Угроза совершения больным депрессией самоубийства постоянно довлеет над лечащим врачом и в значительной мере предопределяет тактику лечения. По сводным данным ряда исследований, приблизительно 15 % причин смерти больных эндогенной депрессией составляют суициды, а 77 % погибших в результате суицида психически больных страдали эндогенной депрессией: 64 % — «чистой», а остальные — осложненной алкоголизмом и другими факторами [Sainsbury P., 1980]. В литературе приводятся разноречивые данные о частоте суицидных мыслей и попыток при эндогенной депрессии, однако следует, вероятно, исходить из предположения, что у всех или почти у всех больных с этим заболеванием возникали в период фазы суицидные мысли или нежелание жить. Часто от больного можно услышать, что у него никогда не было мыслей о самоубийстве, но жизнь настолько тяжела и безрадостна, что если бы смерть наступила от несчастного случая («упал бы кирпич на голову»), то это было бы не так уж плохо. В других случаях больной говорит, что он мечтает о смерти, но. никогда, ни под каким видом не попытается кончить жизнь самоубийством. Однако врач должен помнить, что для совершения самоубийства иногда нужны считанные минуты, и именно в эти минуты состояние больного может резко ухудшиться либо спонтанно, либо под влиянием непредвиденных психотравмирующих ситуаций или известий. Это тем более относится к больным, у которых имеются стойкие суицидные мысли.

Поэтому оценка суицидного риска является крайне важной и трудной задачей. При этом, если удается выявить даже легкие суицидные тенденции, перед психиатром встает чрезвычайно ответственный, а иногда тяжелый выбор: госпитализировать больного или оставить под амбулаторным наблюдением. Часто приводимая точка зрения заключается в том, что врач не имеет права рисковать жизнью больного, и если есть хотя бы минимальная вероятность суицида, необходимо предпринять крайние меры, прежде всего — госпитализировать. Однако такой подход не является бесспорным и безупречным. В ряде случаев госпитализация может нанести значительный вред, ухудшая социальный статус больного, служебное положение, прерывая учебу, иногда затрудняя семейную ситуацию и подрывая у больного веру в себя, в возможность справиться с заболеванием. Особенно важно, на что обычно обращают мало внимания, при этом уменьшается доверие больного к врачу и к медицине.

Если больной и его родные могут усмотреть в действиях врача не заботу о больном, а прежде всего стремление перестраховаться, то при следующем приступе заболевания, который может оказаться более тяжелым, они постараются утаить от психиатра проявления болезни или попросту вовремя не обратятся к нему. В этом случае риск суицида будет очень высоким. Поэтому, придя к решению госпитализировать больного, врач должен объяснить ему и его близким необходимость данного шага, хотя в этот момент объяснения могут и не быть приняты. Однако в дальнейшем, когда депрессия окончится, больной сможет понять и правильно оценить мотивы врача. Ни в коем случае нельзя прибегать к обману больного, госпитализируя его под предлогом консультации в соматической больнице и т. п.

Разумеется, в некоторых случаях необходимы крайние меры, чтобы удержать больного от неизбежного суицида. Но, как правило, руководствуясь и этическими соображениями, и вероятностью повторных депрессий у данного больного в будущем, психиатр должен делать все возможное, чтобы сохранить с ним контакт, его веру и уважение. При оценке риска суицидной попытки следует учитывать тяжесть и особенности депрессии и личность больного. Психиатры старой школы рассматривали суицидные тенденции только лишь как психопатологический феномен, как один из симптомов депрессии. Однако суициды совершаются достаточно часто психически здоровыми людьми, причем в некоторых культурах самоубийство, осуществленное при определенных обстоятельствах, считается адекватной реакцией. Достаточно вспомнить традицию харакири японских самураев. Знаменитый французский психиатр Пинель, работавший в конце XVIII — начале XIX вв., считал потерю чести достаточным основанием для совершения самоубийства. Возможны ситуации, при которых необходимо выбирать между жизнью и принципами, и если эти принципы высоки, то никто не может осуждать человека, который предпочел смерть, и тем более считать его поступок следствием психического заболевания. Для античной и европейской цивилизации эталоном такого поведения была смерть Сократа. Он отказался просить о жизни, чего от него добивались судьи, а это, по существу, являлось самоубийством. Платон в «Апологии Сократа» писал, что Сократ говорит пришедшим проститься с ним друзьям: «… ни на суде, ни на войне ни мне, ни кому-либо другому не следует избегать смерти любыми способами без разбора». «Избегнуть смерти не трудно, а вот, что гораздо труднее,— избегнуть нравственной порчи: она настигает стремительней смерти».

В различные эпохи и для различных цивилизаций границы допустимости самоубийства резко отличались: если для римского патриция оно было естественным выходом при опале, при крушении карьеры и т, п., то в христианской Европе считалось позором, преступлением, смертным грехом. Поэтому при анализе суицидных попыток и при оценке вероятности самоубийства у данного больного необходимо учитывать и характер, и тяжесть заболевания, и личность больного, и социальные влияния, и факторы культуры, облегчающие или противодействующие принятию решения о самоубийстве.

Вероятность реализации суицидных намерений, очевидно, зависит от взаимодействия трех факторов: 1) интенсивности суицидных побуждений; 2) психологического «антисуицидного барьера»; 3) различных влияний, ослабляющих, размывающих этот барьер. 1. Интенсивность суицидных побуждений прежде всего определяется глубиной и клиническими особенностями депрессивного состояния. Этот известный каждому клиницисту факт подтверждается и экспериментальными исследованиями. При сравнении двух групп больных эндогенной депрессией с выраженными суицидными тенденциями и без них было обнаружено, что в первой группе тяжесть депрессивной симптоматики, оцениваемой по градуированной шкале, была выше, причем отмечалась отчетливая корреляция между тяжестью депрессии и интенсивностью суицидных идей [Sainsbury Р., 1980]. В работах М. Asberg и соавт. (1976), G. Brown и соавт. (1982) было показано, что у больных, совершивших суицидные попытки, уровень кортизола в крови был

выше, чем у больных без суицидных тенденций, а содержание серотонина — ниже. Оба этих нарушения метаболизма являются важными звеньями патогенеза эндогенной депрессии, и приведенные данные свидетельствуют о большей тяжести биологических нарушений у больных с суицидными тенденциями.

Суицидные мысли обусловлены «депрессивным мироощущением» больных. Его составными компонентами являются, как указывалось выше, чувство тоски, тревоги, ощущение беспомощности, бесперспективности, безрадостности, бессилия. Относительный удельный вес этих компонентов определяет особенности суицидных переживаний. При преобладании безрадостности (ангедонии), бесперспективности больной испытывает не столько стремление умереть, сколько нежелание жить. Ощущение беспомощности, бессилия порождает страх перед жизнью и ее проблемами и, соответственно, стремление уйти от них любой ценой, даже ценой смерти. Такие больные чаще совершают самоубийство, принимая большие дозы снотворного. Если они остаются живы, то нередко объясняют свой поступок желанием забыться, заснуть. Смерть им представляется просто как длительный, беспробудный сон. При интенсивной витальной тоске имеется отчетливое стремление лишить себя жизни; иногда оно достигает такой силы, что больные совершают тяжелые мучительные суициды вплоть до самосожжения. Однако чаще при меланхолическом синдроме отмечаются самоповешивание, отравление. Суицидные попытки совершаются обычно в утренние часы.

Существенно повышается вероятность реализации суицидных тенденций при тревоге. Было показано, что при одинаковой частоте суицидных мыслей суицидные действия отчетливо коррелировали с интенсивностью тревоги. Суицидные попытки у больных тревожной депрессией менее продуманы, иногда носят импульсивный характер. Они часто выбрасываются из окон, кидаются под транспорт, наносят себе ножевые ранения и т. п. Особенно опасны в этом отношении больные послеродовой и инволюционной депрессиями, для которых характерна сильная тревога. Именно больные с этими формами депрессии совершают расширенные суициды, погибая вместе со своими детьми или внуками.

Очень велик риск суицида у больных с тревожно-деперсонализационным синдромом. У них обычно нет выраженной тоски или тревоги, но мучительно переживаемая утрата привязанностей, прежних интересов, отчуждение от продолжающейся рядом жизни, ангедония, притупление инстинкта жизни побуждают больного прекратить дальнейшее существование. На утрату чувства любви к детям особенно болезненно реагируют женщины: «Если я не могу по-настоящему любить своего сына, то я не достойна жить»,— написала одна больная перед суицидной попыткой. Среди больных с деперсонализацией очень велика доля завершенных суицидов. Это объясняется тем, что они готовят самоубийство длительно, обдуманно, «на холодную голову». Кроме того, очень часто при тяжелой деперсонализации наблюдается аналгезия, которая позволяет спокойно наносить себе тяжелые раны. Так, один больной буквально перепилил себе артерию маленьким заржавленным куском бритвы, другой на глазах ничего не подозревающего санитара пробуравил себе под одеялом огрызком карандаша кожу, межреберные мышцы и перикард. Лишь наступившая вследствие потери крови бледность позволила обнаружить рану, так как все это время он сохранял спокойное выражение лица.

Длительная бессонница, возникающая в период депрессивной фазы, также повышает риск суицида. Она астенизирует больного, ослабляет волю, усиливает тревогу. Иногда больной с относительно легкой депрессией, страшась ожидаемой бессонной ночи, намного увеличивает дозу снотворных и, когда сон приходит не сразу в наступившем состоянии сомнолентной спутанности, потеряв контроль, забыв о ранее принятых лекарствах, продолжает поглощать все новые таблетки. В ряде случаев это кончается серьезным отравлением или смертью. По существу такие действия нельзя назвать сознательным суицидом. Впоследствии бывает трудно установить, хотел ли больной покончить с собой или только «забыться сном».

В работах старых авторов и в некоторых современных публикациях [Pohlmer H., 1980] суициды рассматриваются как следствие идей виновности: больной сам себе выносит приговор, наказывает себя за воображаемые грехи. Однако за последние годы резко снизилась частота идей самообвинения у больных эндогенной депрессией, а количество суицидов при этом заболевании не уменьшилось. Действительно, встречаются случаи, где осознанным мотивом суицидной попытки являются идеи самообвинения, но, во-первых, их не так много, во-вторых, обычно наряду с этим присутствуют и другие мотивы и, наконец, идеи виновности, и суицидные мысли являются следствием одной и той же причины — аффективной патологии. Более четко прослеживается связь суицида с ипохондрическим бредом: мысль о том, что он болен страшным, неизлечимым (например, рак, проказа) или «позорным» заболеванием (сифилис), может подтолкнуть больного к самоубийству.

Помимо тяжести и структуры депрессии, для формирования суицидных тенденций имеет значение ее длительность. Раньше всегда подчеркивалось, что самым опасным периодом является конец депрессивной фазы, когда подавленное настроение еще сохраняется, а психомоторная заторможенность, затрудняющая реализацию суицидных намерений, уменьшается. В настоящее время выраженная заторможенность встречается относительно редко и эта причина теряет свое значение. Однако суициды продолжают чаще совершаться больными в конце или середине фазы. Очевидно, это обусловлено тем, что в процессе течения депрессии нарастает чувство безнадежности, мысли о неизлечимости и бесконечности заболевания, больной устает страдать, все это время он продолжает вынашивать суицидные мысли, которые в конце концов реализуются.

Все перечисленные факторы в своем взаимодействии определяют интенсивность суицидных побуждений.

2. Антисуицидный барьер. Как бы ни была тяжела депрессия, надо помнить, что она развивается у конкретного человека, имеющего личностные особенности, социальные связи, традиции. Поэтому все те факторы, которые препятствуют суицидным попыткам или облегчают их совершение у психически здоровых людей, играют ту же роль и у психически больных. Страх смерти, страх боли, боязнь перед неизвестностью, инстинкт самосохранения, а также ряд факторов, накладывающих моральный запрет на суициды, составляют антисуицидальный барьер. К этим факторам относятся чувство долга, ответственности перед семьей, обществом, делом, а также и перед лечащим врачом, если он сумел завоевать доверие и уважение больного. Отрицательное отношение к самоубийству общества или религии, которую исповедует больной, оказывает значительное сдерживающее влияние. Например, еще несколько десятилетий назад отмечалась четкая зависимость количества суицидов от мировоззрения: у католиков они встречались реже, несколько чаще— у протестантов и еще чаще — неверующих. Было показано, что суицидные попытки крайне редки или совсем отсутствуют у коренного населения Индонезии [Kline N., 1970], Нигерии [Binittie A., 1975], Египта [Okasha A, 1980], стран, имеющих древние традиции, сильно отличающиеся от других культур.

3. Многочисленные влияния и обстоятельства, обесценивающие или противодействующие сдерживающим факторам антисуицидального барьера, повышают вероятность попытки к самоубийству. К ним прежде всего относится одиночество. Особенно опасны больные, живущие в полной изоляции: у них нет привязанностей и обязательств, заставляющих держаться за жизнь. Иногда и присутствие в доме собаки или кошки, о которых некому будет заботиться после гибели хозяина, удерживает больного от самоубийства.

Это прежде всего относится к пожилым людям. Чувство одиночества и собственной ненужности, обременительности может возникнуть и при конфликтной семейной ситуации. Неблагоприятными факторами являются нарушение жизненного стереотипа и лишение любимого или привычного вида деятельности. В этом случае опасность представляет депрессия, возникшая после выхода на пенсию, и даже переезд на новое место жительства, новое, незнакомое окружение.

Резко повышает вероятность самоубийства суицидная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, когда как бы снимается «запретность» самоубийства. Так, некоторые больные, у которых родители покончили с собой, почти не пытаются бороться с суицидными тенденциями, убеждая себя, что такая смерть — «рок их семьи». Главная опасность заключается в том, что такой экстраординарный поступок, как самоубийство, теряет в глазах больного свою исключительность, мысль о возможности суицида становится более привычной, а сам суицид — психологически более приемлемым.

Сходный психологический процесс происходит и в тех случаях, когда больной в течение относительно длительного времени высказывает суицидные мысли, которые как будто бы носят демонстративный и несерьезный характер. Существует довольно распространенное даже среди врачей мнение, что если человек часто говорит о самоубийстве, обсуждает с окружающими его возможность, то реальная попытка маловероятна: «кто говорит о самоубийстве, тот его не совершит, а кто совершит, тот сделает это молча». Это неверно, так как частые размышления о суициде, даже если больной не намерен его совершить и они носят характер своеобразной игры с самим собою, что наблюдается у детей, постепенно делают возможность самоубийства все более привычной и реальной и при незначительном ухудшении состояния больной может его осуществить.

Наконец, следует учитывать ятрогению. Нами наблюдалось несколько случаев суицида, обусловленного неправильной тактикой врача после окончания первой фазы. Из «психотерапевтических» соображений больному говорилось, что заболевание больше не повторится, что он может спокойно и уверенно жить так же, как до болезни, просто надо проявить волю, взять себя в руки. Повторный приступ убеждает больного, что врач ошибся в оценке его заболевания, что болезнь становится хронической, неизлечимой. Эти мысли в большой мере способствуют суициду. Относительно часты суициды у больных с нераспознанными затяжными депрессиями и выраженной соматической, ипохондрической и деперсонализационной симптоматикой. Отсутствие облегчения, «отфутболивание» от одного специалиста к другому приводят больных к мысли о нераспознанной и неизлечимой болезни, и, чтобы избавиться от мучений, они пытаются покончить с собой.

В некоторой степени может способствовать формированию суицидных тенденций неправильная тактика родственников или друзей, настойчиво убеждающих больного «проявить волю, взять себя в руки, не обращать внимания на мелочи и настроение», а иногда, особенно по отношению к детям, прибегающих к обвинениям в лени, симуляции, отсутствии чувства долга и даже наказаниям. Все это убеждает больного в его неполноценности, вызывает отчаяние из-за невозможности справиться с жизненными проблемами и, в конечном счете, подталкивает к самоубийству.

Можно сказать, что факторами, повышающими риск суицида у больных депрессией, является тяжесть и продолжительность фазы, наличие в ее структуре тревоги и, особенно, деперсонализации, длительная бессонница, одиночество или отчужденность в семье, утрата работы и изменение жизненного уклада, попытка самоубийства в прошлом или суициды у родственников. Оценка риска суицида на основании этих факторов носит вероятностный характер и относится к более или менее длительному периоду болезни. В практическом отношении важно распознать назревающий в данный момент суицид. Он может быть обусловлен спонтанным ухудшением состояния, прекращением приема лекарств, назначением неадекватной терапии, психотравмирующей ситуацией и т. п. Для того, чтобы вовремя почувствовать надвигающуюся опасность, необходим хороший контакт с пациентом, однако именно перед суицидной попыткой он часто ухудшается. Поэтому внезапно наступившая потеря контакта является тревожным признаком. Она может проявляться по-разному: в одних случаях врач чувствует, что контакт с больным стал формальным, больной перестал предъявлять обычные жалобы, на вопросы отвечает лаконично, поверхностно. Иногда больной производит впечатление ушедшего в свои мысли, на вопросы отвечает невпопад, как будто бы не понимает их. В его поведении наблюдаются признаки тревожной растерянности, напряженности.

В других случаях, окончательно решившись совершить суицид, больной внешне становится спокойнее, что создает впечатление улучшения. Опасность недооценки суицидального риска в этих случаях очень велика. Еще легче просмотреть угрозу суицида у больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом: выражение лица у них часто бывает не скорбным, а безразличным, иногда они даже вежливо улыбаются во время беседы, что может ввести врача в заблуждение относительно тяжести их состояния. Именно такие «улыбающиеся депрессии» неправильно квалифицируются недостаточно опытными врачами, которые за улыбкой могут не заметить глубокую депрессию.

Возможны непредсказуемые суицидные попытки, связанные не столько с тяжестью депрессии, сколько с психотравмирующими событиями. Так, на следующий день после выписки из больницы повесился больной МДП, перенесший до этого несколько депрессивных фаз, во время которых он не выявлял суицидных тенденций. В дальнейшем выяснилось, что жена, с которой он прожил несколько лет и которую любил, заявила ему, что устала от его болезни, что во время депрессии она его щадила и не хотела говорить о разводе, но что теперь она твердо решила разорвать с ним отношения и уходит к другому. Не исключены ситуации, в которых больной, вернувшись домой, обнаруживает, что семья распалась или случились какие-то серьезные неприятности на работе. Например, у директора магазина за время его болезни продавцами было произведено хищение товаров, за которые ему надо было выплатить очень крупную сумму и, возможно, предстать перед судом, так как из-за срочной госпитализации он не успел оформить нужные документы. У молодых мужчин возможна острая реакция на сексуальную неудачу сразу после выписки. Для предотвращения таких возможностей необходим контакт с семьей и окружением больного, что практически не всегда возможно.

Психотерапевтическое воздействие является важным компонентом в комплексе мер, направленных на предотвращение суицидов. Его эффективность прежде всего основана на доверии больного к врачу. Первым шагом, разумеется, является выявление суицидных идей. Приступая к этому в конце опроса, надо не допытываться прямо, а так повести беседу, чтобы больной сам рассказал о них. Иногда помогает брошенное вскользь замечание, что о суицидных мыслях расспрашивать специально не стоит, так как эта тема, безусловно, неприятна для больного и по существу не очень важна, поскольку подобные мысли в период болезни возникают почти у всех. Признание больного лучше принять как нечто обычное, не акцентируя на нем внимания. Не следует его стыдить и пугать. Разубеждение следует также производить исподволь, приблизительно в такой форме: «Я понимаю, что сейчас Вас ни в чем невозможно разубедить, что Вы убеждены в правоте своих выводов; когда болезнь пройдет, Вы сами будете удивляться своим намерениям и вспомните мои слова, а сейчас я даже не хочу тратить время на уговоры. Вот когда Вы вылечитесь, тогда поговорим подробно» и т. д. Основная мысль, которая должна проводиться в беседе,— прежде всего убеждение больного в понятности его состояния для врача и в твердой уверенности в излечении заболевания. Нельзя резко упрекать больного, так как после этого могут усиливаться идеи виновности («я такой негодяй, что был готов оставить детей») и вследствие этого — усиление суицидных мыслей («… следовательно, я не достоин жить»). Не следует настойчиво добиваться у больного обещания не кончать с собой, но добровольно сделанные в процессе беседы признание и обещание не совершать суицид являются весьма желательными и в известной мере уменьшают вероятность попытки. Однако этим обещаниям нельзя доверять при выборе тактики, так как в любое время состояние больного может измениться в худшую сторону. Иногда у больных депрессией, обычно добросовестных по характеру, сдерживающим фактором может быть задание или поручение, данное врачом. Разумеется, и форма беседы, и тактика психотерапевтического воздействия прежде всего определяются индивидуальными особенностями психопатологической симптоматики и личности больного. Но во всех случаях не следует употреблять в качестве аргумента утверждение, что врач несет юридическую ответственность в случае самоубийства больного. Обычно это заявление приводит к потере доверия к врачу и соответственно ко всем его доводам.

У больных с интенсивными суицидными тенденциями прежде всего необходимо снять аффективное напряжение. Поэтому лечение необходимо начинать анксиолитиками, лучше — бензодиазепиновым транквилизатором феназепамом, а если выбираются антидепрессанты — то препаратами с сильным противотревожным действием, например амитриптилином.