Известно, что если наложить друг на друга несколько гармоничных кривых, то получится нерегулярная кривая линия; точно так же сочетание нескольких, в разной степени выраженных, тенденций течения образует индивидуальный курс психоза. Но когда суммируется большое количество отдельных курсов болезни, разнонаправленные и многочисленные различия нивелируются и выявляются лишь самые общие и, следовательно, грубые закономерности, в данном случае тенденция к общему утяжелению. Поэтому мы совместно с О. М. Калининым и С. X. Рубцовой попытались использовать факторный анализ не для выделения вариантов, а для выявления основных тенденций течения, причем в программу были включены не только различные показатели течения МДП, но и ряд признаков, в отношении которых имелась вероятность, что они могут влиять на течение психоза (наследственность, экзогении и др.).
Были использованы данные анамнеза 75 больных МДП с длительностью болезни более 10 лет, собранные до 1970 г., т. е. до широкого внедрения профилактической терапии литием. Работа, частично опубликованная ранее, включала 3 этапа обработки факторным анализом: 1) показателей течения; 2) показателей, характеризующих наследственность и преморбид больных, и 3) всех показателей вместе. Мы вначале изложим основные выводы этого исследования, с тем чтобы читатели при желании могли пропустить результаты математической обработки, на основании которых эти выводы сделаны. Были выделены следующие тенденции течения психоза:
1. Тенденция биполярного МДП к удлинению фаз, связанная с гомогенной наследственной отягощенностью.
2. Тенденция к учащению фаз, связанная с тяжелыми инфекциями, перенесенными в детстве.
3. Тенденция к тяжелому биполярному течению с большим количеством коротких фаз, слабо связанная с ревматизмом в прошлом.
4. Образование большой (сверхдлинной») первой интермиссии, связанное с экзогенными вредностями.
Мы вновь подчеркиваем, что выделены не варианты, а тенденции течения и у одного и того же больного они могут сочетаться.
У двух сестер имелась массивная гомогенная наследственная отягощенность в 3 поколениях. Одна из них в раннем детстве перенесла тяжелый полиомиелит. Психоз у нее начался в 16 лет маниакальной фазой. Частота и длительность депрессивных и маниакальных фаз быстро нарастали, и через несколько лет установилось непрерывно-циркулярное течение.
У второй сестры заболевание началось в 30 лет с депрессивной фазы продолжительностью в 2/2… 3 мес. В дальнейшем длительность фаз постепенно нарастала до 7 мес, интермиссии были большими—от 4 до 9 лет, первое маниакальное состояние возникло в 60 лет, и лишь в 75 лет установилось непрерывно-циркулярное течение. У двух дочерей второй больной также возник биполярный МДП, причем у старшей психоз начался маниакальным возбуждением в 22 года после очень тяжелой дифтерии с рядом неврологических осложнений, а у младшей — депрессией в 42 года.
Таким образом, в обоих поколениях у сестер, перенесших тяжелые инфекции с серьезной неврологической симптоматикой, психоз начался значительно раньше, с маниакальных фаз и протекал злокачественно: в обоих случаях быстро установилось непрерывно-циркулярное течение. До этого отмечались отчетливое удлинение и учащение фаз. У двух других больных МДП дебютировал депрессией значительно позже, в течение относительно большого периода нарастала длительность депрессивных фаз, и лишь затем присоединились маниакальные состояния.
Можно предположить, что у двух больных гомогенная наследственная отягощенность внесла свой вклад в течение МДП в виде тенденции к удлинению фаз, а у их сестер, перенесших тяжелые нейроинфекции, к этому добавилась привнесенная ими тенденция к учащению приступов. Возможно, они в данном случае лишь усилили присущий данным больным тип течения, однако и у других пациентов с тяжелыми инфекционными заболеваниями в детстве и молодости отмечалась эта же тенденция. Каждая из приведенных тенденций течения выделялась при анализе в качестве фактора.
Нами были отобраны по 5 больных с максимальными факторными нагрузками. Так, у больной Б. имелось высокое значение первого фактора, а у ее сестры, перенесшей полиомиелит, — сразу двух факторов: первого и второго, т. е. в формировании течения ее психоза принимали сильное участие сразу две тенденции (фактора). Наибольшее значение фактора, отражающего тенденцию к длительной первой интермиссии (отрицательный полюс фактора 2, табл. 7), было у 58-летнего больного, не имеющего наследственной отягощенности, перенесшего в 9 лет тяжелый сыпной тиф с температурой свыше 40 °С и лихорадочным бредом, в 12 лет — брюшной тиф, в 10 — малярию. Первая неглубокая депрессивная фаза продолжалась около месяца и протекала с астенодепрессивным синдромом. Первая интермиссия длилась 26 лет, затем возникла сдвоенная фаза (депрессия — мания), после которой последовал месячный светлый промежуток. За 3 года у больного сформировался непрерывно-циркулярный тип течения. Продолжительность фаз — 2…3 мес.
В данном случае ведущей была тенденция к течению с сверхдлинной» первой интермиссией, но у этого больного в меньшей степени, но четко проявилась и другая тенденция — к учащению приступов.
Для обработки методом факторного анализа были отобраны 28 признаков — первые 13 характеризовали наследственность и преморбидное состояние больного, остальные 15 — течение процесса:
1. Гомогенная наследственность.
2. Гетерогенная наследственность (шизофрения и другие бредовые психозы).
3. Гетерогенная органическая» наследственность (эпилепсия, олигофрения, грубые органические психозы).
4. Наследственная отягощенность диабетом.
5. Малярия.
6. Тяжелые инфекции в детстве (с гиперпирексией, судорожными припадками, нарушениями сознания, инфекционным делирием и т. п.).
7. Ревматизм.
8. Туберкулез.
9. Травмы головы с потерей сознания.
10. Длительный психогенный стресс (учитывались только крайне тяжелые и длительные психотравмирующие ситуации).
11. Индекс суммы экзогенных вредностей (все перенесенные в преморбид-ном периоде тяжелые заболевания, травмы, контузии, алиментарная дистрофия и т. д.).
12. Гипертимный характер.
13. Тревожно-мнительный характер.
14. Возраст начала заболевания.
15. Длительность заболевания.
16. Возраст больного при последней регистрации его состояния.
17. Провокация первой фазы.
18. Длительность первой интермиссии.
19. Среднее количество месяцев болезненного состояния (маниакального и депрессивного), приходящееся на 1 год заболевания.
20. Показатель нарастания суммарной длительности фаз (частное от деления суммарной длительности всех фаз 2-й половины заболевания на сумму длительности всех фаз 1-й половины).
По причинам, приведенным ниже, 1-я фаза не учитывалась; период болезни от начала 2-й фазы до конца делился пополам, и в каждой половине подсчитывалась сумма длительности фаз в месяцах.
21. Среднее количество фаз на 1 год заболевания.
22. Показатель нарастания частоты фаз (частное от деления числа фаз 2-й половины заболевания на число фаз 1-й половины, 1-я фаза не учитывалась, как и в признаке 20).
23. Средняя длительность депрессивных фаз, начиная с 3-й фазы.
159
24. Показатель удлинения депрессивных фаз (частное от деления суммарной длительности последних фаз на сумму длительности равного количества первых фаз, начиная с 3-й). Если число фаз было нечетным, средняя фаза не учитывалась. Так, если больной перенес 9 фаз, то суммарная длительность 3 последних фаз делилась на суммарную длительность 3-й, 4-й и 5-й фаз; 2 первые и 6-я (средняя) фазы не учитывались.
25. Средняя длительность циклов — интервалов между началом последующих депрессивных фаз, считая с начала 3-й фазы.
26. Показатель укорочения циклов (определялся аналогично показателю 24 с начала 3-го цикла).
27. Наличие маниакальных эпизодов.
28. Отношение суммарной длительности маниакальных и депрессивных фаз.
В признаках 20 и 22 учитывалась динамика приступов, начиная со 2-й фазы. Это было вызвано тем, что при предварительном анализе материала оказалось, что у части больных 1-я интермиссия оказалась непропорционально большой по сравнению с последующими светлыми промежутками (у некоторых больных до 20… 30 лет). Такой продолжительный 1-й светлый промежуток обычно покрывал всю первую половину заболевания, в результате чего показатели утяжеления течения были очень большими вне зависимости от характера дальнейшей динамики заболевания. В признаках 23, 24, 25, 26 отсчеты начинались с 3-й фазы, так как первые 2 фазы и 2 интермиссии значительно отличались от последующих по длительности. Показатель-27 был введен из-за того, что у некоторых больных встречались очень короткие маниакальные эпизоды (иногда измеряемые часами), плохо поддающиеся количественному учету и выражению в признаке 28.
Результаты факторного анализа этих признаков представлены в табл. 7.
1-й фактор интерпретировался как биполярный фактор насыщенности всего периода заболевания периодами аффективных нарушений»: с малым удельным весом периодов аффективных нарушений, по сравнению со светлыми промежутками, на одном полюсе и с большим удельным весом этих периодов (большой насыщенностью» ими) — на другом полюсе фактора. Благоприятная тенденция характеризовалась редкими, но относительно длинными депрессивными фазами без маниакальных состояний, противоположная тенденция — частыми, относительно короткими депрессивными и маниакальными фазами с преобладанием депрессивных состояний. Эта тенденция коррелирует с ревматизмом в анамнезе. Вероятно, ее крайним выражением является непрерывный циркулярный тип течения. При просмотре корреляций между отдельными признаками, объединенными в 1-м факторе, оказалось, что ревматизм в относительно большой степени связан с наличием мании (+ 0,27) и ранним началом психоза (+ 0,26).
2-й фактор был опознан как фактор нарастания тяжести за счет удлинения приступов». Эта тенденция была связана с гомогенной наследственной отягощенностью и отрицательно коррелировала с экзогениями.
3-й фактор интерпретировался как фактор нарастания тяжести за счет учащения приступов». Тенденция к нарастанию частоты приступов была связана с тяжелыми инфекциями, перенесенными в детстве, и, очевидно, усиливалась в более позднем возрасте.
4-й фактор — фактор позднего начала» — характеризует тенденцию к позднему началу психоза и монополярному течению (только депрессии). Эта тенденция отрицательно коррелировала с гомогенной наследственной отягощенностью.
Хотя выделенные факторы могут быть легко идентифицированы (а это указывает на то, что они действительно отражают клиническую реальность), все же обращают на себя внимание их незначительные факторные веса. Возможные объяснения этого заключаются в том, что большинство из первых 13 признаков практически независимы друг от друга (что показало изучение их корреляций) и оценивались они лишь альтернативно (О» — 1»).
При обработке факторным анализом этих признаков (1…10, 12 и 13) оказалось, что гомогенная наследственная отягощенность и экзогении разошлись по разным факторам. Чтобы проверить, не исказило ли включение первых 14 признаков результаты, характеризующие тенденции течения, при следующей обработке они были исключены и оставлены лишь признаки, характеризующие течение МДП. Выделенные факторы оказались сходными с образовавшимися при включении всех 28 признаков, что указывает на их устойчивость и, соответственно, на то, что они отражают клиническую реальность.