Депрессии детского возраста за последние годы стали чаще диагностироваться и отечественными, и зарубежными психиатрами, но проблема детских депрессий остается темой еще незавершенных научных изысканий [Raskin A., 1977]. О возможности возникновения депрессии в 10 лет писал уже Е. Kraepelin. По его наблюдениям, небольшой процент больных МДП заболевают в 10… 15 лет, и, как правило, первой фазой является депрессивная. В его руководстве 1904 г. приводится диаграмма распределения депрессивных дебютов МДП по возрастам. На первые 10 лет жизни приходится 1,5 % всех случаев заболевания.
О частоте депрессий у детей в наше время судить трудно, так как диагноз депрессии зависит и от контингента обследуемых детей, и от нестандартности диагностического подхода. В связи с переходом на новые классификации болезней нельзя сравнивать показатели разных стран: в научной литературе Европы (главным образом Австрия, Германия) по-прежнему используются определения «депрессивная фаза маниакально-депрессивной болезни», «невротическая депрессия», «депрессия истощения», в то время как в США с переходом на классификацию DSM-III депрессия у детей стала делиться на 3 класса: большая депрессия (major depressive disorder), дистимическое расстройство (disthymic disorder) и нарушения поведения с депрессивным настроением (adjustment disorder with depressive mood) [Kovacs M. et. al., 1984].
В нашей стране в отчетах используется международная классификация болезней IX пересмотра, но в научных исследованиях широко фигурируют синдромы, которые дробят основную нозологическую единицу на подвиды. Это позволяет провести некоторые сопоставления данных американских авторов с отечественными. Нарушения поведения с депрессивным настроением (ADDM), по-видимому, соответствуют тому, что у нас выделяется как делинквентный вариант депрессивного состояния. И все-таки сопоставлять цифровые данные можно лишь тогда, когда работы проводятся в научно-исследовательских центрах со сходными диагностическими подходами, подобно исследованиям P. Kielholz, J. Angst (1970), касающимся депрессии у взрослых.
Влияние популяции обследуемых на получаемые данные о частоте депрессий иллюстрируется в работе J. Kashani и соавт. (1981). Они приводят для сравнения данные трех исследований: S. Ling и соавт. (1980), США,—40 % больных детских неврологических отделений; D. Rutter и соавт. (1970), Великобритания — 1,4 на 1000 населения; G. Nissen (1975) — 1,8 на 1000 амбулаторных больных детей.
Сам Е. Kraepelin не описывал какой-либо особой картины детской депрессии, и лишь значительно позже к депрессивным состояниям стали относить самые разнообразные нарушения, возникающие у детей с первых лет жизни: кишечные колики, экземы, крики во время ночного сна, анорексию, головные боли, непослушание и лень у школьников, если они возникают периодически, ограничены во времени и сопровождаются неспособностью воспринимать радость, понижением настроения, выражающимся хотя бы в печальном выражении лица или плаксивости [Nissen G., 1975; Kovacs M. et al, 1984].
Некоторые авторы выделяют особую группу депрессивных детей с энурезом, подчеркивая не невротическую или органическую природу депрессии. Эти дети имеют сниженное настроение, склонность к плачу, проявляют незрелость в реакциях на окружающее, бывают злобными и с раннего детства склонны к асоциальным поступкам. Приступы этих депрессивных состояний бывают обычно затяжными. Такие картины стали называть скрытыми, маскированными депрессиями и депрессивными эквивалентами. Описание их в работах многих авторов [Nissen G., 1980, 1981 и др.] убедительно показывает их сродство с депрессиями (биохимические исследования, успешное лечение антидепрессантами), однако нерешенным остается вопрос, являются ли эти депрессии заболеванием, присущим детскому возрасту, не имеющим продолжения в жизни взрослого, или это первые фазы рано начавшегося МДП, которые в дальнейшем постепенно утратят черты, свойственные болезням раннего возраста, и примут форму одного из синдромов, характерных для эндогенной депрессии.
Проводились катамнестические исследования с наблюдением за детьми с раннего детского возраста до раннего взрослого. S. Chess и соавт. (1983) изучили судьбу 133 больных детей с неопределенными депрессивными картинами. Шестерым из них были поставлены диагнозы (соответственно классификации DSM-III): большая депрессия, дистимия и нарушения поведения с депрессивным синдромом в 8, 12, 10, 17, 16 и 13 лет. В дальнейшем у всех этих людей возникали типичные депрессивные приступы, у остальных депрессивные состояния не повторялись.
У детей раннего возраста (до 3 лет) описаны и более типичные проявления депрессивных состояний [Ковалев В. В., 1985]. Дети становятся вялыми, тихо лежат в кроватке, не проявляя интереса к окружающему, временами плачут, не объясняя причину. Нарушается ритм сна и бодрствования, снижается аппетит, все больше уменьшается масса тела, иногда развивается выраженная алиментарная дистрофия. Внешний вид жалкий, страдальческий. Дети не тянутся за помощью к окружающим, погружены в себя. Характерны однообразные и ритмичные движения раскачивания — головой и всем телом. Эти дети подвержены простудным и инфекционным заболеваниям, что вместе с истощением, при отсутствии медицинской помощи может привести к летальному исходу. О том, что это депрессия, в наибольшей степени свидетельствует постоянное печально-покорное выражение лица. Можно ли такое состояние расценить как депрессивную фазу МДП? Очевидно, только длительный катамнез может дать ответ. Е. Kraepelin указывал, что при раннем начале заболевания в форме депрессивных приступов иногда требуется 10… 15 лет, чтобы поставить окончательный диагноз.
В зарубежной литературе в происхождении депрессий у детей столь раннего возраста большое внимание уделяется психической депривации, вызванной как изоляцией от матери, помещением в государственное учреждение, так и неправильным отношением к ребенку в семье [Лангмайер И., Матейчик 3., 1984]. Развивающиеся болезненные состояния называют анаклитической депрессией, «синдромом ребенка из учреждения», «депривационным синдромом».
К описанию, приведенному выше, из работ этих авторов можно еще цитировать: «дети, бывшие до того улыбчивыми, милыми, спонтанно активными и находившимися в дружеском, свободном общении с окружающей средой, становятся заметно плаксивыми, грустными или боязливыми, при попытке общения они отчаянно прижимаются к взрослому, требуют внимания, перестают активно играть. В последующий период углубляется скверное настроение. Исчезает плаксивость и углубляется уход ребенка от окружающего, ребенок лежит в постели отвернувшись, лицо приобретает «замерзшее» или меланхолическое выражение; он сидит или лежит в течение долгих часов неподвижно с широко раскрытыми глазами, летаргически, как бы не замечая окружающего. Ребенок теряет в массе тела, появляется бессонница».
Подобная депрессия развивается как психогенная (разлука с матерью). Однако есть наблюдения, что уже купировавшиеся депрессивные состояния могут возникать вновь. Авторы, описывающие детей, отделенных от матери, отмечают, что депрессивная реакция развивается далеко не у всех.
Таким образом, нельзя отвергать эндогенную предрасположенность этих детей к депрессии. К сожалению, мы не располагаем достаточно длительными катамнезами детей, подвергшихся психической депривации в столь раннем возрасте. Однако в анамнезе детей, которых мы наблюдали в более позднем возрасте, как и в анамнезе взрослых больных, встречаются эпизоды, неотличимые от описанной выше анаклитической депрессии.
Костя П., 1969 г. рождения, лечился в стационаре дважды. Диагноз: шизофрения, простой тип. В 14 лет при удовлетворительном интеллекте не способен к психическому напряжению, практически не учится, не читает («разучился»), бездеятелен, беспечен, предается одному хобби: ежедневно ранним утром идет в автопарк и следит за отправкой санитарных машин, иногда ездит с кем-нибудь из шоферов. При каждой попытке вернуть к обычному для мальчика его возраста образу жизни плачет, дает инфантильные реакции. Друзей не имеет, общается только с членами семьи, круг деятельности и интересов сужается с каждым годом, к жизни не адаптирован.
Впоследствии выяснилось, что в возрасте 2 лет в связи с болезнью матери был разлучен с нею, остался с родственниками. Стал грустить, много плакать, отказывался есть, исхудал. Простудился. В связи с общим ослабленным состоянием и опасениями развития пневмонии был госпитализирован. В больнице перестал есть совсем, не принимал лекарства, ни с кем не разговаривал, «выглядел старичком». Мать прервала свое лечение, взяла мальчика домой, быстро восстановился прежний образ поведения. В 10 лет стали появляться симптомы заболевания, которое потом и было окончательно диагностировано.
Виталий Г., 1969 г. рождения, лечился в стационаре по поводу шизофрении, параноидной формы. В возрасте l/а лет был похищен родителями от бабушки с дедушкой, которыми воспитывался. Родителей к тому времени забыл (были в заключении). Несмотря на хорошее отношение и заботу, мальчик перестал есть, исхудал, плакал, боялся всех взрослых. Когда бабушка его разыскала, лежал в постели «как трупик», не двигался, не плакал. В дальнейшем рос пугливым, но явные признаки шизофрении (вычурный, сложный бред преследования, для защиты конструировал арбалеты) появились, когда мальчик уже учился в 5-м классе.
В описанных случаях депрессия отделена значительным временным промежутком от последующего заболевания, нет симптоматической схожести первого приступа с последующей картиной. По-видимому, раннюю анаклитическую депрессию у больных, как и атипичные депрессивные эпизоды, описанные в начале раздела, нет оснований считать началом какого-то определенного психического заболевания. Мы встречали их в раннем анамнезе детей, заболевших в дальнейшем шизофренией, МДП или обнаруживших в последующие годы жизни лишь непсихотические поведенческие и эмоциональные расстройства. Эти депрессии — реакции неполноценной нервной системы, неполноценность которой может проявиться в дальнейшем в форме той или иной психической болезни. Приведем несколько примеров.
Инна Л., 1968 г. рождения. Диагноз: шизофрения, параноидный тип. На первом году жизни периодически возникали состояния, когда плохо спала, выражала страх при приближении к ней некоторых членов семьи, много плакала, исхудала, несмотря на идеальные гигиенические условия в доме перенесла энтерит; в дальнейшем в течение 10 лет периодически возникали боли в животе, которые расценивались то как проявления спастического колита, то как дискинезия желчевыводящих путей. И эти же периоды становилась невеселой, избегала детей, боялась темноты, появился ночной энурез, обострилась склонность к аллергическим реакциям в виде диатеза, становилась бездеятельной, не следила за своим внешним видом. С 12 лет — нарастание аутизма и возникновение бредовой системы (боязнь заражения, вычурные ритуалы при приеме пищи).
Юра Л., 1964 г. рождения. С 1-го по 3-й год жизни периоды капризности, плохого сна, ночных кошмаров, ночного энуреза. Ломал игрушки, раздражался, ссорился со сверстниками. В дальнейшем «характер» (как это расценивали) выровнялся. В 12 дет первая четкая депрессивная фаза с заторможенностью, тоскливым настроением, высказываниями, что он самый глупый в классе, что маме приходится за него стыдиться. Депрессия прошла за 3 нед (лечился амбулаторно), затем через 2 года возникла еще одна, более глубокая: с суицидными мыслями в течение 2—3 дней и затем — типичное маниакальное состояние (решил, что у него прекрасный голос, упросил, чтобы ему купили гитару; считал себя мастером спорта; говорил, что у него миллион друзей, спать совсем не хотел; увидев на улице сцену, которую расценивал как оскорбление женщины, вступил в драку…). С 1978 г. принимает карбонат лития, с тех пор были две стертые, короткие депрессивные фазы, в промежутках совершенно здоров, окончил школу, учится в техникуме. Диагноз МДП.
Алеша П., 1972 г. рождения, родился от беременности, протекавшей с токсикозом, в асфиксии, несколько отставал по темпам психомоторного развития. С 2 до 5 лет мать отмечала периоды по 2… 3 нед, когда мальчик переставал играть с игрушками, много лежал, не сразу откликался на призыв матери, уменьшился запас используемых слов, мочился под себя, грыз ногти. Видимой причины для невротизации ребенка не было, за исключением многочисленных простудных заболеваний, которыми страдал в эти годы. В дальнейшем стал возбудимым, «трудным», в детских коллективах постоянно вступал в конфликты, в школе учился посредственно. С 10 лет курит. Был склонен проводить время с асоциальными подростками, поддавался их влиянию, убегал из дому, ночевал в подвале, участвовал в краже. При обследовании интеллект на нижней границе возрастной нормы, психотических симптомов нет. Критическая оценка своих действий недостаточна, подчиняем, не способен к достаточному психическому напряжению. Диагноз: непсихотические психические расстройства в результате родовой травмы.
Приведенные примеры показывают, что по картине депрессии детей раннего возраста нельзя судить, как будет развиваться заболевание в дальнейшем.
Депрессия дошкольного и раннего школьного (до 10 лет) возраста наиболее трудна для диагностики. Она выражается, в основном, в соматовегетативных и двигательных нарушениях. В одних случаях преобладают вялость, пассивность, апатия, в других— тревога, беспокойство. Наблюдаются расстройства сна, аппетита, энурез, энкопрез, сенестопатии, жалобы на неопределенные боли в разных органах. Депрессивность проявляется в страдальческом выражении лица, тихом голосе. О настроении эти дети говорят, что оно плохое, но не уточняют его, четких депрессивных высказываний нет; в семье они бывают грубы, агрессивны, непослушны, что уводит мысль от диагноза депрессии. Таким образом, сама депрессия маскируется детскими капризами и соматическими жалобами.
Н. М. Иовчук (1983а) отмечает, что депрессиям этого возраста свойственна насыщенность клинической картины множеством расстройств, часто синдромально не завершенных и фрагментарных. В зависимости от основной симптоматики она выделяет следующие варианты депрессий этого возраста: 1) соматизированная депрессия; 2) тревожно-ажитированная; 3) депрессия со страхом; 4) дисфорическая; 5) депрессивная «псевдодебильность»; 6) вяло-адинамическая. Выделение формы «псевдодебильность» совпадает с нашими наблюдениями о том, что депрессия детей раннего школьного возраста часто выражается внешне в беспричинно наступающем снижении способности к обучению, повышенной утомляемости, несостоятельности в учебе. Осмысление школьного материала становится непосильным, требует все большей затраты сил и времени, ночных занятий. Возникающие соматические жалобы, соматоалгический синдром приводят к тому, что дети попадают к психиатру далеко не сразу. Из 56 обследованных катамнестически детей при первом приступе депрессии только 16 были обследованы психиатрами, 40 — долго лечились у педиатров, хирургов. Но и при обращении к психиатру депрессия была распознана только у 10 больных, остальным ставили различные диагнозы, в том числе и олигофрению (из-за описанной выше «псевдодебильности») и эпилепсию (на основании периодически возникающих дисфории) [Иовчук Н. М., 1983].
Депрессивные состояния у детей этого возраста длятся неделями, проходят сами собой и затем повторяются. Большая часть начавшихся в этом возрасте депрессий постепенно утрачивает периодичность течения, и формируется картина шизофрении. В других случаях, значительно реже, депрессивный аффект становится ведущим, и картина приступов болезни все больше приближается к наблюдаемой у взрослых.
У детей 10… 15 лет впервые возникшие депрессивные состояния проявляются уже характерной триадой симптомов, но с некоторыми особенностями. В этом возрасте дети могут испытывать чувство тоски, но оно или сопровождается, или время от времени сменяется дисфорическим состоянием. Дети недовольны не столько собой, сколько окружающими; возникают социальная отгороженность в школьном коллективе, нарушения поведения с агрессивными проявлениями, которых не бывало прежде. Явная двигательная заторможенность обычно отсутствует. Продуктивная деятельность замедлена, общение затруднено, мимика застывшая, но в целом ребенок подвижен. Утром собирается в школу, однако плохое настроение удерживает его от входа в класс; он бродит по коридорам, выходит на улицу, чтобы куда-то деться, идет в кино и сидит там сеанс за сеансом, пока время не позволит ему вернуться домой. Это — бегство из среды, где он привык быть жизнерадостным и веселым, бегство от необходимости делать волевые усилия, напрягаться психически, но внешне это выглядит как делинквентность и затрудняет постановку диагноза.
Депрессивные идеи — самообвинения, малоценности — обычно переживаются, но они элементарны, наивны, лаконичны, без философствования (в отличие от депрессивных идей больных шизофренией): это высказывания о том, что у него плохой характер, слабая воля, он подвел класс; часто звучит мотив, что из-за его плохой учебы заболеют родители: «папа-машинист, нервничает из-за меня, на железной дороге будет авария», «стал плохо учиться — у папы случится инфаркт». У мальчиков предметом идей малоценности часто становится недостаточное физическое развитие, у девочек — полнота. Если придирки к своему физическому образу приближаются к дисморфомании (прыщики на лице, плохая форма носа и т. п.), необходимо еще раз подумать о возможности шизофрении [Коркина М. В., 1984].
Специфика возраста выражается в частоте соматовегетативных проявлений. Дети часто жалуются на головную боль, обостряются или возникают такие психосоматические заболевания, как бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение или резкое похудание. Отмечаются лабильность пульса, склонность к тахикардии, неопределенные болевые ощущения в области сердца при отсутствии его органического поражения. Второе отличие — поведенческие реакции; при этом они имеют отчетливые половые различия: у мальчиков проявляется стремление сорвать зло, разрядить душевное напряжение агрессивным поступком, у девочек обнаруживается сексуальная распущенность [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986], протест против внутреннего дискомфорта выражается в асоциальных действиях.
Катамнез показывает, что, несмотря на то, что депрессивная симптоматика у детей старшего возраста может быть типичной для эндогенной депрессии, в дальнейшем нередко она утяжеляется другими проявлениями, и ранее поставленный диагноз МДП приходится отменять, поскольку приступ депрессии был началом шизофренического процесса. Так, из 16 случаев первично диагностированного за 7 лет МДП в отделении старших мальчиков нашей клиники диагноз был сохранен лишь у 10, у остальных при 3—4-м приступе психоза диагноз был изменен на шизофрению.
Дети этого возраста (12… 15 лет) выражали свои переживания достаточно ярко, убедительно, в наступавшем светлом промежутке старались оценить происходившее с ними. Как это обычно бывает, депрессивное состояние редко воспринимается больными как спонтанный патологический процесс. Они ищут объяснений в своих ошибках, недостаточной тренировке воли и т. п. Если настроение нормализуется, то о болезни вообще не думается, ребенок уверенно заявляет: «Все прошло, больше я к вам не попаду». Типичный, хорошо сформулированный образец депрессивных переживаний и размышлений по выходе из депрессии представляет дневник одного нашего больного.
Миша 3., 15 лет. Первый приступ депрессии в 13 лет, в дальнейшем биполярное течение с хорошими интермиссиями и большим промежутком между приступами, когда регулярно принимал соли лития. Новый, более тяжелый приступ депрессивного состояния в 15 лет, по выходе из которого дал врачу листочки из своего дневника: «…1 марта — перелом в моем настроении. Настроение более чем хорошее, но менее чем превосходное. Впервые смог заниматься алгеброй. Мой мозг пробуждается ото сна. Исчезла скованность, наладился стиль речи. Боюсь, что начнется подъем, но это может быть еще не скоро. Во время подъема мне хочется больше двигаться, общаться с людьми, но это нормальные явления, как считаю я. Но существуют и ненормальные, на мой взгляд, явления. Это — излишняя возбужденность, необдуманные и подчас компрометирующие меня действия. Я могу драться, хотя в нормальном состоянии я бы драки избежал. Я совершаю много таких поступков, в которых раскаиваюсь, находясь в состоянии спада. В нормальном состоянии я ненавижу себя таким, каким я бываю в состоянии подъема. Я осуждаю ошибки, которые допустил в подъеме: курение, разглашение своих стихов, поход с ними к редактору, наплевательское отношение к учебе. Я начинаю испытывать мучительный стыд за свои действия, а потом, в состоянии спада, мне не хочется из-за своих ошибок, из-за этого стыда жить… Мне кажется, что я недостоин жить, если случается то, что я делаю в состоянии подъема. В основном, при спаде я испытываю мучительную тоску и стыд. Это выражается в жжении в груди. Я становлюсь рассеянным, слабым, притупляются умственные способности. При подъеме я делаю много глупых ошибок в арифметических вычислениях — из-за нетерпения. Хочется быстрее соображать и записывать, скорее сдать на проверку, не проверив работу. В нормальном состоянии мой мозг не работает так быстро, я решаю спокойно и без ошибок. В состоянии спада я теряю рвение к учебе, иногда совсем не могу заниматься, в школу не хочется идти из-за чувства стыда перед ребятами за свои ошибки, сделанные в состоянии подъема. А в состоянии подъема я совсем не воспринимаю критику и повторяю много своих ошибочных поступков, в которых уже раскаивался в нормальном состоянии. В состоянии спада я эти ошибки постоянно анализирую, мучаюсь ими, раскаиваюсь, а в последующем подъеме делаю то же самое. Чтобы не было спада, не надо делать во время подъема грубых ошибок в поведении, но мне не удержать себя, когда настроение приподнято. Если эти подъемы и спады — болезненное явление, надо добиться лекарствами такого спада, во время которого для меня невозможно было бы упрекнуть себя за поведение во время подъема, тогда, может быть, не возобновится подъем?..».
Мальчик поступил в отделение в депрессивном состоянии, внешне выглядел угрюмым, был малоконтактен, односложно отвечал персоналу и детям, иногда раздраженно отталкивал назойливого собеседника, симпатии у ребят и младшего персонала не вызывал. В коротком светлом промежутке заботливо помогал ухаживать за беспомощными, рассказывал о ранее прочитанном, шутил — к нему стали тянуться другие дети. Затем — выраженные протесты против надоевших условий больничного режима, подтрунивание над взрослыми без чувства дистанции, борьба за «справедливость» — часто в грубой форме.
Только длительные беседы и возникшее к врачу доверие, выразившееся в передаче дневника, выявили, сколь богаты, тонки и мучительны переживания ребенка с аффективными колебаниями и как нуждаются такие дети в рациональном обсуждении с ними их переживаний.
У подростков 15… 18 лет МДП встречается чаще, чем у детей, но все-таки относительно редко. Заболевание чаще начинается с депрессивной фазы. Проявления депрессии различны: наряду с типичным меланхолическим встречаются другие депрессивные синдромы. А. Е. Личко (1979) выделяет, помимо меланхолического, делинквентный, ипохондрический, астеноапатический варианты. Психопатология меланхолического варианта приближается к таковому у взрослых. Чаще, чем у детей, возникают суицидные мысли, но осуществляются реже, чем взрослыми, сохраняется какое-то чувство недозволенности подобного действия (в отличие от депрессий при шизофрении, где суицидальные попытки чаще и опаснее, продуманнее). Сохраняется выраженность вегетативных проявлений: частый пульс, повышение артериального давления, головные боли, поверхностное дыхание, время от времени прерываемое глубокими вздохами, чувство нехватки воздуха.
Делинквентный вариант труден для диагностики, так как подростки редко бывают откровенны, упорно отрицают угнетенное настроение, совершают асоциальные поступки, один тяжелее другого, агрессивно относятся к близким, порывают с друзьями, тянутся к уличным асоциальным компаниям. При этом они не получают удовольствия от своих поступков, имеют угрюмый вид, свои похождения прерывают периодами бездействия, с мрачным выражением лица неподвижно лежат на диване, отвергая все попытки родителей узнать, что с ними происходит.
Как правило, и родные, и преподаватели расценивают эти состояния как возрастные изменения, не относятся к ним как к болезненным, не обращаются к врачам. Да и не каждому врачу такой подросток откроет свое внутреннее состояние; лишь при очень хорошем контакте, возникшем доверии подросток, внезапно расплакавшись, сообщает о своем отчаянии, о представлении о себе как о самом плохом, неисправимом, никчемном человеке. Совершая правонарушения, он ищет наказания, и ему невмоготу от одиночества. Делинквентный вариант в будущем может смениться типичными меланхолическими фазами.
Нам приходилось встречаться с тем, что таких подростков впервые посылали к психиатру люди, сами перенесшие депрессию (один раз — мать, больная МДП, вопреки всеобщему мнению, что ее сын, имевший судимость, хулиган, безнадежный правонарушитель, добилась обследования и лечения; в другом случае — соседка, перенесшая две депрессивные фазы, посоветовала обратиться к врачу). К сожалению, диагноз депрессии в подобных случаях не вызывает доверия окружающих, и если после лечения и хорошего светлого промежутка вновь начинается депрессивная фаза с делинквентными проявлениями, это не воспринимается как повторение болезни: опять принимаются воспитательные меры, а такие подростки опасны для себя, агрессивное поведение легко сменяется аутоагрессией, суицидными действиями.
Астеноапатический вариант по А. Е. Личко начинается с затруднений в учебе. Из-за затруднений сосредоточения, ослабления внимания, снижения психического напряжения уроки занимают все больше времени, подростки засиживаются до поздней ночи и все-таки не успевают все сделать. Начинаются рассуждения о том, что их способности куда-то исчезли, или их не было. Настроение безрадостное, но без тоски. Такие депрессивные фазы могут повторяться несколько раз, прежде чем депрессия примет типичную картину; часто они бывают сезонными, развиваются в период, когда от подростка требуется мобилизация сил (экзамены, от которых зависит социальное положение в течение нескольких лет).
Ипохондрический проявляется разнообразными жалобами на боли или неправильную функцию внутренних органов, в стремлении бесконечно обследоваться у врачей, даже если процедура этих обследований неприятна. Так может начинаться депрессия у подростков разных характерологических типов, но чаще она бывает при низком уровне интеллекта.
Для течения МДП у подростков характерна быстрая смена депрессивных и маниакальных состояний. Чаще депрессивные фазы длятся 2… 3 нед, но иногда смена одного аффективного состояния на другое происходит в течение дня, тогда картина болезни выглядит негармонично, представляется смешанной. Чаще, чем это бывает у взрослых, возникает циркулярный непрерывный тип течения, светлые промежутки отсутствуют. Это приводит к тому, что подросток длительное время отключен от намеченного им и его родными пути образования, трудового обучения, коверкаются отношения с окружающими, и в дальнейшем, если тип течения continua удается прервать или он сам сменяется фазным, со светлыми промежутками, больной проявляет в них признаки психопатизации — по гипертимно-эксплозивному или астеническому типу.
В результате прогноз МДП, начавшегося в подростковом возрасте, хуже, чем при начале его во взрослом состоянии. Как и у детей, достаточно типичные первые приступы депрессии в дальнейшем могут смениться состояниями, характерными для шизофрении. В работе С. Д. Озерецковского (1979) описывается 200 больных эндогенной депрессией, у 185 впоследствии диагностирована шизофрения (депрессивный синдром) и лишь у 15 катамнестически подтвержден диагноз МДП. Во многих случаях дифференциально-диагностические затруднения разрешались только после нескольких болезненных приступов и неоднократного обследования больных в стационаре.
В последние годы часто описываются скрытые или замаскированные депрессии у подростков, которые отличаются от делинквентного и ипохондрического вариантов депрессий по А. Е. Личко (см. выше) тем, что при них депрессивная симптоматика отодвинута на задний план и замаскирована, на первом же плане — нарушения поведения или соматические жалобы. Диагноз депрессии в этих случаях часто устанавливается позже, при формировании более типичного приступа. Так, из тех же 200 больных с эндогенной депрессией, описанных С. Д. Озерецковским (1979), выделена группа, включающая 28 человек, у которых при ретроспективном анализе анамнестических данных, полученных от самих больных, их родственников и педагогов, установлены приступы скрыто протекающей депрессии в прошлом. И. Л. Комлач (1984), исследуя эндогенные депрессии, возникшие в подростковом возрасте, собрал катамнез длительностью в 22 года. В 29 из 31 наблюдения депрессия возникала как замаскированная, с атипичной депрессивной симптоматикой. Автор приводит широкий диапазон диагностических оценок при первом обследовании в стационаре: астеноневротическое развитие, астеноневротическая реакция, реактивные сдвиги характера в пубертатном возрасте, невроз страха, невроз ожидания, невроз навязчивых состояний, маниакально-депрессивный психоз, периодический психоз. Аффективный компонент депрессии у этих больных выражен рудиментарно, обычно это пониженное настроение с дисфорическим оттенком, реже — подавленность со слезливостью, часто — капризность, повышенная чувствительность ко всем психотравмирующим факторам, обидчивость. Выраженная полиморфность депрессивного синдрома в значительной мере затрудняет диагностику.
Среди депрессивных состояний, возникающих у подростков, большое число составляют реактивно обусловленные депрессии [Озерецковский С. Д., 1983]. Несмотря на то, что началу этих депрессий предшествует психогения, а в переживаниях звучат реактивные моменты, автор отмечает, что в 14 случаях эти депрессии повторялись (до 3 приступов), у части больных отмечалась патологическая наследственность. Катамнез длительностью в 5 лет явно недостаточен. Мы встречали больных, светлые промежутки у которых продолжались 10, 15 и даже 41 год, при этом отмечалась полная социально-трудовая адаптация. Такие интермиссии наступали после первых 1—2 депрессивных фаз.
В подростковом возрасте наблюдаются также описанные выше у детей аналитические депрессии [Озерецковский С. Д., 1983]. Они возникают при отрыве от привычной семейной среды, часто, когда подросток переезжает в другой город для учебы, поселяется в общежитие. Наш опыт показывает, что по крайней мере часть этих больных также страдает МДП. Это доказывает как дальнейшее течение болезни, так и тщательные расспросы о прошлых переживаниях. В качестве примера могут служить следующие наблюдения.
Коля Л., 1947 г. рождения, в 1963 г. вместе с братом-близнецом приехал из Сибири в Ленинград поступать в техникум после окончания 8 классов. Брат не прошел по конкурсу. Коля экзамены сдал хорошо. Поселился в общежитии. Родители и брат уехали, подросток почувствовал себя одиноким и несчастным, не мог общаться с сокурсниками, на занятиях ничего не понимал, пропал аппетит и сон. Вызванный к подростку отец показал его психиатру, мальчик был помещен в Институт им. В. М. Бехтерева. Обнаруживал заторможенность, тоскливое настроение, мысли о том, что не справится с учебой, не сможет остаться в техникуме. При сборе анамнеза выяснилось, что, учась в 7-м и 8-м классах, в весенние месяцы испытывал чувство одиночества, казался себе несчастным, трудно было проводить время с товарищами, уходил на много часов в лес и сидел на пеньке. Вертелись мысли о том, что он плохо учится и из-за этого у отца болит сердце. После лечения антидепрессантами и купирования депрессии в 1965 г. условия жизни изменились к лучшему — семья переехала в Ленинград, и привычные связи с родителями восстановились, однако заболевал еще дважды. В то же время после смерти отца, которую очень переживал, депрессивного состояния не наступило, мальчик поддерживал мать, учился и работал. Диагноз: МДП.
Олег Р., 1936 г. рождения, лечился по поводу депрессивных состояний стационарно 7 раз в разных больницах, в промежутках бывали и маниакальные фазы. Первая депрессия возникла как анаклитическая: приехал в Ленинград в 17 лет из небольшого города поступать в институт, был принят и остался жить в общежитии. С семьей разлучился впервые, испытывал одиночество, скучал по матери, на смог заниматься, «тупо смотрел на лектора, ничего не понимая», не спал, исхудал. Ему был предоставлен академический отпуск, путевка в санаторий, но затем больного пришлось госпитализировать. Уже при третьем приступе депрессии (больной к тому времени окончил успешно институт и занимался в аспирантуре), когда подробнее расспросили о настроениях детских лет, больной рассказал о периодах, когда накатывалась жгучая тоска, он прятался в сарае, плакал, казалось, что «нет выхода»,— хотя ничего не случилось.
Таким образом, аналитическая депрессия в подростковом возрасте еще чаще, чем в ранние детские годы, является эндогенной депрессией, но картина приступа окрашена специфическими обстоятельствами (потеря опоры).
В заключение необходимо сказать, что за последние 25 лет резко изменилось представление о психических заболеваниях у детей. Раньше прочно существовало представление о детстве как о возрасте невинности, безответственности, игр и счастья [Hersh S., 1977]. Сейчас никто не сомневается, что ребенок способен испытывать депрессию. Однако диагностика депрессий в детском и подростковом возрасте затруднена частыми замаскированными картинами и депрессивными эквивалентами, из которых наиболее усложняют распознавание депрессии делинквентные варианты. Дети и подростки из-за депрессивности не стремятся к откровенным беседам, а своими поступками они восстанавливают против себя даже близких. Часто мучительные переживания, скрывающиеся за фасадом асоциального поведения, становятся известными слишком поздно — после попытки самоубийства или ухода из дома.
Суицидные действия детей и подростков существенно отличаются от таковых у взрослых. Сказываются своеобразие психологии, незрелость личности, уровень социального развития этого возраста. Дискутировался вопрос о том, можно ли называть желание умереть у ребенка суицидным намерением, поскольку само понятие смерти у детей еще не сформировано. По существу в детском возрасте мы, как правило, имеем дело с суицидальным поведением (иногда его называют парасуицидом), которое по мере углубления знаний и накопления жизненного опыта замещается суицидными действиями.
Дети до 5 лет не понимают безвозвратности смерти, для них смерть — временное явление, как сон, со счастливым пробуждением в соответствии с сюжетами рассказов и сказок. Суицидальное поведение в этом возрасте ограничивается высказываниями: «Скучно, хочу умереть, как бабушка». Ребенок улавливает, что где смерть, там грусть, слезы, печальные шествия на кладбище, и это находит отклик в его депрессивном настроении. Выразить словами свое депрессивное мироощущение ребенок еще не умеет, но оно выражается в «погребальной» тематике игр, рисунков, в этом возрасте еще элементарных.
Ира С., 24 лет, сообщила, что «душевную боль», «разлад в душе» испытывала периодами с самых малых лет, но не умела об этом рассказать. В 6 лет на похоронах деда увидела скорбно поникшие фигуры родных, подражая им, опустила голову и плечи, не отходила от гроба. Позже каждое понижение настроения знаменовалось этой скорбной позой, поездками на кладбище. И только, когда Ира стала старше, появились настоящие суицидные попытки — отравиться, выброситься из окна.
После 6 лет дети с хорошим интеллектом и достаточным жизненным опытом уже понимают смерть как «конец жизни», но не могут отнести ее к себе. Смерть воспринимается не как естественное явление, а как наказание, возмездие, как что-то таинственное, лишающее человека физической активности и телесной целостности, и все-таки в отношении себя или близких смерть представляется временным явлением. В депрессивных состояниях в этом возрасте также редки суицидные попытки, но поведение более откровенно: возникают фантазии, мысли, высказывания о смерти, в играх инсценируются похороны игрушек, домашних животных, разыгрываются собственные похороны, в рисунках появляются изображения гробов, могил, повешенных [Вроно Е. М., 1981]. Из разговоров взрослых дети узнают о способах покончить с собой и угрожают лишить себя жизни тем или иным путем, но если суицидные попытки и совершаются, то смерть обычно не планировалась так определенно, как у взрослых. Однако нерасчетливость, отсутствие знаний о способах самоубийства, а также особенности реактивности детского организма при интоксикации, травме, асфиксии создают повышенную угрозу смерти [Жезлова Л. Я., 1981; Исаев Д. Н., 1983; Шац И. К-, 1985].
Дети старше 10 лет, как правило, уже осознают смерть как состояние, исключающее жизнь, и лишь некоторые продолжают верить в ее обратимость до раннего подросткового возраста [Sheffer D., Fisher P., 1981]. Больные дети, имеющие жизненный опыт, понимают, что смерть может наступить не только в конце долгой жизни, а в любой момент, т. е. что умирают не только старики, но и дети. Суицидные мысли высказываются более конкретно. Чем старше ребенок, тем меньше его безрадостное, тоскливое настроение удовлетворяется такими ритуалами скорби, как рисование безликих могил и т. п. Дети уже говорят о своем нежелании жить, пишут завещания, признания в своих слабостях со зловещим выводом, прощальные стихи, собирают, накапливают таблетки, держат у себя в столе или постели нож, веревку и т. д.
Ира Р., 16 лет, писала своему врачу: «Я не хочу жить! Что толку в том, что я понимаю свои недостатки, если не могу их исправить. Не пытайтесь меня вылечить, я предатель, все равно Вас предам, не смогу жить. У меня нет сдерживающих центров в голове, всякая пакость в ней, но нечего противопоставить ей. Мне невероятно трудно. Я проигрываю в шашки, в бильярд шестилетнему. Мне не жить!»
Суицидальное поведение в форме высказываний, фантазий, угроз встречается, как мы видим, и у детей младше 10, и у старших, и у подростков. Но решение лишить себя жизни и выполнение его чаще встречаются у старших. По данным А. Е. Личко (1986), самоубийства у детей младше 13 лет составляют 4 % от числа самоубийств от 13 до 18 лет. В США в 1978 г. покончили с собой 117 мальчиков и 34 девочки от 10 до 14 лет и только двое —до 10 лет [Sheffer D., Fisher P., 1981].
Как и у взрослых, самоубийства у детей и подростков не являются обязательно проявлением психоза. Большую часть самоубийц детского и подросткового возраста составляют больные с пограничными нервно-психическими состояниями и только 5 % — депрессивные больные [Otto U., 1975]. Это депрессии, возникающие в дебюте шизофрении или депрессивные фазы МДП. Не все суицидные попытки распознаются, не все совершившие их в дальнейшем поступают в психиатрические больницы. Вероятно, поэтому в остром психиатрическом отделении для старших мальчиков (больница No 9) мы получили в 1985 г. другое соотношение: из 15 ребят, поступивших после суицидной попытки, 11 при обследовании оказались больными шизофренией. Ни одного больного МДП по поводу суицидной попытки в 1985 г. в отделение не поступало. Это совпадает с нашими наблюдениями за 10 лет: опасность суицида при депрессивном начале шизофрении больше, чем при ранних фазах МДП.
Суицидальное поведение нередко бывает первым признаком, который привлекает внимание к психическому состоянию ребенка и приводит к выявлению эндогенного заболевания. В возрасте до 10 лет почти не бывает отчетливых депрессивных состояний. Наблюдаются периоды своеобразного дискомфорта, которые лишь в дальнейшем, когда у этого больного развивается аффективный психоз, можно ретроспективно оценить как рудиментарную депрессию [Nissen G., 1980]. Картина депрессии у детей старше 10 лет приближается к типичной. Тоска, депрессивные идеи, безысходность бывают выражены достаточно интенсивно, но все это окрашивается особенностями детства: заторможенность выражена слабо, тоскливость перемежается с дисфоричностью, экстравертированность толкает на желание показать, как несправедливо отношение к нему, отомстить. Эта депрессивная симптоматика обычно не замечается, и незначительный конфликт может толкнуть на суицидное действие.
Вова С., 12 лет, ждал с работы мать и сразу попросил пойти с ним в кино. Она сказала, что пойдет позже и пошла на кухню готовить обед. Дверь в комнату была приоткрытой. Через некоторое время ома услышала оклик сына: «Мама!» Вошла в комнату и увидела его в петле, стул был только что отброшен, тело раскачивалось. Несмотря на тяжелую асфиксию, мальчика удалось спасти, и дальнейшее обследование выявило, что уже не менее месяца назад у него появились признаки депрессии. В больнице он успешно лечился антидепрессантами.
Коля Н., 13 лет, по отзывам родителей — веселый, деятельный мальчик, несколько изменившийся за последний год за «счет переходного возраста», будучи в пионерском лагере, отправился с двумя приятелями в лес искать землянику. Неожиданно для друзей он поднял валявшуюся на тропинке веревку, сделал петлю, накинул на сук и на шею. Мальчика подхватил товарищ, когда тот был уже без сознания. Врачу потом рассказывал, что уже давно слышит неприятные звуки, шорохи, испытывает страхи, на душе бывает тяжело.
Суицидальное поведение распространено как среди мальчиков, так и среди девочек. Если разделить его на суициды и парасуициды, как это определяют некоторые английские авторы, т. е. выделить действия, где ребенок стремится к самоповреждению, самоотравлению, но не имеет в качестве цели смерть, то обнаруживается половое различие: в группе детей от 10 до 14 лет 70 % суицидов совершено мальчиками, 80… 90 % парасуицидных поступков— девочками [Brooksbank D., 1985]. Этот же автор, ссылаясь на других исследователей, сообщает, что прогноз парасуицидов (суицидального поведения в нашей терминологии) благоприятен в большинстве случаев на короткое время, однако затем вновь высказываются мысли о самоубийстве. К этим угрозам нельзя относиться только как к словам, так как у детей старшего возраста депрессивное мироощущение может быть уже выраженным, а «антисуицидальный барьер» еще не сформировался, нет сдерживающего чувства долга, ответственности перед другими членами семьи. Для взрослых суицидальное поведение — часто эквивалент суицидных желаний, которые они не могут осуществить в силу мощного табу, «антисуицидального барьера», но и он может все-таки не защитить при утяжелении депрессии. У детей переход к суицидным действиям может означать новый этап в понимании смерти, и после нескольких лет причудливых игр на похоронную тематику вдруг совершается самоубийство.
Способ самоубийства, как и для взрослых, обычно подсказывает жизнь. Распространенность медикаментозного лечения, доступность лекарств приводят к тому, что наиболее частым способом самоубийства у детей является отравление различными препаратами. Принимаются разнообразные снотворные или транквилизирующие препараты. Последние часто оказываются под рукой, так как обычно ребенок, хотя его депрессивное состояние и не было распознано, уже был осмотрен невропатологом или психоневрологом, и ему были назначены транквилизаторы. Ребенок принимает 5… 10… 20 таблеток элениума, седуксена или другого препарата, эти дозы не являются смертельными. Однако надо учесть, что часто принимаются смеси лекарств, на которые дети дают неожиданные реакции. Например, все смеси с белладонной даже в малых дозах (2….3 таблетки бесалола) могут вызвать нарушение сознания, состояние типа атропинового делирия. Возникшая психотическая картина оказывается непонятной для родителей и врача скорой помощи, мысль о необходимости дезинтоксикации приходит с запозданием, а о лечении депрессии— тем более. Старшие дети прибегают также к самоповешению, бросаются в воду. Более травматичные способы самоубийства, заведомо калечащие, используют, за очень редким исключением, только мальчики: прыжок под транспорт, падение с высоты.
Стремление выброситься в окно — нередкое высказывание депрессивных детей, и это устрашающее намерение в возрасте 15— 18 лет нередко осуществляется.
Саша К., 16 лет, бросился в окно с 7-го этажа, ни о чем не думая, кроме желания избавиться от «плохого состояния», вырвавшись из рук матери. Удар о землю был смягчен растущими под окном кустами. По выздоровлении говорил, что так хотел умереть, что ни мысль о боли, ни о том, что будет изуродован, что напугает людей, не приходила в голову.
Из 15 наших больных-суицидентов двое пытались повеситься, один после неудавшейся попытки принять горсть лекарств пытался утонуть в ванне, двое — вскрывали себе вены, остальные — принимали разное количество лекарств.
Говоря о суицидах у детей, нельзя не остановиться на том влиянии, которое оказывает на ребенка самоубийство одного из родителей. Эндогенные заболевания наследственны, и можно было бы думать, что суицид во втором поколении — лишь унаследованный симптом болезни. Однако суицид близкого, родного человека, который до того был воспитателем, учителем, предметом подражания, как бы императивно подсказывает выход из положения отчаяния, в котором оказывается заболевший депрессией ребенок. Покушение на свою жизнь как бы узаконивается. Кроме того, чем старше ребенок, тем больше он способен к переживаниям идей вины, тем чаще самоубийство отца или матери подсказывает фабулу: «плохо учился, этим довел до смерти». По наследству передается не предрасположенность к самоубийству, а болезнь, совершение же суицида — решение заболевшего ребенка, в котором большую роль играло и подражание, поэтому самоубийство родителей по возможности необходимо скрыть от детей или как-то обесценить.
Таким образом, защищают детей от суицидных действий следующие факторы:
— редкость выраженных депрессивных состояний;
— редкость психологической изоляции, одиночества, окружение заботами взрослых;
— незрелость самосознания, понятия о смерти.
Способствуют совершению самоубийства нетипичность депрессивных состояний, проявление их в делинквентном поведении (описание было выше), что затрудняет их распознавание; отсутствие «антисуицидального барьера»; повышенная чувствительность детского организма к вредным факторам (ядам, асфиксии и пр.), а также склонность «подражать» без достаточной критики.