно, ориентировочные величины, поскольку трудно сравнивать результаты различных форм терапии вследствие применения различных методов, техники, процедур исследования, разнообразных критериев изменения и улучшения состояния.

Принятые в данной работе теоретические положения, особенно касающиеся расстройств личности, истерической личности, эссенциальной структуры невротического и реактивного истерического синдрома, механизма развития симптомов, предполагают определенный подход к лечению. С точки зрения общей теории систем психотерапия должна представлять собой направленное воздействие (т. е. управление или такое поведение одной из систем, которое приводит к определенным изменениям другой системы), на нарушенную систему (больного) другой системы (врача), использующее энергетически-информационные процессы и способность системы к научению, основной целью которого становится внутренняя реструктурализация. Понятие реструктурализации более или менее соответствует общепринятым терминам вроде: «изменение установок», «изменение личности», «реориентация» и т. п. Эффективная реструктурализация должна вести к восстановлению системой своих фундаментальных свойств, таких, как открытость, активность, способность к саморегуляции, самоорганизации, управлению, к восстановлению внутреннего функционального равновесия, растормаживанию существующего потенциала роста и развития. Основное условие успешной реструктурализации — создание прочных обратных связей между нарушенной системой (пациентом) и управляющей системой (врачом), что указывает на важную роль так называемого терапевтического контакта, а также с другими системами (например, с членами терапевтической группы), обеспечивающими поступление значимой обратной информации. Одновременно необходимо создать оптимальные условия научения, т. е. возможность привести в действие процессы активного поиска, приема, отбора, интегрирования, кодирования, преобразования, воспроизведения и производства информации. Для этой цели в начальной фазе терапии нужно обеспечить расстроенную систему информацией, которая восстанавливает нарушенный гомеокинез (уменьшает несоответствие информации, снижая тем самым уровень активации). По мнению Leder (1971), в начальный период лечения важную роль играет прежде всего информация о причинах расстройства, методах и возможностях устранения заболевания и его симптомов. Эта информация является компонентом неспецифических факторов лечебного воздействия (так называемый эффект плацебо), поскольку она снижает у пациента чувство опасности и эмоциональное напряжение. На этом этапе терапии преобладает процесс пассивного научения, который осуществляется за счет терапевтического контакта и образованных социальных ситуаций, главным образом путем подражания и переобусловливания. Однако изменение установок может произойти лишь при помощи активного переучивания, в процессе которого больной активно и самостоятельно преобразует себя, свое окружение и отношения с ним. Врач ускоряет этот процесс, применяя методы проблемного обучения. «Оно предполагает активную исследовательскую деятельность пациента, включает в себя определение и называние фактов, задач и проблем, оценку их, формулирование гипотез и решений, принятие решений и экспериментирование в направлении их верификации, формулирование выводов на основании опыта» [Leder, 1971]. Только оптимальное течение этого процесса способствует появлению специфических изменений (например, социальных установок). Фиксирование и перенос новых форм поведения вне терапевтической ситуации требует подкрепления со стороны общества и удовлетворения новых потребностей и стремлений пациента.

Реструктурализация системы должна охватывать как познавательные, так и эмоциональные структуры. Говоря точнее, поступающая в процессе терапии информация должна быть направлена на модифицирование инстинктивно-эмоциональных механизмов, а не только на трансформацию познавательных структур. Цель психотерапии — обеспечение больного информацией, которая вызывала бы повышение степени познавательной сложности, исключала бы простые схемы интегрирования информации (например, по принципу «черное—белое»), способствовала развитию структуры «я» (например, укрепляя ощущение тождества, собственной ценности и контроля), ликвидировала расхождение между закодированной информацией [например, между «реальным я» и «идеальным я», несоответствия в сфере структуры «я»; Pohoreska, 1977] и т. д. Это позволит снять угрозу для «я», а тем самым уменьшить потенциал регуляции ненормальных приспособительных механизмов (например, защитных, разряжающих, манипуляционных) и снизить уровень эгоцентризма.

Что касается истерической личности, процесс психотерапии должен быть долгосрочным, хотя бы из-за больших трудностей реструктурализации. Необдуманный отказ больного или врача от продолжения психотерапии, нередко проводящейся несколько лет, фиксирует ошибочное представление о неэффективности лечения.

Учитывая недостаток места, мы не можем более детально обсуждать специфические вопросы психотерапии при истерии. Приведенный краткий очерк лечения истерии определяет лишь общее направление дальнейшего практического и научного поиска, а предложенные гипотезы еще нуждаются в эмпирической проверке. Чрезвычайная сложность проблем, связанных с истерией, ряд еще нерешенных теоретических и практических вопросов в некоторой степени оправдывают, возможно, слишком общий характер наших рассуждений.