Переломным периодом в эволюции взглядов на истерию можно считать появление психологических интерпретаций истерических проявлений, путь к которым был проторен достижениями в области изучения гипноза.

Терапевтическим применением гипноза заинтересовались Auguste Ambroise Liebault (1866) и Hippolyte Bernheim (1891)—создатели так называемой нансийской школы, противопоставляемой в литературе школе из Сальпетриера, представленной Шарко, Janet, Marie, Бабинским. На основании богатого опыта лечения гипнозом истерических расстройств Liebault и Bernheim пришли к выводу, что воздействие гипнотизера на больного носит характер психологического, а не магнетического, как провозглашали месмеристы, влияния. По Bernheim, гипнотический транс был просто сном, вызванным внушением, а подверженность гипнозу оказалась различной у разных лиц и составляла нормальное явление, не имеющее ничего общего с патологией. По мнению Bernheim, истерия — не болезнь, каждый человек потенциально более или менее истеричен (подобную позицию занимал Paul Julius Meobius, 1894), т. е. истерия состоит из припадков судорог, случающихся у лиц с преувеличенной или извращенной психологической реакцией на эмоциональные травмы. Таких людей Bernheim называл «склонными к истерии», а наблюдаемые припадки — «врожденной истерической тенденцией». Он считал, что склонность к истерии может измениться под влиянием эмоционального воспитания индивида или правильного руководства им, что на самом деле было формой внушения. Bernheim полагал, что истерические субъекты исключительно внушаемы, но решительно отвергал мнение, что внушаемость — патологическое состояние. Он утверждал, что больные, демонстрированные Шарко, не погружаются в естественный гипнотический транс, а «страдают из-за внушенного им истерического невроза» [Bernheim, 1891], симптомы которого они выучили до публичного выступления на лекции. Нансийская школа завоевала много сторонников и в конце концов одержала полную победу над взглядами представителей школы из Сальпетриера.

Жан-Мартен Шарко (1889), выдающийся французский невролог и невропатолог, последние годы своей жизни посвятил исследованию проблем неврозов, истерии и гипноза. Для этой цели в больнице Сальпетриер он выделил отделение для пациентов с эпилепсией и истерией, что, как мы знаем, привело скорее к усугублению истерических расстройств и имитации такими больными симптомов эпилепсии. Самовозбуждение истерических больных, а также соответствующая «подготовка» их ассистентами к публичной демонстрации на лекциях Шарко оказали влияние на формирование концепции истерии. В этом был источник ошибок Шарко, особенно его убеждения о нозологической самостоятельности так называемой истероэпилепсии и об идентичности клинической картины «большой истерии» (в настоящее время под этим понятием мы понимаем большие истерические припадки) у всех больных и о протекании ее всегда по определенным последовательным фазам. Подробное описание этих фаз, имеющее ныне только историческую ценность, содержат работы Richer (1881) и Gilles de la Tourette (1896). Шарко определял истерию как своеобразную форму невроза, характеризующуюся периодическими судорожными припадками, а также постоянными признаками (стигмами). К ним он причислял расстройства чувствительности (анестезия и гипертрофированная чувствительность) и органов чувств (глухота и сужение полей зрения), а также двигательные нарушения (парезы и спастические расстройства). Шарко считал истерию функциональным расстройством, имитирующим разнообразные органические заболевания. В возникновении истерических симптомов он подчеркивал роль эмоций и внушения. Истерические, посттравматические и гипнотические параличи он расценивал как функциональные, отличая их от органических параличей, обусловленных повреждением нервной системы. Подобным образом он выделил «динамическую» амнезию, снимаемую гипнозом, и органическую амнезию, не обнаруживающую этого свойства.

Шарко педантично разработал проблему гиперестезии истерического типа, довольно подробно описанной ранее Briquet (1859). По мнению Шарко, гиперестезия может затрагивать кожу, слизистые оболочки и внутренние органы (истерические боли). В зависимости от локализации гиперестезии возникают так называемые истерогенные зоны, т. е. участки тела, сдавление которых может вызвать или прекратить истерический припадок. Главными истерогенными зонами считались: область яичников, яичек, сосков, а также волосистая часть головы, лицо, грудная клетка, позвоночник и влагалище. Вызывание истерического припадка путем сдавления истерогенной зоны могло иметь диагностическое и терапевтическое значение, в частности, когда в результате этого наступало изменение клинической картины или «смещение» симптомов (например, припадок избавлял больную от длительно существовавшего истерического паралича) [Gilles de la Tourette, 1896]. Однако Шарко был сосредоточен на научном анализе истерических феноменов и методы лечения его интересовали меньше. К сожалению, он ошибочно полагал, что гипноз — патологическое явление, проявляющееся исключительно у истерических субъектов, болезненно подверженных внушению. Ошибочным оказалось и его утверждение о повышении коленного сухожильного рефлекса на стороне истерического паралича. С этими взглядами боролись Bernheim и его последователи. Заслугой Шарко являются решительное разграничение истерии как нервного заболевания от симуляции, а также первая попытка логического, рационального и психологического объяснения одержимости, экзорцизма и охоты на ведьм [Charcot, Richer, 1887]. Незадолго перед смертью Шарко частично изменил свои взгляды (например, признал, что истероэпилепсия — не самостоятельная нозологическая форма, а сочетание у одного индивида истерии и эпилепсии) и пришел к выводу, что истерия излечима путем воздействия «силой разума на тело», т. е. «посредством веры в выздоровление» [Guillain, 1959]. Это достигается тремя элементами: антиципацией (предвосхищением) излечения, самовнушением и внушением.

Жозеф Бабинский (1934), ученик Шарко, определял истерию как патологическое состояние, вызванное путем внушения (суггестии), снимаемое убеждением. Поэтому о» назвал истерию «питиатизм» (излечимая убеждением) и исключил из круга истерических расстройств заболевания, выходящие за рамки предлагаемой дефиниции (например, отек гортани, кровохарканье, анурия или протеинурия, расстройства чувствительности, сужение полей зрения, так называемые истерические горячки и т. п.), хотя до этого их расценивали как симптомы истерии. В противоположность Шарко он утверждал, что истерия не влияет на сухожильные, зрачковые и глоточные рефлексы и тем самым не может имитировать различные симптомокомплексы, обусловленные органическим повреждением центральной нервной системы [Babinsky, Froment, 1918]. Бабинский считал, что для возникновения истерических расстройств необходимо внушение, а не эмоциональное переживание (даже если оно весьма сильное, например стихийное бедствие, смерть ребенка и т. п.), так как само по себе переживание, как было показано многими авторами, не вызывает симптомов истерии. Эмоции скорее играют дополнительную роль в патогенезе истерии. Бабинский был убежден, что «теперь, когда нам известна роль внушения в генезе истерии, будь то внушение со стороны семьи, больничного окружения или даже самого врача, и способны предохранить от его влияния тех, кто ему подвержен, проявления истерии стали значительно реже, чем в прошлом» [Herman, 1965, с. 220]. Он указывал на сходство между истерией и гипнозом и не соглашался с господствовавшим в то время мнением, будто любой человек может быть загипнотизирован против своей воли.

Создателем первой динамической теории неврозов был Pierre Janet (1892, 1893а, 1893b), находившийся под определенным влиянием Maine de Biran, Ribot, Royce, W. James и Бергсона. Вопреки общепринятому в литературе мнению наименьшее влияние на концепции Janet, оказали идеи Шарко, с которым он работал на протяжении десятилетий. Клиническую психиатрию он изучал скорее под руководством Gibert, Powilewicz, Seglas, Falret [Ellenberger, 1970]. Полная разработка динамической модели неврозов нашла отражение лишь в теории равновесия между психологической силой и психологическим напряжением [Janet, 1919, 1930], что позволило выделить два основных невротических синдрома: астенический (нарушение психологической силы) и гипотонический (нарушение психологического напряжения). Теоретические принципы Janet упорядочил и систематизировал применительно к неврозам его ученик Schwartz (1951).

Во времена Janet многие авторы предполагали наличие гипотетической психической энергии, в связи с чем и в его теоретической системе понятие психологической энергии занимает центральное место. Психологическую энергию характеризовали два параметра; сила и напряжение. Психологическая сила, или количество элементарной психической энергии (существующей в явной и скрытой формах), определяла способность индивида к осуществлению любых психических функций. Психологическое напряжение (не следует путать с современным понятием эмоционального напряжения, которому в концепции Janet соответствует скорее состояние низкого психологического напряжения) —это способность индивида использовать свою психическую энергию на определенном уровне иерархии тенденций и функций личности.

Чем выше психологическое напряжение, тем на более высоком иерархическом уровне психических функций расходуется энергия, т. е. тем полнее синтез психических функций, тем шире круг сознания. Важнее всего сохранить равновесие между психологической силой и психологическим напряжением, любые колебания его приводят к возникновению психопатологических явлений, как невротических, так и психотических.

Janet (1892) выделял две основные формы неврозов: истерию и психастению (она охватывала все остальные, неистерические невротические проявления). В истерии он различал два вида симптомов: аксиденсы (переменчивые и временные симптомы) и стигмы (основные, постоянные симптомы). Аксиденсы определяются наличием подсознательных сверхценных идей, проявляющихся так называемым частичным психологическим автоматизмом (часть личности отщепляется от субъективного сознания, происходит ее автономное подсознательное развитие) и обнаруживаемых в гипнотических состояниях или в истерических припадках и каталепсии. Подобно Binet, Janet расценивал истерию как форму раздвоения личности, являющуюся результатом нарушения функции синтеза личности. В свою очередь стигмы—проявление основного расстройства, которым является сужение поля сознания в результате психологической слабости, составляющее своеобразный тип нарушения процесса восприятия окружающего мира. В таком случае при истерии нарушается как структура личности, так и восприятие. Сформулировав концепцию синтезирующей функции, Janet счел истерию проявлением нарушения ее, а с момента создания теории иерархии психических тенденций и функций (он различал 5 уровней иерархии) стал считать истерию проявлением сниженного психологического напряжения (специфического активатора психической жизни). Поскольку определенный уровень психологического напряжения обеспечивает действия индивида на определенном уровне иерархии психических функций, снижение его позволяет осуществлять лишь автоматизированные психические функции, представляющие собой самый низкий иерархический уровень. Это приводит к неспособности объединять психические функции с сознанием, что характеризуется сужением поля сознания, тенденцией к диссоциации и автономности функциональных систем личности. В результате сужения поля сознания происходит диссоциация (выход из-под контроля личности) определенных функций, их самостоятельное автоматическое существование; все это проходит в виде подсознательного, независимого от воли процесса. Каждая из этих как бы «дополнительных» личностей обладает своими чувствами, мыслями, памятью, способностью к восприятию и выполнению движений, причем психических феноменов, «захваченных» дополнительными личностями, недостает в «главной», считающейся нормальной (правильной), личности.

Таким образом можно объяснить возникновение истерических анестезий, парезов, нарушений речи, зрения, слуха, амнезий и т. п.

Общая теория диссоциации Janet немногим отличается от концепции психологической диссолюции Moreau de Tours, развитой позднее Jackson. Вслед за Briquet и Шарко Janet признал психогенную этиологию истерии, однако считал, что для ее возникновения необходима «почва» в виде неправильных физиологических процессов.

Он подчеркивал также патогенное значение конституционального фактора, которым считалась «невротическая предрасположенность».

Метод лечения неврозов Janet назвал психологическим анализом (по его примеру Фрейд ввел термин «психоанализ»), который по отношению к истерии сводился к следующему: 1) выявление подсознательных сверхценных идей и их патогенной роли (эти идеи обычно возникают в результате психической травмы или фобических переживаний, которые становятся подсознательными, а затем заменяются симптомами; этот процесс связан с сужением поля сознания); 2) направление терапевтических усилий на обнаруженные подсознательные сверхценные идеи, причем само по себе перенесение их в сознание еще недостаточно эффективно (например, в сознание могут перейти сверхценные идеи, проявляющиеся как навязчивые состояния) и поэтому нужно стремиться к их преодолению или преобразованию путем переучивания или другой формы «психической тренировки» [Ellenberger, 1970]; 3) использование терапевтической роли отношений между пациентом и врачом в процессе лечения гипнозом (потребность «быть руководимым» как проявление психологической зависимости выражается у больного желанием подвергнуться гипнозу и выборочным сужением поля сознания, охватывающим личность гипнотизера). Попытка выявления патогенных травмирующих переживаний, имевших место в прошлом и формирующих подсознательные сверхценные идеи, а затем перенесение их в сознание больного и «разрядка» их были методом лечения, который Janet применял за много лет до описанного Breuer и Фрейдом (1895) так называемого метода катарсиса [Janet, 1889]. Janet обратил внимание на то, что не всегда можно легко выявить подсознательные сверхценные идеи, особенно если они одновременно причина и следствие психологической слабости, в связи с чем возникает порочный круг. Кроме того, в развитии истерических симптомов принимают участие внушение и эмоции. Внушаемость — это состояние ослабленного психического напряжения, в котором под влиянием эмоций включается психологический автоматизм.

Взгляды Janet оказали влияние на теоретические концепции Фрейда, Юнга, Адлера, Блейлера, Еу, Baruk, Delay и особенно американского психиатра Morton Prince (1906, 1914), занимавшегося главным образом вопросами так называемой множественной личности и лечением ее гипнозом, а также проблемой бессознательного, теоретическую концепцию которого он заимствовал у Hartmann.