а-Адреноблокаторы — фентоламин и пирроксан — были использованы нами для купирования проявлений симпатотонии у больных депрессией и уменьшения побочных эффектов антидепрессантов [Нуллер Ю. Л., 1970]. Было также обнаружено, что вне зависимости от выраженности вегетативных нарушений у части больных эти препараты оказывали отчетливое антидепрессивное действие: через 3…5 ч после приема 60… 90 мг пирроксана или фентоламина наступало улучшение, сходное по характеру регресса симптоматики с резко ускоренным спонтанным окончанием депрессивной фазы. В начале больные становились несколько активнее, общительнее, разглаживалась и оживлялась мимика, хотя субъективно они не отмечали изменения в состоянии; затем наступало улучшение настроения, которое больные характеризовали как «просветление», «освобождение» и т. п. У части больных после однократного приема наступал обрыв фазы с выходом в светлый промежуток либо наступала мания. Чаще для достижения полного эффекта требовалось 3…5 повторных приемов препаратов, которые назначались через день. В большинстве случаев улучшение было либо неполным, либо кратковременным.
Всего в этот период фентоламином и пирроксаном лечили 120 больных эндогенной депрессией. У большинства из них адреноблокаторы применялись на фоне длительного лечения трициклическими антидепрессантами, причем последние 2… 3 нед состояние больных оставалось стабильным, несмотря на то, что антидепрессанты назначались в максимальных дозах.
Обрыв депрессивной фазы наступил в 12 %, отчетливое улучшение различной степени и продолжительности (от нескольких часов до 2…3 дней) —в 70 % случаев. То, что выход из депрессии не был спонтанным, подтверждается тем, что терапевтический эффект наступал быстро — за несколько часов, динамика улучшения была стереотипной и сочеталась с изменением артериального давления: после приема а-адреноблокаторов артериальное давление снижалось на 10… 20 мм рт. ст. (1,3… 2,6 кПа) и его нормализация начиналась через 3… 4 ч, т. е. совпадала по времени с началом регресса депрессивной симптоматики. Обычно в тех случаях, когда не было снижения артериального давления, отсутствовал и антидепрессивный эффект (из-за гипотензии и возможности коллапса больные после приема лекарства 2… 3 ч должны лежать).
Лучшие результаты были получены у больных с энергической депрессией, а хуже всего реагировали на лечение больные с тревожно-депрессивным и, особенно, депрессивно-деперсонализационным синдромами. Если депрессия сопровождалась значительными вегетативными (симпатотоническими) нарушениями, они купировались или смягчались, но поскольку они чаще всего встречаются при тревожной депрессии, антидепрессивный эффект в этих случаях был менее выраженным. Очевидно, этим обстоятельством объясняется то, что Ш. А. Гамкрелидзе и А. Ш. Гамкрелидзе (1980), применившие пирроксан у больных с такой клинической картиной, не обнаружили у него антидепрессивного эффекта. Возможно, это также связано с применением ими более низких доз препарата.
Полное купирование депрессии обнаруживалось у тех больных, во второй половине депрессивной фазы, у которых под влиянием предшествовавших антидепрессантов или спонтанно острота состояния значительно смягчилась и клиническая картина характеризовалась синдромом энергической депрессии или неглубоким меланхолическим синдромом. Несмотря на терапию, сглаженная депрессивная симптоматика без каких-либо изменений тянулась по нескольку недель, а в отдельных случаях — месяцев. У этих больных выход в светлый промежуток или переход в манию чэсто наступал после однократного приема адреноблокаторов. То, что улучшение наступало через 3…5 ч после приема этих препаратов, исключало возможность спонтанной интермиссии, тем более, что часть из них накануне без эффекта получали плацебо пирроксана.
Позднее наш сотрудник В. П. Косинский использовал пирроксан в качестве курсового самостоятельного лечения больных эндогенной депрессией. Препарат применялся внутримышечно в значительно больших дозах — до 90… 120 мг в день. Длительность терапии обычно составляла 2 нед. Полное исчезновение депрессивной симптоматики отмечалось у 11 из 46 больных, причем лучшие результаты отмечались у больных энергической депрессией (у 6 из 12) и при меланхолическом синдроме (4 из 15); хуже всего реагировали на терапию больные с тревожной депрессией [Косинский В. П., 1982].
В дальнейшем результаты терапии а-адреноблокэторами, полученные В. П. Косинским, были сопоставлены с результатами дексаметазонового теста (работа проводилась совместно с М. Н. Остроумовой). До лечения пирроксаном у 19 больных МДП и инволюционной депрессией средние показатели 11-ОКС составляли 221 мкг/л до теста, 160 мкг/л — после; подавление было равно 28 %. После лечения эти показатели соответственно были 167 и 89 мкг/л, 47 % подавления. Таким образом, достоверно снизились уровень 11-ОКС до и после дексаметазона и процент подавления (для всех трех показателей р<0,01), причем в большей степени снизился постдексаметазоновый уровень.
Как указывалось выше, нормализация данных теста подтверждает антидепрессивное действие препарата. Характерно, что у больных с нормальными или сомнительными данными теста до начала терапии ее результаты были хуже и ни у одного из них не было достигнуто полного эффекта, в то время как у всех больных, у которых в результате лечения наступила полноценная ремиссия, результаты теста до начала терапии были патологическими и нормализовались в ее процессе. Это указывает на то, что пирроксан был наиболее эффективен при эндогенной депрессии. Аналогичные изменения данных теста наступали при лечении фентоламином, хотя не все различия были статистически достоверными: существенно не изменился исходный уровень 11-ОКС, что, вероятно, связано с тем, что этот препарат, в отличие от пирроксана, применялся внутрь в несколько меньших дозах и группа больных была малочисленной (12 человек).
Таким образом, оба адреноблокатора—пирроксан и фентоламин — оказывают отчетливый терапевтический эффект при лечении эндогенной депрессии, причем хуже всего на них реагируют больные с тревожно-депрессивным синдромом. Механизм антидепрессивного действия этих препаратов неясен. Вначале было предположено, что оно обусловлено периферическим адренонегативным эффектом, в результате которого по механизмам обратной связи повышается содержание норадреналина в мозге [Бару А. М., 1970; Нуллер Ю. Л., 1970]. За последние годы появились данные о влиянии антидепрессантов на чувствительность норадренергических рецепторов. Так, антидепрессивное действие миансерина частично связывают с торможением а2-адренорецеп-торов. Поэтому не исключено, что обнаруженный терапевтический эффект пирроксана и фентоламина обусловлен их воздействием на пресинаптические а-адренорецепторы. В отношении фентоламина известно, что он в равной мере блокирует ар и <Х2-рецепторы. К сожалению, такие данные о фармакологических свойствах пирроксана отсутствуют.
Учитывая вышеизложенное, особенности антидепрессивного эффекта пирроксана было целесообразно сопоставить с действием миансерина. С этой целью сравнивалась динамика регресса основных симптомов депрессии, учтенных по приведенной ранее градуированной оценочной шкале, при лечении миансерином и пирроксаном. Эти данные, полученные В. П. Косинским, были сопоставлены с действием эталонных антидепрессантов [Нуллер Ю. Л., 1981].
Были сопоставлены профили терапевтического действия дезметилимипрамина (петилила), амитриптилина, миансерина и пирроксана. С этой целью определялась скорость регресса основных симптомов депрессии, количественно оцениваемых по градуированной шкале в процессе терапии. Из-за различной скорости развития терапевтического эффекта длительность наблюдения для сравниваемых препаратов была различной и определялась временем, необходимым для редукции более 80 % исходной симптоматики. Для амитриптилина этот срок составил 4, пертофрана — 3, миансерина — 2 и пирроксана—1 нед. Профиль терапевтического действия миансерина был сходен с таковым амитриптилина: для обоих препаратов характерна синхронная редукция отдельных симптомов, причем регресс тревоги несколько опережал нормализацию настроения, хотя при лечении миансерином этот процесс происходил почти в 2 раза быстрее. Терапевтическое действие пертофрана проявлялось менее равномерной редукцией симптоматики, и уменьшение тоски происходило быстрее, чем тревоги. Регресс признаков, характеризующих энергический компонент депрессии (снижение уровня интересов и общительности), занимал по темпу промежуточное положение среди других симптомов. По особенности антидепрессивного эффекта пирроксан отличался от 3 антидепрессантов; редукция симптоматики происходила значительно быстрее, причем в наибольшей степени и с наибольшей скоростью нормализовались три признака: моторная заторможенность, снижение интересов и общительности. Хуже и медленнее остальных симптомов редуцировалась тревога. Эти данные подтверждают предварительные клинические наблюдения о том, что пирроксан прежде всего воздействует на энергический компонент депрессии. Другим «нетрадиционным» медикаментозным методом терапии является S-метилметионин (витамин U). Г. В. Столяров и Г. Н. Мысько (1981) применили его для лечения 29 больных депрессией, в том числе 26 маниакально-депрессивным психозом. Витамин U назначался в суточных дозах от 150 до 600 мг, длительность терапии составляла 1… 2 мес. Полная редукция симптоматики наступила у 8 из 13 больных, получавших витамин в сочетании с трициклическими антидепрессантами, и у 12 из 16 — лечившихся только этим препаратом. Преждевременная отмена витамина U приводила к возобновлению депрессии, что подтверждает его терапевтическое воздействие. Преимущество этого метода заключается также в незначительном числе побочных явлений.