До недавнего времени антидепрессанты подразделялись на две группы: трициклические и ингибиторы моноаминоксидазы. Такое обозначение является неудачным, поскольку первая группа выделена по химическому строению, а вторая —по механизму действия. За последние годы появилось несколько антидепрессивных препаратов, отличающихся по химическому строению и механизму действия от ингибиторов МАО и трициклических и получивших название «атипичных» антидепрессантов или антидепрессантов второго поколения (пиразидол, лудиомил, миансерин и др.).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АНТИ ДЕПРЕССАНТОВ

Терапевтическое действие всех современных антидепрессантов связывают с их влиянием на процессы синаптической передачи нервного возбуждения. Как известно, нервные импульсы с одного нейрона на другой передаются с помощью медиаторов. Между отростком передающего нейрона и отростком или телом воспринимающего расположен синапс, состоящий из синаптической щели, ограниченной пресинаптической и постсинаптической мембранами. В пресинаптическом окончании передающего нейрона имеются специальные пузырьки (везикулы), содержащие медиатор (норадреналин, дофамин, серотонин и др.), который в ответ на нервный импульс выбрасывается через пресинаптическую мембрану в синаптическую щель. Там он воздействует на рецепторы постсинаптической мембраны, возбуждение которых приводит к возникновению нервного импульса в следующем нейроне. Часть молекул медиатора разрушается, воздействуя на рецепторы, другая часть (в моноаминергических нейронах) разрушается катехол-О-метилтрансферазой (КФ 2.1.1.6), большая часть подвергается обратному захвату пресинаптической мембраной и вновь поступает в пресинаптическое нервное окончание, где либо подвергается разрушению МАО, либо поступает в везикулы.

Фармакологические исследования первых антидепрессантов показали, что они усиливают действие двух медиаторов: норадреналина и серотонина, являющихся, так же как адреналин и дофамин, моноаминами. Антидепрессанты — ингибиторы МАО — тормозят моноаминоксидазу, инактивирующую эти медиаторы в пресинаптическом окончании, что приводит к увеличению их количества в синаптической щели, а трициклические антидепрессанты частично блокируют обратный захват медиатора из синаптической щели, вследствие чего происходит усиление и удлинение его действия на рецепторы. Эти данные в значительной мере способствовали созданию моноаминовой гипотезы патогенеза эндогенной депрессии, согласно которой в ее основе лежит дефицит в мозге норадреналина или серотонина или обоих моноаминов.

Эта гипотеза продержалась до 70-х годов, когда фармакологическое исследование антидепрессантов «второго поколения» и новые данные о строении синапса и рецепторов несколько поколебали ее. Было обнаружено, что на пресинаптической мембране также имеются рецепторы, возбуждение которых оказывает тормозное действие, так как подавляет выброс медиатора через пресинаптическую мембрану. Для адренергических синапсов эти рецепторы обозначаются как сс2-адренорецепторы. Пресинаптические тормозные рецепторы имеются и в других (серотонинергических и дофаминергических) синапсах.

Их роль заключается в том, что при избытке медиатора в синаптической щели и, соответственно, слишком сильном возбуждении происходит активация пресинаптических рецепторов и уменьшается поступление медиатора, т. е. осуществляется ауторегуляция на уровне единичного синапса. Агонистом сс2-рецепторов является клонидин (клофелин), который, помимо гипотензивного действия, обладает также анксиолитическим эффектом. Далее выяснилось, что а2-адренорецепторы имеются и на постсинаптической мембране и что они встречаются не только в адренергических, но и в дофаминергических, холинергических и серотонинергических пресинаптических окончаниях [Dubocovich M., 1984] и их лигандом (специфическим эндогенным веществом, возбуждающим данные рецепторы) в некоторых отделах мозга является адреналин [Prichard D., 1984]. Таким образом, адреналин и норадреналин, воздействуя на О2-рецепторы, влияют на другие медиаторные системы.

Было установлено, что, помимо способности блокировать обратный захват норадреналина и серотонина, амитриптилин, доксепин и другие антидепрессанты обладают серотонинергическим эффектом. Антисеротонинергическое действие отчетливо выражено у антидепрессанта второго поколения — миансерина, который не влияет на обратный захват моноаминов. С другой стороны, избирательный блокатор обратного захвата серотонина— зимелидин — не имеет серотонинолитического эффекта, но является достаточно сильным антидепрессантом. Таким образом, данные о влиянии антидепрессантов на серотонинергические процессы оказались противоречивыми.

Характерно, что работа И. П. Лапина (1982), посвященная этому вопросу, озаглавлена «Серотониновый механизм действия антидепрессантов: позитивный или/и негативный?» Тщательный анализ литературы и многочисленные собственные данные не позволили прийти к однозначному заключению, и автор статьи считает, что, вероятно, важны оба механизма, а противоречивость клинических данных, возможно, определяется наличием двух форм депрессии — серотонинзависимых и серотониннезависимых.

Несколько меньше споров вызывает значение адренопозитивного эффекта для терапевтического действия антидепрессантов, хотя этот вопрос тоже недостаточно изучен: как указывалось, зимелидин обладает лишь серотонинергическим действием, но является эффективным антидепрессантом. В основном различия между отдельными препаратами выявляются при их однократном введении, в то время как при длительном применении антидепрессантов в опытах на животных обнаруживаются сходные сдвиги в ряде фармакологических тестов [Машковский М. Д., 1984]. Характерно, что для всех антидепрессантов для наступления терапевтического эффекта нужен период в 1… 2 нед. Эти данные позволяют предположить, что антидепрессивное действие связано не с увеличением количества или активности одного или нескольких медиаторов, а с перестройкой синаптических моноаминергических рецепторов.

Действительно, в настоящее время накопилось значительное количество данных, указывающих, что в процессе длительной терапии антидепрессантами различных групп снижается чувствительность постсинаптических b-адренорецепторов [Вальдман А. В., 1984]. Какое значение для антидепрессивного действия имеет это снижение чувствительности рецепторов, является ли оно следствием торможения активности а2-рецепторов, или причиной других изменений, до сих пор является предметом дискуссий и предположений. Во всяком случае ни описание химической формулы, ни интимные механизмы действия антидепрессантов пока еще не могут служить критериями для их выбора в каждом конкретном случае или для лечения определенных форм депрессии.

Однако в отношении «типичных» антидепрессантов был накоплен ряд данных, позволяющих в некоторой степени связать их фармакологические характеристики с особенностями терапевтического действия. Более 20 лет тому назад P. Kjelholz при прогнозировании особенностей антидепрессивного эффекта учитывал три компонента действия: стимулирующий, тимолептический и противотревожный, направленных на главные компоненты депрессивного синдрома: снижение уровня активности и побуждений,/ тоску и тревогу. Этот подход был чисто клиническим, поскольку в фармакологическом эксперименте на животных можно оценить активирующий и, в известной мере, противотревожный эффекты, но не тимолептический. Фармакологическая характеристика антидепрессантов включала адренергический и серотонинергический эффекты для ингибиторов МАО и, кроме того, холинолитический — для трициклических антидепрессантов. С холинолитическим действием связана значительная часть побочных явлений, а, по мнению некоторых исследователей, оно играет существенную роль в антидепрессивном эффекте.

Первым антидепрессантом из группы ингибиторов МАО был ипрониазид (ипразид), который по химическому строению относится к производным гидразина. В дальнейшем появились другие антидепрессанты этой группы: фенелзин (нардил), ниаламид (ниамид, нуредал), фенипразин, изокарбоксазид и др., а также производное циклопропиламина — транилципромин (трансамин, парнат). Все эти препараты необратимо тормозят МАО, осуществляющую окислительное дезаминирование моноаминов: норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина и др., причем эти препараты тормозят МАО типов А и В в мозге, печени, стенках кишечника. В организме МАО синтезируется достаточно быстро, и должно пройти определенное время, прежде чем она будет заблокирована в такой степени, что прирост моноаминов в нервной ткани станет ощутимым. Если МАО была достаточно полно заблокирована, то должно пройти 2…3 нед после отмены антидепрессантов, чтобы ее активность полностью восстановилась. К обратимым ингибиторам МАО относится паргилин, относительно мало применяемый в психиатрии и используемый как гипотензивное средство. В связи с частыми реакциями несовместимости и другими нежелательными эффектами последнее время препараты этой группы назначаются редко. К наиболее распространенным из них за рубежом относится фенелзин, в СССР для клинического применения разрешен ниамид (нуредал).

Первым трициклическим антидепрессантом был имипрамин (тофранил, м¨липрамин). К этой группе относятся амитриптилин (триптизол, дамилен), нортриптилин (аветил), дезметилимипрамин (дезипрамин, пертофран, петилил), хлоримипрамин (анафранил, кломипрамин), мелитрацен (траусабун), протиаден, доксепин (синекван), дибензепин (новерил), инсидон (опипрамол), тримипрамин (сапилент, герфонал) и некоторые другие. Одним из главных путей метаболизма трициклических антидепрессантов в организме является деметилирование. Выяснилось, что деметилированные метаболиты ряда этих препаратов (вторичные амины), такие как дезметилимипрамин и дезметиламитриптилин, обладают антидепрессивным действием. На этом основании было высказано предположение, что именно с ними и связан терапевтический эффект имипрамина и амитриптилина. Поэтому для более сильного воздействия деметилированные метаболиты были использованы как самостоятельные лекарственные препараты. Однако обнаружилось, что они не обладают существенным преимуществом в быстроте наступления терапевтического эффекта, а по действию отличаются от соответствующих исходных антидепрессантов более сильным адренопозитивным, более слабым серотонинергическим и менее выраженным холинолитическим эффектами, а в клинике обнаруживают более интенсивное стимулирующее и менее сильное противотревожное воздействие.

К «атипичным» антидепрессантам, или антидепрессантам второго поколения, относится широко применяемый в СССР пиразидол, являющийся обратимым ингибитором МАО типа А, которая более избирательно дезаминирует серотонин, норадреналин и дофамин и локализуется в основном в тканях мозга. Кроме того, пиразидол в относительно больших дозах угнетает обратный захват моноаминов. Другой представитель этой группы — мапротилин (людиомил)—в большей степени тормозит обратный захват норадреналина и по характеру действия напоминает трициклические антидепрессанты. Несмотря на значительное количество исследований, механизм действия миансерина менее ясен. Он обладает антисеротониновым эффектом и, вероятно, адрено-литическим, причем в большей степени влияет на тормозные сса-рецепторы. К антидепрессантам второго поколения также относятся вилоксазин, иприндол, тразодон, номифензин (аливал), зимелидин и др.