Создатель психоанализа венский психиатр 3. Фрейд (1953) фундамент своей теории возвел на результатах наблюдения лиц, леченных от истерического невроза [Breuer, Freud, 1895]. Доктрина Фрейда и концепции его эпигонов [Abraham, 1927; Fenichel, 1945; Ferencz, 1955; Freud A., 1936; Klein, 1949; Reich, 1935; Reik, 1925] составляют теоретическое направление, называемое классическим психоанализом и представляющее собой ортодоксальную версию фрейдизма. Классический психоанализ многократно подвергался обзорному изложению и критическому разбору [Brenner, 1955; Drellich, 1974; Mack, Semrad, 1967; Mullahy, 1948; Thompson, 1965; Wells, 1968; Wyss, 1961], в том числе и в польской литературе [Jarosz, 1962; Jedlicki, 1961; Kepinski, 1978; Reykowski, 1960; Szewczuk, 1973; Zawadski, 1959]. Поэтому мы ограничимся изложением основных теоретических принципов психоанализа.

Среди последователей классического психоанализа до сих пор сохраняется мнение о слоистом, структуральном строении психического аппарата (Фрейд не пользовался термином «личность»), который якобы состоит из трех фундаментальных функциональных структур, сформировавшихся на протяжении онтогенетического развития и совместно регулирующих поведение человека: «ид», «эго» и «суперэго» [Freud, 1975]. «Ид» — это совокупность динамических сил, инстинктов, обладающих большим запасом энергии и направляющих поведение индивида. «Ид» — слой неосознанных, иррациональных инстинктов, стремящихся только к сиюминутному удовлетворению (гратификации), т. е. действующих исключительно по «принципу удовольствия» [Freud, 1975], поскольку эти первичные биологические инстинкты вызывают состояние неприятного, нарастающего напряжения, приводящего к стремлению освободиться от него. Ликвидация напряжения ощущается как удовольствие. Таким образом человек учится действиям, признанным удовлетворять инстинкты, в результате чего возникает тенденция к их повторению (так называемое принуждение повторения). При отсутствии объекта, снижающего напряжение, «ид» использует различные формы заместительного удовлетворения или достигает его за счет желаемого осуществления влечении в воображении и фантазии. Фрейд считал наиболее важным половой инстинкт и лишь в поздних своих работах выделял «инстинкт жизни», существенными составляющими которого были половое влечение и «инстинкт смерти», побуждающий к поиску удовлетворения в агрессивных, разрушающих действиях и в аутоагрессии. Динамическую силу инстинктам придает либидо, т. е. своеобразная психическая энергия, тесно связанная с половым инстинктом в широком понимании (любые формы удовлетворения, связанные с чужим или собственным телом). Психическая энергия возникает из соматической, источником которой являются происходящие в организме метаболические процессы. Таким образом, «ид» — это как бы кладовая энергии, распределяемой позже между «эго» и «суперэго» так, что если одна из этих структур психического аппарата привлекает больше энергии, то происходит это за счет двух остальных, сила которых (например, «эго») от этого слабеет. Постоянное перемещение либидо между «ид», «эго» и «суперэго» характерно для периода развития личности, а с момента достижения зрелости сохраняется состояние функционального равновесия. Либидо может свободно перемещаться как в пределах собственного тела (участки накопления либидо психоаналитики называют эрогенными зонами), так и переноситься на определенные лица и предметы внешнего мира. «Ид» производит отбор лиц и предметов, снижающих напряжение, которые приобретают для данного индивида «катектические» («притягивающие») свойства. По мнению Фрейда, часть либидо переносится на эти предметы, благодаря чему они приобретают способность стимулировать индивида к соответствующим действиям. Процесс — переноса либидо на предметы и придания им за счет этого ценности носит название «катексис». Течение индивидуального развития определяет, кто или что станет для данного лица объектом катексиса. Процесс катексиса ведет к разделению мира на важные (значащие, ключевые) лица и предметы и неважные, т. е. не имеющие для данного индивида значения. Например, мать, удовлетворяющая потребности ребенка, становится для него значащим лицом (предметом катексиса). Перенесение большей части энергии на собственную личность приводит к тому, что для кого-то единственно важным становится он сам (так называемый первичный нарциссизм). Катексис обеспечивает разрядку напряжения путем перенесения излишка энергии, накопленной в состоянии напряжения, на соответствующий предмет. В процессе перенесения либидо соблюдается «принцип экономии»: на предмет катексиса переносится только такое количество энергии, которое позволит сохранить состояние энергетического равновесия психического аппарата в соответствии с законом количественного сохранения психической энергии. Всевозможные расстройства энергетического равновесия, например: неравномерное размещение либидо в отдельных структурах психического аппарата, чрезмерное накопление либидо из-за затруднения разрядки энергии (затруднения с подходящим предметом катексиса), обратное перенесение либидо с предмета катексиса на собственную личность (так называемый вторичный нарциссизм) — приводят к психическим расстройствам в виде психоневрозов, психозов или половых извращений.

Стремление иррационального «ид» к удовлетворению инстинктов встречает внешние препятствия, которые исключают сиюминутное удовлетворение и заставляют считаться с действительностью, тем более что чаще всего осуществление влечений носило бы одновременно антиобщественный и саморазрушающий характер. Поэтому необходимо научиться справляться с внешними препятствиями и тенденцией к сиюминутному удовлетворению всех инстинктов сразу, принимая во внимание реально существующие возможности. Эту функцию выполняет второй уровень психического аппарата — рациональное «эго», которое в отличие от «ид» управляется «принципом реальности». За счет получаемой энергии от «ид» структура «эго» осуществляет функцию познания окружающего мира и регулирования поведения человека (благодаря этому осуществляется, например, формирование границы между «я» и «не я», а также дифференцирование мира мечты и фантазии и реального мира). «Эго» координирует действие «ид», требования «суперэго» и давление окружающего мира. Значительную долю энергии «эго» использует для противодействия слишком грубым иррациональным стремлениям «ид» (или чрезмерным требованиям «суперэго») или для борьбы с избранием «ид» такого предмета катексиса, который по какой-либо причине мог бы вызвать неприятности для индивида со стороны окружения (так называемый анти-катексис). Насколько бессознательное является единственным и доминирующим качеством «ид», настолько в «эго» сочетаются предсознательные и сознательные (охватывающие периферическую зону «эго») процессы.

В процессе социализации индивида создается третья структура психического аппарата — «суперэго», состоящее из двух подсистем: «совести» и «идеального я». «Супер-эго» возникает в результате социального неодобрения (наказания) или одобрения (поощрения) поведения и стремлений индивида в период детства. Ведь наилучший путь избежать наказания и добиться поощрения — это усвоить социальные требования и запреты (этот процесс носит название интроекции или интернализации). Таким образом формируется совесть, сама по себе обладающая способностью наказывать (чувством вины), и «идеальное я» (эталон индивида, образованный требованиями родителей). «Идеальное я» возникает в результате процесса идентификации (высокая форма интроекции), т. е перенесения и признания как собственных черт, ключевых лиц. Таким образом, «суперэго» определяет, что соответствует, а что противоречит принятым в обществе моральным нормам, требованиям и запретам, т. е. это — идеал, а не реальность, и поэтому, подобно «ид», «суперэго» функционирует иррационально. Вместе с «эго» оно контролирует инстинкты «ид», но по совершенно другому принципу: «эго» удовлетворяет инстинкты в соответствии с принципом реальности, а «суперэго» их тормозит. «Суперэго» стремится к совершенству и поэтому противопоставлено «эго» своим стремлением к подчинению реальных явлений моральным идеалам. Излишек энергии «суперэго» ведет к тому, что моральные требования парализуют поведение человека.

Поступки человека направляются результирующей сил «ид» и «суперэго», регулируемых «эго». В случае угрожающего для «эго» слишком сильного давления сил «ид» и «суперэго» включаются так называемые защитные механизмы «эго» [Freud A., 1936]. Следует подчеркнуть, что в результате интеграционной функции «эго» развивается процесс сублимации инстинкта, т. е. смена предмета катексиса (от сексуального объекта к другому, социально одобряемому объекту). Это явление трансформации энергии либидо определяется в психоанализе как десексуализация либидо. Таким путем либидо, первоначально связанное с половым инстинктом, становится энергетическим источником возможных психических функций. На протяжении развития индивида происходит, таким образом, изменение предмета катексиса под влиянием социальных требований; это означает, что любое поведение человека можно интерпретировать как производную первичных функций полового инстинкта. Соблюдая этот принцип, можно достичь самых ра1ших источников любого действия индивида, т. е. соответствующих фаз психосексуального развития.

3. Фрейд выделял пять фаз развития полового инстинкта, Дифференцируемых в зависимости от главенствующего места накопления либидо в пределах тела (локализации эрогенной зоны) и рода предмета катексиса (деятельности или лиц), разряжающих избыток энергии либидо, т. е. снижающих инстинктивное напряжение: 1) оральная фаза (продолжается в течение первого года жизни; основной эрогенной зоной служит рот; основной предмет катексиса — функция сосания или кусания); 2) анальная фаза (со 2-го по 3—4-й год жизни; эрогенная зона — органы выделения; предмет катексиса—функция выделения или удержания стула и мочи); 3) фаллическая фаза (с 3—4-го по 6—7-й год жизни; эрогенная зона — половые органы; предмет катексиса— мастурбация); 4) латентная фаза (с 6—7 лет до периода полового созревания; период сокрытия полового инстинкта и роста энергетического резервуара «эго»); 5) генитальная фаза (период полового созревания; эрогенной зоной, так же как и в фаллической фазе, являются половые органы, но предмет катексиса изменяется — им становится чужое тело и половой акт с лицом противоположного пола). Лишь достижение генитальной фазы, т. е. способности переместить либидо с собственного тела и собственной личности на чужое тело и другое лицо (так называемый процесс ликвидации первичного нарциссизма), является признаком зрелости человека. Достижение зрелости требует правильного разрешения так называемых детских сексуальных комплексов, что означает выбор адекватного объекта катексиса в каждой из фаз развития полового инстинкта. Неразрешенные сексуальные комплексы в какой-либо из фаз (из-за чрезмерного поощрения пли сильной фрустрации при наличии препятствий к удовлетворению инстинкта) приводит к фиксации либидо, т. е. к задержке сексуального развития ребенка на уровне этой фазы, что впоследствии у взрослых проявляется тенденцией к регрессии либидо, т. е. к возвращению к формам поведения, типичным для ранних стадий развития. По мнению Abraham (1927), существует тесная связь между фазами развития полового инстинкта, фиксацией либидо и характером, понимаемым как защитная структура «эго» перед «натиском» сил «ид», «суперэго» и окружающего мира. Определенная структура характера, например оральный, анальный, фаллический или генитальный характер [Reich, 1933], возникает в результате трансформации либидо посредством механизмов сублимации (десексуализация либидо) и инсценированной реакции (защитный механизм, состоящий в поведении, прямо противоположном фактически существующим бессознательным тенденциям). Осуществляемое «эго» преобразование энергии либидо модифицирует половой инстинкт в виде общепринятых черт характера: например, в процессе формирования анального характера трансформация либидо выражается такими чертами, как стремление к порядку и чистоте, бережливость, упрямство, честность и добросовестность, мелочность и т. п.

Интересы психоаналитиков сосредоточены прежде всего на первых трех фазах развития полового инстинкта, особенно на фаллической, в которой возникает так называемый комплекс Эдипа (3—5-й год жизни) (одна из фундаментальных концепций классического психоанализа), играющий принципиальную роль в формировании структуры психического аппарата и психических расстройств. В фаллической фазе либидо, связанное до этого с собственным телом ребенка, начинает постепенно переноситься на родителей (у мальчиков на личность матери, у девочек на личность отца), которые в этот период жизни становятся самыми важными объектами катексиса. В связи с этим ребенок ожидает от родителей снижения инстинктивного напряжения за счет вхождения с ними в сексуальный контакт, что оказывается невозможным. Мальчики приписывают эту неудачу отцу, считая его соперником в борьбе за мать и питая к нему чувство ревности, вражды и даже бессознательно желая его смерти. Как стремление к удовлетворению полового инстинкта посредством матери, так и враждебное отношение к отцу вызывает страх наказания с его стороны. Ребенок особенно боится быть наказанным отцом (путем лишения пениса — комплекс кастрации); он допускает такую возможность, наблюдая анатомические различия между девочками и мальчиками. Таким образом, сильный страх тормозит стремления, характерные для «эдиповой» ситуации, и они остаются бессознательными и содержат энергетический заряд неудовлетворенного либидо. Каждый вытесненный в бессознательное конфликт, возникший в результате противопоставления сил инстинкта и социальных требований, принимает форму комплекса, который требует адекватного разрешения, в противном случае он становится источником последующих психических расстройств. Именно таким образом нерешенный комплекс Эдипа может стать основным неврозогенным фактором [«ядро невроза»; Freud S., 1957]. Правильное разрешение комплекса Эдипа состоит в десексуализации либидо, направленного на мать (отделение сексуального влечения от чувства любви к матери), и в идентификации с отцом, чтобы, уподобляясь ему, завоевать любовь матери. Подобное развитие, хотя, может быть, несколько более сложное, получает процесс возникновения у девочек так называемого комплекса Электры; его единственным адекватным решением является идентификация с матерью. Таким образом, можно считать, что период формирования и разрешения комплекса Эдипа — это первый этап социализации личности, выражающийся переходом от действий по принципу удовольствия к действиям по принципу реальности и началом формирования «суперэго».

Кроме структурной модели психического аппарата («ид», «эго», «суперэго»), Фрейд (1975) пользовался топографической моделью, состоящей из следующих основных элементов: бессознательное, предсознательное, сознательное1. Топографическая модель психического аппарата основана на концепции первичного процесса (рефлекторные, бессознательные психические процессы, протекающие в «ид» и регулируемые по принципу удовольствия) и вторичного процесса (предсознательные и сознательные психические процессы, протекающие в «эго» и регулируемые по принципу реальности), а также на анатомическом различии между корой головного мозга (сознательное), стволом мозга (предсознательное) и спинным мозгом (бессознательное). Убеждение в наличии тесной связи между функцией (психические процессы) и анатомической структурой (мозговая локализация) привело Фрейда к выводу, что характер функционирования психического аппарата аналогичен функционированию машины, т. е. зависит от расположения и взаимодействия связанных между собой составных частей. Все детали, подобно машине, приводятся в движение энергией (либидо), при этом соотношение сил между элементами постоянно изменяется, однако одновременно сохраняется состояние равновесия (так называемая экономия удовольствия — огорчения) даже в рамках психоза или невроза («симптом приносит выгоду в форме удовольствия».— Wyss, 1961). Поэтому все действия человека, а также сновидения, невротические симптомы, ошибки, описки и т. д. следует понимать как результирующие силы энергетических векторов различных частей психического аппарата. Таким образом, хотя корни фрейдизма находились в биологии и нейрофизиологии, но его модель человеческой «психе» была не биологической, а технически-энергетической.

В соответствии с теорией Фрейда (1975) все психические процессы можно разделить на сознательные, предсознательные и бессознательные. Сознательной можно считать информацию, выраженную словесно [Reykowski, 1960], а психические явления, которые хотя и удалены из сферы сознания, но потенциально легко и быстро могут быть осознаны, мы называем предсознательными. Предсознательные процессы являются бессознательными только в описательном значении, в то время как термин «бессознательное» в психоанализе применяют только по отношению к процессам бессознательным в динамическом смысле [Freud, 1975]. Ведь бессознательное заключает в себе динамические силы, осознание которых угрожало бы индивиду, вызвав наказание со стороны окружения (общественное неодобрение) или со стороны «суперэго» (чувство вины). Бессознательное включает в себя инстинкты, требующие удовлетворения, а также эффекты, подавленные активным противодействием, приводимым в движение «эго». Большой энергетический заряд содержат силы, которые никогда не были допущены в сферу сознания (например, сексуальные комплексы) или которые когда-то содержались в сознании, но были вытеснены1 из-за своих вредных для индивида свойств (например, психические травмы в раннем детстве, называемые также травмирующими переживаниями, возникающие в ситуации знакомства с половой жизнью родителей либо когда ребенок служит пассивным или активным сексуальным объектом для взрослых лиц). Вытеснение определенной информации из сознания или недопускание ее в сознание — это результат страха наказания. Любые попытки осознания этой подавляемой информации, например предпринимаемые в ходе психоаналитической терапии, встречают сильное сопротивление. Один из способов преодоления этой своеобразной внутренней «цензуры» — проявление подавленных переживаний в замаскированной форме, т. е. в виде сновидений, ошибочных действий (обмолвки, описки, ошибки в чтении, восприятии речи, ассоциациях, памяти и т. п.) или невротических симптомов. Маскирование возможно благодаря способности психического аппарата оперировать символами. Поэтому подавленные инстинктивные влечения выражаются в символической форме в сновидениях или в невротических симптомах (например, ритуалы, навязчивые действия, фобии, конверсивные симптомы).

С целью ликвидации или снижения уровня страха, возникающего в ситуации внутреннего конфликта (невозможность удовлетворения инстинктов), «эго» создает много защитных механизмов [термин введен A. Freud (1936)]. Бессознательные защитные механизмы «эго» включаются, если отсутствует возможность реализации функций психического аппарата, которая состоит в обеспечении удовлетворения инстинктов в соответствии с требованиями общества и «суперэго». Эти механизмы иррациональны, их действие обычно одномоментно, они не разрешают конфликты, а лишь в большей или меньшей степени уменьшают страх. Защитные механизмы составляют один из наиболее противоречивых вопросов психоанализа [Grzegolowska, 1976a]. Столкновение взглядов главным образом касается их количества [Freud A., 1936; Fenichel, 1945; Hinsie, 1940; White, Gilliland, 1975], критериев их разделения [Sarnoff, 1962; Smith, 1961; Symonds, 1946], дифференцирования на нормальные и патологические [Freud, 1953; Lazarus, 1963], а также их роли в формировании расстройств личности и невротических симптомов [Finichel, 1945]. Например, Фрейд (1953) причислил идентификацию, перенесение и сублимацию к нормальным защитным механизмам, ведущим к формированию зрелой структуры психического аппарата, а A. Freud сочла сублимацию патологическим защитным механизмом (1936). Наиболее часто в психоаналитической литературе упоминаются следующие защитные механизмы «эго»: вытеснение (репрессия), регрессия, инсценированная реакция, проекция, рационализация, идентификация, интроекция (интернализация), перенесение, изоляция, компенсация, бегство в мир фантазии, «заговаривание», аутоагрессия, экспиация. Подробно обсуждается эта проблема в польской литературе [Grzegolowska, 1976a, 1976b; Hilgard, 1967; Kepinski, 1978], поэтому ее подробный анализ мы здесь опустим. Следует подчеркнуть, что механизмы вытеснения и регрессии явились фундаментом фрейдовской концепции патогенеза истерии.

Идея защитных механизмов опирается на основной тезис фрейдизма о бессознательной мотивации действий человека, поскольку психоанализ полагает, что поведение человека обусловлено бессознательными мотивационными факторами инстинктивного характера (биологический детерминизм). Инстинкты составляют систему динамических сил личности, так что психоаналитическая концепция бессознательного довольно значительно отличается от других теорий, которые признают существование исключительно бессознательных процессов познания [Reykowski, 1961].

Фрейд (1953) ввел следующую классификацию неврозов: 1) психоневрозы (называемые также травматическими неврозами, или неврозами перенесения): а) конверсивная истерия, б) фобическая истерия, в) невроз навязчивых состояний; 2) актуальные неврозы: а) неврастения, б) фобический невроз, в) ипохондрия; 3) нарциссические неврозы: а) шизофрения, б) паранойя, в) меланхолия. Ортодоксальный психоанализ значительно меньше внимания обращает на актуальные и нарциссические неврозы, чем на психоневрозы. Актуальные неврозы — это реакция на одномоментно актуально действующие токсические факторы (в результате неправильной функции половых органов в организме вырабатываются токсические продукты), являющиеся следствием неудовлетворенного полового инстинкта или половых излишеств, например в виде мастурбации (неврастения) или прерванного полового акта (невроз страха). Часто актуальный невроз служит фоном или начальным этапом проявления психоневротических симптомов, что выражается клинической картиной смешанного, например неврастенически-исторического, невроза. Механизм развития нарциссического невроза состоит в регрессии либидо до раннеинфантильного аутоэротизма, т. е. до периода сексуального развития, в котором предметами катексиса являются «эго» и собственное тело (первичный нарциссизм). Если первичный нарциссизм считается физиологическим, то возврат либидо к «эго» и соединение его вновь с собственным телом расценивается как патологический феномен. Нарциссический невроз характеризуется неспособностью к так называемому перенесению, необходимому для эффективной психоаналитической терапии. Поэтому Фрейд высказал мнение, что психоанализ как метод лечения неприменим по отношению к шизофрении или паранойе.

Фундаментом фрейдовской теории психоневрозов были исследования истерии [Breuer J., Freud S., 1895], точнее говоря, казуистический анализ нескольких наблюдений пациенток с симптомами истерического невроза, первоначально леченного посредством гипноза И. Брёйером (известный в литературе случай Анны О.) и 3. Фрейдом (Эмма Н., Люси Р., Элизабет Р., Катарина и т. д.). Многие важные концепции, касающиеся истерии, возникли в годы сотрудничества Фрейда с Брёйером, часть из них была позднее отвергнута или значительно пересмотрена.

Фрейд и Брёйер (1895) пришли к выводу, что основным фактором в генезе истерии является психическая трав-м а, если понимать ее в значении отрицательного психического переживания (любое событие, связанное с переживанием чувства страха, стыда, вины и т. д.)2. Патогенный эффект может оказывать как однократная сильная травма, так и много «слабых» травм, влияние которых возрастает по мере суммирования на протяжении жизни индивида. Поскольку каждое психическое переживание состоит из аффекта (сумма возбуждения) и содержания (ассоциация), то лишь разрядка связанного с неприятным содержанием аффекта позволяет забыть травмировавшую ситуацию и тем самым предупреждает появление истерических симптомов. В случае отсутствия аффективной реакции на неприятное переживание оно подавляется до бессознательного и кажется забытым (Фрейд называет это «защитой», заменив позднее это понятие термином «вытеснение»1, но одновременно аффект отделяется от содержания и направляется из психической сферы в соматическую. Так возникают истерические симптомы. Воспоминание о травмирующем переживании можно вызвать у больных в состоянии гипнотического сна, причем этому обычно сопутствует сильная аффективная реакция. Из опытов И. Брейера и Фрейда (1895) вытекало, что припоминание во время гипноза перенесенной травмирующей ситуации вызывало исчезновение истерических симптомов. Такую форму лечения истерии авторы называли катартическим методом (от греч. катарсис — очищение), или отреагированием. В то время конверсивные симптомы причисляли к приобретенной истерии, которую рассматривали отдельно от так называемой гипнотической истерии, характеризующейся сужением сознания (например, в истерическом припадке). Название дано по аналогии с гипнотическим состоянием, которое считали соответствующим состоянию «поверхностной истерии» [Wyss, 1961].

Окончательная версия Фрейдовской теории психоневрозов значительно отличается от приведенной ранее первичной концепции. В патогенезе истерии основную роль играют два фактора: сексуальные комплексы (прежде всего комплекс Эдипа), сформировавшиеся в прегенитальных фазах сексуального развития, и психические травмы периода раннего детства, подвергшиеся вытеснению в бессознательное, например увиденный ребенком половой акт родителей или посторонних лиц, растление или изнасилование взрослым. С вытесненными комплексами и травмирующими переживаниями связан определенный запас психической энергии (фиксация либидо), что в совокупности создает некоторую «конституциональную предрасположенность» к развитию психоневроза. Для возникновения невротических симптомов у взрослого человека необходим еще третий фактор —развитие внутреннего конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом внешнего мира или «суперэго» допустить это удовлетворение. В этой своего рода борьбе сил «эго» оказывается слабее, и поэтому механизм сублимации не приводит к полной десексуализации либидо. В конфликте с сильным «ид» слабое «эго» должно подключить защитные механизмы. Наступает регрессия либидо, оно возвращается к одной из прегенитальных фаз сексуального развития, в которой в детстве наиболее полно разряжалось (чрезмерно удовлетворялся половой инстинкт) или в которой сформировались комплексы. В истерии происходит регрессия либидо до фаллической фазы, т. е. до периода возникновения комплекса Эдипа, а в свою очередь в неврозе навязчивости — до анальной фазы и садистского комплекса. Регрессия либидо вызывает повышение психической энергии давних сексуальных комплексов, которые резко усиливаются и, поскольку они противоречат «суперэго», вновь (как в детстве) подвергаются подавлению. В этих условиях подавление ведет к появлению невротических симптомов, которые являются замаскированной, заместительной формой удовлетворения полового инстинкта. «Симптомы, — пишет Фрейд [Freud, 1957, с. 264], — служат для сексуального удовлетворения больных, они заменяют это удовлетворение, которого не хватает больным в их жизни». Следует подчеркнуть, что регрессия либидо без последующего подавления никогда не вызывает неврозов, но обусловливает сексуальные извращения.

Описанный механизм развития невротических симптомов касается только психоневрозов, особенно конверсивной и фобической истерии. В конверсивной (от лат. converto — обращаю, поворачиваю, придают другой вид, направление) истерии проявляется процесс трансформации либидо в сенсорно-моторные симптомы. Либидо как бы «направляется» в телесную сферу, благодаря чему психические симптомы принимают вид соматических симптомов, а затронутые болезнью части тела и органы выполняют роль эрогенных зон. Характер симптома, например паралич, парез, анестезия, слепота и т. д., частично зависит от функциональной слабости отдельных органов и систем. Благодаря способности психического аппарата оперировать символами конверсивные симптомы, так же как и симптомы фобической истерии и невроза навязчивых состояний, обладают символическим значением, что маскирует их настоящую функцию— снижение инстинктивного напряжения. По Фрейду (1957), в фобической истерии происходит преобразование либидо в страх, клинически выражающийся в виде фобий; в свою очередь невроз навязчивости представляет собой замаскированную форму удовлетворения садистских стремлений, характерных для анальной фазы. В неврозе навязчивых состояний происходит отделение аффекта от содержания, затем аффект присоединяется к другим представлениям, чаще всего отражающим содержание детских травматических переживаний

или актуальных половых конфликтов, и они в свою очередь становятся навязчивыми. Так что симптомы каждого психоневроза— это внешнее проявление компромисса между инстинктивными силами и социальными запретами. Поэтому невротические симптомы проявляются в деформированном, трансформированном и символическом значении, являются ценой, которую человек вынужден платить за цивилизацию [Freud, 1967]. Возникновение психоневроза считается так называемым бегством в болезнь, которое является выражением бессознательного защитного механизма в ситуации внутреннего конфликта. Несмотря на страдания, связанные с невротическими симптомами, «бегство в болезнь» для индивида «окупается», так как оно разряжает инстинктивное напряжение (психоаналитики называют это «первичной пользой») и в дальнейших связях с социальным окружением поддерживает своеобразный стиль взаимоотношений («вторичная польза»).

По мере развития психоаналитической теории Фрейда постепенно менялись его взгляды на лечение истерии, а тем самым и всех психоневрозов [Thompson, 1965; Wyss, 1961]. Фрейд сравнительно быстро отказался от гипноза как метода катартического лечения (вследствие малой эффективности) и на основе концепции подавления и сопротивления сформулировал первые теоретические принципы нового метода терапии— психоанализа. До сегодняшнего дня классический фрейдовский подход к неврозам [Fenichel, 1945; Kuiper, 1972; Laughlin, 1967] в своих методах лечения не вышел за рамки, очерченные первоначальными принципами психоанализа [Glover, 1955; Greenson, 1967, 1974; Slavson, 1964].

Главный принцип психоаналитического лечения — стремление терапевта, чтобы его пациент осознал ранее неосознаваемые им причины своей болезни. Поэтому вместо простого «отреагирования» (катарсиса) психоанализ рекомендует выявление подавленных комплексов и вытесненных травмирующих переживаний. Обнаружение терапевтом сути конфликтов пациента и подведение его к пониманию настоящей причины невротических симптомов (например, комплекс Эдипа в истерии) однозначно ликвидации источника психоневроза, что ведет к исчезновению болезненных симптомов. В соответствии с этим правилом психоаналитики стараются добраться до находящихся в «глубине психики» неосознанных сексуальных комплексов при помощи определенных методов исследования, таких, как техника свободных ассоциаций, интерпретация сновидений и ошибочных действий, анализ сопротивления, а также разрешение невроза перенесения. Однако психоаналитическая терапия — процесс очень трудный, продолжающийся обычно довольно долго [от 6 мес до 3 лет, беседы по 6 часов каждую неделю; Greenson, 1967], поскольку каждая попытка приблизиться к выявлению причин психоневроза встречает сильное бессознательное сопротивление со стороны больного, проявляющееся различными реакциями, нарушающими ход анализа Поэтому основную часть лечения составляет преодоление сопротивления, о существовании которою больные вначале не знают. По мнению Фрейда, излечение требует не только осознания причин психоневроза, но и некоторого преображения личности, т. е. изменения установок больного по отношению к возможности появления идентичных конфликтов в будущем. Только тогда излечение будет стабильным. Подразумевается превращение неврозогенного конфликта в нормальный, непатогенный конфликт, т. е. необходимость сознательной оценки (одобрения или отказа) комплексов и вытесненных конфликтных представлений, а также изучения различных путей их рационального разрешения.

В процессе психоанализа благодаря явлению перенесения можно подробно проследить все механизмы возникновения психоневроза Оказывается, условием эффективности психоаналитической терапии является создание положительного эмоционального контакта между больным и терапевтом. Именно перенесение выражает своеобразное эмоциональное отношение больного к врачу, при котором пациент переносит на психоаналитика чувства, которые испытывал к самым близким ему людям в период детства. Терапевт как бы представляет давний предмет любви (объект катексиса), с которым было связано либидо в раннем периоде детства. Так, например, для пациента-мужчины терапевт становится отражением отца, и поэтому на него переносятся негативные чувства (агрессия, вражда), которые больной испытывал к отцу на протяжении фаллической фазы. Это повторное воспроизведение эдиповой ситуации, вызванное описанным ранее явлением «принужденного повторения». Такая специфическая модель воспроизведения комплекса Эдипа (в случае не истерии, а другого психоневроза воспроизводится структура комплексов какой-либо из остальных фаз развития полового инстинкта) называется неврозом перенесения. Перенесение—это желаемый компонент терапии, поскольку в новых условиях отрицательные или положительные эмоции поддаются терапевтическому контролю и влиянию. В соответствии с сутью комплекса Эдипа пациент с истерическим неврозом проявляет отрицательное перенесение к психоаналитику-мужчине и положительное (симпатия или влюбленность с отчетливой эротической окраской) к психоаналитику-женщине. Противоположная ситуация возникает при лечении пациентки. Разрешение невроза перенесения требует от терапевта большого опыта, зрелости; недопустимо вмешивать свои конфликты и проблемы в терапевтический контакт (избегать так называемого противоперенесения). Путем анализа интерпретации и объяснения пациенту механизмов невроза перенесения терапевт может прервать процесс перенесения и помочь пациенту включиться в реальные социальные контакты. Терапевт может избежать противоперенесения, осложняющего процесс лечения, путем «аналитического аутотренинга» [Kratochvil, 1974]. Фрейд требовал, чтобы терапевт занимал пассивную позицию, лишь несколько активизируя ее при использовании интерпретации, а прямое информирование больного о причинах психоневроза Фрейд считал ошибочным [Jarosz, 1962].

Изложенные кратко основные положения классического психоанализа показывает, что Фрейд интересовался прежде всего процессами, происходящими в «ид». Лишь продолжатели фрейдизма развернули исследования «эго», занимаясь ролью защитных механизмов во внутренних конфликтах человека [Freud A., 1936; Reich, 1933]. Дальнейшее развитие теорий «эго» происходило в период, когда проблемы бессознательного и психических расстройств стали менее важными, уступив место общей концепции личности. Несколько авторов, сохранив структуральную, топографическую, динамическую и экономическую точки зрения ортодоксального психоанализа, развили теорию так называемых вторичных (сознательных) функций «эго», таких, как рациональное мышление, внимание, запоминание, действие, познание окружающего и т. п. [Hartmann, 1972; Hartmann et al., 1971; Rapaport, 1954]. Психология «эго» во многом, особенно во взглядах на генез, функцию и степень автономности «эго», отличается от фрейдовских концепций [Kofta, 1976] и до сих пор не нашла применения в теоретических разработках истерии.