Такое разнообразие антиманиакальных средств заставляет предположить, что либо мания гетерогенна в отношении патогенеза, либо в патогенезе этого заболевания большую роль играет компонент неспецифического возбуждения, на который оказывают влияние разнообразные препараты, обладающие успокаивающим действием. Последнее предположение представляется более вероятным, так как в литературе приводится длинный список разнообразных воздействий и препаратов, способных спровоцировать (или вызвать) маниакальное состояние. К ним относятся различные антидепрессанты с выраженным стимулирующим компонентом действия, стимуляторы, блокатор тормозных а2-адренорецепторов — йохимбин [Price L. et al., 1984], тиреотропин [Josephson A., MacKenzie Т., 1980] и даже большие дозы быстро вводимого кальция, ряд других препаратов, а также острые и тяжелые психо-травмирующие ситуации (например, внезапная смерть близкого человека).
Исследования обмена моноаминов при мании немногочисленны и включают небольшие группы больных. Наиболее полной как по количеству больных, так и по числу определяемых метаболитов является работа S. Koslow и соавт. (1983), в которой с учетом пола и возраста проводилось сравнительное исследование метаболитов норадреналина, адреналина, дофамина и серотонина в спинномозговой жидкости и в суточной моче. Сопоставлялись большие группы больных депрессией с моно- и биполярным течением МДП, здоровый контроль и 19 больных манией. В спинномозговой жидкости у маниакальных больных, по сравнению с контролем, была выше концентрация З-метокси-4-оксифенилгли-кола — главного метаболита норадреналина в ЦНС, а уровень метаболитов серотонина и дофамина — 5-оксииндолуксусной (5-ОИУК) и гомованилиновой кислот (ГВК) — был повышен только у женщин. По сравнению с депрессией значительно выше было содержание этого метаболита норадреналина и ГВК. В суточной моче у маниакальных больных по сравнению с контролем была выше концентрация метаболитов адреналина — ванилинминдальной кислоты, метанефрина (только у мужчин), норметанефрина — и выше концентрация норадреналина. Таким образом, при мании был повышен обмен норадреналина, серотонина и адреналина, а по сравнению с депрессией — больше центрального метаболита норадреналина и ГВК в спинномозговой жидкости и норадреналина в моче.
Обращает внимание, что по ряду показателей различия между манией и депрессией у больных с монополярным МДП были выше, чем с депрессией при биполярном течении. Особенно четко эта тенденция проявилась в отношении норадреналина в моче. S. Rosenblatt и соавт. (1973) 2 больным манией и 2 шизоаффективным психозом вводили меченый дофамин. Оказалось, что, по сравнению с ремиссией, при мании и острых приступах шизоаффективного психоза резко увеличивалось содержание радиоактивного норадреналина, что указывает на активацию дофамин-р-гидроксилазы — лимитирующего фермента в синтезе норадреналина. R. Post и соавт. (1978) обнаружили, что норадреналин в спинномозговой жидкости увеличивается при мании и тревожной депрессии, причем его уровень был связан со степенью тревоги. Как известно, монополярная депрессия значительно чаще протекает с тревожно-депрессивным синдромом, что может объяснить результаты работы S. Koslow и соавт. (1983).
Таким образом, некоторые особенности обмена моноаминов при мании и монополярной депрессии, прежде всего повышение содержания норадреналина в моче, вероятно, обусловлены неспецифическим аффективным возбуждением, присущим и тревоге, и мании.
Очевидно, определение содержания метаболитов моноаминов в спинномозговой жидкости, крови и моче — слишком грубая методика, чтобы отразить более тонкие моноаминергические процессы в отдельных участках мозга. Для оценки серотонинергических процессов в диэнцефальной области Н. Y. Meltzer (1984) использовал увеличение содержания кортизола в ответ на введение предшественника серотонина — 5-ОТФ. У больных депрессией и манией прирост кортизола был намного больше, чем у здоровых, что указывает на дефицит серотонина у обеих групп больных и на повышенную чувствительность серотонинергических рецепторов, участвующих в регуляции секреции КРФ. Эти выводы в сочетании с данными A. Prange и соавт. (1974) об антиманиакальном действии триптофана позволяют предположить, что дефицит серотонина играет пермиссивную (разрешающую) роль в возникновении и депрессии, и мании.
В отношении секреции кортизола литературные данные менее противоречивы: в большинстве работ (но не во всех) указывается на повышение уровня кортизола в крови больных манией и нарушение его суточного ритма [Gerner R., Wilkins J. N., 1983].
Некоторые расхождения отмечаются в отношении результатов дексаметазонового теста при мании: в ряде ранних работ не было выявлено повышения частоты патологических результатов, однако P. Graham и соавт. (1982) обнаружили отсутствие подавления у 23 из 50 маниакальных больных, что приближается к данным теста при депрессии, а С. Godwin и соавт. (1984), проводя тест в период депрессии и мании у 9 больных МДП, обнаружили, что у 6 из них его данные были патологическими и у 1 нормальными в обеих фазах. Правда, в последней работе не приводятся данные о проводимом лечении и лишь указывается, что не назначались препараты, влияющие на тест.
Наши результаты согласуются с приведенными: из 15 больных в маниакальной фазе МДП патологические данные теста были обнаружены у 6 (40 %). Поскольку нарушение подавления секреции кортизола дексаметазоном косвенно указывает на дефицит серотонина в мозге [Nuller Yu. L., Ostroumova M. N., 1980], приведенные результаты наряду с данными Н. Meltzer (1984) позволяют предположить, что при мании, так же как и при депрессии, имеется недостаток серотонина.
Таким образом, до настоящего времени еще нет достаточно четко сформулированной, доказательной и принятой гипотезы патогенеза мании, а данные о нарушении обмена моноаминов и кортизола при этом состоянии неоднозначны и менее отчетливы, чем в отношении депрессии.
Обращает на себя внимание следующее несоответствие биохимических и психопатологических показателей. Как было показано, симптоматика эндогенной депрессии прямо противоположна проявлениям мании. При депрессии отмечается снижение настроения, темпа мышления, уровня побуждений, интересов, общительности, больной малодоступен внешним влияниям, решения принимаются с трудом, самооценка понижена, испытывается витальное ощущение неблагополучия, моторика заторможена и т. д. При мании — настроение повышено, мышление ускорено, влечения, интересы, общительность повышены, больной отвлекаем, чрезмерно реагирует на внешние события, решения принимаются быстро, моторика расторможена, больной ощущает уверенность в своих силах, возможностях, радость бытия, и это ощущение носит витальный характер. Можно было бы ожидать, что и в отношении биохимических показателей будет наблюдаться тенденция к противоположно направленным сдвигам, однако при обоих состояниях имеются нарушения данных дексаметазонового теста, вероятно, имеется дефицит серотонина, а данные в отношении обмена катехоламинов при мании противоречивы.
Все это указывает на то, что различия между патогенетическими механизмами мании и депрессии не могут быть сведены к биохимическим нарушениям. В этом отношении большой интерес представляют данные о межполушарной асимметрии при аффективной патологии. Так, В. Л. Деглин (1970), основываясь на аффективных реакциях после унилатеральных электросудорожных припадков и особенностях их терапевтического действия при различных фазах МДП, а также на результатах исследования адаптации к звуковой нагрузке раздельно для каждого уха у больных манией и депрессией, высказал предположение, что при депрессии имеется стойкое преобладание активизации правого полушария (для правшей), а при мании — левого.
G. dEIia и С. Ferris (1973), проводя ЭЭГ-исследование при депрессии, обнаружили понижение активности левого полушария по сравнению с правым, что подтверждает данные В. Л. Деглина. Хотя выводы работ, посвященных межполушарной асимметрии при психических заболеваниях, не всегда согласуются, главным образом из-за различия методических подходов и трактовки полученных данных, это направление открывает новые перспективы в изучении патогенеза аффективных психозов.
Можно сделать вывод, что маниакальная фаза МДП отличается от ситуативно повышенного настроения или от эйфории, вызванной различными причинами, прежде всего наличием витального компонента: постоянного ощущения повышенной энергии, силы, активности. Психопатологически она характеризуется триадой Е. Kraepelin: ускорением темпа мышления, двигательной активностью, подъемом настроения. В патогенезе мании определенную роль играют нарушения в обмене моноаминов и, вероятно, глюкокортикоидов. Все это указывает на то, что к маниакальной фазе МДП определения «витальная» или «эндогенная» мания могут быть применены с таким же правом, как и к депрессивной фазе («витальная или эндогенная депрессия»).