Течение отдельной фазы МДП характеризуется рядом показателей: постепенным или внезапным началом, литическим или критическим окончанием, наличием или отсутствием продромального периода и провоцирующих факторов, а в отношении депрессивных фаз — начались ли они с собственно депрессивной симптоматики или с тревоги. Однако уточнение именно этого показателя, а также провоцирующих факторов оказывается достаточно сложным. Так, некоторые больные, опрошенные после госпитализации, сообщали, что приступ заболевания у них начался с тревоги, бессонницы, беспокойства. Однако при беседе с родственниками или во время начала следующей фазы, когда больные находились под постоянным наблюдением, выяснялось, что периоду тревоги предшествовало снижение активности, работоспособности, интересов. Возникшие из-за этого трудности вызывали тревогу, которую больные ретроспективно расценивали как начало заболевания. В других случаях больные указывали, что депрессия у них начиналась с подавленного настроения, однако, как затем обнаруживалось, этому предшествовали ощущения напряжения, беспокойства и другие проявления тревоги. Еще менее надежным источником информации является анкетный опрос или использование архивных историй болезни. Поэтому мы не приводим количественных данных о частоте тревожных и собственно депрессивных дебютов депрессивных фаз, а даем лишь их описание.
При постепенном начале фазы с собственно депрессивной симптоматики сначала возникает неопределенное, не всегда ясно осознаваемое, не поддающееся описанию ощущение какого-то неблагополучия, снижения жизненного тонуса, некоторого угасания прежних интересов. Отчетливого снижения настроения в этом периоде еще нет, но утрачивается или значительно снижается способность испытывать радость, удовольствие; отрицательные события воспринимаются болезненнее, неприятные мелочи надолго занимают мысли больного. Подобное состояние, особенно если оно возникает впервые, обычно не осознается как заболевание, и то, что это было начало депрессии, больные понимают только потом. Почти одновременно нарастают затруднения в интеллектуальной деятельности: незначительные вопросы, если они требуют активного выбора, волевого усилия, становятся сложными, разрастаются до уровня проблемы, у больного появляется желание уйти от них, отложить их решение на будущее. Особенно угнетает всякая деятельность, требующая инициативы. Наоборот, рутинная работа, идущая в привычной колее, продолжает более или менее успешно выполняться, и сослуживцы могут длительное время не замечать снижения работоспособности.
Таким образом, на этом этапе депрессия характеризуется анергией, ангедонией и слегка сниженным настроением, иногда только в первые утренние часы. В дальнейшем, при «классическом» варианте, наступает тоска, отчетливее проявляется ее витальный компонент, вялость переходит в психомоторную заторможенность, появляется ощущение внутреннего напряжения, усиливается бессонница за счет раннего пробуждения.
У некоторых больных, особенно с выраженными чертами тревожной мнительности, изменения самоощущения, затруднения в обычной деятельности, особенно в учебе или работе, сразу вызывают тревогу, которую и сами больные, и окружающие обычно связывают с внешними обстоятельствами: плохо сданные экзамены, невыполнение производственного задания, возникшие затруднения в личных отношениях и т. п. Пониженная в депрессии самооценка в еще большей степени фиксирует внимание больных на реальных, а часто воображаемых неудачах. В результате характер предъявляемых жалоб может создать впечатление о начале невротической, ситуационно обусловленной депрессии. При этом варианте постепенного дебюта депрессивной фазы ее обратное развитие также носит плавный, литический характер.
У части больных депрессия начинается остро, по типу «включения»: внезапно, обычно рано утром, возникает ощущение подавленности, тяжести на душе, безысходности; все кругом представляется поблекшим, потерявшим значение и интерес. Депрессия достигает максимальной тяжести в течение нескольких дней и, как правило, характеризуется классической картиной меланхолического синдрома или, реже, тревожно-депрессивного, но с отчетливо выраженной витальной тоской. Чаще у этих больных фаза кончается критически.
В тех случаях, когда тревога предшествует развернутой депрессивной фазе, первыми признаками заболевания могут быть ее соматические симптомы: различные спастические явления — судороги икроножных мышц, затекание конечностей и «вздрагивания» во сне, мышечные боли, дискинезии желудочно-кишечного тракта, а также радикулит, ощущение нехватки воздуха, симптом «неполного вдоха», боли за грудиной или в области сердца, тахикардия, кратковременное повышение артериального давления и т. д. Эти соматические проявления тревоги нередко образуют продром депрессивной фазы. Иногда преобладают психические симптомы тревоги: внутреннее напряжение, беспокойство, тревожные опасения, а также фобии — чаще кардиофобия, канцерофобия, боязнь езды в транспорте, особенно в метро, и т. д. Одновременно наступают расстройства сна. Обычно соматические и психические проявления тревоги развиваются одновременно. Постепенно к ним присоединяются характерное для эндогенной депрессии снижение настроения с суточными колебаниями и витальным компонентом и другие симптомы депрессии. Часто фазы с подобным дебютом в дальнейшем протекают с тревожно-депрессивным синдромом.
Депрессии может предшествовать остро начавшийся приступ тревоги. Такой дебют чаще наблюдается у больных более старшего возраста и, как правило, является прогностически неблагоприятным. Очевидно, именно такой вариант острого дебюта, а также внезапное начало коротких приступов депрессии предсказывают тяжелое течение МДП, по данным 3. П. Гуревича и соавт. (1985). Если же фаза остро начинается с собственно депрессивной симптоматики и ее продолжительность составляет 2…3 мес и более, прогноз в отношении терапии и профилактики оказывается достаточно хорошим.
Маниакальные фазы также начинаются либо постепенно, либо по типу «включения». Иногда мании предшествует состояние неопределенного возбуждения, беспокойства, наплывов тревоги. Такое начало чаще наблюдается при возникновении 1-й фазы и является прогностически неблагоприятным: последующая маниакальная фаза МДП может оказаться атипичной и плохо поддаваться терапии. Нередко подобным образом дебютируют маниакальные приступы шизоаффективного психоза.
Существенные трудности возникают при оценке роли провоцирующих или преципитирующих факторов в возникновении приступа аффективного психоза. Во-первых, трудно определить истинную значимость психотравмирующего события для данного больного. Многие люди, больные и их близкие, склонны объяснять наступление депрессии внешними событиями, а поскольку в жизни часто возникают различные неприятности, с одной из них, приблизительно совпадающей во времени с началом заболевания, они его и связывают, причем уже post factum ей приписывают большое значение.
Поэтому многие «биологически ориентированные» психиатры в прошлом полагали, что эндогенно обусловленное течение психоза внешние влияния изменить не могут.
Наоборот, врачи, придающие большую роль психогенному фактору, концентрировали внимание на предшествующих депрессии психотравмах.
Для исследования их роли нами было проведено сравнение частоты предположительно «преципитирующих» факторов у больных с регулярным ритмом течения психоза (сезонные приступы, возникновение фаз через более или менее равные интервалы времени) и нерегулярным течением, причем к показателям неритмичного курса относилась и чрезмерно длительная первая интермиссия. Предполагалось, что если стрессогенный фактор перед 1-й фазой не играл никакой роли в ее возникновении, то между двумя группами больных существенной разницы в его частоте не будет обнаружено. Если же стрессорная реакция действительно может спровоцировать депрессию, то зависимость от внешних влияний должна прежде всего проявиться при нерегулярном течении психоза, при котором менее жестко выражен автономный ритм. Последнее предположение частично подтвердилось, поскольку провоцирующие факторы встречались у 36,2 % больных с нерегулярным и 23 %—с регулярным течением (0,05<р<0,1). Эти различия не достигают статистически значимого уровня, но, тем не менее, полученные данные не позволяют исключить возможность того, что стрессорные реакции способны спровоцировать приступ эндогенной депрессии.
Возможно, недостаточно четкие различия обусловлены тем, что в обеих группах больных не всегда удавалось определить, действительно ли произошло психотравмирующее событие или его значение было преувеличено уже после возникновения депрессии.
Другая причина, могущая исказить результаты, заключается в том, что часто действительно значимые неприятности являются не причиной, а следствием уже возникшей депрессии.
Студент первого курса, успешно поступивший в институт и хорошо занимавшийся в течение года, не смог сдать сессию; ему грозило исключение, чреватое последствиями: из-за материальных трудностей семьи, проживающей в отдаленном поселке, и вероятного призыва на военную службу он, по его мнению, окончательно терял возможность получить высшее образование и профессию, к которой стремился. Больной совершил суицидную попытку и был госпитализирован с диагнозом «реактивная депрессия». Однако беседы с преподавателями и соучениками показали, что еще до начала сессии у него наступило снижение работоспособности, общительности, активности, ухудшились сон и аппетит, т. е. что причиной действительной тяжелой для больного ситуации была уже наступившая неглубокая депрессия. В другом случае сексуальная неудача, крайне тяжело переживаемая больным и заставившая его порвать с любимой женщиной, была также не причиной депрессии, а ее следствием.
Правильная оценка значимости и причины психотравмирующей ситуации в дебюте депрессии важна при разграничении реактивной и эндогенной депрессий.
Провоцирующие факторы, очевидно, играют определенную роль в возникновении не только депрессии, но и мании. У 2 из 22 больных МДП, заболевание которых дебютировало манией, 1-й маниакальной фазе предшествовала внезапная смерть близких родственников: сестры и мужа. В обоих случаях мания возникла на следующий день после острой психотравмы.
Поскольку у большинства больных с аффективными приступами, наступившими после различных стрессорных воздействий, имелась отчетливая предрасположенность к заболеванию МДП (наследственная отягощенность и др.), следует заключить, что провоцирующие факторы лишь проявляют готовность к возникновению фазы психоза. Чаще всего преципитирующие факторы отмечались перед 1-й фазой, а в последующих фазах наблюдались все реже, т. е. по мере развития болезни и, соответственно, установления более четкого эндогенного ритма их роль уменьшается.