Биологическая обусловленность истерических расстройств сводится к участию конституционного фактора в этиопатогенезе истерии, поскольку проведенные до сих пор клинические исследования не указывают на какую-либо роль наследственности в возникновении истерических синдромов [Ljungberg, 1957; Marks, 1973; Miner, 1973; Slater, Cowie, 1971]. Обследуя ветеранов войны, Pollin и соавт. (1969) обнаружили среди них около 16000 пар близнецов, из них они выбрали несколько сот пар однояйцевых (MZ) и двуяйцевых (DZ), среди которых хотя бы один страдал неврозом. Наличие невротических расстройств у второго из близнецов отмечено в 9 % пар MZ и в 7 % пар DZ, т. е. в 1,3 раза чаще у MZ, чем у DZ (в исследованной группе соответствующий показатель заболеваемости шизофренией составил 3,3:1). Близкий показатель (1,9) получил Schepank [Wolniewicz-Grzelak, 1975]. Методом близнецов исследовал влияние генетических факторов на возникновение истерии Slater (1961). Среди проанализированных 12 пар MZ и 12 пар DZ ни в одном случае не обнаружено истерических расстройств у обоих близнецов. Несмотря на некоторые методологические ограничения (например, неверно представление лишь о генетическом различии и сходстве среды обитания пар близнецов, исследованные группы нерепрезентативны и т. п.), обследования близнецов дают основание утверждать, что истерические синдромы наследственно не обусловлены, а говоря осторожнее, генетические факторы не играют доминирующей роли в генезе истерических расстройств. Это, в частности, является аргументом, подтверждающим обоснованность предлагаемой эссенциальной структуры истерии (см. раздел 5.2).

Цитируемые результаты, другие клинические наблюдения, а также исследования структуры семьи лиц, больных истерией [Assal, 1970; Arkonac, Guze, 1963; Ljungberg. 1957; Lemperiere et al., 1965; Woerner, Guze, 1968; Woodruff et al., 1971], и течения процесса их социализации [Bandura, 1969; Bandura, Walters, 1963; Mika, 1969; Szustrowa, 1972; Ziemska, 1975] указывают на фундаментальное значение социально-культурных факторов в формировании истерической личности и возникновении истерических синдромов. К аналогичным выводам привели исследования в направлении транскультуральной психиатрии [Caudill, Lin, 1969; Linton, 1956; Murphy, Leighton, 1965; Reuck, Porter, 1965]. Это подтверждают также результаты исследований, доказывающих связь истерии с переживаниями периода детства, особенно в отношении таких переменных, как: 1) невротические нарушения и истерические особенности родителей [Guze, 1975; Guze et al., 1971; Obuchowska, 1976], являющиеся примером для подражания истерическому поведению; 2) распад семьи, особенно развод родителей, смерть матери или отца [Assal, 1970; Lisfranc, 1966]; 3) сильные наказания и поведение родителей, которое можно интерпретировать как направленные на извлечение пользы из болезни и привлечение внимания окружающих к собственной особе [Wolniewicz-Grzelak, 1975]; 4) эмоциональное отчуждение со стороны родителей [Abse, 1966; Rigotti, 1951]; 5) чрезмерные опека и контроль родителей, ограничивающие самостоятельные решения и действия и утверждающие состояние зависимости от ближайшего окружения [Kirshner, Kaplan, 1970; Laughlin, 1967]. Социально-культуральная детерминированность истерии находит свое отражение в показателях распространенности ее и заболеваемости в разных социальных и этнических группах [Kiev, 1972; Lin, 1953; McCabe, Stromgren, 1975], а также в различных исторических и цивилизационных условиях [Abse, 1966; Ackerknecht, 1971]. Например, показатель заболеваемости истерическими расстройствами в европейских странах составляет примерно 0,5 %, а показатель распространенности — 0,011—0,020 % [Lemkau, 1973; Stefansson et al., 1976]. Для обитателей Индии показатель распространенности составляет около 0,6 % [Neki, 1973]. Для сравнения можно напомнить, что в средние века коллективная истерия охватывала около 2—8 % всех жителей некоторых городов [Lemkau, 1973].

Эпидемиологические данные довольно однозначно подтверждают большую частоту истерии у женщин по сравнению с мужчинами. Приводимые пропорции колеблются в широких пределах—от 2:1 [Ljungberg, 1957; S-te-fansson et al., 1976] до 10: 1 [(Schneider et al., 1965; Stephens,. Kamp, 1962] и в возрасте до 30 лет по сравнению с возрастом после 50 лет [Guze et al., 1972; Ljungberg, 1957; Walters, 1961; Ziegler et al., I960], хотя в отношении возраста единодушного мнения нет [Assal, 1970; Lisfranc, 1966; Mon-ne-Dzikowska, 1971]. Большее распространение истерических расстройств у женщин, вероятно, связано с определяемой обществом ролью женщины, худшим общественным и профессиональным положением ее, определенным местом ее в структуре семьи, принятием в обществе некоторых видов поведения (например, истерического), которые считаются «женскими» и т. п. [Bandura, Walters, 1963; Pfeiffer, 1971]. Эта точка зрения поддерживает ошибочное мнение о том, что истерическая личность присуща исключительно женщине [Lerner, 1974; Purtell et al., 1951], хотя клинические наблюдения давно этому противоречат [Lisfranc, 1966; Luisada, 1974]. Столь же необоснованные взгляды преобладают и относительно связи истерии с необразованностью, сельским происхождением или принадлежностью к низшим слоям общества [Kiev, 1972]. Распространенное мнение о положительной корреляции истерических расстройств с низким интеллектуальным уровнем не подтверждается эмпирическими исследованиями [Payne, 1973; Templer, Lester, 1974]. Следует подчеркнуть, что к содержащимся в многочисленных публикациях эпидемиологически-демографическим данным следует подходить с большой осторожностью, так как из-за серьезных методологических недостатков они не имеют большой ценности в исследовании истерии. Особенно это относится к показателям заболеваемости и распространенности патологии.

До сих пор не проведены детальные и методологически совершенные исследования структуры семьи и характеристик процесса социализации в качестве основного фактора, формирующего истерическую личность или иной тип расстройств личности, обусловливающих развитие истерического синдрома. Исследования эгоцентрического типа регуляции [Szustrowa, 1971, 1972], а также эффективности поощрения и наказания в модификации поведения человека [Bandura, Walters, 1963; Mika, 1969; Skarzynska, 1974a, 1974b] позволяют сделать только косвенный вывод о том, что планируемые в будущем исследовательские работы такого типа должны, в частности, учитывать следующие элементы: 1) установки родителей по отношению к детям, выражающиеся содержанием проявляемых к ним чувств и степенью заинтересованности их потребностями. Истерогенное значение при этом может иметь как эмоциональное отчуждение, так и всепоглощающая любовь, полное одобрение и чрезмерные нежность и опека. Обе ситуации создают у ребенка неправильное видение мира и собственной личности, поскольку первая направляет поведение на поиск среди окружающего мира средств реализации неудовлетворенных эмоциональных потребностей, а вторая сужает сферу опыта до событий и лиц, которые эти потребности удовлетворяют. Вероятно, существует криволинейная зависимость между степенью идентификации ребенка с родителями, уровнем его эгоцентризма и эмоциональным отношением родителей (а также других значащих лиц) к ребенку, т. е. обе крайние ситуации ослабляют процесс идентификации и социализации, вызывая рост эгоцентризма. Негативные установки родителей уменьшают эффективность наказаний и возможность усвоения социально приемлемого поведения, а чрезмерная любовь и одобрение формируют убеждение ребенка в собственной исключительности и ожидание постоянного подтверждения этой ценности окружающими; 2) степень и формы контролирования поведения ребенка родителями. По-видимому, и здесь истерогенное значение имеют крайние ситуации: ограничение свободы, активности и самостоятельности, предъявление чрезмерных требований или непоследовательность контроля за выполнением их, непонятные ребенку воспитательные действия или несовпадение методов воспитания у родителей, неумение родителей пользоваться поощрениями и наказаниями (например, предпочтение физических наказаний и материальных поощрений, преобладание наказаний над поощрениями, использование сильных наказаний, сопровождающихся отрицательным примером поведения, отсутствие дисциплинарных мер, «ориентированных на любовь», т. е. таких наказаний, как обида и угроза лишения любви, наград в форме похвалы и одобрения и, наоборот, всепрощение, неограниченная свобода, отсутствие всяческих требований или контроля за их выполнением). Важной детерминантой неэффективного социального обучения является неясность сообщаемых ребенку стандартов поведения, когда не обосновывают причины определенных дисциплинарных мер или когда воспитательные воздействия непоследовательны (например, наказания и поощрения зависят не от поведения ребенка, а от настроения родителей, одно и то же поведение в данный момент воспринимается нормально, в другой раз наказывается, не соблюдаются обещания поощрения и наказания, к ребенку предъявляют несогласованные или противоречащие друг другу требования); 3) зависимость процесса социализации от таких переменных, как пол и состояние здоровья ребенка, положение его в семье, структура семьи (например, расстроенная семья), материальные условия, образовательный уровень родителей, их личностные или невротические особенности и т. п.; 4) влияние перечисленных переменных величин, особенно их стимулирующих и информационных аспектов, на возникновение функционального преобладания инстинктивно-эмоциональных механизмов, недоразвития познавательной системы и структуры «я», патологических механизмов приспособления и т. д.

Кроме психологически-социальных факторов, генез, течение, классификация и терапия истерии обусловлены также культуральным фактором. Это подтверждают наблюдения, проведенные транскультуральной психиатрией (этнопсихиатрия, или сравнительная психиатрия), являющейся ныне отдельной областью социальной психиатрии [Kiev, 1972; Pfeiffer, 1971], которая специализируется главным образом на исследовании культурных аспектов психических нарушений в различных странах, прежде всего в племенных сообществах на территории Африки, Азии и Австралии. Хотя актуальный уровень транскультуральных исследований в психиатрии не превышает этапа наблюдения и регистрации фактов, он позволяет сделать хотя бы несколько принципиальных обобщений: 1) понятие психической нормы и патологии изменяется в зависимости от типа культуры, например, истерические нарушения или поведение в одних сообществах считаются болезнью, а в других—нормой [Ackerknecht, 1971]; 2) могут существовать племенные сообщества, в которых вообще не встречаются истерические синдромы [Czaplicka, 1914]; 3) некоторые формы наблюдающихся в сфере современной европейской культуры истерических расстройств в так называемых первобытных культурах являются исключительно элементом культового или магического поведения [Murphy, Leighton, 1965]; 4) существуют лишь культурально обусловленные варианты известных истерических синдромов, а не специфические, уникальные для данной культуры истерические феномены, хотя иногда они и не умещаются в рамки применяемой нами классификации [Pfeiffer, 1971]; 5) правильный диагноз в психиатрии не может быть поставлен без учета культурального фактора [iKiev, 1972]. Основные трудности дальнейшего развития транскультуральных исследований происходят от незнания психиатрами языка, обычаев и верований отдельных племенных сообществ и вследствие отсутствия организованной психиатрической помощи в этих странах.

В литературе описано несколько основных реактивных истерических синдромов, детерминированных культурально. Ложный галлюцинаторно-параноидный синдром, называемый «неги-неги», наблюдается среди племени бена на Новой Гвинее как единственная приемлемая форма выражения чувства отчаяния в случае смерти жены или члена своего клана. Он появляется внезапно ночью, продолжается 3—23 ч и поражает исключительно молодых мужчин, которым обычаи племени запрещают проявлять вовне какие-либо чувства [Langness, 1965, 1967]. Для уменьшения эмоционального напряжения, вызванного враждебным отношением некоторых членов сообщества, развивается истерическая реакция по типу синдрома «одичания», называемая «лулу» и наблюдающаяся у мужчин племени гурурумба [Newman, 1964] и хули [Rodrigue, 1963] также на Новой Гвинее. Широко известен «л атак», или приступообразная форма истерии, описанная уже в прошлом веке на Яве [Yap, 1951], характеризующаяся эхолалией, эхопраксией, эхомимией, страхом (иногда эйфорией) и сужением сознания. Часто к этому присоединяется копролалия [Murphy, 1972]. Обычно она появляется при виде змеи или тигра либо при упоминании об этих животных. Идентичные симптомы описаны в Японии — «иму» [Кречмер, 1974], в Сибири — «мирьяхит» или «амурак» [Czaplicka, 1914], в Канаде — «jumping frenchmen» [Kiev, 1972] и под различными местными названиями в Бирме, Конго, на Филиппинах, Мадагаскаре и т. д. Среди канадских эскимосов этому состоянию дополнительно сопутствуют судороги и тенденция к агрессии [так называемая арктическая истерия; Kiev, 1972], а в Гренландии больной раздевается донага, катается по снегу, издает животные крики и через несколько минут глубоко засыпает, просыпаясь уже безо всяких расстройств [Caudill, Lin, 1969]. Эту форму истерии называют «пиблоктог». Среди канадских индейцев племени Оджибуэй наблюдается реакция, называемая «витико» (или «виндиго»), вероятнее всего, истерического характера. Она начинается с сильного страха в сочетании с анорексией, тошнотой, рвотой и поносом [Parker, 1960]. Больной охвачен страхом, что превратится в «витико», т. е. в демона в виде гигантского ледяного скелета, пожирающего людей. Иногда больной на самом деле может наброситься на кого-нибудь из своей семьи, убить его и съесть. Его считают опасным для племени, лечат у шамана, но чаще всего изгоняют или даже убивают. К острым реактивным истерическим синдромам причисляют также «амок» [Carothers, 1953], встречающийся в Малайзии, Кении, Новой Зеландии, на Филиппинах, а также в Индии и Индонезии [там его называют «мата гелап»; Pfeiffer, 1971]. Это кратковременный приступ острого двигательного возбуждения, сужения сознания, физической агрессии (вплоть до убийства), заканчивающийся обычно сном или ступором. В Китае наблюдается особый ложный галлюцинаторно-параноидный синдром — «сяо-пинь», когда больной отождествляет себя с умершим [Lin, 1953]. Вероятно, большая часть упомянутых здесь синдромов появляется также и при других психических расстройствах, например при шизофрении [Gerard, Sujecka, 1971], хотя некоторые авторитеты в этом вопросе подчеркивают их явно реактивный характер [Murphy, Leighton, 1965; Pfeiffer, 1971]. В этиопатогенезе расстройств такого типа акцентируется сильная потребность зависимости и ожидание помощи от своего сообщества (в частности, из-за отсутствия социального давления в направлении индивидуальных достижений и преобладания групповой модели взаимопомощи), отсутствие ощущения отличия «я» от «другие» (в малых, солидарных группах ощущение «мы» преобладает над ощущением «я», т. е. чувство группового тождества преобладает над интегральностью «я»), приписывание истерических расстройств сверхъестественным силам, благодаря чему они становятся социально приемлемым способом приобрести значение и одобрение и разрядить эмоциональное напряжение [Kepinski, 1972a; Kiev, 1972]. Более точное познание этих проблем возможно после дальнейших тщательных транскультуральных исследований.

Влияние социально-культуральных факторов обнаруживается также и в коллективной истерии. Формы коллективной истерии, эпидемически наблюдавшейся в период средневековья, обсуждались в разделе 2.2. До настоящего времени в некоторых регионах сохраняются истерические пляски, например: тарантизм в Италии [Martino, 1971], ритуальные танцы секты так называемых вертящихся дервишей в Скопье [Lemkau, 1973], экстатические танцы «нести-нарки» во время крестин в сельских районах Болгарии [Schipkowensky, 1960] и т. д. В наше время коллективная истерия еще наблюдается в школах [Teoh et al., 1975], на фабриках [Parigi, Biagiotti, 1956; Stahl, Lebedun, 1974], в больницах, интернатах и других учреждениях [Sirois, 1974]. Коллективная истерия охватывает прежде всего женщин, обычно молодых (чаще всего до 20 лет), продолжается от нескольких часов до 10 нед и более, а нередко и дольше, в ней участвует разное количество людей (от 3 до 200 человек, по данным литературы); среди симптомов преобладают большие припадки, параличи, дрожания, спастические парезы, рвота и т. д. Детальный анализ проблем коллективной истерии и обширный обзор литературы содержит работа Sirois (1974). Одиночный или коллективный характер имеют истерические состояния экстаза, отличающиеся сужением сознания, бредоподобными фантазиями, истерическими галлюцинациями (например, религиозные видения, небесная музыка, неземные ароматы), сильными положительными эмоциями (состояние восторга, необыкновенного подъема, а часто и наслаждения с сексуальным оттенком и т. п.), полным отрывом от действительности, абсолютной нечувствительностью к неприятным раздражителям, иногда ступором [Blachowski, 1938; Blachowski, Borowiecki, 1928; Dryjski, 1948; Frey, 1953; Obuchowski, 1970]. Формой коллективной истерии считается также паника, возникающая в ситуации опасности для жизни, в частности на поле боя [Barcikowski, 1969; Madej, 1969; Stein, Rydzynski, 1961a, 1961b; Swebocki, 1969]. По мнению Obuchowski (1970), паника может возникнуть независимо от объективной ситуации или фобической настроенности индивида. Она появляется в условиях дефицита информации, когда даже самая неточная внешняя информация (например, неправильно понятые слова, случайный выстрел, крик) представляется более правдоподобной, если она связана с опасностью. В этом случае происходит отождествление такой информации с сигналом опасности, что вызывает значительное эмоциональное напряжение, усиливающееся созерцанием других лиц, находящихся в таком же состоянии. Из-за перехода регуляции поведения на внешнюю информацию, обеспечиваемую содержанием эмоций, происходит ослабление критики. Рост эмоционального напряжения приводит к снижению уровня сознания. Паническая реакция прекращается только вследствие физического утомления или действия неожиданных, отличных от общего фона раздражителей (например, спокойное, равнодушное поведение авторитетного командира или появление настоящей опасности).

В различных культурах веками известны случаи транса (обычно экстатического характера), переживаемого лицами, которые участвуют в ритуальных танцах в сопровождении оглушительной музыки, ритмичного, громкого повторения молитв или магических заклинаний [Meerloo, 1959]. По мере нарастания звучания музыкальных инструментов (например, барабанов, бубнов, цимбал) нарастает эмоциональное напряжение, сужается сознание, частично или полностью прерывается контакт с окружающим, снижается чувствительность к внешним раздражителям, исчезает контроль над поведением наряду с как бы автоматическим сохранением ритмичных танцевальных движений. В глубоком трансе возникают расстройства восприятия [например, галлюцинации, близкие к истерическим или гипнагогическим; Jarosz, 1975]. Интересен факт, что вслед за начальным периодом повышенной активации наступает отчетливое падение ее ниже оптимального уровня, по-видимому, за счет ингибирования ее постоянно повторяющимися ритмичными звуками музыки и прекращения поступления внешних раздражителей. Эмпирические исследования Oswald (1968) обнаружили, что во время транса биоэлектрическая активность мозга постепенно меняется, в результате чего ЭЭГ приобретает вид, характерный для физиологического сна. У лиц, которые увлеченно танцевали в такт ритмичной музыки, запись ЭЭГ была типичной для состояния поверхностного сна. После фиксирования век у танцующих так, чтобы во время танца глаза были постоянно открыты, изменения на ЭЭГ указывали на появление периодов сна длительностью в несколько секунд, которые повторялись много раз на протяжении транса. Вероятно, ритуальный транс мог бы стать адекватной моделью для исследования феноменов и механизмов истерических расстройств. С точки зрения транскультуральной психиатрии ритуальный транс считается нормальным явлением, а не патологическим. Многие авторы приписывают ему также терапевтическую ценность, относя его к групповой терапии [Kiev, 1972]. Культурально обусловленная деятельность шаманов также является формой эффективного психотерапевтического воздействия [Hes, 1975; Kinzie et al., 1972].

Изложенные весьма кратко основные проблемы истерии в транскультуральном аспекте дают основание считать, что этнопсихиатрия должна стать почвой для вдумчивого исследования, поскольку она открывает многообещающие перспективы лучшего познания все еще невыясненных механизмов истерических нарушений.